引用本文： 王強, 李凱, 潘俊, 曹海龍, 范阜東, 周慶, 王東進. 右側腋下直切口在二次心臟瓣膜手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 536-538. doi: 10.7507/1007-4848.201706024 復制
隨著近年心臟外科手術的逐年增多，二次心臟手術也逐漸增多。傳統二次心臟手術會使用原胸骨正中切口，但是因心臟和胸骨粘連嚴重、局部解剖不清、手術操作困難、手術風險明顯增加、且手術時間明顯延長，成為困擾臨床心臟外科醫生的難題之一。我們從 2014 年 1 月至 2016 年 12 月，嘗試在二次心臟瓣膜手術中采用右側腋下直切口術式，共完成 23 例，總結臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共 23 例，其中男 9 例、女 14 例，年齡 37～67（54.0±9.1）歲，體重 43～73（56.0±9.8）kg。二次手術平均間隔時間 1～24 年，心功能分級（NYHA） Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 17 例，肺動脈壓 34～63（49.0±7.7）mm Hg。左室射血分數 34%～56%（47.0%±5.5%）（表 1）。入院診斷：二尖瓣置換（MVR）術后瓣周漏 2 例，MVR 或主動脈瓣置換（AVR）術后出現重度三尖瓣關閉不全（TI）6 例，三尖瓣成形術（MVP）術后重度二尖瓣關閉不全 4 例；二尖瓣術后主動脈瓣重度關閉不全 3 例，MVR 生物瓣毀損 5 例，MVP（閉式擴張）術后二尖瓣重度狹窄 3 例（表 2）。
所有患者行超聲心動圖檢測心臟結構、功能及瓣膜病變情況，24 h 動態心電圖評估心率及心律，頭顱 CT 檢測中樞神經系統，50 歲以上患者予冠狀動脈造影檢測冠狀動脈狹窄情況。
手術適應證：心臟彩超明確的 MVR 術后瓣周漏，MVR 或 AVR 術后出現重度三尖瓣關閉不全，MVP 術后重度二尖瓣關閉不全，二尖瓣術后主動脈瓣重度關閉不全，MVR 生物瓣毀損，MVP（閉式擴張）術后二尖瓣重度狹窄。
1.2 手術方法
手術均經右側腋下直切口完成，其中經股動靜脈建立體外循環 4 例。手術均采用全身麻醉、單腔氣管插管，取左側臥位 60°～90°，右上肢懸吊固定在手術架上。術前均放置體表除顫電極，電極片放置于左側腋中線第 5 肋間和右側鎖骨下，以不阻礙手術切口為佳。術前均放置右側頸內靜脈植入上腔管，根據需要放置漂浮導管。常規消毒鋪單，常規右側股動脈區域消毒備用。腋下直切口上端起自右側腋中線 2 肋間，下端止于腋前線第 5 肋間，根據患者體型適當調整切口，適當切開皮下組織，于背闊肌和胸大肌之間分離前鋸肌纖維，沿第 4 肋骨上緣進胸。向前游離至距乳內動脈 2～3 cm 處，后游離至腋后線，牽開器開胸，右側第 6 或第 7 肋間行開孔以放置下腔引流管及術后引流管。分離胸腔內粘連。顯露心包，右側膈神經前約 1～2 cm 處平行切開心包，注意心包內粘連，防止損傷右房。采取邊懸吊邊分離策略，上端游離升主動脈根部，留置主動脈荷包線及灌注管荷包線，分離出上腔靜脈，套帶并縫合荷包，下端分離至下腔靜脈出心包處，下腔靜脈套帶并縫合下腔靜脈荷包備用。采用常規心內操作方式完成瓣膜置換及修復手術：單純二尖瓣手術在房間溝手術入路。右房房間隔手術入路行二尖瓣和三尖瓣手術。主動脈橫切口行主動脈瓣手術。手術全程持續低流量 CO2 吹氣，直至手術完成。術后食管超聲檢測排氣情況，術畢放置 1 根胸腔引流管，常規逐層關胸。
