引用本文： 王超, 戴天陽, 楊曉燕, 韓飛, 胡智, 何開明. 外科途徑治療經保守處理無效的食管異物. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 539-542. doi: 10.7507/1007-4848.201704024 復制
食管異物是臨床上較常見的食管外科急診，大多數可通過食管鏡、胃鏡等治療后痊愈[1]，少數患者非手術方式治療無效，需手術治療，而行手術治療的患者多為特殊類型的食管異物。異物在食管內滯留的時間過長，不但增加了患者的痛苦，而且還可能引起縱隔氣腫、食管周圍炎癥、膿胸、食管穿孔和食管、氣管瘺等一系列嚴重并發癥[2-3]，如不及時恰當地外科治療，可引起嚴重并發癥而危及患者生命。本文對食管異物的手術指征、手術途徑和手術方法分析如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2011 年 6 月至 2016 年 8 月我科 37 例頸、胸段食管異物患者的臨床資料，其中男 21 例、女 16 例，年齡 17～62（42.00±9.75）歲。影像學檢查或內鏡明確診斷為食管異物。均因內鏡治療無效而采取外科手術，其中 8 例經頸部切口手術治療，27 例經胸部切口取出異物，2 例經胸腔鏡下取出異物。異物類型包括動物性異物如魚刺、雞鴨骨等 23 例（62.16%），植物性異物如棗核、杏仁核等 4 例（10.81%），金屬性異物如硬幣、戒指、鐵片、鐵釘等 7 例（18.92%），其他類型異物如義齒、筷子等 3 例（8.11%）。異物位于食管胸上段 22 例（59.46%），中段 12 例（32.43%），下段 3 例（8.11%）。合并穿孔 33 例（89.19%），未穿孔 4 例（10.81%）；見表 1。
表1
37 例特殊類型食管異物患者臨床資料［例（%）/
］
1.2 外科治療途徑及方法
8 例食管胸上段異物患者經頸部切口行手術治療，包括 1 例未穿孔的食管異物，行頸部切口探查食管后經口逆行成功取出；余 7 例為異物伴穿孔，經頸部右側或左側胸鎖乳突肌前緣切口入路，行頸部食管切開探查，取出異物，徹底沖洗膿腔后放置引流管充分引流。27 例（上段 14 例、中段 11 例及下段 2 例）食管異物經胸部入路，其中 17 例經右側第 5 肋間后外側切口；9 例經左胸第 6 肋間后外側切口。手術方法均為開胸探查+食管異物取出術+膿腫清除術；1 例經左胸-膈肌-腹路徑，不切開食管而將異物推入胃內后取出。2 例（包括胸中段 1 例，胸下段 1 例）食管異物無穿孔者采用胸腔鏡，切開食管取出異物，縫合食管破口；見表 2。所有患者均安置十二指腸滴管，進胸患者均安置 1 根胸腔閉式引流管，合并穿孔患者均安置縱隔引流管。
表2
37 例患者食管異物嵌頓部位及手術途徑［例（%）］
2 結果
所有患者均行手術治療，除 1 例異物經口逆行取出及 1 例將異物推入胃內取出，其余 35 例均采取切開食管取出異物。其中行食管修補術 28 例，食管部分切除-胃食管吻合術 7 例。35 例成功取出異物，康復出院。術后 1 個月復查上消化道造影檢查，隨訪 3～18（7.95±3.41）個月，中位隨訪時間 6 個月，4 例術后發生消化瘺患者在術后 2～5 個月能正常進食，其余患者均在術后 1 個月能正常進軟質飲食，術后 1.5 個月正常飲食。2 例手術患者因術后縱隔感染、胸腔感染致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。
