引用本文： 肖錫俊, 鄧云丹, 錢永軍, 林富順, 羅毅, 許超. 二尖瓣置換術患者同期行非環三尖瓣成形的遠期效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 692-695. doi: 10.7507/1007-4848.201612048 復制
二尖瓣置換術患者術后遠期三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的殘留及加劇仍是心外科臨床所面臨的挑戰[1-3]。但目前對這些患者同期施行三尖瓣成形的手術指征及手術方式均存在不同看法[4-5]。
我們主要根據患者術前三尖瓣瓣環徑決定是否同期為患者施行三尖瓣成形并采用非環聯合的三尖瓣成形技術[6-7]。為了解這種治療策略及方法的遠期結果，我們對上述患者進行了長期的臨床隨訪，現報道其結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006 年 1 月至 2011 年 3 月我們施行了機械瓣二尖瓣置換且同期行三尖瓣成形術。納入在本院完成了術后≥5 年的超聲心動圖復查患者。最終納入患者 401 例，其中女 309 例、男 92 例，年齡 17～71（46.2±12.0）歲；竇性心率 66 例、心房撲動 2 例、心房顫動 333 例，心功能分級（NYHA）Ⅱ級 19 例、Ⅲ級 380 例、Ⅳ級 2 例。
1.2 方法
1.2.1 三尖瓣反流的定義及分級[8] 三尖瓣反流（TR）的定義：根據多普勒超聲心動圖三尖瓣反流束面積與右房面積之比確定并參考反流束寬度。以 0～5 分別表示 TR 程度，0：無 TR；1：輕度 TR；2：輕至中度 TR；3：中度 TR；4：中至重度 TR；5：重度 TR。
本組患者術前 TR 程度構成：0：27 例（6.7%），1：135 例（33.7%），2：42 例（11.5%），3：115 例（28.7%），4：25 例（6.2%），5：57 例（14.2%）。
1.2.2 三尖瓣成形手術指征 （1）三尖瓣瓣環擴張：患者術前三尖瓣瓣環徑/體表面積≥21 mm/m2 或術中食管超聲顯示三尖瓣瓣環徑≥40 mm[9]；（2）無三尖瓣瓣環擴張但存在明顯的 TR：患者術前或術中超聲未發現明顯的三尖瓣瓣環擴張，但術前超聲顯示存在≥2 的 TR。
1.2.3 手術方法 采用靜脈復合麻醉，氣管置管通氣。經胸骨正中切口建立體外循環、中度低溫及冷血心停跳液灌注行心肌保護。
二尖瓣置換及其它心內操作完成后通過注水檢查三尖瓣瓣環擴張及瓣葉對合情況。對無三尖瓣瓣環擴張但存在較為明顯 TR 的患者（8 例，均為輕中度 TR 或中度 TR）采用 5 個 0 號滑線間斷縫合修補瓣葉裂缺（前瓣瓣葉），而對于存在三尖瓣瓣環擴張且有瓣葉裂缺的 298 例患者首先進行瓣葉修補（前瓣瓣葉、極個別患者也包括前隔交界或隔瓣瓣葉），繼后再采用聯合的二瓣化及改良 Kay 進行瓣環及交界的成形，而對于無瓣葉裂缺者則直接進行瓣環及交界成形。本組極少數早期患者僅行改良 Kay 成形術。完成成形手術后需再次注水檢查評價患者三尖瓣閉合情況。手術結束后患者送監護室觀察治療。
1.2.4 隨訪方法 患者出院前記錄性別、年齡、心律、心功能、手術日期、手術等一般臨床信息及相關超聲心動圖資料。超聲心動圖資料包括：左心房（left atrium，LA）大小、左心室（left ventrium，LV）大小、右心房（right atrium，RA）大小、右心室（right ventrium，RV）大小、左心室射血分數（left ventricular effective fraction，LVEF）、左心室縮短分數（left ventricular fractional shortening ，LVFS）、三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid of end-distolic diameters，TEDD）、三尖瓣瓣環收縮期末內徑（tricuspid of end-systolic diameters，TESD）和三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）。
患者出院后按要求進行定期的門診隨訪及超聲心動圖復查。
1.3 統計學分析
