引用本文： 張滿, 靳智勇, 馬英, 都義日, 鐘海燕, 康世榮, 李春林, 梁俊國. 自主呼吸麻醉結合單孔非置管胸腔鏡技術在肺大皰切除術中應用的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(3): 218-221. doi: 10.7507/1007-4848.201705015 復制
目前胸腔鏡微創手術已成為肺大皰切除的主要術式，但以往的腔鏡手術常采用 2～3 個切口，而且是在全身麻醉下置入雙腔氣管插管行單肺通氣下完成[1]。全身麻醉下行氣管插管麻醉，在獲得良好的視野和操作空間的同時，會造成氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術后咽喉痛等并發癥[2-3]。為減少全身麻醉及氣管插管的副作用，有學者在胸腔鏡手術中探索應用非氣管插管麻醉，其優勢在于可以有效減少全身麻醉藥物及氣管插管、機械通氣造成的不良影響，還可以減少炎性因子尤其是腫瘤壞死因子（TNF）-α的釋放、降低炎癥反應，縮短抗生素的使用時間、患者住院時間及減少相關的醫療費用[4-6]。
同時，隨著腔鏡技術的發展，目前單孔腔鏡技術因其更微創化和美容化的優勢，已在氣胸、胸外傷、肺癌和縱隔疾病中廣泛應用。為了最大限度地降低對患者的創傷，使患者更快更好地恢復，我們實施了自主呼吸麻醉下單孔非置管胸腔鏡肺大皰切除術（Tubeless 術：非氣管插管，不留置尿管，不放置胸腔引流管），探討其安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2015 年 3 月至 2017 年 5 月內蒙古醫科大學附屬醫院 112 例氣胸肺大皰患者，術前所有患者均經胸部 CT 診斷為氣胸肺大皰，診斷依據參考既往文獻[7-8]。納入標準：因氣胸肺大皰需行手術的患者；年齡 15～60 歲；美國麻醉醫師協會（ASA）體格情況分級Ⅰ～Ⅱ級；無系統疾病史；體重指數（BMI）≤25 kg/m2。排除標準：ASA 體格情況分級Ⅲ級以上；有影響麻醉或手術的系統性疾病；術前動脈血氧飽和度（SaO2）<90%；第一秒用力呼氣容積（FEV1）<0.8 L；BMI>25 kg/m2；胸腔有致密粘連者。由電腦隨機生成序列號，在手術前 1 d，患者被隨機分配到非置管組（Tubeless 組：非氣管插管、術后不放置胸腔引流管和尿管、單孔胸腔鏡手術組）和對照組（氣管插管全身麻醉單操作孔胸腔鏡手術組），每組 56 例（圖 1）。Tubeless 組，男 49 例、女 7 例，年齡（25.5±6.5）歲；對照組，男 50 例、女 6 例，年齡（23.5±4.5）歲。該研究經過醫院倫理委員會審批（倫理批準號：內醫附院 2015 新第 028 號），術前告知患者和/或家屬術式及相關風險，由患者本人或其委托人簽署知情同意書。
圖1
患者篩選流程圖
表1
兩組患者一般臨床資料比較（例/
）
1.2 麻醉及手術方法
患者入手術室后，開放靜脈通道，監測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧及腦電雙頻指數（BIS）。Tubeless 組靶控輸注丙泊酚 2～3 g/ml、瑞芬太尼 2 ng/ml 為誘導，BIS <45 時置入喉罩，術中控制 BIS 在 40～60 之間。靜脈輸注右美托咪定 0.4～0.6 g/（kg·h）。患者取健側臥位，消毒鋪巾，Tubeless 組選用單孔入路，操作孔位于術側腋前線第 4 肋間，長 3.0～3.5 cm。醫源性氣胸后肺萎陷，于肺門及肺表面噴灑予 2% 利多卡因 10 ml 抑制咳嗽反射，如果效果欠佳可予 2% 利多卡因及 0.5% 羅哌卡因行胸段迷走神經干阻滯。術中用愛惜龍 60 cm 切割縫合器完整切除肺大皰，較小者予以電灼，術畢膨肺無漏氣后，放置 22 號胸腔引流管外接吸引器排氣及積液，當肺膨脹完全后拔除胸腔引流管，關胸，術后當天復查胸部 X 線片或行床旁超聲檢查。術中不留置尿管，如術中出現血流動力學不穩，或預計手術時間超過 2 h 及其他原因需檢測尿量者，可術中留置尿管。