3 討論
食管異物一旦確診，應積極采取治療。治療方案中通過胃鏡、食管鏡等內鏡下取出的保守治療仍為首選治療措施[1, 4-5]，但對于體積較大、形態不規則的異物，內鏡下無法取出或取出過程中易致食管穿孔及大出血等嚴重并發癥的特殊類型食管異物，均為食管手術范圍。雖然這類型異物需外科手術者實為少數患者[6-7]，但若不及時處理則可能導致嚴重后果。手術基本原則：取出異物，修補穿孔，充分引流，控制感染，通過十二指腸滴管給予營養加強全身支持等。
3.1 外科手術指征
（1）體積較大、形態不規則的異物，經內鏡無法取出；（2）與大血管關系密切的異物，如貼近大血管或刺入大血管內；見圖 1；（3）具有腐蝕性的異物，內鏡取出可能使其有害物質外溢而加重食管損傷；（4）食管異物滯留時間超過 24 h 且懷疑或已合并嚴重并發癥，如食管穿孔、縱隔膿腫、食管-胸膜瘺、主動脈瘺[3, 7-8]等；見圖 2。本組 37 例患者均滿足以上手術指征而行外科手術。充分掌握手術指征、手術時機對患者病情發展及預后有著重要的作用。
圖1
與大血管關系密切的異物
圖2
食管異物滯留時間超過 24 h 且伴食管穿孔，縱隔、胸腔感染
3.2 手術路徑及方法的選擇
3.2.1 根據異物嵌頓的位置而選取不同的手術路徑
食管在解剖學上有 4 個生理狹窄，其中第 1 狹窄處為食管入口，也為異物所易嵌頓之處，本組中胸上段食管異物占大多數（22/37，59.46%）。第 2 狹窄為主動脈弓處，此處異物穿孔易刺破血管而發生大出血。支氣管的壓迫及橫隔的結構構成了食管的第 3 及第 4 處狹窄。根據異物不同得嵌頓部位及食管的解剖結構而選取適宜的手術路徑，以求達到最佳手術效果。
經頸部入路：本組 8 例患者經此路徑完成手術，術前根據影像學資料對異物位置及食管病變進行充分評估是決定入路的關鍵。若異物位于頸段食管或胸廓入口外與奇靜脈弓連線中點以上位置的胸段食管，內鏡取異物失敗者，建議選擇頸部手術路徑[9]，或已發生食管穿孔繼發頸部膿腫的異物患者亦應采取此路徑手術。手術切口通常為胸鎖乳突肌前緣。根據食管的解剖學特征，入路通常經左側頸部，在具體選擇入路時，應選取異物或膿腫所在的一側作為手術切口入路，達到通暢引流，促進愈合的效果[10]。在此路徑行手術操作時，應注意喉返神經的保護。
經胸部入路：本組 27 例（72.97%）患者經胸部入路手術。此路徑也是胸外科食管異物取出最常用手術路徑。根據食管解剖特點，對于胸上、中段食管異物多采用經右側第 5 肋間后外側切口進胸，便于術中暴露食管；而胸下段食管異物易破入左側胸腔，則多采用經左胸后外側切口第 6 肋間進胸。但選擇左側切口還是右側切口仍需根據影像學檢查結果決定。
胸腔鏡手術：對食管壁損傷較小、異物穿孔致縱隔感染或膿腫范圍較小、同時異物未損傷大血管的較輕微病變，可考慮采取胸腔鏡手術路徑。胸腔鏡切口可采取腋中線第 7 肋間或第 8 肋間作為觀察孔，腋中線第 5 肋間為主操作孔，腋后線第 7 肋間或第 8 肋間作為輔助操作孔的三孔操作，也可以采取腋后線第 8 肋間作為觀察孔，第 6 肋間腋前線、后線和肩胛骨下線 2 cm 作為操作孔四孔入路，這樣的手術路徑便于腔鏡困難時則可經第 6 肋間轉開胸，同時也避免了多根肋間神經損傷。手術切口的制作根據主刀醫師習慣決定，術中暴露困難時，也應根據術中情況增加切口，以求更好的手術視野。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點[11-12]。對于適宜胸腔鏡手術的食管異物患者，建議首先考慮胸腔鏡入路。本組僅 2 例患者因病變尚早，未發生明顯穿孔而采取此手術路徑。
