引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 湯敏, 馬南, 劉浩, 丁芳寶, 鮑春榮, 沈賽娥. 經右胸微創外科治療成人房間隔缺損合并心房顫動. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 133-137. doi: 10.7507/1007-4848.201705022 復制
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病（先心病）之一，約占先心病的 5%～10%。心房顫動（房顫）是房間隔缺損最常并發的心律失常之一，成人房間隔缺損由于其病程長、分流量大，房顫的發生率很高，且隨著年齡的增長其發病率有逐漸上升的趨勢[1-2]。關于房間隔缺損合并房顫的治療，以往主要是單純針對房間隔缺損的治療，認為房間隔缺損閉合后，房顫可自愈[3-4]。但近年來，隨著人們對房顫危害認識的加深，房間隔缺損修補術中同期處理合并的房顫逐漸成為共識。其中，Cox Maze Ⅳ術現已被常規用于合并房顫的外科治療中[5-7]。目前，經右胸微創切口房間隔缺損修補術已成為修補房間隔缺損的常規術式，但因手術技術等因素的限制，經右胸微創切口心臟手術同期行 Cox Maze Ⅳ術一直被認為無法用雙極射頻消融鉗完成，而只能用消融筆完成，這樣就無法保證心房消融線的連續性、透壁性和完整性，影響了房顫的治療效果。為了克服這一難題，提高房顫的治療效果，我們在深入了解左房及左肺靜脈與周圍組織毗鄰關系的基礎上，創新性地發明了一種新型的手術技術，即經右胸微創切口房間隔缺損修補術中同期應用雙極射頻消融鉗作雙房消融治療房顫。本文旨在報告我們的創新技術及其治療房顫的近、中期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2016 年 4 月上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經右胸微創切口行房間隔缺損修補手術同期應用雙極射頻消融鉗行 Cox Maze Ⅳ術 35 例，其中男 21 例、女 14 例，年齡 45～73 歲。所有患者術前均常規行超聲心動圖和 24 h 動態心電圖檢查。房顫病程為 5 個月至 14 年，持續性房顫 10 例，長程持續性房顫 25 例。左心房直徑為 39～60 mm；左心室射血分數為 48%～62%；房間隔缺損大小為 20～35 mm；術前合并二尖瓣輕中度以上關閉不全 10 例，三尖瓣輕中度以上關閉不全 19 例；心功能Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 12 例。患者均為首次心臟手術，術前檢查排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥病例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停跳下經微創右胸切口采用雙極射頻消融鉗行房顫射頻消融術及房間隔缺損修補術，存在輕中度以上二、三尖瓣關閉不全的術中常規行二、三尖瓣成形術。（1）手術體位：全身麻醉成功后，雙腔氣管插管，患者仰臥位，右側胸背部墊高 30°。（2）建立體外循環：股動脈插管作為動脈供血管，股靜脈插管引流腔靜脈血，必要時加右頸靜脈行 18F 插管引流上腔靜脈血，建立體外循環。（3）消融前準備：右胸前外側第 4 肋間切口進胸，縱行切開心包并懸吊，顯露心臟。