引用本文： 鮑春榮, 梅舉, 丁芳寶, 張韞佼, 張麗, 湯敏, 朱家全, 馬南, 張俊文. 人工瓣膜心內膜炎的外科治療及中期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 687-691. doi: 10.7507/1007-4848.201704022 復制
人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）是指人工瓣膜植入體內后發生的感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE），在植入人工瓣膜的患者中發生率為 1%～6%[1]，年發生率 0.3%～1.2%[2]。在所有 IE 中，PVE 占 10%～30%[3]。PVE 有很高的死亡率和并發癥發生率，其確診和治療方案的選擇都存在困難和爭議，因此仍然是現代瓣膜外科需要著重關注的問題之一。現回顧性總結分析 2006 年 1 月至 2016 年 6 月我院外科手術治療的 22 例 PVE 患者的臨床資料以及隨訪結果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
22 例 PVE 患者中，男 14 例、女 8 例，年齡 31～62（49.6±11.8）歲。既往行單瓣膜置換 20 例，其中單純主動脈瓣置換 12 例，單純二尖瓣置換 8 例；既往行多瓣膜置換 2 例，均為主動脈瓣+二尖瓣置換。無三尖瓣和肺動脈瓣置換病例。既往植入的瓣膜均為機械瓣，無生物瓣和同種瓣。初次換瓣手術的病因包括風濕性心臟瓣膜病 10 例，主動脈瓣二瓣葉畸形合并主動脈瓣狹窄關閉不全 7 例，退行性病變導致主動脈瓣狹窄或關閉不全 4 例。本組首次手術時僅有 1 例因 IE 而行換瓣手術病例，為主動脈瓣置換患者，術后感染復發接受再次手術。22 例患者中有 10 例為術后早期 PVE，發生于換瓣術后 1 年內，其中術后 1 個月內明確診斷的 PVE 有 3 例。晚期 PVE 有 12 例患者，換瓣術后 1 年以上發生。主要臨床表現包括發熱（100.0%），新出現的心臟雜音 9 例（40.9%），胸悶氣急或夜間陣發性呼吸困難等心力衰竭（心衰）表現 8 例（36.4%），一過性腦缺血發作 4 例（18.2%），陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯 2 例（9.1%）。其它非特異性的臨床表現包括皮疹、納差、消瘦、貧血、低蛋白血癥、鏡下血尿、腎功能異常等。
治療過程中每隔 5～7 d 抽取動脈血培養一次，每次于不同部位抽兩管血液標本送檢。所有患者疑似 PVE 即行經胸超聲心動圖（trans-thoracic echcardiogram，TTE）檢查，若經胸超聲無陽性發現臨床高度懷疑 PVE 隨即行經食管超聲心動圖（trans-esophagus echocardiogram，TEE）檢查，若仍未能明確診斷或排除診斷隔 2～3 d 再次復查超聲心動圖。IE 的確診主要依據改良 Duke 標準[4]，所有患者均符合該診斷標準。所有患者疑診 PVE 時即抽取血培養，隨即開始給予抗生素經驗治療，通常聯合用藥覆蓋革蘭氏陽性及陰性菌，待血培養獲得藥敏結果后根據血培養結果選擇合適抗生素。
所有患者中 15 例（68.2%）早期行手術治療，其中 3 例因為嚴重心衰在確診后 24 h 內進行急診手術，12 例在 7 d 內限期手術。限期手術的原因主要是活動性感染無法控制，在足量敏感抗生素治療后仍反復高熱，瓣周漏或瓣周膿腫擴大，或者贅生物增大且隨血流明顯擺動有較大的栓塞風險。另 7 例患者抗生素治療后感染得到控制，瓣周破壞無進行性加重，在確診 10 d 后行擇期手術，其中 3 例保守治療后感染控制血培養轉陰性且瓣周無明顯破壞，但停藥后反復發作在 3～6 個月后接受了再次手術。在二次手術前，紐約心臟病協會（NHYA）心功能分級 Ⅱ 級 13 例，Ⅲ 級 6 例，Ⅳ 級 3 例。
