引用本文： 王文昊, 朱自江, 龐瑤, 朱曉磊. 控制性降壓在胸腔鏡下隆突下淋巴結清掃中應用的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 299-302. doi: 10.7507/1007-4848.201705023 復制
在非小細胞肺癌（NSCLC）中，縱隔淋巴結的轉移程度是判斷患者臨床分期及其預后的關鍵，而隆突下淋巴結是否受侵犯更是判斷縱隔淋巴結轉移程度的重要指標[1]。在胸腔鏡下肺癌根治術中由于手術切口的局限性及隆突下淋巴結的解剖學特點，其清掃過程有一定難度。近期我們在術中使用控制性降壓能使隆突下淋巴結清掃更加容易且安全有效，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）術前行氣管鏡病理活檢確診為 NSCLC；（2）腫瘤直徑<6 cm 且無周圍臟器轉移者；（3）排除術前放化療患者；（4）均行胸腔鏡下肺癌根治術且均清掃隆突下淋巴結。
選擇 2016 年 9～10 月我科行胸腔鏡下肺癌根治術并在清掃隆突下淋巴結時應用控制性降壓的 53 例 NSCLC 患者作為治療組，其中男 31 例、女 22 例，年齡 43～68（53.20±8.80）歲。
另選擇 2016 年 1～8 月我科行胸腔鏡下肺癌根治術但在清掃隆突下淋巴結時未應用控制性降壓的 112 例 NSCLC 患者作為對照組，其中男 67 例、女 45 例，年齡 39～73（54.32±7.81）歲。
兩組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型、分化程度及 TNM 分期等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料情況的比較（例/
）
1.2 手術方法
手術均由同一醫師操作完成。根據 Naruke 淋巴結分布圖[1]，在完整切除腫瘤后逐一清掃肺門及縱隔淋巴結。在行隆突下淋巴結清掃時將拉鉤置入前后操作孔，分別牽引氣管和食管，在 30° 硬鏡下充分暴露隆突下淋巴結，用超聲刀小心完整剝離隆突下淋巴結的外層包膜并去除其附帶脂肪樣組織。治療組在行清掃隆突下淋巴結時囑麻醉師以 2.5 μg/（kg·min）為初始速率注入硝酸甘油，將收縮壓控制在 90～100 mm Hg，待完成隆突下淋巴結清掃時停用硝酸甘油。對照組僅常規手術而不使用控制性降壓。
1.3 觀察指標
分別比較兩組患者的手術時間、術中失血量、清掃淋巴結總數目、淋巴結清掃總時間、隆突下淋巴結清掃時間、術后引流情況及拔管時間、平均住院時間以及術后并發癥等。
1.4 統計學分析
使用 Medcalc 11.4 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期資料比較
治療組手術時間和術中出血量短于或少于對照組［（177.6±39.4）min vs. （194.3±47.8）min，（317.9±33.6）ml vs. （331.2±38.7）ml，P<0.05］；治療組隆突下淋巴結清掃時間和淋巴結清掃總時間分別為（10.5±4.3）min 和（37.7±7.5）min，對照組分別為（13.6±5.2）min 和（48.7±6.4）min，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；治療組術后第 1、2、3 d 胸腔引流量和胸腔引流總量分別為（219.0±33.0）ml、（185.0±38.0）ml、（122.0±42.0）ml、（857.0±65.0）ml，對照組分別為（232.0±36.0）ml、（197.0±33.0）ml、（138.0±37.0）ml、（884.0±76.0）ml，治療組顯著少于對照組（P<0.05）。治療組帶管時間及住院時間均短于對照組［（4.3±1.1）d vs.（4.8±1.3）d；（4.8±1.3）d vs. （6.2±2.4）d，P<0.05］；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較（
）
2.2 術后并發癥比較
兩組術后主要并發癥有肺不張、肺部感染、膿胸、乳糜胸、心律失常、聲音嘶啞、支氣管胸膜瘺等。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥比較（例）
3 討論
