引用本文： 宋鐵牛, 李斌, 夏學陽, 蔣鵬, 王成. 醫用膠在肺微小結節術前定位中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(4): 354-356. doi: 10.7507/1007-4848.201704019 復制
隨著胸部薄層高分辨率 CT 的普及和全民健康意識的提高，肺微小結節（≤1 cm）的檢出量日趨上升，而電視胸腔鏡手術因其微創、快速、安全、有效而成為肺內微小結節首選的診療手段[1-2]。與此同時，電視胸腔鏡手術迫切需要精確的病灶定位技術。醫用膠既往廣泛地被用于手術切口的封閉，其中就包括手術穿刺的封閉；而術前定位也是進行了一次肺穿刺術。因此，我們相信醫用膠在封閉穿刺切口時留下的痕跡恰好為肺結節定位創造了條件[1]，卻沒有擴大醫用膠的適應證。相關研究已經做出了成功的嘗試[2]。2013 年 3 月，我們開始將醫用膠用于肺內微小結節胸腔鏡手術前的定位，臨床效果滿意。該項技術國內外少見報道，為進一步探討該法的臨床應用價值，現將我科經驗總結報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013 年 3 月至 2015 年 3 月我科為 25 例患者的 28 處肺內微小病灶行醫用膠術前定位，其中男 18 例、女 7 例，年齡 23～67（43.00±3.54）歲。定位入選標準：（1）胸部 CT 檢查排除遠處轉移癌可能的微小結節；（2）需進一步行胸腔鏡手術明確病理診斷者[3-5]；（3）小結節距臟層胸膜>10 mm 且病變最大直徑≤12 mm；（4）無其他疾病所致手術禁忌。單發結節 23 例，多發結節 2 例。病變位于肺上葉 16 處，肺中葉 3 處，肺下葉 9 處。結節直徑范圍 0.42～1.34（0.82±0.12）cm，距離臟層胸膜 1.51～3.26（2.31±0.42）cm。所有患者或委托人于定位及手術前均被告知相關事宜并簽署知情同意書。
1.2 定位方法
定位前，根據患者病變位置選擇仰臥位或俯臥位進行薄層 CT 掃描。首選確定進針皮膚位置和角度，盡可能避開肋骨、肩胛骨的遮擋；進一步測量結節距皮膚進針點的直線距離。局部麻醉下用 23G 穿刺針行經皮肺穿刺，針尖定位于小節結周邊的正常肺實質內（圖 1），穿刺后經 CT 再次確認針尖位置，回抽無回血后注入醫用膠（北京康派特醫療器械公司，噴涂型，1.5 ml/支）1.0（0.8～1.2）ml，完成后行 CT 進一步明確效果及可能的并發癥（圖 2）。依據定位后 CT 影像和患者狀況判斷是否放置胸腔閉式引流管，于當天或次日在全身麻醉下行胸腔鏡手術。為保證操作視野，麻醉采用雙腔插管并根據術中需要選擇人工氣胸。胸腔鏡手術觀察孔位于腋中線第 7 或第 8 肋間，主操作孔位于腋前線第 4 或第 5 肋間，長約 1.5～2.0 cm；必要時術中據結節位置作輔助操作孔（0.5 cm）。術中探查時可看到肺表面形成的白色結節（圖 3），同時可經操作孔對形成的硬結進行直接或器械觸診，然后利用切割縫合器進行肺楔形切除，切緣距離不小于病灶最大直徑或>2 cm。楔形切除標本后剖開確認病灶并行冰凍病理檢查，并根據病理結果制定進一步手術方案。如病變位置毗鄰血管或支氣管，無法行楔形切除，則直接行胸腔鏡下肺葉切除。
圖1
CT 引導下定位結節
圖2
生物膠定位后影像
圖3
生物膠于肺表面凝結
2 結果
28 處肺內微小結節均成功行醫用膠定位，定位成功率 100.0%，無嚴重并發癥，僅發生少量氣胸 5 例，均未行胸腔閉式引流術；胸膜反應引起疼痛 2 例；未見肺血管栓塞、血胸及咯血。15 處病變僅行胸腔鏡肺楔形切除，11 處病變則行胸腔鏡肺楔形切除+肺葉切除，2 處病變因毗鄰支氣管或肺內動脈直接行肺葉切除術。相應術式的手術時間與我科傳統的 Hook-wire 定位技術相比無明顯延長。探查胸腔時，肺組織表面均被不同程度著色，周圍肺組織界限清楚（圖 4）；若因結節距離較深或醫用膠劑量較小使得胸膜表面著色較淺時，通過手指及器械觸診定位生物膠硬結并實行楔形切除術。術后病理確診：原發性肺癌 12 例，結核瘤 8 例，機化性肺炎 2 例，轉移癌、錯構瘤、肺內淋巴結各 1 例。全組經醫用膠術前定位后，肺內病灶的切除成功率為 100.0%。