應用統計軟件 SPSS 17.0 處理有關資料。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組患者術后隨訪 5～10（7.4±1.4）年。與術前相比，術后遠期患者 RA、RV、LA 及 LV 均明顯縮小，差異有統計學意義（P<0.01）；術后遠期患者左室 EF 及 FS 均明顯增加，差異有統計學意義（P<0.01）；術后遠期患者 TEDD 及 TESD 均明顯縮小，差異有統計學意義（P<0.01）；見表 1。
術后遠期患者 TR 構成比明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）；見表 2。
表1
患者術前后心腔、三尖瓣環徑尺寸及左心功能的比較（
）
表2
患者術前后 TR 程度構成的比較（例）
3 討論
盡管心臟瓣膜疾病的診斷和治療均取得了明顯進步，但二尖瓣置換術患者術后隨時間推移 TR 的出現或加劇仍有待研究。即使術中檢查未發現明顯的 TR，左心瓣膜手術患者術后遠期同樣可能出現 TR[10]。我們也注意到：28.6% 術前及術中均未發現三尖瓣異常的二尖瓣置換術患者術后 4 年出現 TR[3]。
二尖瓣病變患者是否應同期行三尖瓣成形術仍存在不同的看法及實踐。這不僅是有關指南的差異，更重要的是不同國家或地區心外科醫生對該問題認識不一[11-13]。目前 Mayo Clinic 僅 7%～10% 的患者同期行三尖瓣成形術，而 Mount Sinai Hospital 則高達 65% 的患者同期行三尖瓣成形術[14]。
本研究顯示：術后 7 年患者左、右房室徑及三尖瓣環徑均明顯縮小，而左心功能則明顯提高，此外 TR 構成比也明顯改善，這表現在本組患者術后無或輕度 TR 的比例明顯增加、而中度及以上 TR 的比例則明顯減少。我們的結果表明：采用以三尖瓣瓣環擴張作為二尖瓣置換術患者同期施行三尖瓣成形術指征合理，應用非環聯合的個體化三尖瓣成形術也同樣可獲得較為理想的遠期結果。
近年已認識到：三尖瓣瓣環擴張是導致 TR 的重要機制，與 TR 相比、三尖瓣瓣環擴張反映三尖瓣病理更為可靠。除三尖瓣瓣環擴張外，前、后負荷及右心功能亦是決定 TR 是否發生的重要因素[5, 9, 15-17]。但由于在不同條件下該 3 個因素均可明顯影響 TR 測定，因此臨床準確評價 TR 較困難。基于上述原因，Dreyfus 提出：當二尖瓣病變患者存在三尖瓣瓣環擴張時即使無 TR 也應考慮同期施行三尖瓣成形術[17]。
手術指征基于三尖瓣瓣環擴張而非 TR 的合理性在于[14, 17]：（1）三尖瓣瓣環擴張的測定相對恒定，而 TR 程度的評價受患者前、后負荷及右心功能影響較大；（2）患者臨床情況與血流動力學測定指標之間的不一致；（3）術后 TR 殘留或加劇影響患者的康復。
我們于 2005 年開始主要依據患者三尖瓣瓣環徑作為同期施行三尖瓣成形的手術指征[6]。繼后進行的隨機對照研究也發現：伴有三尖瓣瓣環擴張的二尖瓣置換術患者同期行三尖瓣成形將有利于其術后右房室徑和三尖瓣瓣環徑的縮小，心功能進步及 TR 程度構成比改善[18-19]。
采用何種手術技術進行三尖瓣成形是該領域存在不同看法的另外一個重要問題。Duran 認為：任何方式的部分環縮都無法承受重度 TR 時瓣環所面臨的持續應力，因此在輕中度 TR 時可采用非環的三尖瓣成形方法，而重度 TR 時則必須用成形環進行三尖瓣成形[16]。
目前較多文獻主張采用成形環行三尖瓣成形，因非環的三尖瓣成形療效不肯定、術后遠期較多 TR 殘留及加劇[2,13, 20]。但也有作者認為非環的三尖瓣成形術簡單、有效[21-23]。Ghanta 等[15]比較了 237 例非環二瓣化（bicuspidization）成形與成形環成形患者術后 3 年的隨訪資料，其結果顯示：25% 非環三尖瓣成形組患者有中重度 TR，而 31% 成形環三尖瓣成形組患者存在中重度 TR，作者認為非環三尖瓣成形是一種簡單且花費少的技術。
本組患者的臨床特點是：（1）風濕性心臟病為主；（2）就診較晚、來自偏遠地區的較多。基于上述情況我們對于術后 6 個月或繼后超聲心動圖復查存在 TR 的患者常規給予利尿劑口服。其理由是：（1）TR 似乎是一種持續存在并不斷自我加劇的病理過程[3-5, 17]；（2）通過減輕右室擴張及降低右房壓，利尿治療能降低 TR 所致血流動力學紊亂的嚴重性，且螺內脂對于右心衰的患者較好[24]。