有研究顯示 30%～40% 的肺癌患者發生了縱隔淋巴結轉移[2]，且縱隔淋巴結是否轉移是判斷患者的預后及病理分期、制定術后治療方案的重要指標之一[3]。系統性淋巴結清掃即在切除病灶后進一步清除縱隔和肺門淋巴結，減少了腫瘤的殘留，很大程度預防了術后的復發及轉移，進而達到理想的治療效果[4]。雖然胸外科醫生對胸腔鏡下淋巴結清掃是否可達到開胸的效果觀點不同[5]，但隨著胸腔鏡技術的廣泛開展與日趨成熟，越來越多的研究[6-7]表明胸腔鏡手術對胸內淋巴結清掃的徹底性以及預后完全可以達到與開胸手術相同的效果。隆突下淋巴結（第 7 組淋巴結）作為縱隔及肺門淋巴結回流的中樞，是胸腔內炎癥及腫瘤最易侵及的淋巴組[8-9]。Okada 等[10]認為隆突下淋巴結是肺癌首先發生縱隔淋巴結轉移的部位。Keller 等[11]進一步研究顯示在左肺下葉癌及右肺中下葉癌的縱隔淋巴結轉移中隆突下淋巴結是最容易轉移的部位。馬海波等[12]在一項回顧性研究中發現隆突下淋巴結在右肺下葉癌中轉移率為 45.8%，在腺癌中轉移率高達 55.9%，且轉移率隨著 T 期的進展逐漸增加。管仲等[13]回顧性分析了 282 例 NSCLC 患者的臨床資料，發現肺癌隆突下淋巴結轉移率為 9.57%。因此，隆突下淋巴結的清掃對于 NSCLC 患者行系統性淋巴結清掃時尤為關鍵。但在實際操作中由于隆突位于食管與降主動脈之間且解剖學位置較深，給胸外科醫生尤其是在胸腔鏡下操作中提出了更高的要求。一般認為清掃隆突下淋巴結主要風險為暴露不清楚，手術時間延長，出血量增加，臨床經驗欠缺者往往容易損傷支氣管動脈及迷走神經等[14]。因此，如何降低隆突下淋巴結的清掃難度、減少術中出血及手術創傷是我們共同努力的方向。
近年來控制性降壓逐漸被應用于頜面部、脊柱、神經外科及矯形外科手術等眾多領域，其優點為實施簡單，減少術區出血，改善手術條件等[15-16]。本組研究發現治療組在胸腔鏡下肺癌根治術行隆突下淋巴結清掃時，使用硝酸甘油將平均動脈壓（MAP）控制在 90～100 mm Hg，可以降低主動脈張力，充分暴露了手術視野，能夠更好地對毗鄰的氣管及食管進行操作，減少了清掃時創面的滲出與清掃時間，使隆突下淋巴結的清掃難度大大降低。Degoute 等[17]認為術中應用控制性降壓后并不會造成機體重要器官缺氧缺血性改變，同時不會增加術后并發癥發生率。本研究表明治療組患者與對照組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），說明在清掃隆突下淋巴結時應用控制性降壓安全可靠，與上述研究結果一致。另外，本研究顯示治療組術后胸腔引流量也大大減少，其原因可能為：（1）硝酸甘油降低了外周毛細血管的通透性及外周阻力，閉塞了動靜脈吻合管，減少了創面滲出；（2）硝酸甘油作用于縱隔淋巴網，通過收縮淋巴管減少了淋巴液的生成；（3）通過控制性降壓，術中對隆突下淋巴結及毗鄰解剖位置暴露更為清楚，避免了對周圍組織的損傷。本研究不足之處在于研究樣本量相對較小，對總體的代表性較差，對于在清掃整個肺門及縱隔淋巴結時應用該方法是否會達到相同的效果還需進一步的研究。
在非小細胞肺癌（NSCLC）中，縱隔淋巴結的轉移程度是判斷患者臨床分期及其預后的關鍵，而隆突下淋巴結是否受侵犯更是判斷縱隔淋巴結轉移程度的重要指標[1]。在胸腔鏡下肺癌根治術中由于手術切口的局限性及隆突下淋巴結的解剖學特點，其清掃過程有一定難度。近期我們在術中使用控制性降壓能使隆突下淋巴結清掃更加容易且安全有效，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）術前行氣管鏡病理活檢確診為 NSCLC；（2）腫瘤直徑<6 cm 且無周圍臟器轉移者；（3）排除術前放化療患者；（4）均行胸腔鏡下肺癌根治術且均清掃隆突下淋巴結。
選擇 2016 年 9～10 月我科行胸腔鏡下肺癌根治術并在清掃隆突下淋巴結時應用控制性降壓的 53 例 NSCLC 患者作為治療組，其中男 31 例、女 22 例，年齡 43～68（53.20±8.80）歲。
另選擇 2016 年 1～8 月我科行胸腔鏡下肺癌根治術但在清掃隆突下淋巴結時未應用控制性降壓的 112 例 NSCLC 患者作為對照組，其中男 67 例、女 45 例，年齡 39～73（54.32±7.81）歲。
兩組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型、分化程度及 TNM 分期等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料情況的比較（例/）
1.2 手術方法
手術均由同一醫師操作完成。根據 Naruke 淋巴結分布圖[1]，在完整切除腫瘤后逐一清掃肺門及縱隔淋巴結。在行隆突下淋巴結清掃時將拉鉤置入前后操作孔，分別牽引氣管和食管，在 30° 硬鏡下充分暴露隆突下淋巴結，用超聲刀小心完整剝離隆突下淋巴結的外層包膜并去除其附帶脂肪樣組織。治療組在行清掃隆突下淋巴結時囑麻醉師以 2.5 μg/（kg·min）為初始速率注入硝酸甘油，將收縮壓控制在 90～100 mm Hg，待完成隆突下淋巴結清掃時停用硝酸甘油。對照組僅常規手術而不使用控制性降壓。
1.3 觀察指標
分別比較兩組患者的手術時間、術中失血量、清掃淋巴結總數目、淋巴結清掃總時間、隆突下淋巴結清掃時間、術后引流情況及拔管時間、平均住院時間以及術后并發癥等。