在并行體外循環下，經右上肺靜脈插左心引流管，充分游離出右側上、下肺靜脈及上、下腔靜脈，分離下腔靜脈與右下肺靜脈間的組織，經心包橫竇間隙解剖右肺動脈下緣與左房頂部的組織。阻斷升主動脈，心臟停跳后，分別阻斷上、下腔靜脈，房間溝縱行切口顯露左房與二尖瓣（圖 1a）。經心臟斜竇間隙分離左房后壁、左房頂部至橫竇，形成一通道，并向兩側擴大通道至肺靜脈與左房的交界處。（4）消融 Marshall 韌帶：經橫竇間隙用電凝損毀 Marshall 韌帶及附近的自主神經節。（5）左心房消融：應用雙極射頻消融鉗從下腔靜脈與右下肺靜脈之間的間隙，經心包斜竇行左側環肺靜脈透壁消融線（圖 1b）；再行右側環肺靜脈透壁消融線；從左房切口上下緣分別作左右肺靜脈間的兩條消融連線，最后從左房切口下緣向二尖瓣峽部作消融連線。從左房內翻轉，牽出左心耳，切除左心耳，用雙極鉗從其切口向肺靜脈作消融線，從心內縫閉左心耳或經心包橫竇應用切割閉合器切除左心耳。（6）右心房消融：切除右心耳，作右房游離壁切口和消融線；切開右心房，作上、下腔靜脈消融線及界嵴方向的消融線；將消融鉗從房間隔缺損處穿過，分別向外側界嵴、下方冠狀靜脈竇口方向作消融線，再從冠狀靜脈竇口向三尖瓣環及下腔靜脈口處作消融連線，使房間隔和三尖瓣峽部的消融線完全徹底。（7）二、三尖瓣成形術：對于二尖瓣或三尖瓣存在輕中度以上反流的，術中采用二尖瓣或三尖瓣成形術矯治瓣膜病變；存在中度以上反流的，術中加用人造半軟質“C”形成形環。（8）房間隔缺損修補術：若房間隔缺損直徑<2 cm，多采用直接縫合法。若房間隔缺損直徑≥2 cm，多采用自體心包補片修補房間隔缺損。
圖1
術中環左肺靜脈消融圖
a：阻斷升主動脈，心臟停跳后，分別阻斷上、下腔靜脈，房間溝縱行切口顯露左房與二尖瓣；b：應用雙極射頻消融鉗從下腔靜脈與右下肺靜脈之間的間隙，經心包斜竇行左側環肺靜脈透壁消融線
2 結果
35 例患者順利完成房間隔缺損修補手術及 Cox Maze Ⅳ術，無轉為正中開胸者。術中同期行二尖瓣成形術 10 例，三尖瓣成形術 19 例。全組體外循環時間為 92～145（120.1±14.1）min；主動脈阻斷時間為 62～108（79.5±12.2）min。圍術期無死亡病例，無永久起搏器植入。術后早期并發癥包括低心排血量綜合征 2 例，胸腔積液 1 例，胸壁皮下氣腫 1 例。術后平均住院時間為 7～20（10.1±2.7）d。術后 6 個月時，復查心臟彩超提示房間隔缺損均無殘余分流，二、三尖瓣功能良好。
術畢復跳時，竇性心律 25 例（71.4%），交界性心律 9 例（25.7%），房顫心律 1 例（2.9%）。出院時，33 例（33/35，94.3%）維持竇性心律。術后隨訪 3～47（22.8±12.2）個月，32 例（32/35，91.4%）維持竇性心律，術后 2 年累計竇性心律維持率為 89.1%±6.0%。
3 討論
房顫是房間隔缺損、心臟瓣膜病等器質性心臟病最常并發的心律失常。目前，對于器質性心臟病合并的房顫，在外科手術治療器質性心臟病時聯合應用射頻消融手術治療房顫已得到廣泛認可[8-10]。Cox Maze Ⅲ術是通過“切和縫”的方式建立心房組織損傷，來打斷心房組織內的折返、阻斷異常的信號傳導通路，從而達到有效治療房顫的目的，被認為是當前外科治療器質性心臟病合并房顫的金標準。然而，Cox Maze Ⅲ術因其創傷大、術后易出血、操作復雜、手術時間長等問題，限制了其臨床應用。與傳統的 Cox Maze Ⅲ術相比，Cox Maze Ⅳ術是通過射頻消融的方式將電能轉化為熱能來建立心房組織損傷，可有效地替代傳統的“切和縫”，不僅簡化了手術方式，而且避免了術后切口出血的風險，愈來愈多地被應用到外科治療房顫中[11]。
