引用本文： 楊懿, 劉倫旭. 單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌有效性及安全性的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 222-232. doi: 10.7507/1007-4848.201705056 復制
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，無論在城市或農村，肺癌均是發病率（35.23/10 萬）最高的惡性腫瘤。肺癌的患者死亡率也較高，我國肺癌死亡人數占惡性腫瘤死因的 24.87%[1]。早期肺癌患者主要采用解剖性肺切除術來進行治療，其中電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）是比較推薦使用的微創手術技術[2]。傳統的 VATS 包括雙孔、三孔及四孔胸腔鏡，這類手術伴隨著背部切口疼痛以及感覺運動障礙等問題[3]。近年來單孔胸腔鏡因其創面更小逐漸在臨床上開始運用，但是單孔胸腔鏡手術對于醫生的技術要求更高，手術難度更大。雖然目前有部分臨床研究對單孔胸腔鏡以及多孔胸腔鏡手術治療肺癌的療效進行對比，但針對以上兩類胸腔鏡手術的研究尚缺乏統一的結論。因此我們系統評價了現有的單孔及多孔胸腔鏡手術治療肺癌的療效及安全性的研究，為臨床選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌的隨機對照臨床研究（RCT）、隊列研究或者病例對照研究。排除病例報告及綜述等研究，排除重復發表以及無法獲得全文的文獻。
1.1.2 研究對象
有明確的臨床診斷和組織病理學診斷為惡性肺腫瘤的患者，包括腺癌、鱗癌、類癌，非小細胞癌者，人種性別不限。排除未確診的患者、行活檢手術的患者、排除非原發性肺癌患者、排除癌細胞已擴散的肺癌患者。
1.1.3 干預對照措施
干預組行單孔胸腔鏡手術、對照組行多孔胸腔鏡（雙孔、三孔及以上）手術。肺葉切除或肺段切除不限。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為：（1）胸腔引流時間；（2）住院時間；（3）術中出血量；（4）手術時間；（5）淋巴結清掃個數；（6）術后引流液總量；（7）切口長度。次要結局指標為：（1）術后 1 d 疼痛評分；（2）術后 3 d 疼痛評分；（3）術后 7 d 疼痛評分；（4）術后并發癥發生率。
1.2 文獻檢索
以肺癌、單孔胸腔鏡、uniportal、single incision、single port、lung cancer、lobectomy 等為主題詞或者關鍵詞檢索 Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP、萬方等數據庫，檢索所有的單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床試驗、隊列研究以及病例對照研究。檢索時間為每個數據庫建庫至 2017 年 3 月。
1.3 文獻篩選及文獻質量評價
由兩名研究者分別進行文獻篩選、文獻質量評價以及數據提取工作，并交叉核對結果，結果不一致時與第三方討論解決。文獻提取的信息包括文獻名稱、作者、作者單位、發表年份、樣本量、納入患者年齡及性別、干預對照措施、研究類型、結局事件、偏倚風險評價信息等。對每篇納入文獻按照其研究類型進行文獻質量評價：隨機對照試驗（RCT）和隊列研究或病例對照研究分別采用 Cochrane 系統評價手冊[4]的文獻質量評價方法和紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]進行質量評價。以上過程均由兩人獨立平行完成，意見經討論不一致時由第三人裁決。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。非連續性變量結果采用相對危險度（RR）效應量，以均差（mean difference，MD）值作為連續性變量的效應量，各效應量均給出其 95%CI。首先采用 χ2 檢驗檢測納入研究的異質性，若各個研究之間無統計學異質性（P>0.1，I2≤50%），合并分析時采用固定效應模型；當各研究間有統計學異質性（P<0.1，I2>50%），進行異質性來源分析和處理，若仍無法消除異質性則采用隨機效應模型進行 Meta 分析或進行亞組分析，如果異質性過大則應放棄 Meta 改用描述性分析。用漏斗圖可分別對各個納入研究進行偏倚分析；剔除某些納入研究再進行 Meta 分析，通過比較剔除前后結果差異的大小進行敏感性分析，其中檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索納入結果
共檢索到文獻 1 137 篇，其中英文文獻 879 篇，中文 258 篇，通過閱讀文獻題目、摘要及全文，排除重復文獻、綜述性研究以及其他不符合納入標準的文獻，最終納入符合納入標準的研究共 26 篇，其中中文 20 篇，英文 6 篇，共納入患者 3 053 例。所有研究均為隊列研究，文獻篩選流程圖具體流程見圖 1，納入研究信息見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究信息與質量評價表
2.2 文獻質量評價結果
采用 NOS 量表分別從研究人群選擇、組間可比性、結果測量三個方面分為 8 個條目對擬納入研究的文獻質量進行評價，滿分為 9 分。本研究納入的隊列研究評分均≥5 分，納入研究質量評價的結果見表 1。
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 胸腔引流時間
