引用本文： 郭世超, 孫立忠, 陳雷, 齊瑞東, 朱俊明. 保留自體頭臂血管的孫氏手術在急性主動脈夾層中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 512-515. doi: 10.7507/1007-4848.201706005 復制
孫氏手術已經被廣泛應用于治療急性 Stanford A 型主動脈夾層，長期效果受到國內外的肯定，然而分支人工血管吻合時間較長，止血較困難，遠期栓塞等依然是我們經常遇到的問題。因此針對頭臂動脈未明顯受累及的患者我們采用保留自體頭臂血管的孫氏手術，取得了良好的結果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入我院 2011 年 8 月至 2013 年 10 月 28 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者，男 23 例、女 5 例，年齡 47（29～62）歲；高血壓病 26 例，馬方綜合征 2 例；手術距離發病平均時間為 5.6 d。術前診斷均為急性 Stanford A 型主動脈夾層，其中 1 例為主動脈根部置換術（Bentall 術）后；術前合并重要臟器缺血 3 例，合并單發椎動脈 3 例。
術前均經主動脈 CTA 檢查及彩色多普勒超聲（UCG）檢查，明確原發破口位置及頭臂動脈受累情況。其中原發破口位于升主動脈 15 例，主動脈弓 2 例，左鎖骨下動脈以遠 11 例；術前頭臂動脈均未受累及 11 例，僅累及左鎖骨下動脈近端 8 例，無名動脈根部受累 3 例，頭臂動脈根部血腫 6 例。
1.2 手術方法
手術采用靜脈吸入復合麻醉，全身中低溫（鼻咽溫度 22℃～25℃）, 體外循環外加下半身停循環加低流量順行性腦灌注。常規中心靜脈穿刺，同時監測左橈動脈和左足背動脈壓力、鼻溫及肛溫。
28 例患者全部行兩血管片法保留自體頭臂血管的孫氏手術（全弓置換+支架象鼻手術），其中同期行主動脈根部置換術（Bentall 術）4 例，Bentall+二尖瓣置換術（MVR） 1 例，主動脈竇成形 6 例。
游離右側腋動脈，正中開胸，游離頭臂動脈，右側腋動脈插管及右房插二階梯管轉機（其中 1 例為上、下腔靜脈插管），經右上肺靜脈插左心引流管，2 例插股動脈并行循環，轉機全身降溫，頭部放置冰帽，阻斷升主動脈后，經冠狀動脈開口直接灌注停搏液保護心肌，首先行主動脈根部手術，待鼻咽溫降至 22～25℃ 停體外循環，取頭低位，分別阻斷頭臂動脈，進行低流量（灌注流量 5～10 ml）順行性腦灌注。開放升主動脈阻斷鉗，弓前壁中間處平行于主動脈弓剪開至左鎖骨下動脈開口水平（圖 1a），開放左頸總動脈阻斷鉗檢查左頸總動脈有無回血，維持左側橈動脈壓在 20 mm Hg 左右，探查主動脈弓內受累情況，剪除多余的內膜組織，清除假腔內的血栓，保證能縫合全層，將合適的 Cronus 支架型人工血管 (上海微創公司生產) 置入胸降主動脈真腔（圖 1b），釋放的位置以支架近端人工血管拉直后能到達無名動脈處為準（舊款 Cronus 支架人工血管長度約為 3 cm，通常將支架近端對準左鎖骨下開口；新款 Cronus 支架人工血管長度約為 5 cm，通常將支架近端置于左鎖骨下動脈以遠），將近端的人工血管用鑷子拉直，頂端做一U 字形豁口以匹配左頸總動脈和無名動脈開口（圖 1c），取 4-0 Prolene 雙頭針一端先將修剪后的支架人工血管后壁與左頸總動脈和無名動脈開口附近的主動脈弓后壁連續縫合，而滑線的另一端則將兩者的前壁連續縫合（圖 1d）。