引用本文： 柳劍英, 步宏. 保乳切緣的病理學評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 134-137. doi: 10.7507/1007-9424.201801089 復制
保乳手術（breast conserving surgery）的開展已有幾十年的歷史[1-2]，保乳手術的切緣一直是乳腺外科和乳腺病理領域的重要話題。保乳手術的切緣之所以引起大家的關注，是因為循證醫學的數據表明，保乳手術的切緣狀況與同側乳腺局部復發（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）密切相關，也是決定患者二次手術率的重要因素[3-4]。保乳手術的切緣評估方法有很多，包括臨床觀察和觸診、在體或標本影像學檢查、病理學評估等。最近的薈萃分析[5]顯示，術中超聲檢查切緣狀況的敏感性和特異性分別為 59% 和 81%，標本 X 線檢查的敏感性和特異性分別為 53% 和 84%，但上述方法都無法超越病理評估切緣所達到的 80% 左右的敏感性。迄今（2018 年 1 月）為止，病理評估仍然是保乳手術切緣評估的“金標準”。筆者根據國內外近期發表的有關保乳手術切緣的大型研究結果及專家共識和指南，結合我國的實際情況，簡要介紹保乳標本切緣病理評估的幾個要素。
1 保乳標本切緣的病理學評估方法
保乳標本切緣的病理學評估可以采用多種方法，包括肉眼估計、顯微鏡下組織學觀察、印片細胞學等。
理論上，大部分患者的乳腺癌可以識別，各切緣與腫瘤的距離均可測量。Fleming 等[6]報道，肉眼評估切緣的敏感性和特異性分別為 80% 和 97%，幾乎與組織學評估不相上下。事實上，很多乳腺癌向周圍組織呈樹根樣浸潤，肉眼難以判斷其確切邊緣。當陰性切緣的閾值降低時，肉眼評估切緣的準確性并不高[7]。當病變為浸潤性小葉癌、呈多灶性分布或伴有廣泛導管原位癌（DCIS）時假陰性率更高。而影像學篩查所見的病變，肉眼和觸診都很難確定范圍。肉眼評估的優點是速度快，可以馬上報告給手術室，其他切緣待組織學檢查后再報，可以用于切緣明顯有腫物或切緣明顯遠離腫物的浸潤癌、冰凍制片困難的病例。
表面印片或刮片也可以用于觀察切緣狀況，一般作為術中評估方法。文獻[8]報道其敏感性為 80%～100%，特異性為 85%～100%。其優點是對標本的后續處理無影響，缺點是不能測量切緣寬度，不能判斷病變類型是原位癌、浸潤癌，還是脈管內浸潤。
顯微鏡下組織學觀察是保乳標本切緣評估最常使用的，也是目前最準確的方法。組織學切緣評估的準確程度受很多因素的影響，包括標本離體時間、腫瘤特點、標本處理方法、取材方式、評價指標等，需要臨床醫生與病理醫生的密切配合。
2 保乳標本的切緣檢查和取材
2.1 保乳手術送檢標本要求
保乳手術主要用于早期浸潤性乳腺癌以及 DCIS。保乳標本一般包括乳腺內腫瘤及腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，腫瘤較厚時附皮下脂肪和胸大肌筋膜，一般包括活檢穿刺針道和皮膚瘢痕。有時乳腺內腫瘤已被切除，僅見殘腔。臨床醫生應該提供有關腫瘤的詳細信息，包括影像學資料。有條件的單位可以進行標本 X 線攝片，以便對鈣化病變或無法觸及的病變進行定位。
2.2 保乳標本的解剖位標注
尋找臨床標記方位，解剖位擺放標本。由于保乳標本缺乏解剖學特征，因此臨床醫生和病理醫生應該達成保乳標本的定位共識。最常用的臨床標注方法是分別用三種縫線表示上（短線）、內（中長線）和外側（長線）切緣，這也是比較公認的標注法。
2.3 保乳標本切緣的肉眼觀察