對照組麻醉誘導方法同上，置入雙腔支氣管插管，插管困難、對位差者使用纖維支氣管鏡定位。預計手術結束前 30 min 停肌松藥。患者取健側臥位，消毒鋪巾，于腋中線第 6 肋間做鏡孔，于腋前線第 4 肋間做操作孔，長約 3 cm，術中用愛惜龍 60 cm 切割縫合器完整切除肺大皰，較小者予以電灼，術畢膨肺無漏氣后，留置 28 號胸腔引流管。患者術后第 1 d 復查胸部 X 線片，胸腔閉式引流無漏氣和 24 h 引流量<200 ml 時拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
記錄手術時間、術畢清醒時間（手術結束至麻醉完全蘇醒，BIS>90，且患者能問答切題、可按指令完成吞咽、抬頭等動作）、住院時間、住院費用和傷口疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS16.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）或中位數表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組一般臨床資料差異無統計學意義（表 1）。兩組患者無圍術期死亡，均順利出院。Tubeless 組術中均無中轉氣管插管麻醉，兩組圍術期未見嚴重并發癥發生。Tubeless 組中有 1 例患者術后因積氣、1 例因術后積液需置管引流，而對照組中僅有 1 例患者拔管后因積液行穿刺抽液。兩組的手術時間［（55.9±11.5）minvs.（52.9±14.2）min］、術中最低 SaO2（98.0%±5.1% vs. 96.5%±10.5%）、術后 1 h SaO2（98.7%±2.4% vs. 98.3%±9.0%）和二氧化碳分壓（PaCO2， 40.5%±3.1% vs. 40.9%±4.3%）差異無統計學意義（P>0.05）。Tubeless 組術畢清醒時間和術后住院時間均短于對照組［（12.9±4.5） minvs.（30.9±8.5）min，（2.5±0.8）d vs.（4.6±1.4）d，P均=0.000］。Tubeless 組住院花費較對照組少［（2.8±0.8）萬元 vs.（3.7±0.6）萬元，P=0.000］。Tubeless 組術后 24 h 尿路不適感（0.0% vs. 100.0%）及術后疼痛 VAS 得分（2.2±0.8 vs. 5.3±0.2，P=0.000）均優于對照組；見表 2。
表2
兩組圍術期結果比較（
）
3 討論
快速康復理念要求我們要有更好的麻醉和外科技術來減少患者的創傷和疼痛，縮短患者的住院時間，加快患者的康復速度[9]。而非氣管插管麻醉技術和單孔腔鏡技術在胸外科的應用正契合這一理念。我們的研究表明，Tubeless 組與對照組的手術時間相當，但 Tubeless 組的術畢清醒時間、術后住院時間及住院花費均短于或少于對照組。Tubeless 組因結合并優化了自主呼吸麻醉與單孔胸腔鏡技術，同時通過不放置胸腔引流管和尿管，最大限度地降低患者的損傷和疼痛，體現出其在快速康復方面的優勢。
我們的研究顯示在單孔胸腔鏡手術中應用非氣管插管麻醉是安全可行的，而且較氣管插管組在住院時間和住院費用上有優勢。在以往的研究中也證明了這一點，2004 年 Pompeo 等[5]在隨機比較周圍性肺結節手術結果時發現非氣管插管組（應用胸段硬膜外麻醉）在麻醉滿意度和住院時間方面較氣管插管全身麻醉組有優勢。之后 Elia 等[10]在對手汗癥的研究中發現，非氣管插管組在手術時間、住院時間、麻醉藥量等方面較氣管插管組有優勢。2012 年臺灣學者陳晉興教授分析行非氣管插管胸腔鏡手術 285 例肺疾病患者的臨床資料（其中包括肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術），全組只有 14 例中轉氣管插管，無 1 例術中死亡，結果證實非氣管插管電視輔助胸腔鏡手術（VATS）行肺切除安全可行[11]。