引用本文： 劉丹, 屈新明, 秦威, 高珂. 術中肋間神經阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術后快速康復效果的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 696-700. doi: 10.7507/1007-4848.201611034 復制
肺大皰合并自發性氣胸是臨床常見疾病之一，雖然胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術因手術創傷小、恢復快、疼痛相對較輕、療效確切而成為目前的主要治療方式[1]，但術后疼痛仍然是術后患者快速康復的障礙之一，并可能導致呼吸、咳嗽受限，進而導致肺部感染、肺不張，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致手術失敗[2]。因此，胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術后疼痛控制仍然是臨床工作的重點之一。我院于 2013 年至 2015 年連續開展胸腔鏡肺大皰切除術靜脈自控鎮痛（intravenous patient-controlled analgesia，IPCA）聯合或者不聯合術中羅派卡因肋間神經阻滯（intercostal nerve block，INB），旨在尋找操作簡便、費用低廉的有效緩解術后疼痛、減輕相關并發癥的鎮痛方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2013 年 2 月至 2015 年 3 月連續收治自發性氣胸合并肺大皰患者共 92 例，排除未接受手術者、雖接受手術但因合并其它疾病影響治療效果而不能評估者 16 例，納入行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術患者共 76 例。按照數字表法將 76 例患者隨機分為術中羅派卡因肋間神經阻滯+術后靜脈自控鎮痛組（INB+IPCA 組）38 例，男 30 例、女 8 例，年齡（23.63±4.10）歲；術后靜脈自控鎮痛組（IPCA 組）38 例，男 33 例、女 5 例，年齡（24.93±6.34）歲。患者篩選流程見圖 1。兩組的基本資料見表 1。
圖1
研究病例篩選過程
診斷標準：（1）單發和較小的肺大皰可無癥狀，于體檢時發現；（2）自發性氣胸發生時可有胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、氣管和縱隔移位；（3）叩診患側呈鼓音時，應考慮自發性氣胸發生；（4）胸部 X 線片檢查可發現氣胸；（5）未發生氣胸時胸部 X 線片檢查可發現肺內透光度增強、大小不等的空腔，腔內無肺紋理，胸部 CT 有助于確診[3]。
入組標準：（1）氣胸首次發作，安置胸腔閉式引流管后持續漏氣或者肺復張不良者；（2）2 次或以上發生自發性氣胸者；（3）術后病理檢查證實為肺大皰者；（4）術后需要進行鎮痛且獲得患者或者家屬知情同意者。排除標準：（1）慢性支氣管炎、阻塞性肺部疾病出現大皰性肺氣腫者；（2）術后包裹性積液、積氣需要穿刺、再次胸腔閉式引流者；（3）不能參與術后相關指標評定者。
盲法的設定：患者及家屬不知道術后疼痛控制的具體方法，具體患者鎮痛方式的選擇及配方由麻醉科醫生制定，手術醫生不知道肋間神經阻滯的藥物名稱和患者分組情況，術后臨床觀察資料由護理組搜集，護理組觀察人員術前及術后不知道鎮痛方式。
表1