圖4
標本切除后剖開
3 討論
對于肺內微小結節的定位方法大致可分為無創的術中定位方法和有創的術前定位方法兩大類[6]。
術中定位包括：手指觸診、術中超聲定位及 Endo Finger 技術等。對于直徑≤10 mm 且距離胸膜>5 mm 的小結節，50% 胸腔鏡手術因觸診失敗而中轉開胸[7]。超聲定位和 Endo Finger 技術的準確性則與操作者水平、肺塌陷狀態和設備裝置等多種因素密切相關；對于一些直徑小、質地柔軟、距離臟層胸膜較遠的病灶，術中的準確定位率很低[8-9]，少數病灶即使開胸手術后也無法找到。在我國，即便術中定位技術擁有著較高的準確性，嚴峻的醫患關系仍使得臨床醫師對單純術中定位存在憂慮。因此，如何在術前就能精確定位肺內微小病變，提高手術切除的準確性是患者、更是醫師的不斷追求。
術前定位主要是在 CT 引導下進行經皮肺穿刺，將定位材料置于病灶周圍便于術中探查。常用材料有金屬材料、染料、溶劑、核素等。金屬定位材料在臨床應用廣泛，帶鉤金屬絲（Hook-wire）、螺旋金屬絲（spiral-wire）以及微彈簧圈（microcoil）技術均是在 CT 引導下經皮穿刺將金屬材料放置于肺內病灶周圍，術中探查或在 X 線透視下找到金屬即可定位病灶。但金屬材料無法完全克服材料脫位、出血及活動受限等缺陷[10-11]。而亞甲藍作為最常用的定位染料，染色后要求 3 h 以內手術且不適用于矽肺、長期吸煙及肺表面碳末沉積嚴重者。亞甲藍與膠原蛋白制成的“彩色溶膠”可在很大程度彌補亞甲藍的時限和色澤缺陷，但對于肺臟深部病變作用有限；其成份復雜，對人體是否有害仍需進一步證實；制作過程繁瑣和價格昂貴也限制了其廣泛應用[12-13]。碘油是理想的溶劑，在肺內存留時間長且不影響病理診斷，但其存在栓塞風險。核素 99mTc 常用于臨床定位，將其注射至病灶周圍后通過術中 γ 探測儀定位；這就要求醫療單位必須配備必要的設備和防護措施，操作者也須接受相關的培訓。幾種方法聯合進行術前定位使得成功率更高，但是定位過程復雜，在一定程度上增加了并發癥發生的風險[14]。
醫用膠主要成份為 α-氰基丙烯酸正丁酯，因其具有良好的止血功能而廣泛應用于臨床。在創面血液、組織液中陰離子的作用下，一般在 3～5 s 開始固化。在進行肺內結節定位時，醫用膠具有以下優勢：（1）形成于結節周邊的固化影可于術前在 CT 上顯示，可指導手術切除范圍；（2）術中能輕易識別和觸及凝固后的硬結，大大提高結節定位的準確性；（3）迅速凝固可最大可能地減少栓塞的風險；（4）同傳統的金屬定位裝置相比，醫用膠在 CT 定位時不出現“尾影”且不會移位；（5）在定位同時具有止血作用，可減少穿刺后肺內血腫和血胸的可能；（6）一般 1 瓶醫用膠即可滿足定位需要，價格在 300 元左右，不會過多增加患者經濟負擔。該操作簡單易學，定位后醫用膠可長時間留置于患者肺內，不必立即手術，甚至不需要限制患者活動；使得術前準備更加從容，有利于手術安全。
本組病例定位成功率為 100.0%，無嚴重并發癥。部分患者肺與胸膜形成部分粘連，手術中均使用電鉤打開。在本組資料中，有 2 例患者病灶最大直徑約為 1.15 cm 和 1.22 cm；但為最大程度保障腔鏡手術成功率，減少不必要的中轉開胸等醫療不良事件，研究也將這 2 例患者納入。然而，在此項技術應用中，我們也發現：醫用膠凝固形成硬結后會在一定程度上干擾術者的直接觸診；而醫用膠主要分布于肺結節周圍，手術切除肺組織量相對較多，相對于良性病變可能面臨更多肺組織的損失。
目前，任何一種肺內微小結節的定位方法均不完美，安全、有效、經濟且操作簡便的定位技術仍在不斷被探索。醫用膠用于肺內微小結節胸腔鏡術前定位技術有廣泛應用前景且值得臨床推廣，本研究醫用膠在體內存留時間短暫，圍術期間未觀察到明顯的毒副反應；但作為一種化學合成物質，其對機體是否存在長期影響還需要更長時間的隨訪。