1.2 手術方法
全組均在氣管插管全身麻醉下進行二次手術。采用胸骨正中切口，早期再手術患者主動脈周圍粘連不嚴重的采用常規主動脈插管，主動脈周圍嚴重粘連的采用股動脈插管，上下腔靜脈分別插管建立體外循環。單純二尖瓣置換術后 PVE 感染不累及主動脈瓣的患者可不切開升主動脈，心肌保護采用間斷順行性灌注。主動脈瓣 PVE 和雙瓣膜 PVE 患者需切開升主動脈，心肌保護采用左右冠狀動脈直接灌注+持續冠狀靜脈竇逆行性灌注。心肌保護液均采用含血冷晶體 4∶1 配方以加強心肌保護。術中首先取出機械瓣，隨后徹底清除贅生物和感染壞死組織，心肌表面散在的小點狀贅生物以電灼滅活。對于有瓣周組織破壞的，應進行相應的重建。瓣周膿腫（圖 1a）多存在于主動脈瓣無冠瓣瓣環下方與二尖瓣前瓣瓣環之間。我們的體會是，如果瓣周膿腫累及范圍最大徑<1 cm，可以將膿腫壁清除徹底后以自體心包或牛心包片將其閉合；如果膿腫范圍>1 cm，則將膿腫開放引流。對于假性動脈瘤，由于血流壓力的持續存在，必須以自體心包補片或血管補片修補假性動脈的瘤頸處，以避免其進一步擴大。有時感染導致心腔之間的異常通道，如左心室-左心房通道、左心室-右心房通道（圖 1b）、左心室-右心室流出道通道，可以將異常通道的左心室側以心包補片修補，而通道位于低壓心腔的另一端則保持開放。主動脈瓣或二尖瓣瓣環有破壞時，則采用心包補片修剪成長條狀，重建瓣環結構。清除和重建完成后以碘伏消毒感染部位，并以大量生理鹽水反復沖洗心腔。最后將新的人工瓣膜縫合于重建的瓣環上完成手術。術后繼續使用敏感抗生素抗菌治療，體溫、血像正常、血培養陰性后繼續使用抗生素 4～8 周。
1.3 統計學分析
采用 GraphPad Prism 5 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以率（百分比）表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。術后隨訪資料采用 Kaplan-Meier 曲線表示，以 log-rank 方法檢驗分析。
圖1
感染導致心腔之間異常通道 a. 主動脈瓣周膿腫（箭頭所示）； b. 瓣周膿腫導致左心室-右心房通道（箭頭所示）
2 結果
本組 22 例二次手術包括主動脈瓣置換 12 例，二尖瓣置換 8 例，主動脈瓣+二尖瓣置換 2 例，再次植入的人工瓣膜均為機械瓣。血培養陽性 16 例（72.7%），另 6 例患者反復多次血培養皆為陰性。病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，包括葡萄球菌 8 例（金黃色葡萄球菌 5 例，表皮葡萄球菌 3 例），鏈球菌 6 例，腸球菌 1 例和銅綠假單胞菌 1 例。TTE 有陽性發現 10 例，均發現在機械瓣支架周圍有贅生物，8 例發現瓣周漏，3 例發現瓣周膿腫，1 例發現假性動脈瘤。另 12 例患者 TTE 無陽性發現，因臨床懷疑 PVE 行 TEE 檢查，發現 IE 陽性證據，包括贅生物 8 例，瓣周膿腫、假性動脈瘤或心室腔內異常通道 8 例。