兩組患者臨床基本資料比較（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 兩組患者均在全身麻醉下雙腔氣管插管。第 7 肋腋中線為觀察孔，腋前線和乳頭連線中點第 4 肋間為主操作孔，腋后線第 9 肋間為副操作孔，建立人工氣胸。探查整個胸腔情況，發現所有病變后卵圓鉗壓榨肺大皰基底部預定的切除平面使之變薄，用腔鏡型切割縫合器（KYFQ80，杭州康迪）切割、縫合肺大皰。電刀清潔片摩擦整個壁層胸膜直至胸膜輕度滲血，生理鹽水沖洗胸腔并囑麻醉醫生鼓肺證實無漏氣。吸凈胸腔內生理鹽水，證實胸膜無明顯出血后胸腔內注入 50% 葡萄糖。經第 7 肋腋中線戳孔處置入 32# 胸腔引流管引流。
1.2.2 鎮痛處理 INB+IPCA 組患者結束手術前在胸腔鏡直視下注射局部麻醉藥物羅派卡因+腎上腺素溶液（羅派卡因濃度 0.375%，腎上腺素濃度 0.001%）于各手術戳孔處肋間隙上、下緣各 5 ml。術后采取靜脈自控鎮痛泵（江西洪達醫療器械有限公司）鎮痛，充裝容量 100 ml，標準流量 2 ml/h，自控給藥量 0.5 ml/h。配方為標準劑量的一半：0.9% 氯化鈉 50 ml，舒芬太尼注射液 50 μg，曲馬多注射液 100 mg，格拉司瓊 3 mg。2 d 以后藥量結束后不再予以上述配方繼續鎮痛。IPCA 組單純采取靜脈自控鎮痛方法鎮痛，鎮痛藥物劑量為標準劑量：0.9% 氯化鈉 100 ml，舒芬太尼注射液 100 μg，曲馬多注射液 200 mg，格拉司瓊 6 mg。
1.2.3 術后處理 術后復蘇室復蘇，不進入 ICU。抗生素術前、術后各使用一次，出現肺部感染病例根據抗生素使用原則繼續或者調整抗生素使用直至好轉不使用抗生素。術后第 1 d 鼓勵患者下床活動，做咳嗽、咯痰等膨肺動作。第 3 d 復查胸部 X 線片了解肺復張情況，胸腔引流管低于 50 ml/d 予以拔出。對于鎮痛泵藥物使用完后仍疼痛難忍，疼痛評分大于 5 分者予以口服美洛昔康 7.5 mg/d。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評分方法 于術后第 1 d、第 2 d、第 5 d 對所有患者進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評價疼痛程度和治療后的緩解程度。0 分為無痛，1～2 分為偶有輕度痛，3～4 分為經常有輕微疼痛，5～6 分為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8 分為經常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10 分為疼痛難忍。
1.3.2 肺部感染 一般認為含有以下指標 3 個或以上的應視為手術后肺部感染：（1）術后 72 h 的發熱>38℃；或 72 h 以內的體溫再度升高；（2）白細胞計數升高（>12～15×109/L），或白細胞計數恢復正常值以后再度升高，超過 10×109/L；（3）胸部影像學提示肺組織實變或不斷增加的斑片狀陰影；（4）咳出膿性痰液，或痰培養陽性。其中如果包含（4），僅需要其他一項即可視為術后肺炎。呼吸科會診確定為肺部感染，并需要更換抗生素或延長抗生素使用時間。
1.3.3 肺不張 指胸部 X 線片檢查提示肺組織主動或被動不張。
1.3.4 其他相關指標 （1）術后第 1 d、第 2 d、第 5 d有無鎮痛后嘔吐、眩暈、昏睡等副反應；（2）術后第 3 d 復查胸部 X 線片，了解肺復張及肺部感染的情況；（3）胸腔閉式引流時間；（4）鎮痛泵藥物使用完后仍需口服止痛藥物的情況；（5）鎮痛有關的住院費用情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件包對所得數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
） 表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料用例數及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。等級資料比較采用成組設計的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 疼痛評分觀察結果