至此，無名動脈、左頸總動脈和支架人工血管形成共同遠端開口，另起 4-0 Prolene 線完成人工血管與共同開口的端端吻合（圖 1e）。充分排氣后恢復循環并復溫，于左鎖骨下動脈開口 1 cm 處橫斷，近端 5-0 Prolene 線縫閉，并用絲線結扎，其遠端與左頸總動脈端側吻合，6-0 Prolene 線連續縫合，恢復左鎖骨下動脈血流（圖 1f）。
圖1
保留自體頭臂血管的孫氏手術的步驟
a：弓前壁中間處平行于主動脈弓剪開至左鎖骨下動脈開口水平；b：Cronus支架型人工血管置入胸降主動脈真腔；c：頂端做一U字形豁口以匹配左頸總動脈和無名動脈開口；d：支架人工血管后壁與左頸總動脈和無名動脈開口附近的主動脈弓后壁連續縫合，而滑線的另一端則將兩者的前壁連續縫合；e：4-0 Prolene線完成人工血管與共同開口的端端吻合；f：左鎖骨下動脈開口1 cm處橫斷，近端5-0 Prolene線縫閉，并用絲線結扎，其遠端與左頸總動脈端側吻合，6-0 Prolene線連續縫合
術后通過門診、電話進行隨訪。患者于術前、出院前、術后 3 個月、6 個月、術后每年行 CTA、UCG 檢查。
2 結果
全組平均體外循環時間（167±35）min，主動脈阻斷時間（80±22）min，選擇性腦灌注時間（29±5）min。本組僅 4 例呼吸機時間>48 h；住院期間平均用血分別是紅細胞懸液 5 U、血漿 800 ml，其中 3 例患者未使用血液制品。住院死亡 1 例，主要原因為術后第 3 d突發急性肝衰竭；神經系統并發癥 2 例，患者 1 周后延遲蘇醒，經治療后恢復；27 例均痊愈出院。術后 3 個月均復查 CTA，可見轉流的自體動脈血流通暢，真腔較術前擴大，支架附近假腔內血栓形成（圖 2）。
圖2
保留自體頭臂血管的孫氏手術的術前、術后 CTA
a：術前1；b：術后1；c：術前2；d：術后2
對27 例患者隨訪 47（36～62）個月。全部患者無死亡，沒有脊髓缺血及腦卒中等并發癥發生，25 例在支架段附近假腔完全血栓化，有 2 例患者出現內漏，內漏發生率為 7.4%。1 例患者術后 1.5 年時因胸腹主動脈擴張行全胸腹主動脈置換，1 例術后 2 年余因支架人工血管遠端血管破裂急診行主動脈腔內隔絕術。
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層的治療一直以外科手術為主，但是手術的術式尤其是主動脈弓部的處理方式有很多。Y 形人工血管、三分支人工血管、四分支人工血管、En bloc 方法、二分支支架血管和三分支支架血管等方法國內外均有報道[1-6]。2003 年孫立忠教授等[7-12]應用四分支人工血管和自行設計的 Cronus 支架人工血管行全弓置換+支架象鼻 (孫氏手術) 治療病變廣泛的急性 Stanford A 型主動脈夾層取得滿意臨床結果。針對有孫氏手術指征而頭臂血管沒有夾層或是僅在開口附近有夾層或血腫的患者，我們應用一種簡單的保留自體頭臂血管的處理方法，取得了良好的近期結果。
