引用本文： 王圣, 程兆云, 趙子牛, 周勝凱. 胸骨下段小切口行非體外循環冠狀動脈旁路移植術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 533-535. doi: 10.7507/1007-4848.201707004 復制
隨著微創冠狀動脈外科的發展及患者對切口美容方面的需求，針對冠心病的外科治療，各種微創術式應運而生[1-2]；特別是冠狀動脈前降支單支病變的病例，不同的胸部小切口術式包括左胸小切口、全胸腔鏡、機器人輔助等各有優缺點，本文回顧我院在 2012 年 6 月至 2014 年 12 月期間對 19 例此類患者采用胸骨下段切口的方式，總結此種手術方式的臨床經驗，以提高此術式的臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者中男 11 例、女 8 例，年齡 59.6（44~68） 歲，所有病例均行冠狀動脈造影檢查確診，均為前降支單支病變，狹窄程度均在 75% 以上，其中前降支開口處病變 7 例，前降支完全閉塞 3 例，前降支兩處及兩處以上狹窄 5 例，支架內再狹窄 4 例。所有患者均有心絞痛癥狀，其中合并陳舊性心肌梗死 5 例，心電圖顯示有心肌缺血表現的 16 例，心功能分級（NYHA）：Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 15 例。術前合并高血壓病 13 例，高脂血癥 9 例，Ⅱ型糖尿病 4 例，陳舊性腦梗塞 2 例，腎功能不全 1 例，慢性阻塞性肺部疾病 3 例；術前心臟彩超顯示：左心室舒張期末內徑（LVEDD）45 ~58 mm，平均（50±2）mm；左室射血分數（LVEF）為 50%～67%（ 56.3%±7.8%）。
1.2 手術方法
全組 19 例患者均在全身麻醉后常規氣管內插管，平臥位，背部墊高，皮膚切口自胸骨柄下約 2 cm 至劍突，切口長度約 10~12 cm，自劍突從下而上鋸開胸骨至第 2 肋間，再向左側鋸開部分胸骨，呈倒“L”形，胸骨撐開器撐開胸骨，游離帶蒂左側乳內動脈（LIMA），不破入胸膜腔，盡量向上至第 1 肋間，向下至劍突平面乳內動脈分叉處；全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血時間（ACT）維持在 300 s 左右，離斷乳內動脈遠端，噴灑罌粟堿水并濕紗布包裹備用。
切開心包并懸吊，探查前降支病變，其中 18 例患者為單純前降支病變，遂心包底部墊紗布暴露左前降支（LAD），修剪乳內動脈，切開前降支并置入冠狀動脈分流器，CO2 吹霧、心表固定器輔助下使用 8-0 Prolene 線吻合 LIMA-LAD，吻合完成后確定吻合口無漏血固定乳內動脈；另 1 例前降支完全閉塞的患者術中探查見第一對角支（D1）近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，遂向上延長切口，全胸骨打開，并同時游離大隱靜脈（SVG），后分別行 LIMA-LAD，SVG-D1 搭橋，SVG 近端吻合于升主動脈；手術結束后，1∶1 魚精蛋白中和肝素，視 ACT 結果及創面滲血情況必要時追加肝素。放置心包、縱隔引流管，止血關胸。見圖 1~4，術后 1、3、6、12 個月進行隨訪。
圖1
胸骨下段切口開胸
圖4
關胸
2 結果