我們認為：二尖瓣病變患者以三尖瓣瓣環徑作為同期行三尖瓣成形的手術指征是合理的，采用非環聯合的個體化三尖瓣成形技術同樣可獲得較好的遠期結果；對患者術后存在的 TR 應積極給予口服利尿劑。
二尖瓣置換術患者術后遠期三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）的殘留及加劇仍是心外科臨床所面臨的挑戰[1-3]。但目前對這些患者同期施行三尖瓣成形的手術指征及手術方式均存在不同看法[4-5]。
我們主要根據患者術前三尖瓣瓣環徑決定是否同期為患者施行三尖瓣成形并采用非環聯合的三尖瓣成形技術[6-7]。為了解這種治療策略及方法的遠期結果，我們對上述患者進行了長期的臨床隨訪，現報道其結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006 年 1 月至 2011 年 3 月我們施行了機械瓣二尖瓣置換且同期行三尖瓣成形術。納入在本院完成了術后≥5 年的超聲心動圖復查患者。最終納入患者 401 例，其中女 309 例、男 92 例，年齡 17～71（46.2±12.0）歲；竇性心率 66 例、心房撲動 2 例、心房顫動 333 例，心功能分級（NYHA）Ⅱ級 19 例、Ⅲ級 380 例、Ⅳ級 2 例。
1.2 方法
1.2.1 三尖瓣反流的定義及分級[8] 三尖瓣反流（TR）的定義：根據多普勒超聲心動圖三尖瓣反流束面積與右房面積之比確定并參考反流束寬度。以 0～5 分別表示 TR 程度，0：無 TR；1：輕度 TR；2：輕至中度 TR；3：中度 TR；4：中至重度 TR；5：重度 TR。
本組患者術前 TR 程度構成：0：27 例（6.7%），1：135 例（33.7%），2：42 例（11.5%），3：115 例（28.7%），4：25 例（6.2%），5：57 例（14.2%）。
1.2.2 三尖瓣成形手術指征 （1）三尖瓣瓣環擴張：患者術前三尖瓣瓣環徑/體表面積≥21 mm/m2 或術中食管超聲顯示三尖瓣瓣環徑≥40 mm[9]；（2）無三尖瓣瓣環擴張但存在明顯的 TR：患者術前或術中超聲未發現明顯的三尖瓣瓣環擴張，但術前超聲顯示存在≥2 的 TR。
1.2.3 手術方法 采用靜脈復合麻醉，氣管置管通氣。經胸骨正中切口建立體外循環、中度低溫及冷血心停跳液灌注行心肌保護。
二尖瓣置換及其它心內操作完成后通過注水檢查三尖瓣瓣環擴張及瓣葉對合情況。對無三尖瓣瓣環擴張但存在較為明顯 TR 的患者（8 例，均為輕中度 TR 或中度 TR）采用 5 個 0 號滑線間斷縫合修補瓣葉裂缺（前瓣瓣葉），而對于存在三尖瓣瓣環擴張且有瓣葉裂缺的 298 例患者首先進行瓣葉修補（前瓣瓣葉、極個別患者也包括前隔交界或隔瓣瓣葉），繼后再采用聯合的二瓣化及改良 Kay 進行瓣環及交界的成形，而對于無瓣葉裂缺者則直接進行瓣環及交界成形。本組極少數早期患者僅行改良 Kay 成形術。完成成形手術后需再次注水檢查評價患者三尖瓣閉合情況。手術結束后患者送監護室觀察治療。
1.2.4 隨訪方法 患者出院前記錄性別、年齡、心律、心功能、手術日期、手術等一般臨床信息及相關超聲心動圖資料。超聲心動圖資料包括：左心房（left atrium，LA）大小、左心室（left ventrium，LV）大小、右心房（right atrium，RA）大小、右心室（right ventrium，RV）大小、左心室射血分數（left ventricular effective fraction，LVEF）、左心室縮短分數（left ventricular fractional shortening ，LVFS）、三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid of end-distolic diameters，TEDD）、三尖瓣瓣環收縮期末內徑（tricuspid of end-systolic diameters，TESD）和三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）。
患者出院后按要求進行定期的門診隨訪及超聲心動圖復查。
1.3 統計學分析