早期針對急性 Stanford A 型主動脈夾層行孫氏手術時我們是將支架人工血管置于左鎖骨下動脈開口以遠[12]，但是存在顯露困難，縫合不便，易出現內漏等問題。于是我們將支架人工血管提前在左頸總動脈水平，受此影響，我們在設計保留自體頭臂血管的孫氏手術時，僅將無名動脈和左頸動脈動脈開口附近 5 mm 左右內膜保留，將血栓清除干凈，形成一個島狀血管片，支架人工血管近端的人工血管根據血管片的大小進行修剪，將該島狀血管片與人工血管吻合，從而形成無名動脈、左頸總動脈和支架人工血管的共同開口，最后與升主動脈人工血管遠端開口端端吻合。在復溫過程中，橫斷自體左鎖骨下動脈，近端 5-0 Prolene 線連續封閉，遠端與左頸總動脈行端側吻合。
這種保留自體頭臂血管的孫氏手術的優勢在于：（1）縮短了頭臂動脈吻合的時間，尤其對于合并單發椎動脈的患者，弓部處理更為簡單，并且因為沒有人工血管外露，更加便于止血，同樣也降低了遠期二次手術開胸的風險。（2）降低了遠期頭臂動脈與人工血管吻合口狹窄的風險, 提高了頭臂動脈的遠期通暢率。但是同經典孫氏手術相比，在體外循環時間及手術死亡率及并發癥發生率無明顯差異[13]，這與國外報道相似[14]。
術前高質量的主動脈 CTA 檢查是判斷能否行保留頭臂血管的孫氏手術的重要依據：頭臂動脈沒有夾層累及的或是分支血管開口附近僅有血腫沒有明顯夾層；左頸動脈沒有夾層并且轉移的左鎖骨下動脈處沒有夾層；分支血管沒有瘤樣擴張或閉塞是保留自體頭臂血管的孫氏手術的指征[15]。我們的研究中 28 例患者均符合以上情況。而對于馬方綜合征的患者是否適于做保留自體頭臂血管的孫氏手術目前尚無依據。本組僅 2 例馬方綜合征患者，術后隨訪未發現明顯的弓部擴張，但是手術效果還需要大樣本及長時間隨訪的驗證。保留自體頭臂血管的孫氏手術對術者有更高的要求，因為弓部的吻合時間直接決定了停循環的時間。而且腔內吻合增加了內漏的風險。本組術后主要并發癥是內漏，共有 2 例患者，這與縫合處血栓過厚或進針角度不滿意而不容易縫合全層導致內膜撕裂密切相關，因此應嚴格把握手術指征。
孫氏手術已經被廣泛應用于治療急性 Stanford A 型主動脈夾層，長期效果受到國內外的肯定，然而分支人工血管吻合時間較長，止血較困難，遠期栓塞等依然是我們經常遇到的問題。因此針對頭臂動脈未明顯受累及的患者我們采用保留自體頭臂血管的孫氏手術，取得了良好的結果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入我院 2011 年 8 月至 2013 年 10 月 28 例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者，男 23 例、女 5 例，年齡 47（29～62）歲；高血壓病 26 例，馬方綜合征 2 例；手術距離發病平均時間為 5.6 d。術前診斷均為急性 Stanford A 型主動脈夾層，其中 1 例為主動脈根部置換術（Bentall 術）后；術前合并重要臟器缺血 3 例，合并單發椎動脈 3 例。
術前均經主動脈 CTA 檢查及彩色多普勒超聲（UCG）檢查，明確原發破口位置及頭臂動脈受累情況。其中原發破口位于升主動脈 15 例，主動脈弓 2 例，左鎖骨下動脈以遠 11 例；術前頭臂動脈均未受累及 11 例，僅累及左鎖骨下動脈近端 8 例，無名動脈根部受累 3 例，頭臂動脈根部血腫 6 例。
1.2 手術方法
手術采用靜脈吸入復合麻醉，全身中低溫（鼻咽溫度 22℃～25℃）, 體外循環外加下半身停循環加低流量順行性腦灌注。常規中心靜脈穿刺，同時監測左橈動脈和左足背動脈壓力、鼻溫及肛溫。