其中 1 例因術中探查見第一對角支近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，遂向上延長切口，全胸骨打開，游離大隱靜脈行對角支搭橋，近端吻合于升主動脈；其余 18 例手術胸骨下段小切口完成。術中血流動力學穩定，無圍術期急性心肌梗死及死亡病例，無乳內動脈損傷、無吻合口漏血及惡性心律失常發生，無大出血、二次開胸止血及切口感染等并發癥出現；術中失血量（86.0±9.0） ml，監護室入住時間（20.0±4.0）h，呼吸機輔助通氣時間（5.8±3.4） h，術后胸腔引流量（187.0±37.0）ml，全部患者均未輸血，術后住院時間 4~6 d，住院費用均較常規開胸手術明顯降低。術后隨訪期間患者心絞痛癥狀緩解，無心絞痛復發病例，心電圖提示心肌缺血明顯改善，心功能Ⅰ~Ⅱ級。
3 討論
對于冠心病的外科治療，體外循環（CPB）心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍然是最為經典的手術方式，但 CPB 及低溫又帶來許多不利影響：心肌缺血缺氧，再灌注損傷，凝血機制紊亂，以及肺、腦、腎、肝等重要器官功能障礙，明顯增加術后并發癥及死亡率[3]；而隨著微創冠狀動脈旁路移植術，即非體外循環心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）的開展，手術時間、出血量、臟器損傷及術后并發癥均明顯降低，而逐漸成為外科治療冠心病的主要手術方式[4- 5]。特別是近年來隨 OPCABG 技術的提高及各種微創器械的改進，微創小切口冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）得到了長足的發展[6-7]。
胸骨下段小切口非體外循環冠狀動脈旁路移植術主要適用于前降支單支病變或對角支單支病變，前降支經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）或冠狀動脈支架植入術（PCI）術后再狹窄患者。本組病例均為前降支單支病變，狹窄程度均在 75% 以上，其中前降支開口處病變 7 例，前降支完全閉塞 3 例，前降支兩處及兩處以上狹窄 5 例，支架內再狹窄 4 例，均不適合再行 PCI 治療，因有可能發生近遠期再狹窄、冠狀動脈損傷出血，或者支架后影響其他分支的供血。對于合并左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）的單處病變，可采用同期或分期的雜交手術 (Hybrid)[8-9]；當然，如果合并其他冠狀動脈多支多處病變，為保證搭橋的手術效果，最好還是采用常規開胸方式。
對于 MIDCAB 切口的選擇，萬峰等[10]將微創冠狀動脈搭橋切口分為四型：Ⅰ 型，全身麻醉左前胸外側切口； Ⅱ 型，全身麻醉胸腔鏡輔助下的左前胸外側切口[11]；Ⅲ 型，連續硬膜外麻醉清醒狀態下左前胸外側切口；Ⅳ 型，全身麻醉胸骨中下段切口；當然，現在還有機器人輔助冠狀動脈旁路移植術手術方式（da Vinci 系統）[12-14]。所有 MIDCAB 的關鍵在于乳內動脈的安全有效的獲取[15]，本組病例采用的是Ⅳ型切口，此種切口的優勢在于基本不改變主刀醫生的操作習慣，視野清楚，不論是游離乳內動脈還是血管吻合，基本可以達到同常規開胸手術一樣的效果，且只鋸開小部分胸骨，不影響整個胸骨的穩定性，術后出現切口感染及胸骨哆開的幾率顯著降低[16]。
另外，采用胸骨下段切口還有一大優勢在于，如術中需要或出現緊急情況，可以順勢向上延長切口，完全打開胸骨，達到最佳的顯露效果，從而有效避免惡性心臟事件的發生。本組中，1 例前降支完全閉塞的患者術中探查見第一對角支（D1）近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，需要同時行對角支搭橋，遂延長切口完成手術，簡便實用。因操作相對簡單，此種切口易于掌握，尤其適合初學 MIDCAB 的術者，是一種安全易行的手術方式。術后抗血小板治療同常規 CABG，聯合應用腸溶阿司匹林和氯吡格雷，術后隨訪 1 年結果顯示，心絞痛癥狀完全緩解，心功能較前明顯改善。