肉眼觀察切緣狀況，將各切緣表面涂染不同的顏色，包括上、下、內、外、表面及基底 6 個面。應該在 4% 甲醛（福爾馬林）固定之前對新鮮標本染色，以使顏料更好地附著在組織表面。需垂直于標本長軸進行連續切片，切片厚度為 3～4 mm。一旦在切面上發現目標病灶，立即測量 6 個切緣與腫瘤的最短距離。應在 4% 甲醛固定之前盡早測量，以免組織收縮影響準確性。
2.4 保乳標本切緣取材方法
保乳標本切緣取材方法包括兩種：垂直切緣放射狀取材（radial sections perpendicular to the margin）和平行切緣離斷取材（shave sections of the margin）。兩種切緣取材法各有優缺點。垂直切緣取材的優點是既可以觀察切緣有無腫瘤，還可以測量腫瘤距離切緣的距離，切緣鄰近腫瘤者必須采用垂直法取材。其缺點是體積較大的標本進行垂直取材會占用病理科大量的儲存空間；更重要的是，垂直取材標本的每塊組織都只能觀察其部分表面，相當于抽樣檢查，代表性有限。正如 Carter[9]所述，如果 1 個直徑 2 cm 的病變呈球形，從最大面取 1 塊，切 1 張 6 μm 厚的切片，其實只評估了該球體表面積的 1%。平行取材檢查的表面積相對較大，但評估結果只能是有或無，無法測量腫瘤離切緣的距離。切緣取材方法的不同會影響評估結果和陽性率。Guidi 等[10]對比了一組乳腺再切除標本的垂直和平行切緣，對于 69 個陽性平行切緣同時采用垂直切片進行評估，其中只有 42 個（61%）墨緣有腫瘤。實際工作中，病理醫生會根據標本和病變特點、臨床要求、科室條件等綜合使用上述兩種辦法。
3 保乳標本的病理組織學評估
3.1 保乳標本的陽性切緣和陰性切緣
由于乳腺癌治療觀念和方法的變化，保乳治療成為越來越多乳腺癌患者的選擇，但是，對于保乳手術能否順利實施至關重要的病理學切緣標準，卻一直存在爭議。陽性切緣一般定義為外科切除線上存在腫瘤［浸潤性導管癌（IDC）或 DCIS］，但是切緣出現脈管浸潤、非典型性導管增生（ADH）和小葉原位癌（LCIS）都不能算作陽性。陽性切緣可增加 IBTR[3-4]。有關陰性切緣的定義不一。所謂陰性切緣系指切除乳腺腫瘤所附帶的周圈“正常”組織的寬度。不同國家、不同機構以及不同的臨床研究，所采用的最佳陰性切緣的閾值不一，1～10 mm 甚至 2～3 cm 不等，結果缺乏可比性。傳統認為，這圈組織的寬度與局部復發有關聯。近年來，隨著乳腺癌綜合治療的廣泛開展，特別是全乳放療和系統治療的規范化進行，臨床對切緣的要求也開始發生變化。
始于 20 世紀 70 年代的 NSABP B-06 隨機對照試驗[1]表明，將染墨處沒有腫瘤作為陰性切緣，其 IBTR 是可以接受的。2014 年，外科腫瘤學會（SSO）和美國放射腫瘤學會（ASTRO）基于一項大型薈萃分析結果，頒布了由多學科領域專家共同制定的《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術的切緣指南》[11]。專家組定義的浸潤性乳腺癌的陽性切緣為“染墨處有浸潤癌或 DCIS”，預示同側乳腺復發風險高，對于這一點專家們意見一致；陰性切緣的定義是“染墨處無浸潤癌或 DCIS”，但對于腫瘤周圍所帶正常組織量并未達成一致意見。該指南[11]提出，在多學科合作和綜合治療的前提下，“切緣無腫瘤累及”可作為Ⅰ和Ⅱ期浸潤性乳腺癌的安全手術切緣標準。
為了評估該指南發布后對乳腺外科治療實踐造成的影響，2015 年有學者[12]即對美國乳腺外科醫師協會的 3 000 余名醫生進行了調查，結果顯示，有 92% 的外科醫生熟悉該指南，新指南已經被應用于約 80% 的患者，降低了再切除率。值得注意的是，外科醫生在確定再切除的必要性時并不以切緣陽性作為唯一標準，還會考慮其他因素，如年齡、分子分型等，因這些因素也可用于預測 IBTR 風險[13]。