對于器質性心臟病合并房顫，在消融時，是選用雙側心房消融，還是單側心房消融，還存在一定爭議。Soni 等[12]研究認為，與單純左房消融術相比，雙房消融術并不會改善房顫的治療效果，反而會增加手術風險，使術后死亡率增高。Kim 等[9]研究則認為，與單純左房消融術相比，雙房消融術不會增加術后并發癥的風險，而且能改善患者的房顫治療效果。我們前期的研究結果[13]也認為對于成人先心病房間隔缺損合并房顫的患者，單純右房消融術消除房顫的作用有限而且療效不持久，而雙房消融術則可以更有效地使患者最終恢復和維持穩定的竇性心律。目前，臨床上外科治療房顫常用的設備主要包括射頻消融鉗、射頻消融筆、冷凍消融探頭等，但因設備批準問題，冷凍消融僅在我國部分中心開展，未廣泛推廣應用。與射頻消融筆相比，雙極射頻消融鉗不僅更有利于減少對周圍組織的損傷，而且可以更有效地保證消融線的透壁性和完整性，從而達到更有效的房顫治療效果[14]。
隨著微創手術技術的發展，經右胸微創切口現已逐漸取代胸骨正中切口，成為簡單先心病手術（如房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術等）、心臟瓣膜手術（如二尖瓣手術、三尖瓣手術、主動脈瓣手術等）的常規手術徑路[15-17]。然而，對于器質性心臟病合并房顫者，經右胸微創切口作 Cox Maze Ⅳ術一直被認為只能用消融筆完成，而無法用雙極射頻消融鉗完成。以往，關于無法用雙極射頻消融鉗經右胸微創切口作 Cox Maze Ⅳ術，其問題在于學者們認為無法經右胸微創切口應用消融鉗鉗夾左側肺靜脈前庭。目前，較常用的手術方式是應用雙極射頻消融鉗消融右肺靜脈前庭及心房的大部分消融線，術中同期使用射頻消融筆或冷凍探頭消融左肺靜脈前庭[15, 18]。這樣雖然在一定程度上改善了房顫的治療效果，但由于冷凍消融和射頻消融的設備不同，術中聯合應用兩種消融術，不僅操作配合復雜，而且增加了術中耗材使用及手術費用，加重了患者的負擔。
近年來，上海交通大學醫學院附屬新華醫院的梅舉教授在深入了解左房及左肺靜脈與周圍組織的毗鄰關系的基礎上，創新性地發明了一種新型的手術技術，即經微創右胸切口應用雙極射頻消融鉗作雙房消融治療房顫。該技術的順利實施重點在于如何經右胸微創切口用雙極鉗鉗夾左肺靜脈：我們經房間溝切口進入左心房，徹底分離右下肺靜脈與下腔靜脈之間的組織，并從橫竇內鈍性分離左房頂部的組織，徹底打通斜竇與橫竇。兩根導尿管分別經右下肺靜脈與下腔靜脈之間的間隙置于左肺靜脈的兩側，在導尿管引導下，雙極消融鉗的兩個鉗腳順利放到左肺靜脈的兩側，并進行透壁消融 6 次。該技術充分利用微創手術時心臟周圍的解剖空間，創新性設計了雙極消融鉗作環左肺靜脈消融及左心耳消融，徹底切除左心耳，使得房顫消融線路符合 Cox Maze Ⅲ術的線路，并且左右心房、左右肺靜脈消融線都連續、完整和透壁。2012 年 8 月至 2016 年 4 月，我們在右胸微創切口房間隔缺損修補術中同期應用雙極射頻消融鉗作 Cox Maze Ⅳ術 35 例，所有患者順利完成房間隔缺損修補手術及 Cox Maze Ⅳ術，無轉為正中開胸者。術后平均隨訪（22.8±12.2）個月，32 例（32/35，91.4%）維持竇性心律，術后 2 年累計竇性心律維持率為 89.1%±6.0%，其竇性心律維持率與國內外同類研究結果相似[13, 15, 18-21]，表明該術式是安全、有效的。