于術后第 1 d、第 2 d、第 5 d 對所有患者進行 VAS 評分 ，評價疼痛程度和治療后的緩解程度，結果表明：所有患者術后第 1 d 與第 5 d 相比較，疼痛均呈下降趨勢，INB+IPCA 組術后第 2 d 較術后第 1 d VAS 評分略有增加；術后第 1 d 及第 2 d INB+IPCA 組患者 VAS 評分較 IPCA 組低，差異有統計學意義；兩組患者手術后第 5 d VAS 差異無統計學意義；見表 2。
2.2 術后鎮痛相關副反應發生率
INB+IPCA 組患者術后鎮痛相關副反應的發生率為 10.53%（4/38），PCA 組的術后鎮痛相關副反應的發生率為 44.74%（17/38），差異有統計學意義（P=0.001）。根據不同副反應分類比較發現，INB+IPCA 組的眩暈和嗜睡發生率明顯低于 IPCA 組（5.26% vs. 23.68%，P=0.022；2.63% vs. 23.68%，P=0.007）。
2.3 術后肺部相關并發癥
INB+IPCA 組患者術后肺不張和肺部感染發生率較 PCA 組明顯降低（5.26% vs. 31.58%，P=0.003；7.89% vs. 26.32%，P=0.033）。
2.4 后術 3 d 需要鎮痛藥物的情況
INB+IPCA 組患者術后 3 d 需繼續口服止痛藥物者 2 例（5.26%），較 IPCA 組（13/38，34.21%）減少，且差異有統計學意義（P=0.002）。
2.5 胸腔引流時間
INB+IPCA 組患者術后胸腔引流時間（42.69±9.65）h，IPCA 組術后胸腔引流時間（45.38±12.03）h，兩組差異無統計學意義（P=0.269）。
2.6 鎮痛及總住院費用
INB+IPCA 組患者手術后鎮痛相關費用和總住院費用分別為（318.65±17.08）元和（17 821.34±2 547.02）元，明顯低于 IPCA 組 [（424.09±12.31）元，（18 563.21±3 607.52）元]。
表2
兩組患者術后情況比較（
/例）
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見疾病，青少年自發性氣胸多因胸膜下肺大皰破裂導致，可發生于肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣[4]。目前胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術因手術創傷小、恢復快、切口疼痛相對較輕、療效確切而成為主要治療方式[5]。但胸腔鏡手術后多數患者在術后仍達到中等疼痛程度[6]，術后的疼痛仍可以導致呼吸、咳嗽受限，進而導致肺部感染、肺不張，延長住院時間，增加了住院費用，甚至導致胸膜固定失敗。因此，臨床上對胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術后疼痛控制仍應引起高度重視。導致肺大皰切除、胸膜固定術術后疼痛的原因是多方面的，開胸手術后傷害性刺激的傳入會導致術后劇烈疼痛，這些傷害性刺激因素包括外科切口的位置，肋神經的損傷，鄰近切口胸壁組織的炎癥反應，肺實質和胸膜的損傷，胸腔引流管的刺激等[7-8]。胸腔鏡的套管、胸腔鏡器械操作對肋骨產生過度的杠桿作用，產生肋間神經炎或神經瘤也是術后近期或者遠期慢性疼痛的原因之一[9]。