術后早期死亡 3 例（13.6%），雙瓣置換、主動脈瓣置換、二尖瓣置換各 1 例。有 2 例為葡萄球菌感染，1 例血培養陰性。死亡病例中，1 例雙瓣置換患者術前存在嚴重瓣周漏和心衰，因心衰無法控制急診手術，術中發現主動脈瓣環分離超過 1/3，主動脈瓣和二尖瓣均有瓣周膿腫，術后出現嚴重低心排血量和肝腎功能損害，最終死于多器官功能衰竭。1 例二尖瓣置換患者術前有反復發熱和嚴重營養不良，術中發現二尖瓣瓣環有瓣周膿腫，術后呼吸衰竭并發肺部感染，最終死于繼發的多器官功能衰竭。1 例主動脈瓣置換患者術前無神經系統癥狀，術中發現機械瓣下方大量新鮮贅生物，術后出現昏迷，頭顱 CT 檢查發現大量顱內出血，腦疝致呼吸循環衰竭死亡。術后早期主要并發癥包括低心排血量綜合征 5 例（22.7%，其中 1 例死亡），腎功能不全 6 例（27.3%，需要透析的腎功能衰竭 1 例），呼吸衰竭（呼吸機輔助時間超過 72 h）5 例（22.7%），肺部感染 4 例（18.2%，其中 1 例死亡）和腦血管意外 1 例（4.5%，死亡）。術前血培養陽性患者術后均轉為陰性，連續 3 次血培養陰性后則不再抽取血培養，葡萄球菌感染患者術后繼續應用抗生素 6～8 周，其它患者術后繼續應用抗生素 4～6 周。
術后隨訪 6～120（53.6±20.8）個月，術后 33 個月猝死 1 例，死亡原因不明；術后 46 個月死亡 1 例，死亡原因為腦梗死。隨訪中無感染復發。有 2 例患者有少量瓣周漏（二尖瓣和主動脈瓣各 1 例），患者無臨床癥狀，心臟彩超檢查心功能良好、心腔大小無明顯變化，目前未進一步治療還在繼續隨訪中。生存曲線提示術后 1 年生存率 86.4%，術后 5 年生存率 70.4%；見圖 2。
圖2
人工瓣膜心內膜炎行再次手術后生存曲線
3 討論
PVE 是 IE 中特殊的一類，人工瓣膜的存在使得 PVE 的診斷和治療都有很大的困難，因此 PVE 仍然是瓣膜外科領域非常值得討論的話題之一。IE 由于其癥狀的多樣性和非特異性，診斷常被延誤，PVE 的診斷尤其困難。IE 的診斷通常根據改良 Duke 標準[4]進行診斷，其主要證據有兩方面，感染的證據和心內膜受累的證據。感染證據依靠血培養結果，由于抗生素的應用和血培養采集方法的不規范，有超過 20% 的 PVE 患者無法獲得陽性的血培養結果[5]。本組中血培養陰性患者即達到 27.3%。心內膜受累依靠影像學檢查主要是超聲心動圖檢查，由于人工瓣膜的存在，干擾了超聲成像，TTE 診斷 PVE 贅生物的敏感性僅 50%，TEE 可以將診斷的敏感性提高到 92%[6]。因此，我們對于臨床上疑似 PVE 的患者，如果 TTE 沒有陽性發現，常規進行 TEE 檢查，如果依然沒有陽性發現但臨床表現依然存在，則隔 2～3 d 再次復查 TEE，直至能夠確診或能夠臨床排除 PVE 診斷。同時，對于疑似患者，應留取血培養后立即開始經驗性抗生素治療。近年來，很多報道提出正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT 對于診斷晚期 PVE 意義重大[7]，已被寫入 IE 的診治指南和改良 Duke 標準，將來在臨床上值得推廣應用。
PVE 是否應該積極手術治療以及手術時機的把握存在一定的爭議。PVE 的住院死亡率高達 20%～40%[8-9]，與 PVE 患者死亡有關的高危因素包括高齡、金葡菌感染、早期 PVE、雙瓣膜 PVE、嚴重左心衰、瓣周膿腫等[10-11]。本組死亡病例中 2 例為早期 PVE（1 例雙瓣術后，1 例主動脈瓣術后），均為葡萄球菌感染；1 例晚期 PVE（二尖瓣術后），血培養為陰性。早期 PVE 的死亡率為 25.0%，而晚期 PVE 死亡率 7.1%，與文獻報道相類似。PVE 是否應該積極手術治療以及手術時機的把握存在一定的爭議。近幾年有大組報道（>100 例 PVE）早期手術可明顯提高早期生存率、降低感染復發率和遠期瓣膜相關再手術率[12-14]。早期手術治療與藥物治療相比，死亡率可降至 15% 以下[8-9, 12-14]。但有一項前瞻性研究發現除非有明確的手術指征如瓣膜大量反流、贅生物、瓣周膿腫或人工瓣膜與瓣環分離等，早期手術（8 d 內）與藥物治療相比并不降低 PVE 的住院死亡率[15]。本組 22 例患者，大部分（15/22，68.2%）在診斷后 1 周內早期手術。