綜上所述，經胸骨下段小切口行非體外循環冠狀動脈搭橋的手術方式，是一種創傷較小，安全可靠，可以獲得與傳統開胸方式同等手術效果的方式，而且是一種操作相對簡單，容易掌握及可靈活應變的小切口微創方式，尤其適合于初學小切口冠脈搭橋的術者。
隨著微創冠狀動脈外科的發展及患者對切口美容方面的需求，針對冠心病的外科治療，各種微創術式應運而生[1-2]；特別是冠狀動脈前降支單支病變的病例，不同的胸部小切口術式包括左胸小切口、全胸腔鏡、機器人輔助等各有優缺點，本文回顧我院在 2012 年 6 月至 2014 年 12 月期間對 19 例此類患者采用胸骨下段切口的方式，總結此種手術方式的臨床經驗，以提高此術式的臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者中男 11 例、女 8 例，年齡 59.6（44~68） 歲，所有病例均行冠狀動脈造影檢查確診，均為前降支單支病變，狹窄程度均在 75% 以上，其中前降支開口處病變 7 例，前降支完全閉塞 3 例，前降支兩處及兩處以上狹窄 5 例，支架內再狹窄 4 例。所有患者均有心絞痛癥狀，其中合并陳舊性心肌梗死 5 例，心電圖顯示有心肌缺血表現的 16 例，心功能分級（NYHA）：Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 15 例。術前合并高血壓病 13 例，高脂血癥 9 例，Ⅱ型糖尿病 4 例，陳舊性腦梗塞 2 例，腎功能不全 1 例，慢性阻塞性肺部疾病 3 例；術前心臟彩超顯示：左心室舒張期末內徑（LVEDD）45 ~58 mm，平均（50±2）mm；左室射血分數（LVEF）為 50%～67%（ 56.3%±7.8%）。
1.2 手術方法
全組 19 例患者均在全身麻醉后常規氣管內插管，平臥位，背部墊高，皮膚切口自胸骨柄下約 2 cm 至劍突，切口長度約 10~12 cm，自劍突從下而上鋸開胸骨至第 2 肋間，再向左側鋸開部分胸骨，呈倒“L”形，胸骨撐開器撐開胸骨，游離帶蒂左側乳內動脈（LIMA），不破入胸膜腔，盡量向上至第 1 肋間，向下至劍突平面乳內動脈分叉處；全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血時間（ACT）維持在 300 s 左右，離斷乳內動脈遠端，噴灑罌粟堿水并濕紗布包裹備用。
切開心包并懸吊，探查前降支病變，其中 18 例患者為單純前降支病變，遂心包底部墊紗布暴露左前降支（LAD），修剪乳內動脈，切開前降支并置入冠狀動脈分流器，CO2 吹霧、心表固定器輔助下使用 8-0 Prolene 線吻合 LIMA-LAD，吻合完成后確定吻合口無漏血固定乳內動脈；另 1 例前降支完全閉塞的患者術中探查見第一對角支（D1）近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，遂向上延長切口，全胸骨打開，并同時游離大隱靜脈（SVG），后分別行 LIMA-LAD，SVG-D1 搭橋，SVG 近端吻合于升主動脈；手術結束后，1∶1 魚精蛋白中和肝素，視 ACT 結果及創面滲血情況必要時追加肝素。放置心包、縱隔引流管，止血關胸。見圖 1~4，術后 1、3、6、12 個月進行隨訪。
圖1
胸骨下段切口開胸
圖4
關胸
2 結果
其中 1 例因術中探查見第一對角支近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，遂向上延長切口，全胸骨打開，游離大隱靜脈行對角支搭橋，近端吻合于升主動脈；其余 18 例手術胸骨下段小切口完成。術中血流動力學穩定，無圍術期急性心肌梗死及死亡病例，無乳內動脈損傷、無吻合口漏血及惡性心律失常發生，無大出血、二次開胸止血及切口感染等并發癥出現；術中失血量（86.0±9.0） ml，監護室入住時間（20.0±4.0）h，呼吸機輔助通氣時間（5.8±3.4） h，術后胸腔引流量（187.0±37.0）ml，全部患者均未輸血，術后住院時間 4~6 d，住院費用均較常規開胸手術明顯降低。術后隨訪期間患者心絞痛癥狀緩解，無心絞痛復發病例，心電圖提示心肌缺血明顯改善，心功能Ⅰ~Ⅱ級。