臨床上對胸科手術后的鎮痛方法主要有阿片類藥物全身麻醉、肋間鎮痛、冷凍止痛法等，其中阿片類藥物是患者 IPCA 的標準鎮痛方案，它具有藥物輸送侵襲小的特點和優點，但部分患者術后存在全身作用如過度鎮靜、嘔吐、眩暈、昏睡等[10]。近年來開展的冷凍止痛方法可以避免上述并發癥，雖然研究結果提示肋間神經的變性壞死會在冷凍后第 3 d 達到一個高峰，但是在冷凍 1 周后還能看見神經壞死，而肋間神經的軸索髓鞘再生會在手術當天開始發生，1 個月內基本結束，并完成肋間神經的修復[11]。不同單位研究結果提示可能導致潛在的神經痛、永久性神經損傷等并發癥[12]。同時因為需要添置冷凍設備，操作也較為繁瑣，可能延長手術時間，我們沒有選擇該方法應用于胸科手術后疼痛。肋間神經鎮痛減少了全身副作用，如嘔吐、眩暈、昏睡等[13]。肋胸膜和肋間內肌潛在間隙允許局部麻醉藥物直接擴散到鄰近的肋間神經，大劑量局部麻醉藥物（10 ml）肋間注射可以擴散到多個肋間并向最近的椎旁間隙擴散，一旦進入椎旁間隙，即向兩側擴散，并沿此路徑阻滯多根肋間神經[14]。 羅派卡因作為局部麻醉藥物用于鎮痛有比較明顯的優勢，主要體現在以下幾個方面：療效持續時間長、鎮痛效果確切、用藥后所產生的感覺阻滯與運動阻滯功能可靈活調節與控制、安全性高[15]。綜合上述鎮痛方式的優缺點，我們將二者結合起來，在胸腔鏡直視下注射局部麻醉藥物羅派卡因+腎上腺素溶液阻滯肋間神經，術后采取半劑量 IPCA，既強化了鎮痛效果，又減少了全身麻醉藥物的應用。本研究結果提示：羅派卡因術中肋間鎮痛+半劑量 IPCA 在鎮痛效應上優于完全劑量 IPCA，而過度鎮靜、嘔吐、眩暈、昏睡等并發癥明顯減少。
肺良好的復張是肺大皰切除、胸膜固定術成功的必要條件，術后良好的鎮痛可使患者疼痛和肺部并發癥發生率降低，同時也有利于肺功能的恢復[16]。很早以前就已經證明，和全身使用阿片類藥物相比，肋間鎮痛能夠提高患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）[1]、用力肺活量（FVC）及動脈血氧[17]。而 IPCA 的副作用已經廣為人知，其中最重要的是呼吸抑制，同時也抑制嘆氣和咳嗽，因此可能導致肺不張，減少分泌物清除，甚至導致手術失敗[4]。崔凱等[18]研究證實，患者在咳嗽時是否感覺疼痛及疼痛程度具有實際應用價值。IPCA 鎮痛聯合肋間神經冷凍的復合鎮痛方式優于單純 IPCA 或者肋間神經冷凍鎮痛。一項針對英國 36 個胸外科中心的調查發現，單純 INB 或者單純 IPCA 均存不同程度的鎮痛不全，而兩種鎮痛方式聯合既能達到更好的鎮痛效果，又能明顯減輕 IPCA 的不良反應[19]。本研究的結果表明：INB+IPCA 組因全身阿片類藥物劑量減少 50%，術后嘔吐、眩暈、昏睡副反應發生機率明顯降低，而鎮痛效果明顯優于單純 IPCA 組。本研究 INB+IPCA 組患者手術后肺不張發生率為 5.26%（2/38），肺部感染發生率為 7.89%（3/38），PCA 組的肺不張發生率為 26.32%（10/38）、感染率 31.58%（12/38），差異有統計學意義。術后第 1 d、第 2 d INB+IPCA 組鎮痛效果較 IPCA 組好，患者術后早期咳嗽、咯痰能力恢復較快，因而繼發肺不張、肺部感染的病例較少。此外，吸煙史資料搜集不全，部分病歷沒有記錄吸煙史，這也可能是導致 IPCA 組肺部感染發生率較高的偏倚原因之一。
近年來，快速康復外科理念極大地豐富了外科學的內涵，在臨床應用中需要多模式或多學科協作完成，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，這就需要對流程和管理進行優化，目前各個學科只進行局部改進使基于微創技術進步帶來的加速康復外科優勢無法體現[20]。加強多學科間的團隊協作，制定新的圍術期處理方案，控制手術和麻醉導致的應激反應，及時充分有效的鎮痛如肋間神經冷凍、止疼泵、口服鎮痛藥物等、鼓勵咳嗽排痰，及時清除氣道及鼻咽口腔分泌物，及早拔除胸腔引流管，及早進食及下床活動等綜合措施是應用快速康復外科理念的核心內容[21]。我們胸外科醫生不應該將鎮痛治療單純交給麻醉科醫生處理，而應該主動參與到患者的鎮痛治療中來，讓患者術后體驗更好，減少術后各種并發癥的發生。本研究結果提示：術中羅派卡因肋間神經阻滯聯合半劑量的 IPCA 除了提供滿意的鎮痛效果外，患者進行呼吸功能鍛煉、咳嗽、咯痰的有效性明顯高于單純 IPCA 組，肺部感染、肺不張發生機率明顯低于單純 IPCA。術中羅派卡因肋間神經阻滯操作簡便，操作時間短，安全、有效，并不明顯增加患者經濟負擔，聯合半劑量的 IPCA 有著廣泛的應用前景，值得推廣。