20 個隊列研究包括 2 148 例患者報道了術中胸腔引流時間，因各個研究間存在異質性（P<0.000 01，I2=84%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的胸腔引流時間更短［MD=–0.71, 95%CI（–1.03，–0.39）］，且差異有統計學意義（P<0.000 1）；見圖 2。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌胸腔引流時間比較的 Meta 分析
2.3.2 住院時間
納入 22 項研究共 2 735 例患者，因研究間存在異質性（P<0.000 01，I2=97%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，與多孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術患者住院時間更短［MD=–0.92，95%CI（–1.66，–0.19）］，且差異有統計學意義（P=0.01）；見圖 3。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌住院時間比較的 Meta 分析
2.3.3 術中出血量
包含 2 755 例患者的 23 個隊列研究研究了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術中出血量上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果發現行單孔胸腔鏡手術患者相對于多孔胸腔鏡手術患者的術中出血量更少［MD=–8.21, 95%CI（–17.00，0.58）］，但差異無統計學意義（P=0.07）；見圖 4。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術中出血量比較的 Meta 分析
2.3.4 術后 1 d 疼痛評分
12 項研究報道了單孔胸腔鏡手術對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 1 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 1 d 患者的疼痛評分更低［MD=–0.65，95%CI（–0.90，–0.40）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 5。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 1 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.5 術后 3 d 疼痛評分
14 項研究（n=1 407）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 3 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 3 d 患者的疼痛評分更低［MD=–0.90, 95%CI（–1.16，–0.64）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 6。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 3 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.6 術后 7 d 疼痛評分
3 項研究（n=295）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 7 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 7 d 患者的疼痛評分更低［MD=–1.24，95%CI（–1.90，–0.57）］，差異有統計學意義（P=0.000 3）；見圖 7。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 7 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.7 手術時間
23 項研究（n=2 843）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術時間上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示單孔胸腔鏡手術治療時手術時間更長［MD=7.01，95%CI（–1.49，15.51）］，但差異無統計學意義（P=0.11）；見圖 8。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌手術時間比較的 Meta 分析
2.3.8 術后并發癥發生率
20 項研究（n=2 421）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后并發癥發生率上的差異，各研究間無異質性，故選用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥的發生率比多孔胸腔鏡更低［RR=0.93，95%CI（0.79，1.09）］，但差異無統計學意義（P=0.34）；見圖 9。
圖9
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.9 淋巴結清掃個數
20 項研究（n= 2 605）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在淋巴結清掃個數上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的淋巴結清掃個數比多孔胸腔鏡更少［MD=–0.72，95%CI（–1.35，–0.10）］，差異有統計學意義（P=0.02）；見圖 10。