28 例患者全部行兩血管片法保留自體頭臂血管的孫氏手術（全弓置換+支架象鼻手術），其中同期行主動脈根部置換術（Bentall 術）4 例，Bentall+二尖瓣置換術（MVR） 1 例，主動脈竇成形 6 例。
游離右側腋動脈，正中開胸，游離頭臂動脈，右側腋動脈插管及右房插二階梯管轉機（其中 1 例為上、下腔靜脈插管），經右上肺靜脈插左心引流管，2 例插股動脈并行循環，轉機全身降溫，頭部放置冰帽，阻斷升主動脈后，經冠狀動脈開口直接灌注停搏液保護心肌，首先行主動脈根部手術，待鼻咽溫降至 22～25℃ 停體外循環，取頭低位，分別阻斷頭臂動脈，進行低流量（灌注流量 5～10 ml）順行性腦灌注。開放升主動脈阻斷鉗，弓前壁中間處平行于主動脈弓剪開至左鎖骨下動脈開口水平（圖 1a），開放左頸總動脈阻斷鉗檢查左頸總動脈有無回血，維持左側橈動脈壓在 20 mm Hg 左右，探查主動脈弓內受累情況，剪除多余的內膜組織，清除假腔內的血栓，保證能縫合全層，將合適的 Cronus 支架型人工血管 (上海微創公司生產) 置入胸降主動脈真腔（圖 1b），釋放的位置以支架近端人工血管拉直后能到達無名動脈處為準（舊款 Cronus 支架人工血管長度約為 3 cm，通常將支架近端對準左鎖骨下開口；新款 Cronus 支架人工血管長度約為 5 cm，通常將支架近端置于左鎖骨下動脈以遠），將近端的人工血管用鑷子拉直，頂端做一U 字形豁口以匹配左頸總動脈和無名動脈開口（圖 1c），取 4-0 Prolene 雙頭針一端先將修剪后的支架人工血管后壁與左頸總動脈和無名動脈開口附近的主動脈弓后壁連續縫合，而滑線的另一端則將兩者的前壁連續縫合（圖 1d）。至此，無名動脈、左頸總動脈和支架人工血管形成共同遠端開口，另起 4-0 Prolene 線完成人工血管與共同開口的端端吻合（圖 1e）。充分排氣后恢復循環并復溫，于左鎖骨下動脈開口 1 cm 處橫斷，近端 5-0 Prolene 線縫閉，并用絲線結扎，其遠端與左頸總動脈端側吻合，6-0 Prolene 線連續縫合，恢復左鎖骨下動脈血流（圖 1f）。
圖1
保留自體頭臂血管的孫氏手術的步驟
a：弓前壁中間處平行于主動脈弓剪開至左鎖骨下動脈開口水平；b：Cronus支架型人工血管置入胸降主動脈真腔；c：頂端做一U字形豁口以匹配左頸總動脈和無名動脈開口；d：支架人工血管后壁與左頸總動脈和無名動脈開口附近的主動脈弓后壁連續縫合，而滑線的另一端則將兩者的前壁連續縫合；e：4-0 Prolene線完成人工血管與共同開口的端端吻合；f：左鎖骨下動脈開口1 cm處橫斷，近端5-0 Prolene線縫閉，并用絲線結扎，其遠端與左頸總動脈端側吻合，6-0 Prolene線連續縫合
術后通過門診、電話進行隨訪。患者于術前、出院前、術后 3 個月、6 個月、術后每年行 CTA、UCG 檢查。
2 結果
全組平均體外循環時間（167±35）min，主動脈阻斷時間（80±22）min，選擇性腦灌注時間（29±5）min。本組僅 4 例呼吸機時間>48 h；住院期間平均用血分別是紅細胞懸液 5 U、血漿 800 ml，其中 3 例患者未使用血液制品。住院死亡 1 例，主要原因為術后第 3 d突發急性肝衰竭；神經系統并發癥 2 例，患者 1 周后延遲蘇醒，經治療后恢復；27 例均痊愈出院。術后 3 個月均復查 CTA，可見轉流的自體動脈血流通暢，真腔較術前擴大，支架附近假腔內血栓形成（圖 2）。