肺大皰合并自發性氣胸是臨床常見疾病之一，雖然胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術因手術創傷小、恢復快、疼痛相對較輕、療效確切而成為目前的主要治療方式[1]，但術后疼痛仍然是術后患者快速康復的障礙之一，并可能導致呼吸、咳嗽受限，進而導致肺部感染、肺不張，延長住院時間，增加住院費用，甚至導致手術失敗[2]。因此，胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術后疼痛控制仍然是臨床工作的重點之一。我院于 2013 年至 2015 年連續開展胸腔鏡肺大皰切除術靜脈自控鎮痛（intravenous patient-controlled analgesia，IPCA）聯合或者不聯合術中羅派卡因肋間神經阻滯（intercostal nerve block，INB），旨在尋找操作簡便、費用低廉的有效緩解術后疼痛、減輕相關并發癥的鎮痛方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2013 年 2 月至 2015 年 3 月連續收治自發性氣胸合并肺大皰患者共 92 例，排除未接受手術者、雖接受手術但因合并其它疾病影響治療效果而不能評估者 16 例，納入行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜固定術患者共 76 例。按照數字表法將 76 例患者隨機分為術中羅派卡因肋間神經阻滯+術后靜脈自控鎮痛組（INB+IPCA 組）38 例，男 30 例、女 8 例，年齡（23.63±4.10）歲；術后靜脈自控鎮痛組（IPCA 組）38 例，男 33 例、女 5 例，年齡（24.93±6.34）歲。患者篩選流程見圖 1。兩組的基本資料見表 1。
圖1
研究病例篩選過程
診斷標準：（1）單發和較小的肺大皰可無癥狀，于體檢時發現；（2）自發性氣胸發生時可有胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、氣管和縱隔移位；（3）叩診患側呈鼓音時，應考慮自發性氣胸發生；（4）胸部 X 線片檢查可發現氣胸；（5）未發生氣胸時胸部 X 線片檢查可發現肺內透光度增強、大小不等的空腔，腔內無肺紋理，胸部 CT 有助于確診[3]。
入組標準：（1）氣胸首次發作，安置胸腔閉式引流管后持續漏氣或者肺復張不良者；（2）2 次或以上發生自發性氣胸者；（3）術后病理檢查證實為肺大皰者；（4）術后需要進行鎮痛且獲得患者或者家屬知情同意者。排除標準：（1）慢性支氣管炎、阻塞性肺部疾病出現大皰性肺氣腫者；（2）術后包裹性積液、積氣需要穿刺、再次胸腔閉式引流者；（3）不能參與術后相關指標評定者。
盲法的設定：患者及家屬不知道術后疼痛控制的具體方法，具體患者鎮痛方式的選擇及配方由麻醉科醫生制定，手術醫生不知道肋間神經阻滯的藥物名稱和患者分組情況，術后臨床觀察資料由護理組搜集，護理組觀察人員術前及術后不知道鎮痛方式。
表1
兩組患者臨床基本資料比較（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 兩組患者均在全身麻醉下雙腔氣管插管。第 7 肋腋中線為觀察孔，腋前線和乳頭連線中點第 4 肋間為主操作孔，腋后線第 9 肋間為副操作孔，建立人工氣胸。探查整個胸腔情況，發現所有病變后卵圓鉗壓榨肺大皰基底部預定的切除平面使之變薄，用腔鏡型切割縫合器（KYFQ80，杭州康迪）切割、縫合肺大皰。電刀清潔片摩擦整個壁層胸膜直至胸膜輕度滲血，生理鹽水沖洗胸腔并囑麻醉醫生鼓肺證實無漏氣。吸凈胸腔內生理鹽水，證實胸膜無明顯出血后胸腔內注入 50% 葡萄糖。經第 7 肋腋中線戳孔處置入 32# 胸腔引流管引流。