DCIS 保乳術的切緣爭議更大。理論上，完全切除 DCIS 的保乳手術代表了一種充分的治療。由于 DCIS 的大體形態不易識別，其保乳術后殘留病變的發現率往往高于浸潤癌，尤其是廣泛 DCIS[14]。2016 年 8 月，SSO、ASTRO 和美國臨床腫瘤學會（ASCO）通過大規模系統評價研究，制定了《DCIS 保乳手術加全乳放療切緣共識指南》[15]。專家組定義 DCIS 陽性切緣為“染墨處有 DCIS”，關于這一點專家們沒有爭議。對于 DCIS 陰性切緣的表述如下：“與定義為染墨處有 DCIS 的陽性切緣相比，陰性切緣的 IBTR 下降一半；與 2 mm 以下的陰性切緣相比，2 mm 切緣可以使 IBTR 率降到最低；大于 2 mm 的陰性切緣并不能顯著降低 IBTR 率；小于 2 mm 的陰性切緣并非全乳切除的指征，還需要考慮影響 IBTR 的其他因素”。盡管指南推薦2 mm 寬度的切緣為最佳陰性切緣，但由于其數據存在某些固有缺陷，有關 DCIS 保乳切緣最佳陰性寬度的探討并未因此而終止。有研究者[16]認為，DCIS 切緣除了要報告各切緣距腫瘤的距離外，還應該報告陽性切緣病變為局灶還是廣泛。2017 年，M. D. Andson 癌癥中心的研究[17]顯示，即使是陰性切緣小于 2 mm 的患者，如果嚴格進行包括放療在內的多模式診治，其 10 年局部復發率不到 5%。研究[18]顯示，DCIS 保乳術后的局部復發風險與年齡、核級、粉刺樣壞死，腫瘤大小、基因表達譜等諸多因素有關。
保乳手術的最佳切緣寬度還可能進一步優化，目前的兩個指南共識至少給病理醫生和臨床醫生提供了一個共同的參考指標。對病理醫生而言，不僅要報告切緣是陽性還是陰性，還應該報告各個切緣與腫瘤的最近距離，且盡量報告切緣受累的程度，以及陽性切緣的病變類型。
3.2 保乳切緣的術中冰凍切片評估
保乳切緣的術中評估可以采取印片細胞學或冰凍切片組織學檢查，后者具有無可比擬的優越性。是否進行冰凍切片檢查，是一個充滿矛盾的問題。切緣陽性預示 IBTR 風險高，外科醫生需要馬上進行補切，從而降低二次手術率。薈萃分析[5]結果顯示，術中冰凍切緣評估的敏感性和特異性分別為 86% 和 96%。有報道[19]稱術中冰凍可以使二次手術率從 48.9% 降至 14.9%。但對病理醫生和病理科而言，切緣的冰凍切片檢查是一種考驗。首先，乳腺組織以脂肪非常豐富、冰凍切片困難著稱。同時，由于冰凍切片的組織結構和細胞形態保持欠佳，當切緣存在 DCIS、浸潤性小葉癌、導管內乳頭狀瘤、硬化性腺病等冰凍疑難病變時，容易導致低診斷和過診斷。Osborn 等[20]研究發現，只有當再切除率超過 36% 時，使用冰凍切片評估切緣才會更經濟。
有一種方法可以彌補冰凍切片的不足，那就是手術殘腔表面剃除（cavity shaving）。隨機對照試驗[21]結果顯示，這種方法也可以降低保乳術后切緣陽性率和再切除率。
3.3 保乳切緣組織學評估的局限性
首先，保乳標本的切緣取材是抽樣調查，絕大多數情況下不可能、也沒有必要進行全切緣檢查，尤其是冰凍切片。備受推崇的垂直切緣取材法可以用來觀察陽性切緣的距離，但其觀察的切緣面積總量顯然少于平行切緣取材法。
其次，標本離體后具有收縮假象，導致切緣距離發生改變。即使不固定，標本離體后也會發生組織收縮。Graham 等[22]研究了 100 例乳腺腫物切除標本，在標本離體后首先進行影像學檢查，然后送交病理醫生測量，結果發現兩次測量之間標本體積平均減少了 30%，高度平均縮小了 46%。這種組織的體外變平或“烙餅”效應會造成評估的切緣比在體時窄的假象。
再者，切緣組織學評估過程中有很多陷阱，尤其是冰凍切片，會影響切緣判斷的準確性。切緣特有的診斷陷阱是漏墨，切緣表面涂墨似乎非常簡單，但是，當染料從標本表面浸染或漏入組織裂隙及疏松處時，會對顯微鏡下的觀察造成巨大影響。
