引用本文： 尹俊, 陳鎖成, 丁國文, 董長青, 孫揚永, 施益軍, 朱靜峰, 邵愛中, 劉超, 龍濤. 風濕性心臟病與非風濕性心臟病患者三尖瓣置換的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 350-353. doi: 10.7507/1007-4848.201705060 復制
三尖瓣病變是常見的瓣膜疾病，外科治療主要手段是三尖瓣成形，因其與三尖瓣置換相比具有更高的術后生存率[1]。但少數患者瓣膜病變嚴重，成形效果不佳，三尖瓣置換成為必要的選擇。目前針對 TVR 的手術指針、手術方式、瓣膜選擇等問題還存在不同看法，手術死亡率及遠期效果也值得關注。2009 年 8 月至 2016 年 10 月，我院共行三尖瓣置換術 20 例。本研究回顧和總結該 20 例 TVR 手術的臨床經驗，進一步探討其手術適應證、手術方法等。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組共 20 例，男 4 例、女 16 例，年齡 31～73（54.4±2.2）歲。臨床表現主要為：心悸胸悶、氣急氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、四肢水腫等。其中 13 例患者為心房顫動（房顫）心律、1 例為心房撲動、1 例為完全性右束支傳導性阻滯、1 例患者術前因病竇綜合征植入永久起搏器，其余為竇性心律。術前心功能 Ⅲ～Ⅳ 級 12 例，占 60.0%。病因以風濕性心臟病為主（14 例，70.0%），為風濕性心臟病組；非風濕性心臟病組 6 例：2 例先天性 Ebstein 畸形、2 例退行性病變、1 例心臟腫瘤及 1 例感染性三尖瓣贅生物。合并癥包括糖尿病（2 例）、高血壓（2 例）、甲狀腺功能減退（1 例）、腎功能不全（1 例）、蛛網膜下腔出血（1 例）等。臨床診斷主要依據為心臟彩超檢查，結果為：左心室射血分數（LVEF）62.7%±1.9%，肺動脈壓力（57.8±6.3）mm Hg，右心房直徑（72.7±4.2）mm，左心房直徑（48.0±3.1）mm。在 20 例患者中 8 例具有既往心臟手術史，其中二尖瓣置換 2 例、主動脈瓣及二尖瓣置換 2 例、二尖瓣置換加三尖瓣成形 2 例、主動脈瓣及二尖瓣置換+三尖瓣成形 1 例、三尖瓣置換 1 例。三尖瓣的選擇以生物瓣為主（15 例，75.0%）；見表 1。
表1
患者臨床資料［
/例（%）/例］
1.2 手術方法
手術在全身麻醉體外循環下進行。經胸骨正中切口行手術 14 例，對于既往有心臟手術病史且只需處理三尖瓣病變的 6 例（6/7，85.7%）患者使用右胸前外側切口。術中對 7 例患者采用并行循環心臟不停跳進行操作，其余患者在主動脈阻斷心臟停跳下手術。2 例患者切除全部三尖瓣及腱索、2 例患者僅保留部分三尖瓣，其余 16 例患者均保留全部三尖瓣。人工瓣膜選用機械瓣膜 5 例，生物瓣 15 例，全部采用間斷縫合方法固定。同期手術包括二尖瓣置換（5 例）、二尖瓣成形（2 例）、Wolf Mini-maze 房顫消融（2 例）、Cox 迷宮（1 例）、二尖瓣及主動脈瓣置換（1 例）、左心房粘液瘤摘除（1 例）、肺動脈栓塞取出（1 例）以及右心室房化心室折疊等；見表 2。
表2
兩組手術及術后情況［
/例（%）/例］
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，比較采用 student’s t 檢驗。計數資料采用百分比描述，比較采用 Chi-square 檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術體外循環時間 65～230（135.1±9.2）min，其中并行循環體外循環時間 65～165（123.2±14.2）min，主動脈阻斷體外循環時間 75～230（140.2±11.2）min，主動脈阻斷時間（81.2±9.0）min。