1.2.2 鎮痛處理 INB+IPCA 組患者結束手術前在胸腔鏡直視下注射局部麻醉藥物羅派卡因+腎上腺素溶液（羅派卡因濃度 0.375%，腎上腺素濃度 0.001%）于各手術戳孔處肋間隙上、下緣各 5 ml。術后采取靜脈自控鎮痛泵（江西洪達醫療器械有限公司）鎮痛，充裝容量 100 ml，標準流量 2 ml/h，自控給藥量 0.5 ml/h。配方為標準劑量的一半：0.9% 氯化鈉 50 ml，舒芬太尼注射液 50 μg，曲馬多注射液 100 mg，格拉司瓊 3 mg。2 d 以后藥量結束后不再予以上述配方繼續鎮痛。IPCA 組單純采取靜脈自控鎮痛方法鎮痛，鎮痛藥物劑量為標準劑量：0.9% 氯化鈉 100 ml，舒芬太尼注射液 100 μg，曲馬多注射液 200 mg，格拉司瓊 6 mg。
1.2.3 術后處理 術后復蘇室復蘇，不進入 ICU。抗生素術前、術后各使用一次，出現肺部感染病例根據抗生素使用原則繼續或者調整抗生素使用直至好轉不使用抗生素。術后第 1 d 鼓勵患者下床活動，做咳嗽、咯痰等膨肺動作。第 3 d 復查胸部 X 線片了解肺復張情況，胸腔引流管低于 50 ml/d 予以拔出。對于鎮痛泵藥物使用完后仍疼痛難忍，疼痛評分大于 5 分者予以口服美洛昔康 7.5 mg/d。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評分方法 于術后第 1 d、第 2 d、第 5 d 對所有患者進行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評價疼痛程度和治療后的緩解程度。0 分為無痛，1～2 分為偶有輕度痛，3～4 分為經常有輕微疼痛，5～6 分為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8 分為經常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10 分為疼痛難忍。
1.3.2 肺部感染 一般認為含有以下指標 3 個或以上的應視為手術后肺部感染：（1）術后 72 h 的發熱>38℃；或 72 h 以內的體溫再度升高；（2）白細胞計數升高（>12～15×109/L），或白細胞計數恢復正常值以后再度升高，超過 10×109/L；（3）胸部影像學提示肺組織實變或不斷增加的斑片狀陰影；（4）咳出膿性痰液，或痰培養陽性。其中如果包含（4），僅需要其他一項即可視為術后肺炎。呼吸科會診確定為肺部感染，并需要更換抗生素或延長抗生素使用時間。
1.3.3 肺不張 指胸部 X 線片檢查提示肺組織主動或被動不張。
1.3.4 其他相關指標 （1）術后第 1 d、第 2 d、第 5 d有無鎮痛后嘔吐、眩暈、昏睡等副反應；（2）術后第 3 d 復查胸部 X 線片，了解肺復張及肺部感染的情況；（3）胸腔閉式引流時間；（4）鎮痛泵藥物使用完后仍需口服止痛藥物的情況；（5）鎮痛有關的住院費用情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件包對所得數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
） 表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料用例數及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。等級資料比較采用成組設計的秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 疼痛評分觀察結果