綜上所述，成人經右胸微創切口房間隔缺損直視修補手術時，同期可安全、有效地應用雙極射頻消融鉗作 Cox Maze Ⅳ術治療房顫，早、中期效果滿意。
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病（先心病）之一，約占先心病的 5%～10%。心房顫動（房顫）是房間隔缺損最常并發的心律失常之一，成人房間隔缺損由于其病程長、分流量大，房顫的發生率很高，且隨著年齡的增長其發病率有逐漸上升的趨勢[1-2]。關于房間隔缺損合并房顫的治療，以往主要是單純針對房間隔缺損的治療，認為房間隔缺損閉合后，房顫可自愈[3-4]。但近年來，隨著人們對房顫危害認識的加深，房間隔缺損修補術中同期處理合并的房顫逐漸成為共識。其中，Cox Maze Ⅳ術現已被常規用于合并房顫的外科治療中[5-7]。目前，經右胸微創切口房間隔缺損修補術已成為修補房間隔缺損的常規術式，但因手術技術等因素的限制，經右胸微創切口心臟手術同期行 Cox Maze Ⅳ術一直被認為無法用雙極射頻消融鉗完成，而只能用消融筆完成，這樣就無法保證心房消融線的連續性、透壁性和完整性，影響了房顫的治療效果。為了克服這一難題，提高房顫的治療效果，我們在深入了解左房及左肺靜脈與周圍組織毗鄰關系的基礎上，創新性地發明了一種新型的手術技術，即經右胸微創切口房間隔缺損修補術中同期應用雙極射頻消融鉗作雙房消融治療房顫。本文旨在報告我們的創新技術及其治療房顫的近、中期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2016 年 4 月上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科經右胸微創切口行房間隔缺損修補手術同期應用雙極射頻消融鉗行 Cox Maze Ⅳ術 35 例，其中男 21 例、女 14 例，年齡 45～73 歲。所有患者術前均常規行超聲心動圖和 24 h 動態心電圖檢查。房顫病程為 5 個月至 14 年，持續性房顫 10 例，長程持續性房顫 25 例。左心房直徑為 39～60 mm；左心室射血分數為 48%～62%；房間隔缺損大小為 20～35 mm；術前合并二尖瓣輕中度以上關閉不全 10 例，三尖瓣輕中度以上關閉不全 19 例；心功能Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 12 例。患者均為首次心臟手術，術前檢查排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥病例。
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環心臟停跳下經微創右胸切口采用雙極射頻消融鉗行房顫射頻消融術及房間隔缺損修補術，存在輕中度以上二、三尖瓣關閉不全的術中常規行二、三尖瓣成形術。（1）手術體位：全身麻醉成功后，雙腔氣管插管，患者仰臥位，右側胸背部墊高 30°。（2）建立體外循環：股動脈插管作為動脈供血管，股靜脈插管引流腔靜脈血，必要時加右頸靜脈行 18F 插管引流上腔靜脈血，建立體外循環。（3）消融前準備：右胸前外側第 4 肋間切口進胸，縱行切開心包并懸吊，顯露心臟。在并行體外循環下，經右上肺靜脈插左心引流管，充分游離出右側上、下肺靜脈及上、下腔靜脈，分離下腔靜脈與右下肺靜脈間的組織，經心包橫竇間隙解剖右肺動脈下緣與左房頂部的組織。