最后，陰性切緣不等于沒有腫瘤殘余，陽性切緣不等于有腫瘤殘余。Skripenova 等[23]研究了 123 例浸潤性乳腺癌，初始切緣陽性的補切標本或全乳切除標本中，有 57% 的標本未見殘余病變；在再切除標本中切緣陽性、小于 1 mm、1～2 mm 以及超過 2 mm 組的殘余病變陽性率分別為 44%、25%、28% 和 16%，在全乳切除標本中則分別為 57%、100%、67% 和 100%；全乳切除標本的殘余病變陽性率高于再切除標本。他們還發現，所有的殘余病灶都是與原發灶特點相似的浸潤癌[23]。該研究提示，病理組織學切緣評估并非保乳手術的金標準。隨著我們對乳腺生物學研究的深入，這種現象得到了越來越多證據的支持。1985 年，Holland 等[24]對 282 個因浸潤癌而行全乳切除的標本進行了研究，其中 20% 的標本存在距原發灶 2 cm 以內的其他瘤灶，43% 的標本存在距原發灶 2 cm 以外的其他瘤灶，這些瘤灶可以為浸潤癌和（或）原位癌；僅 37% 的標本為真正的孤立性腫瘤。1994 年，Faverly 等[25]研究了 60 例全乳切除標本的 DCIS 分布方式，發現低分化 DCIS 的分布傾向于連續性，而高分化 DCIS 則傾向于不連續分布。可見無論是陰性切緣還是陽性切緣，都既不能肯定也不能否定殘留病變的存在。陰性切緣的含義只是意味著乳房中的低殘留病變有可能通過放射治療得到控制。
4 小結
保乳手術切緣的病理評估具有重要的臨床參考和指導意義，可以反映同側乳腺內殘留的腫瘤負荷，預測 IBTR 風險，降低二次手術率。保乳切緣病理評估的準確性有賴于外科、影像科、病理科等多學科的協作。盡管切緣評估指南的出現為切緣的病理學評估提供了更加具體和客觀的指標，但我們也要認識到切緣病理學評估的不足，尋找更敏感和特異的指標，采用更科學的方法，為保乳手術的治療提供更好的病理依據，使保乳手術惠及更多的患者。
保乳手術（breast conserving surgery）的開展已有幾十年的歷史[1-2]，保乳手術的切緣一直是乳腺外科和乳腺病理領域的重要話題。保乳手術的切緣之所以引起大家的關注，是因為循證醫學的數據表明，保乳手術的切緣狀況與同側乳腺局部復發（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）密切相關，也是決定患者二次手術率的重要因素[3-4]。保乳手術的切緣評估方法有很多，包括臨床觀察和觸診、在體或標本影像學檢查、病理學評估等。最近的薈萃分析[5]顯示，術中超聲檢查切緣狀況的敏感性和特異性分別為 59% 和 81%，標本 X 線檢查的敏感性和特異性分別為 53% 和 84%，但上述方法都無法超越病理評估切緣所達到的 80% 左右的敏感性。迄今（2018 年 1 月）為止，病理評估仍然是保乳手術切緣評估的“金標準”。筆者根據國內外近期發表的有關保乳手術切緣的大型研究結果及專家共識和指南，結合我國的實際情況，簡要介紹保乳標本切緣病理評估的幾個要素。
1 保乳標本切緣的病理學評估方法
保乳標本切緣的病理學評估可以采用多種方法，包括肉眼估計、顯微鏡下組織學觀察、印片細胞學等。
理論上，大部分患者的乳腺癌可以識別，各切緣與腫瘤的距離均可測量。Fleming 等[6]報道，肉眼評估切緣的敏感性和特異性分別為 80% 和 97%，幾乎與組織學評估不相上下。事實上，很多乳腺癌向周圍組織呈樹根樣浸潤，肉眼難以判斷其確切邊緣。當陰性切緣的閾值降低時，肉眼評估切緣的準確性并不高[7]。當病變為浸潤性小葉癌、呈多灶性分布或伴有廣泛導管原位癌（DCIS）時假陰性率更高。而影像學篩查所見的病變，肉眼和觸診都很難確定范圍。肉眼評估的優點是速度快，可以馬上報告給手術室，其他切緣待組織學檢查后再報，可以用于切緣明顯有腫物或切緣明顯遠離腫物的浸潤癌、冰凍制片困難的病例。