圖10
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌淋巴結清掃個數比較的 Meta 分析
2.3.10 引流液總量
9 項研究（n=898）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在引流液總量上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的引流液總量比多孔胸腔鏡更少［MD=–108.60，95%CI（–180.42，–36.79）］，差異有統計學意義（P=0.003）；見圖 11。
圖11
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌引流液總量比較的 Meta 分析
2.3.11 手術切口長度
6 項研究（n=504）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術切口長度上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的手術切口長度更短［MD=–2.74，95%CI（–3.57，–1.90）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 12。
圖12
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌切口長度比較的 Meta 分析
2.4 敏感性分析和發表偏倚
采用每次去除 1 個獨立研究再重新統計的方法對各個指標下的 Meta 分析結果進行敏感性分析。結果顯示：逐個剔除胸腔術后引流時間、術后 1 d 疼痛評分、術后 3 d 疼痛評分、術后并發癥發生率以及手術切口長度、住院時間、引流液總量各個指標下所納入的研究，均不會造成 Meta 分析結果統計學顯著性的改變，也不會造成單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡相對優勢的變化。說明以上結局指標結果的敏感性相對較低，結果穩健性較好。
剔除術中出血量指標下所納入的王庚學 2016[10]或者李金勇 2016[9]或 Lin 2016[25]均會使兩種手術方式的結果差異具有統計學意義；剔除術中 7 d 疼痛評分指標下所納入的周珉 2016[11]后，兩種手術方式的結果差異不再具有統計學意義（P=0.06）；剔除手術時間指標下所納入的韋海濤 2016[21]或焦鵬 2016[19]均會使兩種手術方式的結果差異具有統計學意義；剔除淋巴結清掃個數指標下所納入的葉辰陽 2015[28]（P=0.08）或韋海濤 2016[21]（P=0.09）均會使兩種手術方式的結果差異無統計學意義；因此，這幾個指標下的 Meta 分析結果敏感性相對高一些，結果穩健性稍差，但也不會造成單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡總體相對優勢的變化。
術后并發癥發生率所納入研究采用固定效應模型進行 Meta 分析，故可以通過繪制漏斗圖檢驗納入研究發表偏倚情況，從圖 13 可以看出并無明顯的發表偏倚。
圖13
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
肺癌是目前全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，針對早期患者，手術切除仍是肺癌的首選治療方法。以電視胸腔鏡手術為代表的微創化是外科手術的發展趨勢[32]。相較于傳統的開胸手術而言，電視胸腔鏡手術具有創傷性小、并發癥發生率和死亡率更低等優點，對于后期的恢復以及肺功能的保護均有著很大的優勢[33]。2004 年 Rocco 等[34]首次報道單孔 VATS 肺楔形切除的臨床應用，單孔胸腔鏡相對于多孔胸腔鏡的安全性也一直存在爭議。
本研究通過系統檢索文獻進行 Meta 分析發現單孔胸腔鏡相比較于多孔胸腔鏡擁有更短的胸腔引流時間、更短的住院時間、更少的術中出血量、術后 1～7 d 更低的疼痛評分、更低的術后并發癥發生率、更少的引流液總量以及更短的手術切口長度；但單孔胸腔鏡卻比多孔胸腔鏡需要更長的手術時間，且清掃的淋巴結更少。但兩種手術方式在術中出血量、術后并發癥發生率、手術時間上的差異無統計學意義。從患者依從性而言，單孔胸腔鏡基于更短的胸腔引流時間可以使胸腔引流管留置時間更短，早期拔管有利于減輕患者的疼痛，因此單孔胸腔鏡術后短期和長期疼痛都更弱，對于肺功能較差或老年患者更有利。肺癌根治術對于淋巴結的清掃效果可以在一定程度上反映手術的效果。系統評價結果顯示，兩組術中淋巴結清掃個數比較［MD=–0.72，95%CI（–1.35，–0.10）］，差異有統計學意義，說明單孔與雙孔胸腔鏡的淋巴結清掃效果基本相當，與 Yan 等[35]、Ceppa 等[36]的結果相一致。兩組在手術時間以及術中出血量上的差異無統計學意義原因可能在于醫師手術技術以及熟練度上的差異，納入的隊列研究所基于的醫療機構等級參差不齊，醫師的水平相應的也有所差異，隨著熟練度的提高，單孔胸腔鏡可能在這兩方面的優勢會得到更好的體現。
本研究也存在如下幾點局限性：首先，雖然總的納入研究數不少，但其中英文文獻稍顯不足，尤其是基于非中國人群的研究僅兩篇，可能造成研究結果外推性不足；其次，大多數研究均是樣本量較小的隊列研究，缺乏大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗；再次，納入研究多孔胸腔鏡組的手術方式統一性較低，部分隊列研究多孔組是雙孔胸腔鏡，部分是三孔和四孔胸腔鏡，部分是三孔胸腔鏡，這可能是造成納入研究異質性較大的一個原因；最后，受檢索語言所限，未檢索中英文以外的文獻，可能造成文獻納入不完全。