3.2.2 根據穿孔與否決定手術方法
食管異物合并穿孔將導致嚴重后果，其預后較差，病死率亦較高，本組 33 例（89.19%）食管異物患者發生穿孔，2 例因穿孔嚴重，術后食管瘺至縱隔感染而死亡。因此若證實異物已穿孔，盡早手術治療，且盡可能在穿孔 24 h 內手術。根據其損傷程度不同決定手術方式。若局部炎癥較輕，可于穿孔處取出異物后行食管破口一期修補，此時可行單純食管間斷分層縫合，同時安置縱隔引流管充分引流；但對于食管穿孔致嚴重炎癥者，取出異物后若此時僅行食管修補縫合，發生食管瘺的幾率較高，因此，需加行食管加固，建議采取壁層胸膜作為加固材料包繞[13]；對于食管損傷嚴重無法修補者或存在食管惡性腫瘤者，則在異物取出后行食管部分切除，再行胃食管吻合術[14-15]。對于已穿孔的患者，術中應仔細探查，清除感染病灶及失活的周圍組織，同時安置縱隔引流管行充分的縱隔引流，促進食管破口的愈合。
若術中證實異物未穿孔，則術中立即安置鼻胃管于異物上方，經胃管向食管內注入石蠟油。對于采取頸部入路的胸上段異物，若異物能推動，則可采取逆行經口腔取出異物，此手術方式需麻醉師在可視喉鏡的協助下經口取出，可避免強行經食管取出對食管及周圍組織造成二次損傷。對于采取胸部入路的胸下段異物，若異物能推動，可采取一種創新的手術方式，即不切開正常食管或胃組織而取出異物；見圖 3。經口安置鼻胃管于異物上方并注入液體石蠟，隨后沿食管下段將異物緩慢推入胃腔內，并用止血鉗將異物鉗夾固定于胃前壁；再用一次性直線組織切割縫合器切除包含異物的胃組織而成功將異物取出。該手術方式具有以下優點：（1）能準確定位異物。（2）減少了切開食管或胃腔所引起的開放性污染。（3）異物嵌頓位置水腫炎癥重；若此處或其近端切開食管愈合能力差，術后發生并發癥可能大，胃組織愈合能力較食管更強；在胃內取出異物，縮短了切口愈合時間同時也減少了相關并發癥的發生。（4）此操作簡單方便，容易掌握。若異物無法推動或異物難以通過上述兩種手術方式取出者，則行食管切開異物取出術。取物時，宜選取異物上端或下端 1～2 cm 處縱行切口，原因在于異物嵌頓處食管壁因受異物切割、壓迫而水腫、破損，在此處直接切開食管易發生感染而形成瘺。對于形態極不規則且體積大的未穿孔異物，宜將異物切斷后分段取出以減少異物對食管的二次損傷。取出異物后建議分層間斷縫合，對于炎癥較重者也應行食管加固，避免食管瘺的發生。本組僅有 4 例患者術中證實未發生穿孔，分別采取上述方法及胸腔鏡手術成功取出異物，同時也最大限度地降低了手術對患者的損傷和術后并發癥的發生，促進患者的快速康復。
圖3
經左開胸不切開正常食管或胃組織取出異物
本組 35 例患者康復出院，治愈率 86.45%，2 例患者因術后食管瘺致縱隔感染死亡。因此，根據術前相關資料對食管異物所致病灶進行充分評估，根據嵌頓位置、穿孔與否選取適宜的手術入路和手術方法是提高患者治愈率的重點。總之，手術醫師在手術過程中應靈活機動，充分利用人體自然消化通道，采取對患者創傷最小的術式取出異物，減少手術對食管的損傷和術后并發癥，減輕患者的痛苦，從而提高患者術后生存質量。