本組早期手術的主要指征包括心衰、瓣周膿腫、瓣膜植入術后早期 PVE、發熱中毒癥狀無法控制等，術前超聲和術中探查均證實大部分患者感染處于活動期，有新鮮的贅生物，瓣膜周圍存在膿腫組織，瓣環有破壞或出現人工瓣膜和瓣環分離。由于總病例數較少，未進行早期和晚期手術對療效影響的比較。但本組術后住院死亡率為 13.6%，與手術治療 PVE 的大組報道類似，低于藥物保守治療的死亡率。因此我們認為，對于早期 PVE 患者有下列指征時應早期手術：藥物無法糾正的心衰，贅生物>10 mm，有明確的瓣周膿腫、假性動脈瘤或心腔間異常通道，瓣周漏致中度以上瓣膜反流或瓣膜-瓣環分離以及藥物無法控制的寒戰高熱。
再次手術時首先取出原人工瓣膜，隨后徹底清除贅生物及感染壞死組織，并仔細探查，以防遺留瓣周膿腫等感染部位。通常膿腫不會局限于心肌或瓣環的纖維組織內，但也有少數情況膿腔包裹在組織內沒有穿破心內膜。此時應打開膿腔，將膿液吸出并消毒沖洗。如膿腔較小（<1 cm），可以在清除干凈后用自體心包或牛心包進行閉合；如膿腔較大，則保持開放引流[16]。膿腫涉及瓣環時，需要重建瓣環，可使用雙層牛心包片進行瓣環的局部重建。假性動脈瘤形成時，可應用牛心包補片或人造血管補片進行修補，以免遠期假性動脈瘤進行性擴大。感染導致心腔之間形成異常通道時，為防止感染復發，應在異常通道的高壓心腔一側以心包補片修補，而另一側保持開放引流。感染的部位組織多有炎癥水腫，補片修補時應縫合于較遠處的正常組織上，以防撕裂。手術方法是否得當，除了影響術后早期生存率，也關系到遠期感染是否會復發。本組病例在術后中遠期隨訪中，無感染復發病例，也沒有瓣膜相關再手術。有 2 例出現輕度瓣周漏，反流的程度均為輕度，無癥狀，隨訪中反流瓣周漏的大小、心功能和心腔大小無明顯變化，無需再次手術。
綜上所述，PVE 并不罕見，而且有很高的病死率，我院近十年手術治療經驗和隨訪結果表明，PVE 早期手術能夠取得較好的療效，手術中應徹底清除感染病灶并合理重建瓣膜周圍結構，術后規范應用抗生素治療。本研究是一項單中心回顧性研究，病例數較少，缺乏在治療方法的對照性研究，這些都需要在后續研究中加以改進。
人工瓣膜心內膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）是指人工瓣膜植入體內后發生的感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE），在植入人工瓣膜的患者中發生率為 1%～6%[1]，年發生率 0.3%～1.2%[2]。在所有 IE 中，PVE 占 10%～30%[3]。PVE 有很高的死亡率和并發癥發生率，其確診和治療方案的選擇都存在困難和爭議，因此仍然是現代瓣膜外科需要著重關注的問題之一。現回顧性總結分析 2006 年 1 月至 2016 年 6 月我院外科手術治療的 22 例 PVE 患者的臨床資料以及隨訪結果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
22 例 PVE 患者中，男 14 例、女 8 例，年齡 31～62（49.6±11.8）歲。既往行單瓣膜置換 20 例，其中單純主動脈瓣置換 12 例，單純二尖瓣置換 8 例；既往行多瓣膜置換 2 例，均為主動脈瓣+二尖瓣置換。無三尖瓣和肺動脈瓣置換病例。既往植入的瓣膜均為機械瓣，無生物瓣和同種瓣。初次換瓣手術的病因包括風濕性心臟瓣膜病 10 例，主動脈瓣二瓣葉畸形合并主動脈瓣狹窄關閉不全 7 例，退行性病變導致主動脈瓣狹窄或關閉不全 4 例。本組首次手術時僅有 1 例因 IE 而行換瓣手術病例，為主動脈瓣置換患者，術后感染復發接受再次手術。22 例患者中有 10 例為術后早期 PVE，發生于換瓣術后 1 年內，其中術后 1 個月內明確診斷的 PVE 有 3 例。晚期 PVE 有 12 例患者，換瓣術后 1 年以上發生。主要臨床表現包括發熱（100.0%），新出現的心臟雜音 9 例（40.9%），胸悶氣急或夜間陣發性呼吸困難等心力衰竭（心衰）表現 8 例（36.4%），一過性腦缺血發作 4 例（18.2%），陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯 2 例（9.1%）。其它非特異性的臨床表現包括皮疹、納差、消瘦、貧血、低蛋白血癥、鏡下血尿、腎功能異常等。