表面印片或刮片也可以用于觀察切緣狀況，一般作為術中評估方法。文獻[8]報道其敏感性為 80%～100%，特異性為 85%～100%。其優點是對標本的后續處理無影響，缺點是不能測量切緣寬度，不能判斷病變類型是原位癌、浸潤癌，還是脈管內浸潤。
顯微鏡下組織學觀察是保乳標本切緣評估最常使用的，也是目前最準確的方法。組織學切緣評估的準確程度受很多因素的影響，包括標本離體時間、腫瘤特點、標本處理方法、取材方式、評價指標等，需要臨床醫生與病理醫生的密切配合。
2 保乳標本的切緣檢查和取材
2.1 保乳手術送檢標本要求
保乳手術主要用于早期浸潤性乳腺癌以及 DCIS。保乳標本一般包括乳腺內腫瘤及腫瘤周圍一定范圍的乳腺組織，腫瘤較厚時附皮下脂肪和胸大肌筋膜，一般包括活檢穿刺針道和皮膚瘢痕。有時乳腺內腫瘤已被切除，僅見殘腔。臨床醫生應該提供有關腫瘤的詳細信息，包括影像學資料。有條件的單位可以進行標本 X 線攝片，以便對鈣化病變或無法觸及的病變進行定位。
2.2 保乳標本的解剖位標注
尋找臨床標記方位，解剖位擺放標本。由于保乳標本缺乏解剖學特征，因此臨床醫生和病理醫生應該達成保乳標本的定位共識。最常用的臨床標注方法是分別用三種縫線表示上（短線）、內（中長線）和外側（長線）切緣，這也是比較公認的標注法。
2.3 保乳標本切緣的肉眼觀察
肉眼觀察切緣狀況，將各切緣表面涂染不同的顏色，包括上、下、內、外、表面及基底 6 個面。應該在 4% 甲醛（福爾馬林）固定之前對新鮮標本染色，以使顏料更好地附著在組織表面。需垂直于標本長軸進行連續切片，切片厚度為 3～4 mm。一旦在切面上發現目標病灶，立即測量 6 個切緣與腫瘤的最短距離。應在 4% 甲醛固定之前盡早測量，以免組織收縮影響準確性。
2.4 保乳標本切緣取材方法
保乳標本切緣取材方法包括兩種：垂直切緣放射狀取材（radial sections perpendicular to the margin）和平行切緣離斷取材（shave sections of the margin）。兩種切緣取材法各有優缺點。垂直切緣取材的優點是既可以觀察切緣有無腫瘤，還可以測量腫瘤距離切緣的距離，切緣鄰近腫瘤者必須采用垂直法取材。其缺點是體積較大的標本進行垂直取材會占用病理科大量的儲存空間；更重要的是，垂直取材標本的每塊組織都只能觀察其部分表面，相當于抽樣檢查，代表性有限。正如 Carter[9]所述，如果 1 個直徑 2 cm 的病變呈球形，從最大面取 1 塊，切 1 張 6 μm 厚的切片，其實只評估了該球體表面積的 1%。平行取材檢查的表面積相對較大，但評估結果只能是有或無，無法測量腫瘤離切緣的距離。切緣取材方法的不同會影響評估結果和陽性率。Guidi 等[10]對比了一組乳腺再切除標本的垂直和平行切緣，對于 69 個陽性平行切緣同時采用垂直切片進行評估，其中只有 42 個（61%）墨緣有腫瘤。實際工作中，病理醫生會根據標本和病變特點、臨床要求、科室條件等綜合使用上述兩種辦法。
3 保乳標本的病理組織學評估
3.1 保乳標本的陽性切緣和陰性切緣
由于乳腺癌治療觀念和方法的變化，保乳治療成為越來越多乳腺癌患者的選擇，但是，對于保乳手術能否順利實施至關重要的病理學切緣標準，卻一直存在爭議。陽性切緣一般定義為外科切除線上存在腫瘤［浸潤性導管癌（IDC）或 DCIS］，但是切緣出現脈管浸潤、非典型性導管增生（ADH）和小葉原位癌（LCIS）都不能算作陽性。陽性切緣可增加 IBTR[3-4]。有關陰性切緣的定義不一。所謂陰性切緣系指切除乳腺腫瘤所附帶的周圈“正常”組織的寬度。不同國家、不同機構以及不同的臨床研究，所采用的最佳陰性切緣的閾值不一，1～10 mm 甚至 2～3 cm 不等，結果缺乏可比性。傳統認為，這圈組織的寬度與局部復發有關聯。近年來，隨著乳腺癌綜合治療的廣泛開展，特別是全乳放療和系統治療的規范化進行，臨床對切緣的要求也開始發生變化。