表1
全組患者臨床資料［例（%）/
］
表2
臨床患者二次手術入院診斷（例）
1.3 統計學分析
使用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料用百分比表示，計量資料使用均數±標準差（
±s）表示。
2 結果
全組手術時間 3～6（4.6±0.9）h，體外循環時間 55～140（104.8±22.3）min，心臟停跳術后自動復跳 17 例（17/23），其余 5 例予以體表除顫后恢復心律；術后氣管插管時間 4～24（12.2±6.0）h，手術后住院時間 5～13（7.5±1.9）d，術后第 1 d 引流量 140～840（404.3±204.0）ml，未輸血患者 17 例，余 6 例輸血患者平均輸血量（4.67±1.03）U，見表 3。
表3
全組患者手術及術后情況［例（%）/
］
全組患者無圍術期死亡，均治愈出院。無二次開胸止血，無他各種并發癥如術后腎功能不全、圍術期卒中、感染性心內膜炎、肺部感染、氣栓發生。1 例出現切口脂肪液化，對癥治療后痊愈。出院時心功能 Ⅰ 級 13 例、Ⅱ 級 10 例。所有瓣膜置換術與瓣周漏修補術后經心臟超聲心動圖檢查均無瓣周漏發生，二、三尖瓣成形效果良好。
3 討論
在本組二次瓣膜手術中，均采用了右側腋下直切口手術入路，手術操作相對簡單，安全性高，有效避免了原正中切口入路因心包腔致密粘連而導致的心臟損傷的風險。
近年來，隨著心臟外科手術逐年增多、技術的不斷進步，手術成功率逐漸提高、死亡率和致殘率逐年降低。一些以往認為是手術禁忌或困難手術的病例也能夠順利成功實施手術。臨床工作中會遇到越來越多的需要行二次心臟手術患者。瓣周漏、生物瓣毀損、瓣膜成形失敗、三尖瓣嚴重關閉不全、閉式擴張術后等均是二次心臟手術的常見主要原因[1-3]。瓣周漏是瓣膜術后常見并發癥，發生率為 2%～15%。主要誘因為手術損傷瓣環、瓣環和縫環愈合不良以及炎癥等，國內患者以更換機械瓣置換為主，這也可能增加了瓣周漏發生的機率。隨著國內開始廣泛使用生物瓣膜，生物瓣結構疲勞破壞和鈣化所導致的瓣葉的毀損已經越來越多見。傳統的二尖瓣閉式擴張術后瓣膜再狹窄也是再次手術的常見原因。MVR 或者雙瓣置換術后出現三尖瓣關閉不全，臨床上也很常見，這類患者評估肺動脈壓力和右心室功能后也應該積極手術治療[4]。
二次心臟手術一直是困擾心臟外科的一道難題，因為術后心包腔致密粘連（特別是胸骨和右心室粘連）、局部解剖結構不清、手術創面大、出血多、止血困難，傳統的正中切口入路會給術者造成很大的困難[5]。劈開胸骨和分離粘連手術操作時也常誤傷心臟和冠狀動脈而引起心臟破裂、大出血等嚴重并發癥[5]。
在本組病例中，我們均采用右腋下直切口第 4 肋間進胸。使用主動脈插管、上腔靜脈和下腔靜脈插管建立體外循環，與常規手術無異。患者胸腔內往往會有少量非致密粘連，分離至心包后，仔細辨別膈神經。在膈神經前方打開心包。心包與右房粘連往往不嚴重，可以完全分離，若無法分離則可以保留部分心包。主動脈周圍粘連往往疏松，可以游離足夠長度以便主動脈插管和灌注針頭插管。如果右心過于飽滿，主動脈分離困難。可以術中股動脈插管，心肺轉流下完成粘連分離，上下腔靜脈游離也可在體外循環下進行。