隨著胸部薄層高分辨率 CT 的普及和全民健康意識的提高，肺微小結節（≤1 cm）的檢出量日趨上升，而電視胸腔鏡手術因其微創、快速、安全、有效而成為肺內微小結節首選的診療手段[1-2]。與此同時，電視胸腔鏡手術迫切需要精確的病灶定位技術。醫用膠既往廣泛地被用于手術切口的封閉，其中就包括手術穿刺的封閉；而術前定位也是進行了一次肺穿刺術。因此，我們相信醫用膠在封閉穿刺切口時留下的痕跡恰好為肺結節定位創造了條件[1]，卻沒有擴大醫用膠的適應證。相關研究已經做出了成功的嘗試[2]。2013 年 3 月，我們開始將醫用膠用于肺內微小結節胸腔鏡手術前的定位，臨床效果滿意。該項技術國內外少見報道，為進一步探討該法的臨床應用價值，現將我科經驗總結報道如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013 年 3 月至 2015 年 3 月我科為 25 例患者的 28 處肺內微小病灶行醫用膠術前定位，其中男 18 例、女 7 例，年齡 23～67（43.00±3.54）歲。定位入選標準：（1）胸部 CT 檢查排除遠處轉移癌可能的微小結節；（2）需進一步行胸腔鏡手術明確病理診斷者[3-5]；（3）小結節距臟層胸膜>10 mm 且病變最大直徑≤12 mm；（4）無其他疾病所致手術禁忌。單發結節 23 例，多發結節 2 例。病變位于肺上葉 16 處，肺中葉 3 處，肺下葉 9 處。結節直徑范圍 0.42～1.34（0.82±0.12）cm，距離臟層胸膜 1.51～3.26（2.31±0.42）cm。所有患者或委托人于定位及手術前均被告知相關事宜并簽署知情同意書。
1.2 定位方法
定位前，根據患者病變位置選擇仰臥位或俯臥位進行薄層 CT 掃描。首選確定進針皮膚位置和角度，盡可能避開肋骨、肩胛骨的遮擋；進一步測量結節距皮膚進針點的直線距離。局部麻醉下用 23G 穿刺針行經皮肺穿刺，針尖定位于小節結周邊的正常肺實質內（圖 1），穿刺后經 CT 再次確認針尖位置，回抽無回血后注入醫用膠（北京康派特醫療器械公司，噴涂型，1.5 ml/支）1.0（0.8～1.2）ml，完成后行 CT 進一步明確效果及可能的并發癥（圖 2）。依據定位后 CT 影像和患者狀況判斷是否放置胸腔閉式引流管，于當天或次日在全身麻醉下行胸腔鏡手術。為保證操作視野，麻醉采用雙腔插管并根據術中需要選擇人工氣胸。胸腔鏡手術觀察孔位于腋中線第 7 或第 8 肋間，主操作孔位于腋前線第 4 或第 5 肋間，長約 1.5～2.0 cm；必要時術中據結節位置作輔助操作孔（0.5 cm）。術中探查時可看到肺表面形成的白色結節（圖 3），同時可經操作孔對形成的硬結進行直接或器械觸診，然后利用切割縫合器進行肺楔形切除，切緣距離不小于病灶最大直徑或>2 cm。楔形切除標本后剖開確認病灶并行冰凍病理檢查，并根據病理結果制定進一步手術方案。如病變位置毗鄰血管或支氣管，無法行楔形切除，則直接行胸腔鏡下肺葉切除。
圖1
CT 引導下定位結節
圖2
生物膠定位后影像
圖3
生物膠于肺表面凝結
2 結果
28 處肺內微小結節均成功行醫用膠定位，定位成功率 100.0%，無嚴重并發癥，僅發生少量氣胸 5 例，均未行胸腔閉式引流術；胸膜反應引起疼痛 2 例；未見肺血管栓塞、血胸及咯血。15 處病變僅行胸腔鏡肺楔形切除，11 處病變則行胸腔鏡肺楔形切除+肺葉切除，2 處病變因毗鄰支氣管或肺內動脈直接行肺葉切除術。相應術式的手術時間與我科傳統的 Hook-wire 定位技術相比無明顯延長。探查胸腔時，肺組織表面均被不同程度著色，周圍肺組織界限清楚（圖 4）；若因結節距離較深或醫用膠劑量較小使得胸膜表面著色較淺時，通過手指及器械觸診定位生物膠硬結并實行楔形切除術。術后病理確診：原發性肺癌 12 例，結核瘤 8 例，機化性肺炎 2 例，轉移癌、錯構瘤、肺內淋巴結各 1 例。全組經醫用膠術前定位后，肺內病灶的切除成功率為 100.0%。