何建行團隊于 2015 年報道了國內首個自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡手術的大宗病例研究，通過與全身麻醉單孔組、自主呼吸麻醉多孔組、全身麻醉多孔組比較發現，自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡組患者在術后疼痛、術后進食時間、術后住院時間等方面均優于其它各組[12]。近年來，多位學者相繼報道了在 VATS 中應用非氣管插管麻醉進行肺葉切除、肺段切除甚至高難度的氣管重建手術，這進一步證實在 VATS 中應用非氣管插管自主呼吸麻醉是安全可行的[13-15]。這些研究為非氣管插管在胸外科手術中的應用提供了理論和實踐基礎。
以往有研究顯示術后放置胸腔胸腔引流管可能是造成胸部疼痛的因素之一，會影響患者咳嗽、排痰，延緩術后下床活動時間[16]。而且，留置尿管也是導致泌尿系統損傷、感染等并發癥的重要原因。同時，尿管和胸腔引流管的放置增加了患者的不適和緊張，加重了患者的心理負擔，會影響快速康復。本研究非置管組（不放置胸腔引流管、尿管）術后尿路不適感和術后疼痛 VAS 得分優于對照組。說明在安全的前提下開展非置管胸腔鏡技術可明顯降低患者的疼痛與不適感，對加速患者康復有促進作用。
本研究中，Tubeless 組中有 2 例患者在術后復查時分別發現積氣和積液而需行穿刺置管引流。分析其原因，這 2 例患者均發生于我們開展該項技術的初期，可能與我們當時術后排氣排液不夠徹底有關。目前我們在手術結束前仔細查看肺表面漏氣情況，有漏氣的予以縫合，同時完全吸盡沖洗的水；然后將細胸腔引流管（22 號胸腔引流管）置入胸頂，關閉手術切口只留胸腔引流管可自由出入的空間即可，并預留縫合線準備打結；然后用吸引器接胸腔引流管尾端給予負壓吸引抽盡剩余氣液，同時囑麻醉師通過面罩或喉罩給予協助膨肺，逐漸退出胸腔引流管，助手幫助壓緊皮膚防止漏入胸腔氣體，術者用預留線打結封閉切口。通過上述程序目前尚未再出現術后早期殘留積氣積液者。
本研究表明，在肺大皰切除術中采用自主呼吸麻下單孔非置管胸腔鏡技術操作簡單，安全可靠。我們認為保證該項手術成功的要點在于：（1）選擇合適的患者（最主要的是 BMI≤25 kg/m2）；（2）術者能熟練掌握單孔胸腔鏡技術；（3）在手術結束前完全排盡氣液，在術后早期復查胸部 X 線片或胸部超聲，早期發現問題，早期處理。本研究的不足之處在于例數少，以后尚待更大樣本、更長隨訪時間的研究進行驗證。
目前胸腔鏡微創手術已成為肺大皰切除的主要術式，但以往的腔鏡手術常采用 2～3 個切口，而且是在全身麻醉下置入雙腔氣管插管行單肺通氣下完成[1]。全身麻醉下行氣管插管麻醉，在獲得良好的視野和操作空間的同時，會造成氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術后咽喉痛等并發癥[2-3]。為減少全身麻醉及氣管插管的副作用，有學者在胸腔鏡手術中探索應用非氣管插管麻醉，其優勢在于可以有效減少全身麻醉藥物及氣管插管、機械通氣造成的不良影響，還可以減少炎性因子尤其是腫瘤壞死因子（TNF）-α的釋放、降低炎癥反應，縮短抗生素的使用時間、患者住院時間及減少相關的醫療費用[4-6]。
同時，隨著腔鏡技術的發展，目前單孔腔鏡技術因其更微創化和美容化的優勢，已在氣胸、胸外傷、肺癌和縱隔疾病中廣泛應用。為了最大限度地降低對患者的創傷，使患者更快更好地恢復，我們實施了自主呼吸麻醉下單孔非置管胸腔鏡肺大皰切除術（Tubeless 術：非氣管插管，不留置尿管，不放置胸腔引流管），探討其安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2015 年 3 月至 2017 年 5 月內蒙古醫科大學附屬醫院 112 例氣胸肺大皰患者，術前所有患者均經胸部 CT 診斷為氣胸肺大皰，診斷依據參考既往文獻[7-8]。納入標準：因氣胸肺大皰需行手術的患者；年齡 15～60 歲；美國麻醉醫師協會（ASA）體格情況分級Ⅰ～Ⅱ級；無系統疾病史；體重指數（BMI）≤25 kg/m2。