本手術入路與傳統胸正中切口相比，避免了胸骨再次劈開；游離心包僅僅局限于手術切口和插管部位，避免了廣泛分離粘連，特別是胸骨后和右室面，術畢止血簡單，節約了開胸和關胸手術時間。手術操作步驟和常規手術一致。另外此切口進行二尖瓣操作具有明顯優勢，由于左室后壁和心包粘連，二尖瓣位置往往固定在心臟后側，經胸骨正中切口不能很好地顯露二尖瓣環[6-8]。本手術入路中腋下切口、房間溝切口、二尖瓣環會在同一直線上，無需過度牽拉即可獲得良好的二尖瓣顯露。
該組病例中均采用單腔氣管插管，術中使用紗布填壓右肺和心包提吊均可取得良好的暴露。手術過程中持續低流量 CO2 術野灌注，無圍術期卒中、氣體栓塞發生；術中食管超聲及術后經胸超聲檢查術后所有瓣膜置換術無瓣周漏發生，二尖瓣和三尖瓣成形效果良好。圍術期未出現明顯并發癥。術后均順利拔除氣管插管及轉出 ICU，無圍術期死亡。
該手術入路也有一些不足。右側腋下直切口位于胸廓外側，距離心臟較遠，胸廓扁平及過胖患者（BMI>30 kg/m2）不太適合使用此種切口[7, 9]，也可通過斷第 5 肋骨來增加術野暴露。其次此手術入路較常規手術存在手術視野顯露不佳、需要熟練使用加長型器械、技術操作相對復雜、對意外事件處理受限等缺點、需要熟練掌握常規開胸手術技術的醫生使用[10]。但是與常規切口手術比較手術操作無明顯差異，其具有減少輸血、術后引流，住院時間短、恢復快等優勢。
總之，右側腋下直切口行二次心臟瓣膜手術安全性高，無需使用昂貴的器械，如胸腔鏡、擺鋸，無需增加額外的手術步驟，手術時間短，可以降低二次手術心臟血管致命性并發癥風險。值得在二次心臟手術中在臨床推廣應用。我們仍然需要進一步擴大手術樣本，以明確該入路在二次瓣膜手術中的優勢和不足。
隨著近年心臟外科手術的逐年增多，二次心臟手術也逐漸增多。傳統二次心臟手術會使用原胸骨正中切口，但是因心臟和胸骨粘連嚴重、局部解剖不清、手術操作困難、手術風險明顯增加、且手術時間明顯延長，成為困擾臨床心臟外科醫生的難題之一。我們從 2014 年 1 月至 2016 年 12 月，嘗試在二次心臟瓣膜手術中采用右側腋下直切口術式，共完成 23 例，總結臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共 23 例，其中男 9 例、女 14 例，年齡 37～67（54.0±9.1）歲，體重 43～73（56.0±9.8）kg。二次手術平均間隔時間 1～24 年，心功能分級（NYHA） Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 17 例，肺動脈壓 34～63（49.0±7.7）mm Hg。左室射血分數 34%～56%（47.0%±5.5%）（表 1）。入院診斷：二尖瓣置換（MVR）術后瓣周漏 2 例，MVR 或主動脈瓣置換（AVR）術后出現重度三尖瓣關閉不全（TI）6 例，三尖瓣成形術（MVP）術后重度二尖瓣關閉不全 4 例；二尖瓣術后主動脈瓣重度關閉不全 3 例，MVR 生物瓣毀損 5 例，MVP（閉式擴張）術后二尖瓣重度狹窄 3 例（表 2）。