全組圍手術期死亡 3 例，住院病死率 15.0%。死亡原因均為多器官功能衰竭。3 例患者術前均為房顫心律。兩例有既往心臟手術史，其中 1 例患者術前有腦梗塞病史，手術順利，術后第 4 d 突發癲癇，心跳呼吸驟停，經搶救后血壓、心率恢復，但昏迷不醒，住院 162 d 后因多器官功能衰竭死亡。第 2 例患者術后呼吸功能衰竭，繼而導致多器官功能衰竭死亡。另 1 例患者術前心功能Ⅳ級且同時行二尖瓣置換術，術后出現低心排血量綜合征、肝腎等多器官功能衰竭死亡。早期并發癥包括惡性心律失常 5 例，低心排血量綜合征 8 例，腎功能不全行連續腎臟替代治療（CRRT）2 例，急性呼吸窘迫綜合征 2 例，切口愈合不良 1 例。有 2 例患者因Ⅲ度房室傳導阻滯植入永久起搏器，1 例患者因心律過緩安置起搏器，1 例患者術后表現為完全性右束支傳導阻滯，術后第 12 d 突發心跳驟停，經搶救后恢復竇性心律，也植入永久起搏器。本組未見瓣周漏、感染性心內膜炎等并發癥發生。
術后對 17 例出院患者進行了隨訪，隨訪率 100.0%，隨訪時間 1～84 個月，隨訪期間共有 2 例患者死亡。1 例患者術前即因為病竇綜合征植入了永久起搏器，術前心功能Ⅳ級，手術行二尖瓣及三尖瓣置換，術后恢復良好出院，術后 78 個月后突發心源性猝死。另 1 例患者術后 18 個月死于胰腺癌。其余患者目前心功能較好，生存質量明顯改善，未見明顯栓塞及抗凝相關性并發癥。
兩組術前存在房顫/房撲心律（P=0.001）、術前有心臟手術史（P=0.017）、手術中是否進行主動脈阻斷（P=0.032）差異有統計學意義。而在手術切口選擇方面（正中切口 vs. 右胸前外側切口）兩組有一定差異，但無統計學意義（P=0.055）。
3 討論
三尖瓣病變的外科治療原則，包括少見的器質性病變與合并左心瓣膜病變的繼發性三尖瓣病變，均首選瓣膜成形術，且大多數患者可以矯正[2]，三尖瓣置換因此是較為少見的手術方式，約占瓣膜手術的 1.3%[3]。而且三尖瓣置換的遠期效果不佳[4]，因此需要嚴格掌握三尖瓣置換的手術適應證。三尖瓣置換手術指征包括：（1）嚴重的三尖瓣狹窄，成形手術失敗；（2）嚴重的器質性三尖瓣關閉不全，難以施行三尖瓣成形手術；（3）感染性心內膜炎引起的三尖瓣關閉不全，無法行局部病灶清除、心包修補或大部分瓣葉缺如患者；（4）Ebstein 畸形瓣葉嚴重發育不良，無法行成形手術患者[5]。如果是單純性三尖瓣病變，應根據瓣膜具體病理學改變決定，在嚴重的器質性三尖瓣病變、瓣葉及瓣下結構嚴重攣縮、融合及纖維化或嚴重發育不良以及心內膜炎多發贅生物及瓣膜嚴重毀損等情況下考慮三尖瓣置換。而對于左心瓣膜病變術后繼發的功能性三尖瓣反流患者，目前指南尚無明確的再次手術指征描述[6]。有研究表明手術治療比內科治療具有更高的 1 年、2 年、3 年生存率[7]，并推薦左心瓣膜置換術后，一旦出現中重度三尖瓣關閉不全，即應盡早手術[8]。本組手術患者均具有明確的手術指征。三尖瓣置換的住院病死率較高，文獻報道在 17.6%～33%[9-13]，本組患者住院病死率為 15%，稍低于文獻報道，相比于其他瓣膜手術風險仍然較高。原因在于左心瓣膜術后，左心功能可以得到改善，而當右心功能衰竭以后，即使進行了三尖瓣置換，左、右心功能均不會因此而立即改善，因此手術效果較差。也再次證實了三尖瓣置換手術需嚴格掌握手術指征及選擇合適的手術時機[1]，盡量選擇在患者左心、右心功能均未出現衰竭時手術[8]，尤其避免右心衰竭發生以后手術[14]。