治療過程中每隔 5～7 d 抽取動脈血培養一次，每次于不同部位抽兩管血液標本送檢。所有患者疑似 PVE 即行經胸超聲心動圖（trans-thoracic echcardiogram，TTE）檢查，若經胸超聲無陽性發現臨床高度懷疑 PVE 隨即行經食管超聲心動圖（trans-esophagus echocardiogram，TEE）檢查，若仍未能明確診斷或排除診斷隔 2～3 d 再次復查超聲心動圖。IE 的確診主要依據改良 Duke 標準[4]，所有患者均符合該診斷標準。所有患者疑診 PVE 時即抽取血培養，隨即開始給予抗生素經驗治療，通常聯合用藥覆蓋革蘭氏陽性及陰性菌，待血培養獲得藥敏結果后根據血培養結果選擇合適抗生素。
所有患者中 15 例（68.2%）早期行手術治療，其中 3 例因為嚴重心衰在確診后 24 h 內進行急診手術，12 例在 7 d 內限期手術。限期手術的原因主要是活動性感染無法控制，在足量敏感抗生素治療后仍反復高熱，瓣周漏或瓣周膿腫擴大，或者贅生物增大且隨血流明顯擺動有較大的栓塞風險。另 7 例患者抗生素治療后感染得到控制，瓣周破壞無進行性加重，在確診 10 d 后行擇期手術，其中 3 例保守治療后感染控制血培養轉陰性且瓣周無明顯破壞，但停藥后反復發作在 3～6 個月后接受了再次手術。在二次手術前，紐約心臟病協會（NHYA）心功能分級 Ⅱ 級 13 例，Ⅲ 級 6 例，Ⅳ 級 3 例。
1.2 手術方法
全組均在氣管插管全身麻醉下進行二次手術。采用胸骨正中切口，早期再手術患者主動脈周圍粘連不嚴重的采用常規主動脈插管，主動脈周圍嚴重粘連的采用股動脈插管，上下腔靜脈分別插管建立體外循環。單純二尖瓣置換術后 PVE 感染不累及主動脈瓣的患者可不切開升主動脈，心肌保護采用間斷順行性灌注。主動脈瓣 PVE 和雙瓣膜 PVE 患者需切開升主動脈，心肌保護采用左右冠狀動脈直接灌注+持續冠狀靜脈竇逆行性灌注。心肌保護液均采用含血冷晶體 4∶1 配方以加強心肌保護。術中首先取出機械瓣，隨后徹底清除贅生物和感染壞死組織，心肌表面散在的小點狀贅生物以電灼滅活。對于有瓣周組織破壞的，應進行相應的重建。瓣周膿腫（圖 1a）多存在于主動脈瓣無冠瓣瓣環下方與二尖瓣前瓣瓣環之間。我們的體會是，如果瓣周膿腫累及范圍最大徑<1 cm，可以將膿腫壁清除徹底后以自體心包或牛心包片將其閉合；如果膿腫范圍>1 cm，則將膿腫開放引流。對于假性動脈瘤，由于血流壓力的持續存在，必須以自體心包補片或血管補片修補假性動脈的瘤頸處，以避免其進一步擴大。有時感染導致心腔之間的異常通道，如左心室-左心房通道、左心室-右心房通道（圖 1b）、左心室-右心室流出道通道，可以將異常通道的左心室側以心包補片修補，而通道位于低壓心腔的另一端則保持開放。主動脈瓣或二尖瓣瓣環有破壞時，則采用心包補片修剪成長條狀，重建瓣環結構。清除和重建完成后以碘伏消毒感染部位，并以大量生理鹽水反復沖洗心腔。最后將新的人工瓣膜縫合于重建的瓣環上完成手術。術后繼續使用敏感抗生素抗菌治療，體溫、血像正常、血培養陰性后繼續使用抗生素 4～8 周。
1.3 統計學分析
采用 GraphPad Prism 5 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以率（百分比）表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。術后隨訪資料采用 Kaplan-Meier 曲線表示，以 log-rank 方法檢驗分析。