所有患者行超聲心動圖檢測心臟結構、功能及瓣膜病變情況，24 h 動態心電圖評估心率及心律，頭顱 CT 檢測中樞神經系統，50 歲以上患者予冠狀動脈造影檢測冠狀動脈狹窄情況。
手術適應證：心臟彩超明確的 MVR 術后瓣周漏，MVR 或 AVR 術后出現重度三尖瓣關閉不全，MVP 術后重度二尖瓣關閉不全，二尖瓣術后主動脈瓣重度關閉不全，MVR 生物瓣毀損，MVP（閉式擴張）術后二尖瓣重度狹窄。
1.2 手術方法
手術均經右側腋下直切口完成，其中經股動靜脈建立體外循環 4 例。手術均采用全身麻醉、單腔氣管插管，取左側臥位 60°～90°，右上肢懸吊固定在手術架上。術前均放置體表除顫電極，電極片放置于左側腋中線第 5 肋間和右側鎖骨下，以不阻礙手術切口為佳。術前均放置右側頸內靜脈植入上腔管，根據需要放置漂浮導管。常規消毒鋪單，常規右側股動脈區域消毒備用。腋下直切口上端起自右側腋中線 2 肋間，下端止于腋前線第 5 肋間，根據患者體型適當調整切口，適當切開皮下組織，于背闊肌和胸大肌之間分離前鋸肌纖維，沿第 4 肋骨上緣進胸。向前游離至距乳內動脈 2～3 cm 處，后游離至腋后線，牽開器開胸，右側第 6 或第 7 肋間行開孔以放置下腔引流管及術后引流管。分離胸腔內粘連。顯露心包，右側膈神經前約 1～2 cm 處平行切開心包，注意心包內粘連，防止損傷右房。采取邊懸吊邊分離策略，上端游離升主動脈根部，留置主動脈荷包線及灌注管荷包線，分離出上腔靜脈，套帶并縫合荷包，下端分離至下腔靜脈出心包處，下腔靜脈套帶并縫合下腔靜脈荷包備用。采用常規心內操作方式完成瓣膜置換及修復手術：單純二尖瓣手術在房間溝手術入路。右房房間隔手術入路行二尖瓣和三尖瓣手術。主動脈橫切口行主動脈瓣手術。手術全程持續低流量 CO2 吹氣，直至手術完成。術后食管超聲檢測排氣情況，術畢放置 1 根胸腔引流管，常規逐層關胸。
表1
全組患者臨床資料［例（%）/
］
表2
臨床患者二次手術入院診斷（例）
1.3 統計學分析
使用 SPSS 22.0 統計軟件，計數資料用百分比表示，計量資料使用均數±標準差（
±s）表示。
2 結果
全組手術時間 3～6（4.6±0.9）h，體外循環時間 55～140（104.8±22.3）min，心臟停跳術后自動復跳 17 例（17/23），其余 5 例予以體表除顫后恢復心律；術后氣管插管時間 4～24（12.2±6.0）h，手術后住院時間 5～13（7.5±1.9）d，術后第 1 d 引流量 140～840（404.3±204.0）ml，未輸血患者 17 例，余 6 例輸血患者平均輸血量（4.67±1.03）U，見表 3。
表3
全組患者手術及術后情況［例（%）/
］
全組患者無圍術期死亡，均治愈出院。無二次開胸止血，無他各種并發癥如術后腎功能不全、圍術期卒中、感染性心內膜炎、肺部感染、氣栓發生。1 例出現切口脂肪液化，對癥治療后痊愈。出院時心功能 Ⅰ 級 13 例、Ⅱ 級 10 例。所有瓣膜置換術與瓣周漏修補術后經心臟超聲心動圖檢查均無瓣周漏發生，二、三尖瓣成形效果良好。
3 討論
在本組二次瓣膜手術中，均采用了右側腋下直切口手術入路，手術操作相對簡單，安全性高，有效避免了原正中切口入路因心包腔致密粘連而導致的心臟損傷的風險。