食管異物是臨床上較常見的食管外科急診，大多數可通過食管鏡、胃鏡等治療后痊愈[1]，少數患者非手術方式治療無效，需手術治療，而行手術治療的患者多為特殊類型的食管異物。異物在食管內滯留的時間過長，不但增加了患者的痛苦，而且還可能引起縱隔氣腫、食管周圍炎癥、膿胸、食管穿孔和食管、氣管瘺等一系列嚴重并發癥[2-3]，如不及時恰當地外科治療，可引起嚴重并發癥而危及患者生命。本文對食管異物的手術指征、手術途徑和手術方法分析如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2011 年 6 月至 2016 年 8 月我科 37 例頸、胸段食管異物患者的臨床資料，其中男 21 例、女 16 例，年齡 17～62（42.00±9.75）歲。影像學檢查或內鏡明確診斷為食管異物。均因內鏡治療無效而采取外科手術，其中 8 例經頸部切口手術治療，27 例經胸部切口取出異物，2 例經胸腔鏡下取出異物。異物類型包括動物性異物如魚刺、雞鴨骨等 23 例（62.16%），植物性異物如棗核、杏仁核等 4 例（10.81%），金屬性異物如硬幣、戒指、鐵片、鐵釘等 7 例（18.92%），其他類型異物如義齒、筷子等 3 例（8.11%）。異物位于食管胸上段 22 例（59.46%），中段 12 例（32.43%），下段 3 例（8.11%）。合并穿孔 33 例（89.19%），未穿孔 4 例（10.81%）；見表 1。
表1
37 例特殊類型食管異物患者臨床資料［例（%）/
］
1.2 外科治療途徑及方法
8 例食管胸上段異物患者經頸部切口行手術治療，包括 1 例未穿孔的食管異物，行頸部切口探查食管后經口逆行成功取出；余 7 例為異物伴穿孔，經頸部右側或左側胸鎖乳突肌前緣切口入路，行頸部食管切開探查，取出異物，徹底沖洗膿腔后放置引流管充分引流。27 例（上段 14 例、中段 11 例及下段 2 例）食管異物經胸部入路，其中 17 例經右側第 5 肋間后外側切口；9 例經左胸第 6 肋間后外側切口。手術方法均為開胸探查+食管異物取出術+膿腫清除術；1 例經左胸-膈肌-腹路徑，不切開食管而將異物推入胃內后取出。2 例（包括胸中段 1 例，胸下段 1 例）食管異物無穿孔者采用胸腔鏡，切開食管取出異物，縫合食管破口；見表 2。所有患者均安置十二指腸滴管，進胸患者均安置 1 根胸腔閉式引流管，合并穿孔患者均安置縱隔引流管。
表2
37 例患者食管異物嵌頓部位及手術途徑［例（%）］
2 結果
所有患者均行手術治療，除 1 例異物經口逆行取出及 1 例將異物推入胃內取出，其余 35 例均采取切開食管取出異物。其中行食管修補術 28 例，食管部分切除-胃食管吻合術 7 例。35 例成功取出異物，康復出院。術后 1 個月復查上消化道造影檢查，隨訪 3～18（7.95±3.41）個月，中位隨訪時間 6 個月，4 例術后發生消化瘺患者在術后 2～5 個月能正常進食，其余患者均在術后 1 個月能正常進軟質飲食，術后 1.5 個月正常飲食。2 例手術患者因術后縱隔感染、胸腔感染致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。