排除標準：ASA 體格情況分級Ⅲ級以上；有影響麻醉或手術的系統性疾病；術前動脈血氧飽和度（SaO2）<90%；第一秒用力呼氣容積（FEV1）<0.8 L；BMI>25 kg/m2；胸腔有致密粘連者。由電腦隨機生成序列號，在手術前 1 d，患者被隨機分配到非置管組（Tubeless 組：非氣管插管、術后不放置胸腔引流管和尿管、單孔胸腔鏡手術組）和對照組（氣管插管全身麻醉單操作孔胸腔鏡手術組），每組 56 例（圖 1）。Tubeless 組，男 49 例、女 7 例，年齡（25.5±6.5）歲；對照組，男 50 例、女 6 例，年齡（23.5±4.5）歲。該研究經過醫院倫理委員會審批（倫理批準號：內醫附院 2015 新第 028 號），術前告知患者和/或家屬術式及相關風險，由患者本人或其委托人簽署知情同意書。
圖1
患者篩選流程圖
表1
兩組患者一般臨床資料比較（例/
）
1.2 麻醉及手術方法
患者入手術室后，開放靜脈通道，監測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧及腦電雙頻指數（BIS）。Tubeless 組靶控輸注丙泊酚 2～3 g/ml、瑞芬太尼 2 ng/ml 為誘導，BIS <45 時置入喉罩，術中控制 BIS 在 40～60 之間。靜脈輸注右美托咪定 0.4～0.6 g/（kg·h）。患者取健側臥位，消毒鋪巾，Tubeless 組選用單孔入路，操作孔位于術側腋前線第 4 肋間，長 3.0～3.5 cm。醫源性氣胸后肺萎陷，于肺門及肺表面噴灑予 2% 利多卡因 10 ml 抑制咳嗽反射，如果效果欠佳可予 2% 利多卡因及 0.5% 羅哌卡因行胸段迷走神經干阻滯。術中用愛惜龍 60 cm 切割縫合器完整切除肺大皰，較小者予以電灼，術畢膨肺無漏氣后，放置 22 號胸腔引流管外接吸引器排氣及積液，當肺膨脹完全后拔除胸腔引流管，關胸，術后當天復查胸部 X 線片或行床旁超聲檢查。術中不留置尿管，如術中出現血流動力學不穩，或預計手術時間超過 2 h 及其他原因需檢測尿量者，可術中留置尿管。
對照組麻醉誘導方法同上，置入雙腔支氣管插管，插管困難、對位差者使用纖維支氣管鏡定位。預計手術結束前 30 min 停肌松藥。患者取健側臥位，消毒鋪巾，于腋中線第 6 肋間做鏡孔，于腋前線第 4 肋間做操作孔，長約 3 cm，術中用愛惜龍 60 cm 切割縫合器完整切除肺大皰，較小者予以電灼，術畢膨肺無漏氣后，留置 28 號胸腔引流管。患者術后第 1 d 復查胸部 X 線片，胸腔閉式引流無漏氣和 24 h 引流量<200 ml 時拔除胸腔引流管。
1.3 觀察指標
記錄手術時間、術畢清醒時間（手術結束至麻醉完全蘇醒，BIS>90，且患者能問答切題、可按指令完成吞咽、抬頭等動作）、住院時間、住院費用和傷口疼痛視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS16.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）或中位數表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組一般臨床資料差異無統計學意義（表 1）。兩組患者無圍術期死亡，均順利出院。Tubeless 組術中均無中轉氣管插管麻醉，兩組圍術期未見嚴重并發癥發生。Tubeless 組中有 1 例患者術后因積氣、1 例因術后積液需置管引流，而對照組中僅有 1 例患者拔管后因積液行穿刺抽液。兩組的手術時間［（55.9±11.5）minvs.（52.9±14.2）min］、術中最低 SaO2（98.0%±5.1% vs. 96.5%±10.5%）、術后 1 h SaO2（98.7%±2.4% vs. 98.3%±9.0%）和二氧化碳分壓（PaCO2， 40.5%±3.1% vs. 40.9%±4.3%）差異無統計學意義（P>0.05）。Tubeless 組術畢清醒時間和術后住院時間均短于對照組［（12.9±4.5） minvs.（30.9±8.5）min，（2.5±0.8）d vs.（4.6±1.4）d，P均=0.000］。Tubeless 組住院花費較對照組少［（2.8±0.8）萬元 vs.（3.7±0.6）萬元，P=0.000］。Tubeless 組術后 24 h 尿路不適感（0.0% vs. 100.0%）及術后疼痛 VAS 得分（2.2±0.8 vs. 5.3±0.2，P=0.000）均優于對照組；見表 2。