圖4
標本切除后剖開
3 討論
對于肺內微小結節的定位方法大致可分為無創的術中定位方法和有創的術前定位方法兩大類[6]。
術中定位包括：手指觸診、術中超聲定位及 Endo Finger 技術等。對于直徑≤10 mm 且距離胸膜>5 mm 的小結節，50% 胸腔鏡手術因觸診失敗而中轉開胸[7]。超聲定位和 Endo Finger 技術的準確性則與操作者水平、肺塌陷狀態和設備裝置等多種因素密切相關；對于一些直徑小、質地柔軟、距離臟層胸膜較遠的病灶，術中的準確定位率很低[8-9]，少數病灶即使開胸手術后也無法找到。在我國，即便術中定位技術擁有著較高的準確性，嚴峻的醫患關系仍使得臨床醫師對單純術中定位存在憂慮。因此，如何在術前就能精確定位肺內微小病變，提高手術切除的準確性是患者、更是醫師的不斷追求。
術前定位主要是在 CT 引導下進行經皮肺穿刺，將定位材料置于病灶周圍便于術中探查。常用材料有金屬材料、染料、溶劑、核素等。金屬定位材料在臨床應用廣泛，帶鉤金屬絲（Hook-wire）、螺旋金屬絲（spiral-wire）以及微彈簧圈（microcoil）技術均是在 CT 引導下經皮穿刺將金屬材料放置于肺內病灶周圍，術中探查或在 X 線透視下找到金屬即可定位病灶。但金屬材料無法完全克服材料脫位、出血及活動受限等缺陷[10-11]。而亞甲藍作為最常用的定位染料，染色后要求 3 h 以內手術且不適用于矽肺、長期吸煙及肺表面碳末沉積嚴重者。亞甲藍與膠原蛋白制成的“彩色溶膠”可在很大程度彌補亞甲藍的時限和色澤缺陷，但對于肺臟深部病變作用有限；其成份復雜，對人體是否有害仍需進一步證實；制作過程繁瑣和價格昂貴也限制了其廣泛應用[12-13]。碘油是理想的溶劑，在肺內存留時間長且不影響病理診斷，但其存在栓塞風險。核素 99mTc 常用于臨床定位，將其注射至病灶周圍后通過術中 γ 探測儀定位；這就要求醫療單位必須配備必要的設備和防護措施，操作者也須接受相關的培訓。幾種方法聯合進行術前定位使得成功率更高，但是定位過程復雜，在一定程度上增加了并發癥發生的風險[14]。
醫用膠主要成份為 α-氰基丙烯酸正丁酯，因其具有良好的止血功能而廣泛應用于臨床。在創面血液、組織液中陰離子的作用下，一般在 3～5 s 開始固化。在進行肺內結節定位時，醫用膠具有以下優勢：（1）形成于結節周邊的固化影可于術前在 CT 上顯示，可指導手術切除范圍；（2）術中能輕易識別和觸及凝固后的硬結，大大提高結節定位的準確性；（3）迅速凝固可最大可能地減少栓塞的風險；（4）同傳統的金屬定位裝置相比，醫用膠在 CT 定位時不出現“尾影”且不會移位；（5）在定位同時具有止血作用，可減少穿刺后肺內血腫和血胸的可能；（6）一般 1 瓶醫用膠即可滿足定位需要，價格在 300 元左右，不會過多增加患者經濟負擔。該操作簡單易學，定位后醫用膠可長時間留置于患者肺內，不必立即手術，甚至不需要限制患者活動；使得術前準備更加從容，有利于手術安全。
本組病例定位成功率為 100.0%，無嚴重并發癥。部分患者肺與胸膜形成部分粘連，手術中均使用電鉤打開。在本組資料中，有 2 例患者病灶最大直徑約為 1.15 cm 和 1.22 cm；但為最大程度保障腔鏡手術成功率，減少不必要的中轉開胸等醫療不良事件，研究也將這 2 例患者納入。然而，在此項技術應用中，我們也發現：醫用膠凝固形成硬結后會在一定程度上干擾術者的直接觸診；而醫用膠主要分布于肺結節周圍，手術切除肺組織量相對較多，相對于良性病變可能面臨更多肺組織的損失。
目前，任何一種肺內微小結節的定位方法均不完美，安全、有效、經濟且操作簡便的定位技術仍在不斷被探索。醫用膠用于肺內微小結節胸腔鏡術前定位技術有廣泛應用前景且值得臨床推廣，本研究醫用膠在體內存留時間短暫，圍術期間未觀察到明顯的毒副反應；但作為一種化學合成物質，其對機體是否存在長期影響還需要更長時間的隨訪。