于術后第 1 d、第 2 d、第 5 d 對所有患者進行 VAS 評分 ，評價疼痛程度和治療后的緩解程度，結果表明：所有患者術后第 1 d 與第 5 d 相比較，疼痛均呈下降趨勢，INB+IPCA 組術后第 2 d 較術后第 1 d VAS 評分略有增加；術后第 1 d 及第 2 d INB+IPCA 組患者 VAS 評分較 IPCA 組低，差異有統計學意義；兩組患者手術后第 5 d VAS 差異無統計學意義；見表 2。
2.2 術后鎮痛相關副反應發生率
INB+IPCA 組患者術后鎮痛相關副反應的發生率為 10.53%（4/38），PCA 組的術后鎮痛相關副反應的發生率為 44.74%（17/38），差異有統計學意義（P=0.001）。根據不同副反應分類比較發現，INB+IPCA 組的眩暈和嗜睡發生率明顯低于 IPCA 組（5.26% vs. 23.68%，P=0.022；2.63% vs. 23.68%，P=0.007）。
2.3 術后肺部相關并發癥
INB+IPCA 組患者術后肺不張和肺部感染發生率較 PCA 組明顯降低（5.26% vs. 31.58%，P=0.003；7.89% vs. 26.32%，P=0.033）。
2.4 后術 3 d 需要鎮痛藥物的情況
INB+IPCA 組患者術后 3 d 需繼續口服止痛藥物者 2 例（5.26%），較 IPCA 組（13/38，34.21%）減少，且差異有統計學意義（P=0.002）。
2.5 胸腔引流時間
INB+IPCA 組患者術后胸腔引流時間（42.69±9.65）h，IPCA 組術后胸腔引流時間（45.38±12.03）h，兩組差異無統計學意義（P=0.269）。
2.6 鎮痛及總住院費用
INB+IPCA 組患者手術后鎮痛相關費用和總住院費用分別為（318.65±17.08）元和（17 821.34±2 547.02）元，明顯低于 IPCA 組 [（424.09±12.31）元，（18 563.21±3 607.52）元]。
表2
兩組患者術后情況比較（
/例）
3 討論
自發性氣胸是胸外科常見疾病，青少年自發性氣胸多因胸膜下肺大皰破裂導致，可發生于肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣[4]。目前胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術因手術創傷小、恢復快、切口疼痛相對較輕、療效確切而成為主要治療方式[5]。但胸腔鏡手術后多數患者在術后仍達到中等疼痛程度[6]，術后的疼痛仍可以導致呼吸、咳嗽受限，進而導致肺部感染、肺不張，延長住院時間，增加了住院費用，甚至導致胸膜固定失敗。因此，臨床上對胸腔鏡下肺大皰切除及胸膜固定術后疼痛控制仍應引起高度重視。導致肺大皰切除、胸膜固定術術后疼痛的原因是多方面的，開胸手術后傷害性刺激的傳入會導致術后劇烈疼痛，這些傷害性刺激因素包括外科切口的位置，肋神經的損傷，鄰近切口胸壁組織的炎癥反應，肺實質和胸膜的損傷，胸腔引流管的刺激等[7-8]。胸腔鏡的套管、胸腔鏡器械操作對肋骨產生過度的杠桿作用，產生肋間神經炎或神經瘤也是術后近期或者遠期慢性疼痛的原因之一[9]。
臨床上對胸科手術后的鎮痛方法主要有阿片類藥物全身麻醉、肋間鎮痛、冷凍止痛法等，其中阿片類藥物是患者 IPCA 的標準鎮痛方案，它具有藥物輸送侵襲小的特點和優點，但部分患者術后存在全身作用如過度鎮靜、嘔吐、眩暈、昏睡等[10]。近年來開展的冷凍止痛方法可以避免上述并發癥，雖然研究結果提示肋間神經的變性壞死會在冷凍后第 3 d 達到一個高峰，但是在冷凍 1 周后還能看見神經壞死，而肋間神經的軸索髓鞘再生會在手術當天開始發生，1 個月內基本結束，并完成肋間神經的修復[11]。不同單位研究結果提示可能導致潛在的神經痛、永久性神經損傷等并發癥[12]。同時因為需要添置冷凍設備，操作也較為繁瑣，可能延長手術時間，我們沒有選擇該方法應用于胸科手術后疼痛。