始于 20 世紀 70 年代的 NSABP B-06 隨機對照試驗[1]表明，將染墨處沒有腫瘤作為陰性切緣，其 IBTR 是可以接受的。2014 年，外科腫瘤學會（SSO）和美國放射腫瘤學會（ASTRO）基于一項大型薈萃分析結果，頒布了由多學科領域專家共同制定的《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術的切緣指南》[11]。專家組定義的浸潤性乳腺癌的陽性切緣為“染墨處有浸潤癌或 DCIS”，預示同側乳腺復發風險高，對于這一點專家們意見一致；陰性切緣的定義是“染墨處無浸潤癌或 DCIS”，但對于腫瘤周圍所帶正常組織量并未達成一致意見。該指南[11]提出，在多學科合作和綜合治療的前提下，“切緣無腫瘤累及”可作為Ⅰ和Ⅱ期浸潤性乳腺癌的安全手術切緣標準。
為了評估該指南發布后對乳腺外科治療實踐造成的影響，2015 年有學者[12]即對美國乳腺外科醫師協會的 3 000 余名醫生進行了調查，結果顯示，有 92% 的外科醫生熟悉該指南，新指南已經被應用于約 80% 的患者，降低了再切除率。值得注意的是，外科醫生在確定再切除的必要性時并不以切緣陽性作為唯一標準，還會考慮其他因素，如年齡、分子分型等，因這些因素也可用于預測 IBTR 風險[13]。
DCIS 保乳術的切緣爭議更大。理論上，完全切除 DCIS 的保乳手術代表了一種充分的治療。由于 DCIS 的大體形態不易識別，其保乳術后殘留病變的發現率往往高于浸潤癌，尤其是廣泛 DCIS[14]。2016 年 8 月，SSO、ASTRO 和美國臨床腫瘤學會（ASCO）通過大規模系統評價研究，制定了《DCIS 保乳手術加全乳放療切緣共識指南》[15]。專家組定義 DCIS 陽性切緣為“染墨處有 DCIS”，關于這一點專家們沒有爭議。對于 DCIS 陰性切緣的表述如下：“與定義為染墨處有 DCIS 的陽性切緣相比，陰性切緣的 IBTR 下降一半；與 2 mm 以下的陰性切緣相比，2 mm 切緣可以使 IBTR 率降到最低；大于 2 mm 的陰性切緣并不能顯著降低 IBTR 率；小于 2 mm 的陰性切緣并非全乳切除的指征，還需要考慮影響 IBTR 的其他因素”。盡管指南推薦2 mm 寬度的切緣為最佳陰性切緣，但由于其數據存在某些固有缺陷，有關 DCIS 保乳切緣最佳陰性寬度的探討并未因此而終止。有研究者[16]認為，DCIS 切緣除了要報告各切緣距腫瘤的距離外，還應該報告陽性切緣病變為局灶還是廣泛。2017 年，M. D. Andson 癌癥中心的研究[17]顯示，即使是陰性切緣小于 2 mm 的患者，如果嚴格進行包括放療在內的多模式診治，其 10 年局部復發率不到 5%。研究[18]顯示，DCIS 保乳術后的局部復發風險與年齡、核級、粉刺樣壞死，腫瘤大小、基因表達譜等諸多因素有關。
保乳手術的最佳切緣寬度還可能進一步優化，目前的兩個指南共識至少給病理醫生和臨床醫生提供了一個共同的參考指標。對病理醫生而言，不僅要報告切緣是陽性還是陰性，還應該報告各個切緣與腫瘤的最近距離，且盡量報告切緣受累的程度，以及陽性切緣的病變類型。
3.2 保乳切緣的術中冰凍切片評估