圖1
感染導致心腔之間異常通道 a. 主動脈瓣周膿腫（箭頭所示）； b. 瓣周膿腫導致左心室-右心房通道（箭頭所示）
2 結果
本組 22 例二次手術包括主動脈瓣置換 12 例，二尖瓣置換 8 例，主動脈瓣+二尖瓣置換 2 例，再次植入的人工瓣膜均為機械瓣。血培養陽性 16 例（72.7%），另 6 例患者反復多次血培養皆為陰性。病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，包括葡萄球菌 8 例（金黃色葡萄球菌 5 例，表皮葡萄球菌 3 例），鏈球菌 6 例，腸球菌 1 例和銅綠假單胞菌 1 例。TTE 有陽性發現 10 例，均發現在機械瓣支架周圍有贅生物，8 例發現瓣周漏，3 例發現瓣周膿腫，1 例發現假性動脈瘤。另 12 例患者 TTE 無陽性發現，因臨床懷疑 PVE 行 TEE 檢查，發現 IE 陽性證據，包括贅生物 8 例，瓣周膿腫、假性動脈瘤或心室腔內異常通道 8 例。
術后早期死亡 3 例（13.6%），雙瓣置換、主動脈瓣置換、二尖瓣置換各 1 例。有 2 例為葡萄球菌感染，1 例血培養陰性。死亡病例中，1 例雙瓣置換患者術前存在嚴重瓣周漏和心衰，因心衰無法控制急診手術，術中發現主動脈瓣環分離超過 1/3，主動脈瓣和二尖瓣均有瓣周膿腫，術后出現嚴重低心排血量和肝腎功能損害，最終死于多器官功能衰竭。1 例二尖瓣置換患者術前有反復發熱和嚴重營養不良，術中發現二尖瓣瓣環有瓣周膿腫，術后呼吸衰竭并發肺部感染，最終死于繼發的多器官功能衰竭。1 例主動脈瓣置換患者術前無神經系統癥狀，術中發現機械瓣下方大量新鮮贅生物，術后出現昏迷，頭顱 CT 檢查發現大量顱內出血，腦疝致呼吸循環衰竭死亡。術后早期主要并發癥包括低心排血量綜合征 5 例（22.7%，其中 1 例死亡），腎功能不全 6 例（27.3%，需要透析的腎功能衰竭 1 例），呼吸衰竭（呼吸機輔助時間超過 72 h）5 例（22.7%），肺部感染 4 例（18.2%，其中 1 例死亡）和腦血管意外 1 例（4.5%，死亡）。術前血培養陽性患者術后均轉為陰性，連續 3 次血培養陰性后則不再抽取血培養，葡萄球菌感染患者術后繼續應用抗生素 6～8 周，其它患者術后繼續應用抗生素 4～6 周。
術后隨訪 6～120（53.6±20.8）個月，術后 33 個月猝死 1 例，死亡原因不明；術后 46 個月死亡 1 例，死亡原因為腦梗死。隨訪中無感染復發。有 2 例患者有少量瓣周漏（二尖瓣和主動脈瓣各 1 例），患者無臨床癥狀，心臟彩超檢查心功能良好、心腔大小無明顯變化，目前未進一步治療還在繼續隨訪中。生存曲線提示術后 1 年生存率 86.4%，術后 5 年生存率 70.4%；見圖 2。
圖2
人工瓣膜心內膜炎行再次手術后生存曲線
3 討論
PVE 是 IE 中特殊的一類，人工瓣膜的存在使得 PVE 的診斷和治療都有很大的困難，因此 PVE 仍然是瓣膜外科領域非常值得討論的話題之一。IE 由于其癥狀的多樣性和非特異性，診斷常被延誤，PVE 的診斷尤其困難。IE 的診斷通常根據改良 Duke 標準[4]進行診斷，其主要證據有兩方面，感染的證據和心內膜受累的證據。感染證據依靠血培養結果，由于抗生素的應用和血培養采集方法的不規范，有超過 20% 的 PVE 患者無法獲得陽性的血培養結果[5]。本組中血培養陰性患者即達到 27.3%。心內膜受累依靠影像學檢查主要是超聲心動圖檢查，由于人工瓣膜的存在，干擾了超聲成像，TTE 診斷 PVE 贅生物的敏感性僅 50%，TEE 可以將診斷的敏感性提高到 92%[6]。因此，我們對于臨床上疑似 PVE 的患者，如果 TTE 沒有陽性發現，常規進行 TEE 檢查，如果依然沒有陽性發現但臨床表現依然存在，則隔 2～3 d 再次復查 TEE，直至能夠確診或能夠臨床排除 PVE 診斷。同時，對于疑似患者，應留取血培養后立即開始經驗性抗生素治療。近年來，很多報道提出正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT 對于診斷晚期 PVE 意義重大[7]，已被寫入 IE 的診治指南和改良 Duke 標準，將來在臨床上值得推廣應用。