阻斷升主動脈，心臟停跳后，分別阻斷上、下腔靜脈，房間溝縱行切口顯露左房與二尖瓣（圖 1a）。經心臟斜竇間隙分離左房后壁、左房頂部至橫竇，形成一通道，并向兩側擴大通道至肺靜脈與左房的交界處。（4）消融 Marshall 韌帶：經橫竇間隙用電凝損毀 Marshall 韌帶及附近的自主神經節。（5）左心房消融：應用雙極射頻消融鉗從下腔靜脈與右下肺靜脈之間的間隙，經心包斜竇行左側環肺靜脈透壁消融線（圖 1b）；再行右側環肺靜脈透壁消融線；從左房切口上下緣分別作左右肺靜脈間的兩條消融連線，最后從左房切口下緣向二尖瓣峽部作消融連線。從左房內翻轉，牽出左心耳，切除左心耳，用雙極鉗從其切口向肺靜脈作消融線，從心內縫閉左心耳或經心包橫竇應用切割閉合器切除左心耳。（6）右心房消融：切除右心耳，作右房游離壁切口和消融線；切開右心房，作上、下腔靜脈消融線及界嵴方向的消融線；將消融鉗從房間隔缺損處穿過，分別向外側界嵴、下方冠狀靜脈竇口方向作消融線，再從冠狀靜脈竇口向三尖瓣環及下腔靜脈口處作消融連線，使房間隔和三尖瓣峽部的消融線完全徹底。（7）二、三尖瓣成形術：對于二尖瓣或三尖瓣存在輕中度以上反流的，術中采用二尖瓣或三尖瓣成形術矯治瓣膜病變；存在中度以上反流的，術中加用人造半軟質“C”形成形環。（8）房間隔缺損修補術：若房間隔缺損直徑<2 cm，多采用直接縫合法。若房間隔缺損直徑≥2 cm，多采用自體心包補片修補房間隔缺損。
圖1
術中環左肺靜脈消融圖
a：阻斷升主動脈，心臟停跳后，分別阻斷上、下腔靜脈，房間溝縱行切口顯露左房與二尖瓣；b：應用雙極射頻消融鉗從下腔靜脈與右下肺靜脈之間的間隙，經心包斜竇行左側環肺靜脈透壁消融線
2 結果
35 例患者順利完成房間隔缺損修補手術及 Cox Maze Ⅳ術，無轉為正中開胸者。術中同期行二尖瓣成形術 10 例，三尖瓣成形術 19 例。全組體外循環時間為 92～145（120.1±14.1）min；主動脈阻斷時間為 62～108（79.5±12.2）min。圍術期無死亡病例，無永久起搏器植入。術后早期并發癥包括低心排血量綜合征 2 例，胸腔積液 1 例，胸壁皮下氣腫 1 例。術后平均住院時間為 7～20（10.1±2.7）d。術后 6 個月時，復查心臟彩超提示房間隔缺損均無殘余分流，二、三尖瓣功能良好。
術畢復跳時，竇性心律 25 例（71.4%），交界性心律 9 例（25.7%），房顫心律 1 例（2.9%）。出院時，33 例（33/35，94.3%）維持竇性心律。術后隨訪 3～47（22.8±12.2）個月，32 例（32/35，91.4%）維持竇性心律，術后 2 年累計竇性心律維持率為 89.1%±6.0%。
3 討論
房顫是房間隔缺損、心臟瓣膜病等器質性心臟病最常并發的心律失常。目前，對于器質性心臟病合并的房顫，在外科手術治療器質性心臟病時聯合應用射頻消融手術治療房顫已得到廣泛認可[8-10]。Cox Maze Ⅲ術是通過“切和縫”的方式建立心房組織損傷，來打斷心房組織內的折返、阻斷異常的信號傳導通路，從而達到有效治療房顫的目的，被認為是當前外科治療器質性心臟病合并房顫的金標準。然而，Cox Maze Ⅲ術因其創傷大、術后易出血、操作復雜、手術時間長等問題，限制了其臨床應用。與傳統的 Cox Maze Ⅲ術相比，Cox Maze Ⅳ術是通過射頻消融的方式將電能轉化為熱能來建立心房組織損傷，可有效地替代傳統的“切和縫”，不僅簡化了手術方式，而且避免了術后切口出血的風險，愈來愈多地被應用到外科治療房顫中[11]。