圖2
保留自體頭臂血管的孫氏手術的術前、術后 CTA
a：術前1；b：術后1；c：術前2；d：術后2
對27 例患者隨訪 47（36～62）個月。全部患者無死亡，沒有脊髓缺血及腦卒中等并發癥發生，25 例在支架段附近假腔完全血栓化，有 2 例患者出現內漏，內漏發生率為 7.4%。1 例患者術后 1.5 年時因胸腹主動脈擴張行全胸腹主動脈置換，1 例術后 2 年余因支架人工血管遠端血管破裂急診行主動脈腔內隔絕術。
3 討論
急性 Stanford A 型主動脈夾層的治療一直以外科手術為主，但是手術的術式尤其是主動脈弓部的處理方式有很多。Y 形人工血管、三分支人工血管、四分支人工血管、En bloc 方法、二分支支架血管和三分支支架血管等方法國內外均有報道[1-6]。2003 年孫立忠教授等[7-12]應用四分支人工血管和自行設計的 Cronus 支架人工血管行全弓置換+支架象鼻 (孫氏手術) 治療病變廣泛的急性 Stanford A 型主動脈夾層取得滿意臨床結果。針對有孫氏手術指征而頭臂血管沒有夾層或是僅在開口附近有夾層或血腫的患者，我們應用一種簡單的保留自體頭臂血管的處理方法，取得了良好的近期結果。
早期針對急性 Stanford A 型主動脈夾層行孫氏手術時我們是將支架人工血管置于左鎖骨下動脈開口以遠[12]，但是存在顯露困難，縫合不便，易出現內漏等問題。于是我們將支架人工血管提前在左頸總動脈水平，受此影響，我們在設計保留自體頭臂血管的孫氏手術時，僅將無名動脈和左頸動脈動脈開口附近 5 mm 左右內膜保留，將血栓清除干凈，形成一個島狀血管片，支架人工血管近端的人工血管根據血管片的大小進行修剪，將該島狀血管片與人工血管吻合，從而形成無名動脈、左頸總動脈和支架人工血管的共同開口，最后與升主動脈人工血管遠端開口端端吻合。在復溫過程中，橫斷自體左鎖骨下動脈，近端 5-0 Prolene 線連續封閉，遠端與左頸總動脈行端側吻合。
這種保留自體頭臂血管的孫氏手術的優勢在于：（1）縮短了頭臂動脈吻合的時間，尤其對于合并單發椎動脈的患者，弓部處理更為簡單，并且因為沒有人工血管外露，更加便于止血，同樣也降低了遠期二次手術開胸的風險。（2）降低了遠期頭臂動脈與人工血管吻合口狹窄的風險, 提高了頭臂動脈的遠期通暢率。但是同經典孫氏手術相比，在體外循環時間及手術死亡率及并發癥發生率無明顯差異[13]，這與國外報道相似[14]。
術前高質量的主動脈 CTA 檢查是判斷能否行保留頭臂血管的孫氏手術的重要依據：頭臂動脈沒有夾層累及的或是分支血管開口附近僅有血腫沒有明顯夾層；左頸動脈沒有夾層并且轉移的左鎖骨下動脈處沒有夾層；分支血管沒有瘤樣擴張或閉塞是保留自體頭臂血管的孫氏手術的指征[15]。我們的研究中 28 例患者均符合以上情況。而對于馬方綜合征的患者是否適于做保留自體頭臂血管的孫氏手術目前尚無依據。本組僅 2 例馬方綜合征患者，術后隨訪未發現明顯的弓部擴張，但是手術效果還需要大樣本及長時間隨訪的驗證。保留自體頭臂血管的孫氏手術對術者有更高的要求，因為弓部的吻合時間直接決定了停循環的時間。而且腔內吻合增加了內漏的風險。本組術后主要并發癥是內漏，共有 2 例患者，這與縫合處血栓過厚或進針角度不滿意而不容易縫合全層導致內膜撕裂密切相關，因此應嚴格把握手術指征。