綜上所述，當前證據顯示，單孔胸腔鏡手術與多孔胸腔鏡手術治療肺癌相比，前者安全性以及患者依從性更好，但兩者在淋巴結清掃數目上差別不大。受納入研究質量和代表性的限制，尚需要開展大樣本、高質量的研究進一步論證其療效和安全性。
肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，無論在城市或農村，肺癌均是發病率（35.23/10 萬）最高的惡性腫瘤。肺癌的患者死亡率也較高，我國肺癌死亡人數占惡性腫瘤死因的 24.87%[1]。早期肺癌患者主要采用解剖性肺切除術來進行治療，其中電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）是比較推薦使用的微創手術技術[2]。傳統的 VATS 包括雙孔、三孔及四孔胸腔鏡，這類手術伴隨著背部切口疼痛以及感覺運動障礙等問題[3]。近年來單孔胸腔鏡因其創面更小逐漸在臨床上開始運用，但是單孔胸腔鏡手術對于醫生的技術要求更高，手術難度更大。雖然目前有部分臨床研究對單孔胸腔鏡以及多孔胸腔鏡手術治療肺癌的療效進行對比，但針對以上兩類胸腔鏡手術的研究尚缺乏統一的結論。因此我們系統評價了現有的單孔及多孔胸腔鏡手術治療肺癌的療效及安全性的研究，為臨床選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌的隨機對照臨床研究（RCT）、隊列研究或者病例對照研究。排除病例報告及綜述等研究，排除重復發表以及無法獲得全文的文獻。
1.1.2 研究對象
有明確的臨床診斷和組織病理學診斷為惡性肺腫瘤的患者，包括腺癌、鱗癌、類癌，非小細胞癌者，人種性別不限。排除未確診的患者、行活檢手術的患者、排除非原發性肺癌患者、排除癌細胞已擴散的肺癌患者。
1.1.3 干預對照措施
干預組行單孔胸腔鏡手術、對照組行多孔胸腔鏡（雙孔、三孔及以上）手術。肺葉切除或肺段切除不限。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為：（1）胸腔引流時間；（2）住院時間；（3）術中出血量；（4）手術時間；（5）淋巴結清掃個數；（6）術后引流液總量；（7）切口長度。次要結局指標為：（1）術后 1 d 疼痛評分；（2）術后 3 d 疼痛評分；（3）術后 7 d 疼痛評分；（4）術后并發癥發生率。
1.2 文獻檢索
以肺癌、單孔胸腔鏡、uniportal、single incision、single port、lung cancer、lobectomy 等為主題詞或者關鍵詞檢索 Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP、萬方等數據庫，檢索所有的單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌的臨床試驗、隊列研究以及病例對照研究。檢索時間為每個數據庫建庫至 2017 年 3 月。
1.3 文獻篩選及文獻質量評價
由兩名研究者分別進行文獻篩選、文獻質量評價以及數據提取工作，并交叉核對結果，結果不一致時與第三方討論解決。文獻提取的信息包括文獻名稱、作者、作者單位、發表年份、樣本量、納入患者年齡及性別、干預對照措施、研究類型、結局事件、偏倚風險評價信息等。對每篇納入文獻按照其研究類型進行文獻質量評價：隨機對照試驗（RCT）和隊列研究或病例對照研究分別采用 Cochrane 系統評價手冊[4]的文獻質量評價方法和紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[5]進行質量評價。以上過程均由兩人獨立平行完成，意見經討論不一致時由第三人裁決。
1.4 統計學分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。非連續性變量結果采用相對危險度（RR）效應量，以均差（mean difference，MD）值作為連續性變量的效應量，各效應量均給出其 95%CI。首先采用 χ2 檢驗檢測納入研究的異質性，若各個研究之間無統計學異質性（P>0.1，I2≤50%），合并分析時采用固定效應模型；當各研究間有統計學異質性（P<0.1，I2>50%），進行異質性來源分析和處理，若仍無法消除異質性則采用隨機效應模型進行 Meta 分析或進行亞組分析，如果異質性過大則應放棄 Meta 改用描述性分析。用漏斗圖可分別對各個納入研究進行偏倚分析；剔除某些納入研究再進行 Meta 分析，通過比較剔除前后結果差異的大小進行敏感性分析，其中檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索納入結果
共檢索到文獻 1 137 篇，其中英文文獻 879 篇，中文 258 篇，通過閱讀文獻題目、摘要及全文，排除重復文獻、綜述性研究以及其他不符合納入標準的文獻，最終納入符合納入標準的研究共 26 篇，其中中文 20 篇，英文 6 篇，共納入患者 3 053 例。所有研究均為隊列研究，文獻篩選流程圖具體流程見圖 1，納入研究信息見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究信息與質量評價表
2.2 文獻質量評價結果
采用 NOS 量表分別從研究人群選擇、組間可比性、結果測量三個方面分為 8 個條目對擬納入研究的文獻質量進行評價，滿分為 9 分。本研究納入的隊列研究評分均≥5 分，納入研究質量評價的結果見表 1。
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 胸腔引流時間