1.4 統計學分析
使用 Medcalc 11.4 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 圍術期資料比較
治療組手術時間和術中出血量短于或少于對照組［（177.6±39.4）min vs. （194.3±47.8）min，（317.9±33.6）ml vs. （331.2±38.7）ml，P<0.05］；治療組隆突下淋巴結清掃時間和淋巴結清掃總時間分別為（10.5±4.3）min 和（37.7±7.5）min，對照組分別為（13.6±5.2）min 和（48.7±6.4）min，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；治療組術后第 1、2、3 d 胸腔引流量和胸腔引流總量分別為（219.0±33.0）ml、（185.0±38.0）ml、（122.0±42.0）ml、（857.0±65.0）ml，對照組分別為（232.0±36.0）ml、（197.0±33.0）ml、（138.0±37.0）ml、（884.0±76.0）ml，治療組顯著少于對照組（P<0.05）。治療組帶管時間及住院時間均短于對照組［（4.3±1.1）d vs.（4.8±1.3）d；（4.8±1.3）d vs. （6.2±2.4）d，P<0.05］；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較（）
2.2 術后并發癥比較
兩組術后主要并發癥有肺不張、肺部感染、膿胸、乳糜胸、心律失常、聲音嘶啞、支氣管胸膜瘺等。兩組術后并發癥差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥比較（例）
3 討論
有研究顯示 30%～40% 的肺癌患者發生了縱隔淋巴結轉移[2]，且縱隔淋巴結是否轉移是判斷患者的預后及病理分期、制定術后治療方案的重要指標之一[3]。系統性淋巴結清掃即在切除病灶后進一步清除縱隔和肺門淋巴結，減少了腫瘤的殘留，很大程度預防了術后的復發及轉移，進而達到理想的治療效果[4]。雖然胸外科醫生對胸腔鏡下淋巴結清掃是否可達到開胸的效果觀點不同[5]，但隨著胸腔鏡技術的廣泛開展與日趨成熟，越來越多的研究[6-7]表明胸腔鏡手術對胸內淋巴結清掃的徹底性以及預后完全可以達到與開胸手術相同的效果。隆突下淋巴結（第 7 組淋巴結）作為縱隔及肺門淋巴結回流的中樞，是胸腔內炎癥及腫瘤最易侵及的淋巴組[8-9]。Okada 等[10]認為隆突下淋巴結是肺癌首先發生縱隔淋巴結轉移的部位。Keller 等[11]進一步研究顯示在左肺下葉癌及右肺中下葉癌的縱隔淋巴結轉移中隆突下淋巴結是最容易轉移的部位。馬海波等[12]在一項回顧性研究中發現隆突下淋巴結在右肺下葉癌中轉移率為 45.8%，在腺癌中轉移率高達 55.9%，且轉移率隨著 T 期的進展逐漸增加。管仲等[13]回顧性分析了 282 例 NSCLC 患者的臨床資料，發現肺癌隆突下淋巴結轉移率為 9.57%。因此，隆突下淋巴結的清掃對于 NSCLC 患者行系統性淋巴結清掃時尤為關鍵。但在實際操作中由于隆突位于食管與降主動脈之間且解剖學位置較深，給胸外科醫生尤其是在胸腔鏡下操作中提出了更高的要求。一般認為清掃隆突下淋巴結主要風險為暴露不清楚，手術時間延長，出血量增加，臨床經驗欠缺者往往容易損傷支氣管動脈及迷走神經等[14]。因此，如何降低隆突下淋巴結的清掃難度、減少術中出血及手術創傷是我們共同努力的方向。
近年來控制性降壓逐漸被應用于頜面部、脊柱、神經外科及矯形外科手術等眾多領域，其優點為實施簡單，減少術區出血，改善手術條件等[15-16]。本組研究發現治療組在胸腔鏡下肺癌根治術行隆突下淋巴結清掃時，使用硝酸甘油將平均動脈壓（MAP）控制在 90～100 mm Hg，可以降低主動脈張力，充分暴露了手術視野，能夠更好地對毗鄰的氣管及食管進行操作，減少了清掃時創面的滲出與清掃時間，使隆突下淋巴結的清掃難度大大降低。Degoute 等[17]認為術中應用控制性降壓后并不會造成機體重要器官缺氧缺血性改變，同時不會增加術后并發癥發生率。本研究表明治療組患者與對照組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），說明在清掃隆突下淋巴結時應用控制性降壓安全可靠，與上述研究結果一致。另外，本研究顯示治療組術后胸腔引流量也大大減少，其原因可能為：（1）硝酸甘油降低了外周毛細血管的通透性及外周阻力，閉塞了動靜脈吻合管，減少了創面滲出；（2）硝酸甘油作用于縱隔淋巴網，通過收縮淋巴管減少了淋巴液的生成；（3）通過控制性降壓，術中對隆突下淋巴結及毗鄰解剖位置暴露更為清楚，避免了對周圍組織的損傷。本研究不足之處在于研究樣本量相對較小，對總體的代表性較差，對于在清掃整個肺門及縱隔淋巴結時應用該方法是否會達到相同的效果還需進一步的研究。