PVE 是否應該積極手術治療以及手術時機的把握存在一定的爭議。PVE 的住院死亡率高達 20%～40%[8-9]，與 PVE 患者死亡有關的高危因素包括高齡、金葡菌感染、早期 PVE、雙瓣膜 PVE、嚴重左心衰、瓣周膿腫等[10-11]。本組死亡病例中 2 例為早期 PVE（1 例雙瓣術后，1 例主動脈瓣術后），均為葡萄球菌感染；1 例晚期 PVE（二尖瓣術后），血培養為陰性。早期 PVE 的死亡率為 25.0%，而晚期 PVE 死亡率 7.1%，與文獻報道相類似。PVE 是否應該積極手術治療以及手術時機的把握存在一定的爭議。近幾年有大組報道（>100 例 PVE）早期手術可明顯提高早期生存率、降低感染復發率和遠期瓣膜相關再手術率[12-14]。早期手術治療與藥物治療相比，死亡率可降至 15% 以下[8-9, 12-14]。但有一項前瞻性研究發現除非有明確的手術指征如瓣膜大量反流、贅生物、瓣周膿腫或人工瓣膜與瓣環分離等，早期手術（8 d 內）與藥物治療相比并不降低 PVE 的住院死亡率[15]。本組 22 例患者，大部分（15/22，68.2%）在診斷后 1 周內早期手術。本組早期手術的主要指征包括心衰、瓣周膿腫、瓣膜植入術后早期 PVE、發熱中毒癥狀無法控制等，術前超聲和術中探查均證實大部分患者感染處于活動期，有新鮮的贅生物，瓣膜周圍存在膿腫組織，瓣環有破壞或出現人工瓣膜和瓣環分離。由于總病例數較少，未進行早期和晚期手術對療效影響的比較。但本組術后住院死亡率為 13.6%，與手術治療 PVE 的大組報道類似，低于藥物保守治療的死亡率。因此我們認為，對于早期 PVE 患者有下列指征時應早期手術：藥物無法糾正的心衰，贅生物>10 mm，有明確的瓣周膿腫、假性動脈瘤或心腔間異常通道，瓣周漏致中度以上瓣膜反流或瓣膜-瓣環分離以及藥物無法控制的寒戰高熱。
再次手術時首先取出原人工瓣膜，隨后徹底清除贅生物及感染壞死組織，并仔細探查，以防遺留瓣周膿腫等感染部位。通常膿腫不會局限于心肌或瓣環的纖維組織內，但也有少數情況膿腔包裹在組織內沒有穿破心內膜。此時應打開膿腔，將膿液吸出并消毒沖洗。如膿腔較小（<1 cm），可以在清除干凈后用自體心包或牛心包進行閉合；如膿腔較大，則保持開放引流[16]。膿腫涉及瓣環時，需要重建瓣環，可使用雙層牛心包片進行瓣環的局部重建。假性動脈瘤形成時，可應用牛心包補片或人造血管補片進行修補，以免遠期假性動脈瘤進行性擴大。感染導致心腔之間形成異常通道時，為防止感染復發，應在異常通道的高壓心腔一側以心包補片修補，而另一側保持開放引流。感染的部位組織多有炎癥水腫，補片修補時應縫合于較遠處的正常組織上，以防撕裂。手術方法是否得當，除了影響術后早期生存率，也關系到遠期感染是否會復發。本組病例在術后中遠期隨訪中，無感染復發病例，也沒有瓣膜相關再手術。有 2 例出現輕度瓣周漏，反流的程度均為輕度，無癥狀，隨訪中反流瓣周漏的大小、心功能和心腔大小無明顯變化，無需再次手術。
綜上所述，PVE 并不罕見，而且有很高的病死率，我院近十年手術治療經驗和隨訪結果表明，PVE 早期手術能夠取得較好的療效，手術中應徹底清除感染病灶并合理重建瓣膜周圍結構，術后規范應用抗生素治療。本研究是一項單中心回顧性研究，病例數較少，缺乏在治療方法的對照性研究，這些都需要在后續研究中加以改進。