20 個隊列研究包括 2 148 例患者報道了術中胸腔引流時間，因各個研究間存在異質性（P<0.000 01，I2=84%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的胸腔引流時間更短［MD=–0.71, 95%CI（–1.03，–0.39）］，且差異有統計學意義（P<0.000 1）；見圖 2。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌胸腔引流時間比較的 Meta 分析
2.3.2 住院時間
納入 22 項研究共 2 735 例患者，因研究間存在異質性（P<0.000 01，I2=97%），故采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示，與多孔胸腔鏡手術比較，單孔胸腔鏡手術患者住院時間更短［MD=–0.92，95%CI（–1.66，–0.19）］，且差異有統計學意義（P=0.01）；見圖 3。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌住院時間比較的 Meta 分析
2.3.3 術中出血量
包含 2 755 例患者的 23 個隊列研究研究了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術中出血量上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果發現行單孔胸腔鏡手術患者相對于多孔胸腔鏡手術患者的術中出血量更少［MD=–8.21, 95%CI（–17.00，0.58）］，但差異無統計學意義（P=0.07）；見圖 4。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術中出血量比較的 Meta 分析
2.3.4 術后 1 d 疼痛評分
12 項研究報道了單孔胸腔鏡手術對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 1 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 1 d 患者的疼痛評分更低［MD=–0.65，95%CI（–0.90，–0.40）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 5。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 1 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.5 術后 3 d 疼痛評分
14 項研究（n=1 407）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 3 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 3 d 患者的疼痛評分更低［MD=–0.90, 95%CI（–1.16，–0.64）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 6。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 3 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.6 術后 7 d 疼痛評分
3 項研究（n=295）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后 7 d 患者的疼痛評分情況，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療后 7 d 患者的疼痛評分更低［MD=–1.24，95%CI（–1.90，–0.57）］，差異有統計學意義（P=0.000 3）；見圖 7。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后 7 d 疼痛評分比較的 Meta 分析
2.3.7 手術時間
23 項研究（n=2 843）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術時間上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。結果顯示單孔胸腔鏡手術治療時手術時間更長［MD=7.01，95%CI（–1.49，15.51）］，但差異無統計學意義（P=0.11）；見圖 8。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌手術時間比較的 Meta 分析
2.3.8 術后并發癥發生率
20 項研究（n=2 421）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在術后并發癥發生率上的差異，各研究間無異質性，故選用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥的發生率比多孔胸腔鏡更低［RR=0.93，95%CI（0.79，1.09）］，但差異無統計學意義（P=0.34）；見圖 9。
圖9
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.9 淋巴結清掃個數
20 項研究（n= 2 605）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在淋巴結清掃個數上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的淋巴結清掃個數比多孔胸腔鏡更少［MD=–0.72，95%CI（–1.35，–0.10）］，差異有統計學意義（P=0.02）；見圖 10。
圖10
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌淋巴結清掃個數比較的 Meta 分析