應用統計軟件 SPSS 17.0 處理有關資料。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本組患者術后隨訪 5～10（7.4±1.4）年。與術前相比，術后遠期患者 RA、RV、LA 及 LV 均明顯縮小，差異有統計學意義（P<0.01）；術后遠期患者左室 EF 及 FS 均明顯增加，差異有統計學意義（P<0.01）；術后遠期患者 TEDD 及 TESD 均明顯縮小，差異有統計學意義（P<0.01）；見表 1。
術后遠期患者 TR 構成比明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）；見表 2。
表1
患者術前后心腔、三尖瓣環徑尺寸及左心功能的比較（
）
表2
患者術前后 TR 程度構成的比較（例）
3 討論
盡管心臟瓣膜疾病的診斷和治療均取得了明顯進步，但二尖瓣置換術患者術后隨時間推移 TR 的出現或加劇仍有待研究。即使術中檢查未發現明顯的 TR，左心瓣膜手術患者術后遠期同樣可能出現 TR[10]。我們也注意到：28.6% 術前及術中均未發現三尖瓣異常的二尖瓣置換術患者術后 4 年出現 TR[3]。
二尖瓣病變患者是否應同期行三尖瓣成形術仍存在不同的看法及實踐。這不僅是有關指南的差異，更重要的是不同國家或地區心外科醫生對該問題認識不一[11-13]。目前 Mayo Clinic 僅 7%～10% 的患者同期行三尖瓣成形術，而 Mount Sinai Hospital 則高達 65% 的患者同期行三尖瓣成形術[14]。
本研究顯示：術后 7 年患者左、右房室徑及三尖瓣環徑均明顯縮小，而左心功能則明顯提高，此外 TR 構成比也明顯改善，這表現在本組患者術后無或輕度 TR 的比例明顯增加、而中度及以上 TR 的比例則明顯減少。我們的結果表明：采用以三尖瓣瓣環擴張作為二尖瓣置換術患者同期施行三尖瓣成形術指征合理，應用非環聯合的個體化三尖瓣成形術也同樣可獲得較為理想的遠期結果。
近年已認識到：三尖瓣瓣環擴張是導致 TR 的重要機制，與 TR 相比、三尖瓣瓣環擴張反映三尖瓣病理更為可靠。除三尖瓣瓣環擴張外，前、后負荷及右心功能亦是決定 TR 是否發生的重要因素[5, 9, 15-17]。但由于在不同條件下該 3 個因素均可明顯影響 TR 測定，因此臨床準確評價 TR 較困難。基于上述原因，Dreyfus 提出：當二尖瓣病變患者存在三尖瓣瓣環擴張時即使無 TR 也應考慮同期施行三尖瓣成形術[17]。
手術指征基于三尖瓣瓣環擴張而非 TR 的合理性在于[14, 17]：（1）三尖瓣瓣環擴張的測定相對恒定，而 TR 程度的評價受患者前、后負荷及右心功能影響較大；（2）患者臨床情況與血流動力學測定指標之間的不一致；（3）術后 TR 殘留或加劇影響患者的康復。
我們于 2005 年開始主要依據患者三尖瓣瓣環徑作為同期施行三尖瓣成形的手術指征[6]。繼后進行的隨機對照研究也發現：伴有三尖瓣瓣環擴張的二尖瓣置換術患者同期行三尖瓣成形將有利于其術后右房室徑和三尖瓣瓣環徑的縮小，心功能進步及 TR 程度構成比改善[18-19]。
采用何種手術技術進行三尖瓣成形是該領域存在不同看法的另外一個重要問題。Duran 認為：任何方式的部分環縮都無法承受重度 TR 時瓣環所面臨的持續應力，因此在輕中度 TR 時可采用非環的三尖瓣成形方法，而重度 TR 時則必須用成形環進行三尖瓣成形[16]。
目前較多文獻主張采用成形環行三尖瓣成形，因非環的三尖瓣成形療效不肯定、術后遠期較多 TR 殘留及加劇[2,13, 20]。但也有作者認為非環的三尖瓣成形術簡單、有效[21-23]。Ghanta 等[15]比較了 237 例非環二瓣化（bicuspidization）成形與成形環成形患者術后 3 年的隨訪資料，其結果顯示：25% 非環三尖瓣成形組患者有中重度 TR，而 31% 成形環三尖瓣成形組患者存在中重度 TR，作者認為非環三尖瓣成形是一種簡單且花費少的技術。
本組患者的臨床特點是：（1）風濕性心臟病為主；（2）就診較晚、來自偏遠地區的較多。基于上述情況我們對于術后 6 個月或繼后超聲心動圖復查存在 TR 的患者常規給予利尿劑口服。其理由是：（1）TR 似乎是一種持續存在并不斷自我加劇的病理過程[3-5, 17]；（2）通過減輕右室擴張及降低右房壓，利尿治療能降低 TR 所致血流動力學紊亂的嚴重性，且螺內脂對于右心衰的患者較好[24]。
我們認為：二尖瓣病變患者以三尖瓣瓣環徑作為同期行三尖瓣成形的手術指征是合理的，采用非環聯合的個體化三尖瓣成形技術同樣可獲得較好的遠期結果；對患者術后存在的 TR 應積極給予口服利尿劑。