保乳切緣的術中評估可以采取印片細胞學或冰凍切片組織學檢查，后者具有無可比擬的優越性。是否進行冰凍切片檢查，是一個充滿矛盾的問題。切緣陽性預示 IBTR 風險高，外科醫生需要馬上進行補切，從而降低二次手術率。薈萃分析[5]結果顯示，術中冰凍切緣評估的敏感性和特異性分別為 86% 和 96%。有報道[19]稱術中冰凍可以使二次手術率從 48.9% 降至 14.9%。但對病理醫生和病理科而言，切緣的冰凍切片檢查是一種考驗。首先，乳腺組織以脂肪非常豐富、冰凍切片困難著稱。同時，由于冰凍切片的組織結構和細胞形態保持欠佳，當切緣存在 DCIS、浸潤性小葉癌、導管內乳頭狀瘤、硬化性腺病等冰凍疑難病變時，容易導致低診斷和過診斷。Osborn 等[20]研究發現，只有當再切除率超過 36% 時，使用冰凍切片評估切緣才會更經濟。
有一種方法可以彌補冰凍切片的不足，那就是手術殘腔表面剃除（cavity shaving）。隨機對照試驗[21]結果顯示，這種方法也可以降低保乳術后切緣陽性率和再切除率。
3.3 保乳切緣組織學評估的局限性
首先，保乳標本的切緣取材是抽樣調查，絕大多數情況下不可能、也沒有必要進行全切緣檢查，尤其是冰凍切片。備受推崇的垂直切緣取材法可以用來觀察陽性切緣的距離，但其觀察的切緣面積總量顯然少于平行切緣取材法。
其次，標本離體后具有收縮假象，導致切緣距離發生改變。即使不固定，標本離體后也會發生組織收縮。Graham 等[22]研究了 100 例乳腺腫物切除標本，在標本離體后首先進行影像學檢查，然后送交病理醫生測量，結果發現兩次測量之間標本體積平均減少了 30%，高度平均縮小了 46%。這種組織的體外變平或“烙餅”效應會造成評估的切緣比在體時窄的假象。
再者，切緣組織學評估過程中有很多陷阱，尤其是冰凍切片，會影響切緣判斷的準確性。切緣特有的診斷陷阱是漏墨，切緣表面涂墨似乎非常簡單，但是，當染料從標本表面浸染或漏入組織裂隙及疏松處時，會對顯微鏡下的觀察造成巨大影響。
最后，陰性切緣不等于沒有腫瘤殘余，陽性切緣不等于有腫瘤殘余。Skripenova 等[23]研究了 123 例浸潤性乳腺癌，初始切緣陽性的補切標本或全乳切除標本中，有 57% 的標本未見殘余病變；在再切除標本中切緣陽性、小于 1 mm、1～2 mm 以及超過 2 mm 組的殘余病變陽性率分別為 44%、25%、28% 和 16%，在全乳切除標本中則分別為 57%、100%、67% 和 100%；全乳切除標本的殘余病變陽性率高于再切除標本。他們還發現，所有的殘余病灶都是與原發灶特點相似的浸潤癌[23]。該研究提示，病理組織學切緣評估并非保乳手術的金標準。隨著我們對乳腺生物學研究的深入，這種現象得到了越來越多證據的支持。1985 年，Holland 等[24]對 282 個因浸潤癌而行全乳切除的標本進行了研究，其中 20% 的標本存在距原發灶 2 cm 以內的其他瘤灶，43% 的標本存在距原發灶 2 cm 以外的其他瘤灶，這些瘤灶可以為浸潤癌和（或）原位癌；僅 37% 的標本為真正的孤立性腫瘤。1994 年，Faverly 等[25]研究了 60 例全乳切除標本的 DCIS 分布方式，發現低分化 DCIS 的分布傾向于連續性，而高分化 DCIS 則傾向于不連續分布。可見無論是陰性切緣還是陽性切緣，都既不能肯定也不能否定殘留病變的存在。陰性切緣的含義只是意味著乳房中的低殘留病變有可能通過放射治療得到控制。
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保乳手術切緣的病理評估具有重要的臨床參考和指導意義，可以反映同側乳腺內殘留的腫瘤負荷，預測 IBTR 風險，降低二次手術率。保乳切緣病理評估的準確性有賴于外科、影像科、病理科等多學科的協作。盡管切緣評估指南的出現為切緣的病理學評估提供了更加具體和客觀的指標，但我們也要認識到切緣病理學評估的不足，尋找更敏感和特異的指標，采用更科學的方法，為保乳手術的治療提供更好的病理依據，使保乳手術惠及更多的患者。