肋間神經鎮痛減少了全身副作用，如嘔吐、眩暈、昏睡等[13]。肋胸膜和肋間內肌潛在間隙允許局部麻醉藥物直接擴散到鄰近的肋間神經，大劑量局部麻醉藥物（10 ml）肋間注射可以擴散到多個肋間并向最近的椎旁間隙擴散，一旦進入椎旁間隙，即向兩側擴散，并沿此路徑阻滯多根肋間神經[14]。 羅派卡因作為局部麻醉藥物用于鎮痛有比較明顯的優勢，主要體現在以下幾個方面：療效持續時間長、鎮痛效果確切、用藥后所產生的感覺阻滯與運動阻滯功能可靈活調節與控制、安全性高[15]。綜合上述鎮痛方式的優缺點，我們將二者結合起來，在胸腔鏡直視下注射局部麻醉藥物羅派卡因+腎上腺素溶液阻滯肋間神經，術后采取半劑量 IPCA，既強化了鎮痛效果，又減少了全身麻醉藥物的應用。本研究結果提示：羅派卡因術中肋間鎮痛+半劑量 IPCA 在鎮痛效應上優于完全劑量 IPCA，而過度鎮靜、嘔吐、眩暈、昏睡等并發癥明顯減少。
肺良好的復張是肺大皰切除、胸膜固定術成功的必要條件，術后良好的鎮痛可使患者疼痛和肺部并發癥發生率降低，同時也有利于肺功能的恢復[16]。很早以前就已經證明，和全身使用阿片類藥物相比，肋間鎮痛能夠提高患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）[1]、用力肺活量（FVC）及動脈血氧[17]。而 IPCA 的副作用已經廣為人知，其中最重要的是呼吸抑制，同時也抑制嘆氣和咳嗽，因此可能導致肺不張，減少分泌物清除，甚至導致手術失敗[4]。崔凱等[18]研究證實，患者在咳嗽時是否感覺疼痛及疼痛程度具有實際應用價值。IPCA 鎮痛聯合肋間神經冷凍的復合鎮痛方式優于單純 IPCA 或者肋間神經冷凍鎮痛。一項針對英國 36 個胸外科中心的調查發現，單純 INB 或者單純 IPCA 均存不同程度的鎮痛不全，而兩種鎮痛方式聯合既能達到更好的鎮痛效果，又能明顯減輕 IPCA 的不良反應[19]。本研究的結果表明：INB+IPCA 組因全身阿片類藥物劑量減少 50%，術后嘔吐、眩暈、昏睡副反應發生機率明顯降低，而鎮痛效果明顯優于單純 IPCA 組。本研究 INB+IPCA 組患者手術后肺不張發生率為 5.26%（2/38），肺部感染發生率為 7.89%（3/38），PCA 組的肺不張發生率為 26.32%（10/38）、感染率 31.58%（12/38），差異有統計學意義。術后第 1 d、第 2 d INB+IPCA 組鎮痛效果較 IPCA 組好，患者術后早期咳嗽、咯痰能力恢復較快，因而繼發肺不張、肺部感染的病例較少。此外，吸煙史資料搜集不全，部分病歷沒有記錄吸煙史，這也可能是導致 IPCA 組肺部感染發生率較高的偏倚原因之一。
近年來，快速康復外科理念極大地豐富了外科學的內涵，在臨床應用中需要多模式或多學科協作完成，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，這就需要對流程和管理進行優化，目前各個學科只進行局部改進使基于微創技術進步帶來的加速康復外科優勢無法體現[20]。加強多學科間的團隊協作，制定新的圍術期處理方案，控制手術和麻醉導致的應激反應，及時充分有效的鎮痛如肋間神經冷凍、止疼泵、口服鎮痛藥物等、鼓勵咳嗽排痰，及時清除氣道及鼻咽口腔分泌物，及早拔除胸腔引流管，及早進食及下床活動等綜合措施是應用快速康復外科理念的核心內容[21]。我們胸外科醫生不應該將鎮痛治療單純交給麻醉科醫生處理，而應該主動參與到患者的鎮痛治療中來，讓患者術后體驗更好，減少術后各種并發癥的發生。本研究結果提示：術中羅派卡因肋間神經阻滯聯合半劑量的 IPCA 除了提供滿意的鎮痛效果外，患者進行呼吸功能鍛煉、咳嗽、咯痰的有效性明顯高于單純 IPCA 組，肺部感染、肺不張發生機率明顯低于單純 IPCA。術中羅派卡因肋間神經阻滯操作簡便，操作時間短，安全、有效，并不明顯增加患者經濟負擔，聯合半劑量的 IPCA 有著廣泛的應用前景，值得推廣。