Filsoufi 等認為心功能 Ⅲ～Ⅳ 級、肝功能不全、器質性病變是三尖瓣置換的危險因素[10]，而國內學者認為心功能 Ⅳ 級、術前肌酐水平是三尖瓣置換院內死亡及遠期死亡的獨立相關因素[15]。其他危險因素還包括年齡、性別、風濕性病因、心衰或心功能不全、體外循環時間、既往心臟手術史及肺動脈高壓等[4, 9, 13, 16]。通過風濕性與非風濕性疾病組對比，兩者在多項流行病學情況及治療方法上存在差異。盡管風濕性疾病組圍手術期死亡例數多，但差異無統計學意義。本研究中 3 例住院死亡患者均為風濕性疾病，且術前均為房顫心律，在嚴重三尖瓣關閉不全、右心功能不全的基礎上進一步降低心功能，可能是導致院內死亡的相關因素之一。2 例患者曾行左心瓣膜置換，術前盡管 LVEF 尚可，但患者四肢水腫、腹水、食欲差等右心衰癥狀較重，可能也是導致手術后早期死亡的原因。另 1 例患者術前心功能 Ⅳ 級且同期行二尖瓣置換，具備文獻報道的危險因素[15]。我們的體會是風濕性疾病、房顫、心功能不全（包括左心功能 LVEF 及右心功能，主要體現在體征及肝腎功能）、既往心臟手術史及同期心臟手術是三尖瓣置換早期死亡的危險因素。
本研究中對于二次手術的、僅需處理三尖瓣的患者選用右胸前外側切口。相比于傳統的胸骨正中切口，右前外側切口更加簡便安全。通過股動脈插管，股靜脈、上腔靜脈轉流的并行循環，切開右心房后，在下腔靜脈及冠狀靜脈竇開口放置螺紋吸引頭，心臟不停跳狀態下行三尖瓣置換，視野較為清晰，同時可以避免損傷傳導束，并簡化手術、縮短手術時間。該切口手術患者無 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。同時在手術過程中，基本采取保留三尖瓣瓣下結構的手術方法，從而有效地縮短了體外循環時間和手術時間、保護心功能，降低了風險。
三尖瓣瓣膜的選擇目前存在爭議。有研究表明機械瓣和生物瓣兩者遠期效果相似[2]。對隨訪 138 例三尖瓣置換患者的臨床資料進行分析，結果發現生物瓣死亡率高于機械瓣，但差異無統計學意義[11]。也有研究結果顯示機械瓣術后早期更需要注意預防瓣膜血栓形成，而生物瓣則有更多機會需要再次手術[11]。Meta 分析結果也顯示機械瓣組與生物瓣組患者 1、5、10、15 年生存率差異無統計學意義（86.9% vs. 86.5%、73.5% vs. 73.6%、60.2% vs. 62.0% 與 47.8% vs. 46.7%）[17]。因此，三尖瓣人造瓣膜應根據患者的年齡與病情特征進行判斷與選擇。本研究中多數患者身體狀況較差，年齡偏大，預期壽命相對較短且無生育要求，故選用了較多的生物瓣。而針對已經有左心瓣膜置換的患者，我們選擇了與其一致的瓣膜。隨訪至 2017 年 5 月，尚未發現有瓣膜導致血栓及瓣膜衰敗的病例。
三尖瓣病變是常見的瓣膜疾病，外科治療主要手段是三尖瓣成形，因其與三尖瓣置換相比具有更高的術后生存率[1]。但少數患者瓣膜病變嚴重，成形效果不佳，三尖瓣置換成為必要的選擇。目前針對 TVR 的手術指針、手術方式、瓣膜選擇等問題還存在不同看法，手術死亡率及遠期效果也值得關注。2009 年 8 月至 2016 年 10 月，我院共行三尖瓣置換術 20 例。本研究回顧和總結該 20 例 TVR 手術的臨床經驗，進一步探討其手術適應證、手術方法等。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組共 20 例，男 4 例、女 16 例，年齡 31～73（54.4±2.2）歲。臨床表現主要為：心悸胸悶、氣急氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、四肢水腫等。其中 13 例患者為心房顫動（房顫）心律、1 例為心房撲動、1 例為完全性右束支傳導性阻滯、1 例患者術前因病竇綜合征植入永久起搏器，其余為竇性心律。術前心功能 Ⅲ～Ⅳ 級 12 例，占 60.0%。病因以風濕性心臟病為主（14 例，70.0%），為風濕性心臟病組；非風濕性心臟病組 6 例：2 例先天性 Ebstein 畸形、2 例退行性病變、1 例心臟腫瘤及 1 例感染性三尖瓣贅生物。合并癥包括糖尿病（2 例）、高血壓（2 例）、甲狀腺功能減退（1 例）、腎功能不全（1 例）、蛛網膜下腔出血（1 例）等。臨床診斷主要依據為心臟彩超檢查，結果為：左心室射血分數（LVEF）62.7%±1.9%，肺動脈壓力（57.8±6.3）mm Hg，右心房直徑（72.7±4.2）mm，左心房直徑（48.0±3.1）mm。在 20 例患者中 8 例具有既往心臟手術史，其中二尖瓣置換 2 例、主動脈瓣及二尖瓣置換 2 例、二尖瓣置換加三尖瓣成形 2 例、主動脈瓣及二尖瓣置換+三尖瓣成形 1 例、三尖瓣置換 1 例。三尖瓣的選擇以生物瓣為主（15 例，75.0%）；見表 1。