2.3.10 引流液總量
9 項研究（n=898）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在引流液總量上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的引流液總量比多孔胸腔鏡更少［MD=–108.60，95%CI（–180.42，–36.79）］，差異有統計學意義（P=0.003）；見圖 11。
圖11
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌引流液總量比較的 Meta 分析
2.3.11 手術切口長度
6 項研究（n=504）報道了單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術切口長度上的差異，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌的手術切口長度更短［MD=–2.74，95%CI（–3.57，–1.90）］，差異有統計學意義（P<0.000 01）；見圖 12。
圖12
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌切口長度比較的 Meta 分析
2.4 敏感性分析和發表偏倚
采用每次去除 1 個獨立研究再重新統計的方法對各個指標下的 Meta 分析結果進行敏感性分析。結果顯示：逐個剔除胸腔術后引流時間、術后 1 d 疼痛評分、術后 3 d 疼痛評分、術后并發癥發生率以及手術切口長度、住院時間、引流液總量各個指標下所納入的研究，均不會造成 Meta 分析結果統計學顯著性的改變，也不會造成單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡相對優勢的變化。說明以上結局指標結果的敏感性相對較低，結果穩健性較好。
剔除術中出血量指標下所納入的王庚學 2016[10]或者李金勇 2016[9]或 Lin 2016[25]均會使兩種手術方式的結果差異具有統計學意義；剔除術中 7 d 疼痛評分指標下所納入的周珉 2016[11]后，兩種手術方式的結果差異不再具有統計學意義（P=0.06）；剔除手術時間指標下所納入的韋海濤 2016[21]或焦鵬 2016[19]均會使兩種手術方式的結果差異具有統計學意義；剔除淋巴結清掃個數指標下所納入的葉辰陽 2015[28]（P=0.08）或韋海濤 2016[21]（P=0.09）均會使兩種手術方式的結果差異無統計學意義；因此，這幾個指標下的 Meta 分析結果敏感性相對高一些，結果穩健性稍差，但也不會造成單孔胸腔鏡對比多孔胸腔鏡總體相對優勢的變化。
術后并發癥發生率所納入研究采用固定效應模型進行 Meta 分析，故可以通過繪制漏斗圖檢驗納入研究發表偏倚情況，從圖 13 可以看出并無明顯的發表偏倚。
圖13
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌術后并發癥發生率的漏斗圖
3 討論
肺癌是目前全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，針對早期患者，手術切除仍是肺癌的首選治療方法。以電視胸腔鏡手術為代表的微創化是外科手術的發展趨勢[32]。相較于傳統的開胸手術而言，電視胸腔鏡手術具有創傷性小、并發癥發生率和死亡率更低等優點，對于后期的恢復以及肺功能的保護均有著很大的優勢[33]。2004 年 Rocco 等[34]首次報道單孔 VATS 肺楔形切除的臨床應用，單孔胸腔鏡相對于多孔胸腔鏡的安全性也一直存在爭議。
本研究通過系統檢索文獻進行 Meta 分析發現單孔胸腔鏡相比較于多孔胸腔鏡擁有更短的胸腔引流時間、更短的住院時間、更少的術中出血量、術后 1～7 d 更低的疼痛評分、更低的術后并發癥發生率、更少的引流液總量以及更短的手術切口長度；但單孔胸腔鏡卻比多孔胸腔鏡需要更長的手術時間，且清掃的淋巴結更少。但兩種手術方式在術中出血量、術后并發癥發生率、手術時間上的差異無統計學意義。從患者依從性而言，單孔胸腔鏡基于更短的胸腔引流時間可以使胸腔引流管留置時間更短，早期拔管有利于減輕患者的疼痛，因此單孔胸腔鏡術后短期和長期疼痛都更弱，對于肺功能較差或老年患者更有利。肺癌根治術對于淋巴結的清掃效果可以在一定程度上反映手術的效果。系統評價結果顯示，兩組術中淋巴結清掃個數比較［MD=–0.72，95%CI（–1.35，–0.10）］，差異有統計學意義，說明單孔與雙孔胸腔鏡的淋巴結清掃效果基本相當，與 Yan 等[35]、Ceppa 等[36]的結果相一致。兩組在手術時間以及術中出血量上的差異無統計學意義原因可能在于醫師手術技術以及熟練度上的差異，納入的隊列研究所基于的醫療機構等級參差不齊，醫師的水平相應的也有所差異，隨著熟練度的提高，單孔胸腔鏡可能在這兩方面的優勢會得到更好的體現。
本研究也存在如下幾點局限性：首先，雖然總的納入研究數不少，但其中英文文獻稍顯不足，尤其是基于非中國人群的研究僅兩篇，可能造成研究結果外推性不足；其次，大多數研究均是樣本量較小的隊列研究，缺乏大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗；再次，納入研究多孔胸腔鏡組的手術方式統一性較低，部分隊列研究多孔組是雙孔胸腔鏡，部分是三孔和四孔胸腔鏡，部分是三孔胸腔鏡，這可能是造成納入研究異質性較大的一個原因；最后，受檢索語言所限，未檢索中英文以外的文獻，可能造成文獻納入不完全。
綜上所述，當前證據顯示，單孔胸腔鏡手術與多孔胸腔鏡手術治療肺癌相比，前者安全性以及患者依從性更好，但兩者在淋巴結清掃數目上差別不大。受納入研究質量和代表性的限制，尚需要開展大樣本、高質量的研究進一步論證其療效和安全性。