3 討論
食管異物一旦確診，應積極采取治療。治療方案中通過胃鏡、食管鏡等內鏡下取出的保守治療仍為首選治療措施[1, 4-5]，但對于體積較大、形態不規則的異物，內鏡下無法取出或取出過程中易致食管穿孔及大出血等嚴重并發癥的特殊類型食管異物，均為食管手術范圍。雖然這類型異物需外科手術者實為少數患者[6-7]，但若不及時處理則可能導致嚴重后果。手術基本原則：取出異物，修補穿孔，充分引流，控制感染，通過十二指腸滴管給予營養加強全身支持等。
3.1 外科手術指征
（1）體積較大、形態不規則的異物，經內鏡無法取出；（2）與大血管關系密切的異物，如貼近大血管或刺入大血管內；見圖 1；（3）具有腐蝕性的異物，內鏡取出可能使其有害物質外溢而加重食管損傷；（4）食管異物滯留時間超過 24 h 且懷疑或已合并嚴重并發癥，如食管穿孔、縱隔膿腫、食管-胸膜瘺、主動脈瘺[3, 7-8]等；見圖 2。本組 37 例患者均滿足以上手術指征而行外科手術。充分掌握手術指征、手術時機對患者病情發展及預后有著重要的作用。
圖1
與大血管關系密切的異物
圖2
食管異物滯留時間超過 24 h 且伴食管穿孔，縱隔、胸腔感染
3.2 手術路徑及方法的選擇
3.2.1 根據異物嵌頓的位置而選取不同的手術路徑
食管在解剖學上有 4 個生理狹窄，其中第 1 狹窄處為食管入口，也為異物所易嵌頓之處，本組中胸上段食管異物占大多數（22/37，59.46%）。第 2 狹窄為主動脈弓處，此處異物穿孔易刺破血管而發生大出血。支氣管的壓迫及橫隔的結構構成了食管的第 3 及第 4 處狹窄。根據異物不同得嵌頓部位及食管的解剖結構而選取適宜的手術路徑，以求達到最佳手術效果。
經頸部入路：本組 8 例患者經此路徑完成手術，術前根據影像學資料對異物位置及食管病變進行充分評估是決定入路的關鍵。若異物位于頸段食管或胸廓入口外與奇靜脈弓連線中點以上位置的胸段食管，內鏡取異物失敗者，建議選擇頸部手術路徑[9]，或已發生食管穿孔繼發頸部膿腫的異物患者亦應采取此路徑手術。手術切口通常為胸鎖乳突肌前緣。根據食管的解剖學特征，入路通常經左側頸部，在具體選擇入路時，應選取異物或膿腫所在的一側作為手術切口入路，達到通暢引流，促進愈合的效果[10]。在此路徑行手術操作時，應注意喉返神經的保護。
經胸部入路：本組 27 例（72.97%）患者經胸部入路手術。此路徑也是胸外科食管異物取出最常用手術路徑。根據食管解剖特點，對于胸上、中段食管異物多采用經右側第 5 肋間后外側切口進胸，便于術中暴露食管；而胸下段食管異物易破入左側胸腔，則多采用經左胸后外側切口第 6 肋間進胸。但選擇左側切口還是右側切口仍需根據影像學檢查結果決定。
胸腔鏡手術：對食管壁損傷較小、異物穿孔致縱隔感染或膿腫范圍較小、同時異物未損傷大血管的較輕微病變，可考慮采取胸腔鏡手術路徑。胸腔鏡切口可采取腋中線第 7 肋間或第 8 肋間作為觀察孔，腋中線第 5 肋間為主操作孔，腋后線第 7 肋間或第 8 肋間作為輔助操作孔的三孔操作，也可以采取腋后線第 8 肋間作為觀察孔，第 6 肋間腋前線、后線和肩胛骨下線 2 cm 作為操作孔四孔入路，這樣的手術路徑便于腔鏡困難時則可經第 6 肋間轉開胸，同時也避免了多根肋間神經損傷。手術切口的制作根據主刀醫師習慣決定，術中暴露困難時，也應根據術中情況增加切口，以求更好的手術視野。胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點[11-12]。對于適宜胸腔鏡手術的食管異物患者，建議首先考慮胸腔鏡入路。本組僅 2 例患者因病變尚早，未發生明顯穿孔而采取此手術路徑。