表1
患者臨床資料［/例（%）/例］
1.2 手術方法
手術在全身麻醉體外循環下進行。經胸骨正中切口行手術 14 例，對于既往有心臟手術病史且只需處理三尖瓣病變的 6 例（6/7，85.7%）患者使用右胸前外側切口。術中對 7 例患者采用并行循環心臟不停跳進行操作，其余患者在主動脈阻斷心臟停跳下手術。2 例患者切除全部三尖瓣及腱索、2 例患者僅保留部分三尖瓣，其余 16 例患者均保留全部三尖瓣。人工瓣膜選用機械瓣膜 5 例，生物瓣 15 例，全部采用間斷縫合方法固定。同期手術包括二尖瓣置換（5 例）、二尖瓣成形（2 例）、Wolf Mini-maze 房顫消融（2 例）、Cox 迷宮（1 例）、二尖瓣及主動脈瓣置換（1 例）、左心房粘液瘤摘除（1 例）、肺動脈栓塞取出（1 例）以及右心室房化心室折疊等；見表 2。
表2
兩組手術及術后情況［/例（%）/例］
1.3 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）描述，比較采用 student’s t 檢驗。計數資料采用百分比描述，比較采用 Chi-square 檢驗或 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組手術體外循環時間 65～230（135.1±9.2）min，其中并行循環體外循環時間 65～165（123.2±14.2）min，主動脈阻斷體外循環時間 75～230（140.2±11.2）min，主動脈阻斷時間（81.2±9.0）min。
全組圍手術期死亡 3 例，住院病死率 15.0%。死亡原因均為多器官功能衰竭。3 例患者術前均為房顫心律。兩例有既往心臟手術史，其中 1 例患者術前有腦梗塞病史，手術順利，術后第 4 d 突發癲癇，心跳呼吸驟停，經搶救后血壓、心率恢復，但昏迷不醒，住院 162 d 后因多器官功能衰竭死亡。第 2 例患者術后呼吸功能衰竭，繼而導致多器官功能衰竭死亡。另 1 例患者術前心功能Ⅳ級且同時行二尖瓣置換術，術后出現低心排血量綜合征、肝腎等多器官功能衰竭死亡。早期并發癥包括惡性心律失常 5 例，低心排血量綜合征 8 例，腎功能不全行連續腎臟替代治療（CRRT）2 例，急性呼吸窘迫綜合征 2 例，切口愈合不良 1 例。有 2 例患者因Ⅲ度房室傳導阻滯植入永久起搏器，1 例患者因心律過緩安置起搏器，1 例患者術后表現為完全性右束支傳導阻滯，術后第 12 d 突發心跳驟停，經搶救后恢復竇性心律，也植入永久起搏器。本組未見瓣周漏、感染性心內膜炎等并發癥發生。
術后對 17 例出院患者進行了隨訪，隨訪率 100.0%，隨訪時間 1～84 個月，隨訪期間共有 2 例患者死亡。1 例患者術前即因為病竇綜合征植入了永久起搏器，術前心功能Ⅳ級，手術行二尖瓣及三尖瓣置換，術后恢復良好出院，術后 78 個月后突發心源性猝死。另 1 例患者術后 18 個月死于胰腺癌。其余患者目前心功能較好，生存質量明顯改善，未見明顯栓塞及抗凝相關性并發癥。
兩組術前存在房顫/房撲心律（P=0.001）、術前有心臟手術史（P=0.017）、手術中是否進行主動脈阻斷（P=0.032）差異有統計學意義。而在手術切口選擇方面（正中切口 vs. 右胸前外側切口）兩組有一定差異，但無統計學意義（P=0.055）。
3 討論