表2
兩組圍術期結果比較（
）
3 討論
快速康復理念要求我們要有更好的麻醉和外科技術來減少患者的創傷和疼痛，縮短患者的住院時間，加快患者的康復速度[9]。而非氣管插管麻醉技術和單孔腔鏡技術在胸外科的應用正契合這一理念。我們的研究表明，Tubeless 組與對照組的手術時間相當，但 Tubeless 組的術畢清醒時間、術后住院時間及住院花費均短于或少于對照組。Tubeless 組因結合并優化了自主呼吸麻醉與單孔胸腔鏡技術，同時通過不放置胸腔引流管和尿管，最大限度地降低患者的損傷和疼痛，體現出其在快速康復方面的優勢。
我們的研究顯示在單孔胸腔鏡手術中應用非氣管插管麻醉是安全可行的，而且較氣管插管組在住院時間和住院費用上有優勢。在以往的研究中也證明了這一點，2004 年 Pompeo 等[5]在隨機比較周圍性肺結節手術結果時發現非氣管插管組（應用胸段硬膜外麻醉）在麻醉滿意度和住院時間方面較氣管插管全身麻醉組有優勢。之后 Elia 等[10]在對手汗癥的研究中發現，非氣管插管組在手術時間、住院時間、麻醉藥量等方面較氣管插管組有優勢。2012 年臺灣學者陳晉興教授分析行非氣管插管胸腔鏡手術 285 例肺疾病患者的臨床資料（其中包括肺葉切除術、肺段切除術、肺楔形切除術），全組只有 14 例中轉氣管插管，無 1 例術中死亡，結果證實非氣管插管電視輔助胸腔鏡手術（VATS）行肺切除安全可行[11]。何建行團隊于 2015 年報道了國內首個自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡手術的大宗病例研究，通過與全身麻醉單孔組、自主呼吸麻醉多孔組、全身麻醉多孔組比較發現，自主呼吸麻醉單孔胸腔鏡組患者在術后疼痛、術后進食時間、術后住院時間等方面均優于其它各組[12]。近年來，多位學者相繼報道了在 VATS 中應用非氣管插管麻醉進行肺葉切除、肺段切除甚至高難度的氣管重建手術，這進一步證實在 VATS 中應用非氣管插管自主呼吸麻醉是安全可行的[13-15]。這些研究為非氣管插管在胸外科手術中的應用提供了理論和實踐基礎。
以往有研究顯示術后放置胸腔胸腔引流管可能是造成胸部疼痛的因素之一，會影響患者咳嗽、排痰，延緩術后下床活動時間[16]。而且，留置尿管也是導致泌尿系統損傷、感染等并發癥的重要原因。同時，尿管和胸腔引流管的放置增加了患者的不適和緊張，加重了患者的心理負擔，會影響快速康復。本研究非置管組（不放置胸腔引流管、尿管）術后尿路不適感和術后疼痛 VAS 得分優于對照組。說明在安全的前提下開展非置管胸腔鏡技術可明顯降低患者的疼痛與不適感，對加速患者康復有促進作用。
本研究中，Tubeless 組中有 2 例患者在術后復查時分別發現積氣和積液而需行穿刺置管引流。分析其原因，這 2 例患者均發生于我們開展該項技術的初期，可能與我們當時術后排氣排液不夠徹底有關。目前我們在手術結束前仔細查看肺表面漏氣情況，有漏氣的予以縫合，同時完全吸盡沖洗的水；然后將細胸腔引流管（22 號胸腔引流管）置入胸頂，關閉手術切口只留胸腔引流管可自由出入的空間即可，并預留縫合線準備打結；然后用吸引器接胸腔引流管尾端給予負壓吸引抽盡剩余氣液，同時囑麻醉師通過面罩或喉罩給予協助膨肺，逐漸退出胸腔引流管，助手幫助壓緊皮膚防止漏入胸腔氣體，術者用預留線打結封閉切口。通過上述程序目前尚未再出現術后早期殘留積氣積液者。
本研究表明，在肺大皰切除術中采用自主呼吸麻下單孔非置管胸腔鏡技術操作簡單，安全可靠。我們認為保證該項手術成功的要點在于：（1）選擇合適的患者（最主要的是 BMI≤25 kg/m2）；（2）術者能熟練掌握單孔胸腔鏡技術；（3）在手術結束前完全排盡氣液，在術后早期復查胸部 X 線片或胸部超聲，早期發現問題，早期處理。本研究的不足之處在于例數少，以后尚待更大樣本、更長隨訪時間的研究進行驗證。