3.2.2 根據穿孔與否決定手術方法
食管異物合并穿孔將導致嚴重后果，其預后較差，病死率亦較高，本組 33 例（89.19%）食管異物患者發生穿孔，2 例因穿孔嚴重，術后食管瘺至縱隔感染而死亡。因此若證實異物已穿孔，盡早手術治療，且盡可能在穿孔 24 h 內手術。根據其損傷程度不同決定手術方式。若局部炎癥較輕，可于穿孔處取出異物后行食管破口一期修補，此時可行單純食管間斷分層縫合，同時安置縱隔引流管充分引流；但對于食管穿孔致嚴重炎癥者，取出異物后若此時僅行食管修補縫合，發生食管瘺的幾率較高，因此，需加行食管加固，建議采取壁層胸膜作為加固材料包繞[13]；對于食管損傷嚴重無法修補者或存在食管惡性腫瘤者，則在異物取出后行食管部分切除，再行胃食管吻合術[14-15]。對于已穿孔的患者，術中應仔細探查，清除感染病灶及失活的周圍組織，同時安置縱隔引流管行充分的縱隔引流，促進食管破口的愈合。
若術中證實異物未穿孔，則術中立即安置鼻胃管于異物上方，經胃管向食管內注入石蠟油。對于采取頸部入路的胸上段異物，若異物能推動，則可采取逆行經口腔取出異物，此手術方式需麻醉師在可視喉鏡的協助下經口取出，可避免強行經食管取出對食管及周圍組織造成二次損傷。對于采取胸部入路的胸下段異物，若異物能推動，可采取一種創新的手術方式，即不切開正常食管或胃組織而取出異物；見圖 3。經口安置鼻胃管于異物上方并注入液體石蠟，隨后沿食管下段將異物緩慢推入胃腔內，并用止血鉗將異物鉗夾固定于胃前壁；再用一次性直線組織切割縫合器切除包含異物的胃組織而成功將異物取出。該手術方式具有以下優點：（1）能準確定位異物。（2）減少了切開食管或胃腔所引起的開放性污染。（3）異物嵌頓位置水腫炎癥重；若此處或其近端切開食管愈合能力差，術后發生并發癥可能大，胃組織愈合能力較食管更強；在胃內取出異物，縮短了切口愈合時間同時也減少了相關并發癥的發生。（4）此操作簡單方便，容易掌握。若異物無法推動或異物難以通過上述兩種手術方式取出者，則行食管切開異物取出術。取物時，宜選取異物上端或下端 1～2 cm 處縱行切口，原因在于異物嵌頓處食管壁因受異物切割、壓迫而水腫、破損，在此處直接切開食管易發生感染而形成瘺。對于形態極不規則且體積大的未穿孔異物，宜將異物切斷后分段取出以減少異物對食管的二次損傷。取出異物后建議分層間斷縫合，對于炎癥較重者也應行食管加固，避免食管瘺的發生。本組僅有 4 例患者術中證實未發生穿孔，分別采取上述方法及胸腔鏡手術成功取出異物，同時也最大限度地降低了手術對患者的損傷和術后并發癥的發生，促進患者的快速康復。
圖3
經左開胸不切開正常食管或胃組織取出異物
本組 35 例患者康復出院，治愈率 86.45%，2 例患者因術后食管瘺致縱隔感染死亡。因此，根據術前相關資料對食管異物所致病灶進行充分評估，根據嵌頓位置、穿孔與否選取適宜的手術入路和手術方法是提高患者治愈率的重點。總之，手術醫師在手術過程中應靈活機動，充分利用人體自然消化通道，采取對患者創傷最小的術式取出異物，減少手術對食管的損傷和術后并發癥，減輕患者的痛苦，從而提高患者術后生存質量。