近年來，隨著心臟外科手術逐年增多、技術的不斷進步，手術成功率逐漸提高、死亡率和致殘率逐年降低。一些以往認為是手術禁忌或困難手術的病例也能夠順利成功實施手術。臨床工作中會遇到越來越多的需要行二次心臟手術患者。瓣周漏、生物瓣毀損、瓣膜成形失敗、三尖瓣嚴重關閉不全、閉式擴張術后等均是二次心臟手術的常見主要原因[1-3]。瓣周漏是瓣膜術后常見并發癥，發生率為 2%～15%。主要誘因為手術損傷瓣環、瓣環和縫環愈合不良以及炎癥等，國內患者以更換機械瓣置換為主，這也可能增加了瓣周漏發生的機率。隨著國內開始廣泛使用生物瓣膜，生物瓣結構疲勞破壞和鈣化所導致的瓣葉的毀損已經越來越多見。傳統的二尖瓣閉式擴張術后瓣膜再狹窄也是再次手術的常見原因。MVR 或者雙瓣置換術后出現三尖瓣關閉不全，臨床上也很常見，這類患者評估肺動脈壓力和右心室功能后也應該積極手術治療[4]。
二次心臟手術一直是困擾心臟外科的一道難題，因為術后心包腔致密粘連（特別是胸骨和右心室粘連）、局部解剖結構不清、手術創面大、出血多、止血困難，傳統的正中切口入路會給術者造成很大的困難[5]。劈開胸骨和分離粘連手術操作時也常誤傷心臟和冠狀動脈而引起心臟破裂、大出血等嚴重并發癥[5]。
在本組病例中，我們均采用右腋下直切口第 4 肋間進胸。使用主動脈插管、上腔靜脈和下腔靜脈插管建立體外循環，與常規手術無異。患者胸腔內往往會有少量非致密粘連，分離至心包后，仔細辨別膈神經。在膈神經前方打開心包。心包與右房粘連往往不嚴重，可以完全分離，若無法分離則可以保留部分心包。主動脈周圍粘連往往疏松，可以游離足夠長度以便主動脈插管和灌注針頭插管。如果右心過于飽滿，主動脈分離困難。可以術中股動脈插管，心肺轉流下完成粘連分離，上下腔靜脈游離也可在體外循環下進行。
本手術入路與傳統胸正中切口相比，避免了胸骨再次劈開；游離心包僅僅局限于手術切口和插管部位，避免了廣泛分離粘連，特別是胸骨后和右室面，術畢止血簡單，節約了開胸和關胸手術時間。手術操作步驟和常規手術一致。另外此切口進行二尖瓣操作具有明顯優勢，由于左室后壁和心包粘連，二尖瓣位置往往固定在心臟后側，經胸骨正中切口不能很好地顯露二尖瓣環[6-8]。本手術入路中腋下切口、房間溝切口、二尖瓣環會在同一直線上，無需過度牽拉即可獲得良好的二尖瓣顯露。
該組病例中均采用單腔氣管插管，術中使用紗布填壓右肺和心包提吊均可取得良好的暴露。手術過程中持續低流量 CO2 術野灌注，無圍術期卒中、氣體栓塞發生；術中食管超聲及術后經胸超聲檢查術后所有瓣膜置換術無瓣周漏發生，二尖瓣和三尖瓣成形效果良好。圍術期未出現明顯并發癥。術后均順利拔除氣管插管及轉出 ICU，無圍術期死亡。
該手術入路也有一些不足。右側腋下直切口位于胸廓外側，距離心臟較遠，胸廓扁平及過胖患者（BMI>30 kg/m2）不太適合使用此種切口[7, 9]，也可通過斷第 5 肋骨來增加術野暴露。其次此手術入路較常規手術存在手術視野顯露不佳、需要熟練使用加長型器械、技術操作相對復雜、對意外事件處理受限等缺點、需要熟練掌握常規開胸手術技術的醫生使用[10]。但是與常規切口手術比較手術操作無明顯差異，其具有減少輸血、術后引流，住院時間短、恢復快等優勢。
總之，右側腋下直切口行二次心臟瓣膜手術安全性高，無需使用昂貴的器械，如胸腔鏡、擺鋸，無需增加額外的手術步驟，手術時間短，可以降低二次手術心臟血管致命性并發癥風險。值得在二次心臟手術中在臨床推廣應用。我們仍然需要進一步擴大手術樣本，以明確該入路在二次瓣膜手術中的優勢和不足。