3 討論
對于冠心病的外科治療，體外循環（CPB）心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍然是最為經典的手術方式，但 CPB 及低溫又帶來許多不利影響：心肌缺血缺氧，再灌注損傷，凝血機制紊亂，以及肺、腦、腎、肝等重要器官功能障礙，明顯增加術后并發癥及死亡率[3]；而隨著微創冠狀動脈旁路移植術，即非體外循環心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）的開展，手術時間、出血量、臟器損傷及術后并發癥均明顯降低，而逐漸成為外科治療冠心病的主要手術方式[4- 5]。特別是近年來隨 OPCABG 技術的提高及各種微創器械的改進，微創小切口冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）得到了長足的發展[6-7]。
胸骨下段小切口非體外循環冠狀動脈旁路移植術主要適用于前降支單支病變或對角支單支病變，前降支經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）或冠狀動脈支架植入術（PCI）術后再狹窄患者。本組病例均為前降支單支病變，狹窄程度均在 75% 以上，其中前降支開口處病變 7 例，前降支完全閉塞 3 例，前降支兩處及兩處以上狹窄 5 例，支架內再狹窄 4 例，均不適合再行 PCI 治療，因有可能發生近遠期再狹窄、冠狀動脈損傷出血，或者支架后影響其他分支的供血。對于合并左回旋支（LCX）及右冠狀動脈（RCA）的單處病變，可采用同期或分期的雜交手術 (Hybrid)[8-9]；當然，如果合并其他冠狀動脈多支多處病變，為保證搭橋的手術效果，最好還是采用常規開胸方式。
對于 MIDCAB 切口的選擇，萬峰等[10]將微創冠狀動脈搭橋切口分為四型：Ⅰ 型，全身麻醉左前胸外側切口； Ⅱ 型，全身麻醉胸腔鏡輔助下的左前胸外側切口[11]；Ⅲ 型，連續硬膜外麻醉清醒狀態下左前胸外側切口；Ⅳ 型，全身麻醉胸骨中下段切口；當然，現在還有機器人輔助冠狀動脈旁路移植術手術方式（da Vinci 系統）[12-14]。所有 MIDCAB 的關鍵在于乳內動脈的安全有效的獲取[15]，本組病例采用的是Ⅳ型切口，此種切口的優勢在于基本不改變主刀醫生的操作習慣，視野清楚，不論是游離乳內動脈還是血管吻合，基本可以達到同常規開胸手術一樣的效果，且只鋸開小部分胸骨，不影響整個胸骨的穩定性，術后出現切口感染及胸骨哆開的幾率顯著降低[16]。
另外，采用胸骨下段切口還有一大優勢在于，如術中需要或出現緊急情況，可以順勢向上延長切口，完全打開胸骨，達到最佳的顯露效果，從而有效避免惡性心臟事件的發生。本組中，1 例前降支完全閉塞的患者術中探查見第一對角支（D1）近端明顯粥樣斑塊且對角支粗大，需要同時行對角支搭橋，遂延長切口完成手術，簡便實用。因操作相對簡單，此種切口易于掌握，尤其適合初學 MIDCAB 的術者，是一種安全易行的手術方式。術后抗血小板治療同常規 CABG，聯合應用腸溶阿司匹林和氯吡格雷，術后隨訪 1 年結果顯示，心絞痛癥狀完全緩解，心功能較前明顯改善。
綜上所述，經胸骨下段小切口行非體外循環冠狀動脈搭橋的手術方式，是一種創傷較小，安全可靠，可以獲得與傳統開胸方式同等手術效果的方式，而且是一種操作相對簡單，容易掌握及可靈活應變的小切口微創方式，尤其適合于初學小切口冠脈搭橋的術者。