對于器質性心臟病合并房顫，在消融時，是選用雙側心房消融，還是單側心房消融，還存在一定爭議。Soni 等[12]研究認為，與單純左房消融術相比，雙房消融術并不會改善房顫的治療效果，反而會增加手術風險，使術后死亡率增高。Kim 等[9]研究則認為，與單純左房消融術相比，雙房消融術不會增加術后并發癥的風險，而且能改善患者的房顫治療效果。我們前期的研究結果[13]也認為對于成人先心病房間隔缺損合并房顫的患者，單純右房消融術消除房顫的作用有限而且療效不持久，而雙房消融術則可以更有效地使患者最終恢復和維持穩定的竇性心律。目前，臨床上外科治療房顫常用的設備主要包括射頻消融鉗、射頻消融筆、冷凍消融探頭等，但因設備批準問題，冷凍消融僅在我國部分中心開展，未廣泛推廣應用。與射頻消融筆相比，雙極射頻消融鉗不僅更有利于減少對周圍組織的損傷，而且可以更有效地保證消融線的透壁性和完整性，從而達到更有效的房顫治療效果[14]。
隨著微創手術技術的發展，經右胸微創切口現已逐漸取代胸骨正中切口，成為簡單先心病手術（如房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術等）、心臟瓣膜手術（如二尖瓣手術、三尖瓣手術、主動脈瓣手術等）的常規手術徑路[15-17]。然而，對于器質性心臟病合并房顫者，經右胸微創切口作 Cox Maze Ⅳ術一直被認為只能用消融筆完成，而無法用雙極射頻消融鉗完成。以往，關于無法用雙極射頻消融鉗經右胸微創切口作 Cox Maze Ⅳ術，其問題在于學者們認為無法經右胸微創切口應用消融鉗鉗夾左側肺靜脈前庭。目前，較常用的手術方式是應用雙極射頻消融鉗消融右肺靜脈前庭及心房的大部分消融線，術中同期使用射頻消融筆或冷凍探頭消融左肺靜脈前庭[15, 18]。這樣雖然在一定程度上改善了房顫的治療效果，但由于冷凍消融和射頻消融的設備不同，術中聯合應用兩種消融術，不僅操作配合復雜，而且增加了術中耗材使用及手術費用，加重了患者的負擔。
近年來，上海交通大學醫學院附屬新華醫院的梅舉教授在深入了解左房及左肺靜脈與周圍組織的毗鄰關系的基礎上，創新性地發明了一種新型的手術技術，即經微創右胸切口應用雙極射頻消融鉗作雙房消融治療房顫。該技術的順利實施重點在于如何經右胸微創切口用雙極鉗鉗夾左肺靜脈：我們經房間溝切口進入左心房，徹底分離右下肺靜脈與下腔靜脈之間的組織，并從橫竇內鈍性分離左房頂部的組織，徹底打通斜竇與橫竇。兩根導尿管分別經右下肺靜脈與下腔靜脈之間的間隙置于左肺靜脈的兩側，在導尿管引導下，雙極消融鉗的兩個鉗腳順利放到左肺靜脈的兩側，并進行透壁消融 6 次。該技術充分利用微創手術時心臟周圍的解剖空間，創新性設計了雙極消融鉗作環左肺靜脈消融及左心耳消融，徹底切除左心耳，使得房顫消融線路符合 Cox Maze Ⅲ術的線路，并且左右心房、左右肺靜脈消融線都連續、完整和透壁。2012 年 8 月至 2016 年 4 月，我們在右胸微創切口房間隔缺損修補術中同期應用雙極射頻消融鉗作 Cox Maze Ⅳ術 35 例，所有患者順利完成房間隔缺損修補手術及 Cox Maze Ⅳ術，無轉為正中開胸者。術后平均隨訪（22.8±12.2）個月，32 例（32/35，91.4%）維持竇性心律，術后 2 年累計竇性心律維持率為 89.1%±6.0%，其竇性心律維持率與國內外同類研究結果相似[13, 15, 18-21]，表明該術式是安全、有效的。
綜上所述，成人經右胸微創切口房間隔缺損直視修補手術時，同期可安全、有效地應用雙極射頻消融鉗作 Cox Maze Ⅳ術治療房顫，早、中期效果滿意。