三尖瓣病變的外科治療原則，包括少見的器質性病變與合并左心瓣膜病變的繼發性三尖瓣病變，均首選瓣膜成形術，且大多數患者可以矯正[2]，三尖瓣置換因此是較為少見的手術方式，約占瓣膜手術的 1.3%[3]。而且三尖瓣置換的遠期效果不佳[4]，因此需要嚴格掌握三尖瓣置換的手術適應證。三尖瓣置換手術指征包括：（1）嚴重的三尖瓣狹窄，成形手術失敗；（2）嚴重的器質性三尖瓣關閉不全，難以施行三尖瓣成形手術；（3）感染性心內膜炎引起的三尖瓣關閉不全，無法行局部病灶清除、心包修補或大部分瓣葉缺如患者；（4）Ebstein 畸形瓣葉嚴重發育不良，無法行成形手術患者[5]。如果是單純性三尖瓣病變，應根據瓣膜具體病理學改變決定，在嚴重的器質性三尖瓣病變、瓣葉及瓣下結構嚴重攣縮、融合及纖維化或嚴重發育不良以及心內膜炎多發贅生物及瓣膜嚴重毀損等情況下考慮三尖瓣置換。而對于左心瓣膜病變術后繼發的功能性三尖瓣反流患者，目前指南尚無明確的再次手術指征描述[6]。有研究表明手術治療比內科治療具有更高的 1 年、2 年、3 年生存率[7]，并推薦左心瓣膜置換術后，一旦出現中重度三尖瓣關閉不全，即應盡早手術[8]。本組手術患者均具有明確的手術指征。三尖瓣置換的住院病死率較高，文獻報道在 17.6%～33%[9-13]，本組患者住院病死率為 15%，稍低于文獻報道，相比于其他瓣膜手術風險仍然較高。原因在于左心瓣膜術后，左心功能可以得到改善，而當右心功能衰竭以后，即使進行了三尖瓣置換，左、右心功能均不會因此而立即改善，因此手術效果較差。也再次證實了三尖瓣置換手術需嚴格掌握手術指征及選擇合適的手術時機[1]，盡量選擇在患者左心、右心功能均未出現衰竭時手術[8]，尤其避免右心衰竭發生以后手術[14]。
Filsoufi 等認為心功能 Ⅲ～Ⅳ 級、肝功能不全、器質性病變是三尖瓣置換的危險因素[10]，而國內學者認為心功能 Ⅳ 級、術前肌酐水平是三尖瓣置換院內死亡及遠期死亡的獨立相關因素[15]。其他危險因素還包括年齡、性別、風濕性病因、心衰或心功能不全、體外循環時間、既往心臟手術史及肺動脈高壓等[4, 9, 13, 16]。通過風濕性與非風濕性疾病組對比，兩者在多項流行病學情況及治療方法上存在差異。盡管風濕性疾病組圍手術期死亡例數多，但差異無統計學意義。本研究中 3 例住院死亡患者均為風濕性疾病，且術前均為房顫心律，在嚴重三尖瓣關閉不全、右心功能不全的基礎上進一步降低心功能，可能是導致院內死亡的相關因素之一。2 例患者曾行左心瓣膜置換，術前盡管 LVEF 尚可，但患者四肢水腫、腹水、食欲差等右心衰癥狀較重，可能也是導致手術后早期死亡的原因。另 1 例患者術前心功能 Ⅳ 級且同期行二尖瓣置換，具備文獻報道的危險因素[15]。我們的體會是風濕性疾病、房顫、心功能不全（包括左心功能 LVEF 及右心功能，主要體現在體征及肝腎功能）、既往心臟手術史及同期心臟手術是三尖瓣置換早期死亡的危險因素。
本研究中對于二次手術的、僅需處理三尖瓣的患者選用右胸前外側切口。相比于傳統的胸骨正中切口，右前外側切口更加簡便安全。通過股動脈插管，股靜脈、上腔靜脈轉流的并行循環，切開右心房后，在下腔靜脈及冠狀靜脈竇開口放置螺紋吸引頭，心臟不停跳狀態下行三尖瓣置換，視野較為清晰，同時可以避免損傷傳導束，并簡化手術、縮短手術時間。該切口手術患者無 Ⅲ 度房室傳導阻滯發生。同時在手術過程中，基本采取保留三尖瓣瓣下結構的手術方法，從而有效地縮短了體外循環時間和手術時間、保護心功能，降低了風險。
三尖瓣瓣膜的選擇目前存在爭議。有研究表明機械瓣和生物瓣兩者遠期效果相似[2]。對隨訪 138 例三尖瓣置換患者的臨床資料進行分析，結果發現生物瓣死亡率高于機械瓣，但差異無統計學意義[11]。也有研究結果顯示機械瓣術后早期更需要注意預防瓣膜血栓形成，而生物瓣則有更多機會需要再次手術[11]。Meta 分析結果也顯示機械瓣組與生物瓣組患者 1、5、10、15 年生存率差異無統計學意義（86.9% vs. 86.5%、73.5% vs. 73.6%、60.2% vs. 62.0% 與 47.8% vs. 46.7%）[17]。因此，三尖瓣人造瓣膜應根據患者的年齡與病情特征進行判斷與選擇。本研究中多數患者身體狀況較差，年齡偏大，預期壽命相對較短且無生育要求，故選用了較多的生物瓣。而針對已經有左心瓣膜置換的患者，我們選擇了與其一致的瓣膜。隨訪至 2017 年 5 月，尚未發現有瓣膜導致血栓及瓣膜衰敗的病例。
