引用本文： 陳海宇, 翁國星, 鮑家銀, 謝琦, 陳智群, 王歡, 肖榮冬. 電視胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術與常規手術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 683-686. doi: 10.7507/1007-4848.201607030 復制
近年來，微創心臟外科技術逐漸興起并引起廣泛關注，其中包括電視胸腔鏡技術和“達芬奇”（da Vinci）機器人技術，但機器人輔助心臟手術所需的設備目前僅有極少數心臟中心擁有，同時操作技術有別于傳統手術，而使臨床醫生的學習曲線明顯延長[1-2]，而且耗材成本非常高，尚無法廣泛推廣，因此電視胸腔鏡輔助下心臟外科技術仍是熱點。目前已能通過電視胸腔鏡完成部分先天性心臟病、單純二尖瓣或主動脈瓣疾病等心臟外科手術。
2010 年 1 月至 2015 年 1 月，我們將電視胸腔鏡手術應用在二尖瓣置換術（MVR）43 例，并與同期完成的 50 例常規胸骨正中切口 MVR 進行比較研究。比較兩種術式成功率、并發癥率、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、術中輸血量、術后胸腔引流量、術后 ICU 監護時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間、切口大小及愈合情況、疼痛評分及術后 1 周、3 個月、1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入 93 例單純二尖瓣病變患者，所有患者均通過詢問患者病史、心血管體征、心臟彩色超聲心動圖、心臟 X 線片、心電圖等確診為風濕性二尖瓣病變。根據患者意愿分為腔鏡組（43 例）和開胸組（50 例）。
納入標準：（1）經胸心臟彩色超聲心動圖檢查明確單純二尖瓣病變：瓣膜增厚、鈣化伴中度及以上狹窄和（或）中度及以上關閉不全；（2）心功能（美國紐約心臟學會心功能分級） Ⅱ～Ⅲ 級；（3）體重>30 kg；（4）無嚴重的胸廓畸形、右胸膜及心包無粘連、無股動靜脈畸形、無凝血機制異常。
排除標準：（1）既往心絞痛、心肌梗死病史者；（2）經胸心臟彩色超聲心動圖提示：全心擴大、室壁運動普遍減低、心室壁變薄懷疑心肌病者，節段性心肌運動異常懷疑冠心病者，發現贅生物懷疑感染性心內膜炎者；（3）術前檢查發現嚴重肝腎功能不全者；（4）術后并發肝腎功能衰竭者；（5）術前合并嚴重全身感染；（6）合并有嚴重高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進患者。
1.2 手術方法
（1）腔鏡組：氣靜復合麻醉、雙腔氣管插管、左側 45° 臥位，右臂抬高、置于頭架上。消毒后，先行右側股動脈、股靜脈插管，建立體外循環，右側第 4 肋間胸骨旁線做一 4～5 cm 切口，作為操作口，第 7 肋間腋中線做一小孔，作為觀察口，第 3 肋間腋中線做一小孔，置入停跳液灌注針、升主動脈阻斷鉗等。轉流、降溫，腔鏡阻閉鉗阻斷升主動脈，灌注停跳液，心臟停跳后切開房間溝并懸吊，暴露二尖瓣，從 12 點開始切除病變二尖瓣、邊切邊間斷帶墊片褥式縫合，行二尖瓣機械瓣置換；最后，縫合房間溝切口，頭低位，膨肺排氣，開放主動脈；利用觀察口安置右胸引流管 1 根，逐層關胸，送 ICU 監護[3]。（2）開胸組：平臥位，氣靜復合麻醉。全身肝素化，胸骨正中切口，鋸開胸骨進胸，切開心包，主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷上下腔靜脈，切開右心房、房間隔并懸吊，暴露二尖瓣，常規行二尖瓣機械瓣置換；術畢，安置縱隔、心包引流管各 1 根，6 根鋼絲合攏胸骨，逐層關胸，送 ICU 監護。
1.3 觀察指標
比較兩組患者手術死亡率、并發癥發生率、手術時間（從皮膚切開到最后皮膚縫合時間）、主動脈阻斷時間（升主動脈阻斷鉗閉至開放時間）、體外循環時間（體外循環機轉流開始至撤機時間）、術中輸血量、術后胸腔引流量、術后 ICU 監護時間（術后進 ICU 至出 ICU 時間）、呼吸機輔助時間、術后住院時間、切口大小及愈合情況、疼痛評分及術后 1 周、3 個月、1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪情況。疼痛評分采用 Prince-Henry 評分法：① 0 分：咳嗽時無疼痛；② 1 分：咳嗽時才有疼痛發生；③ 2 分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛；④ 3 分：靜息狀態下即有疼痛，但較輕，可忍受；⑤ 4 分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。
1.4 統計學分析
使用 SPSS16.0 統計軟件包，經正態性檢驗和方差齊性檢驗后，兩組資料中計量資料均為正態分布，且方差齊性。所有計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組間數據的比較采用 t 檢驗；兩組術前心功能等級及計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組術前一般情況的基線資料差異均無統計學意義，見表 1、表 2。兩組均無死亡病例，開胸組有 1 例術后出現心臟壓塞，行二次開胸止血術。兩組有 15 例胃腸道并發癥（如惡心、嘔吐、食欲不振），6 例肝功能不全，3 例出現腎功能不全。兩組術后 1 周、3 個月及 1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪二尖瓣位置及開放均未見異常，無瓣周漏。腔鏡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較開胸組略長，術后呼吸機輔助時間較開胸組略短，但差異均無統計學意義（P>0.05），較開胸組切口長度明顯縮短[（5.23±1.36）cm vs. （18.21±3.89c）cm]，術中輸血量[（1.75±0.25）U vs.（3.15±1.50）U]、術后胸腔引流量[（202.34±12.12）ml vs.（412.32±21.56）ml]及疼痛評分明顯減少（1.26±0.86 vs. 3.01±1.13），術后住院時間[（8.20±2.36）d vs. （12.10±3.26）d]及術后 ICU 監護時間[（16.53±5.16） h vs.（23.10±6.02）h]明顯縮短。腔鏡組總并發癥均較對照組少（7 例 vs. 20 例），差異有統計學意義（P=0.02），其中腔鏡組胃腸道并發癥較開胸組少，差異有統計學意義（P=0.03），見表 3。
表1
兩組患者術前一般情況和手術指標（
/例）
表2
兩組術前心功能等級對比（例）
表3
兩組患者住院指標及并發癥比較（
/例）
3 討論
從 1996 年 Carpentier 等[4-6]完成第 1 例電視胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術以來，全世界多個心臟中心陸續開展了電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術。
目前微創心臟外科已成為熱點，而真正的微創理念主要包括：（1）應用非體外循環技術；（2）盡可能小的切口；（3）最小程度減少肌肉、骨骼的創傷；（4）仔細止血[7]。目前，胸腔鏡輔助下MVR尚不能避免體外循環，其微創意義在于避免了正中劈開胸骨，保留胸廓固有完整性；較胸骨正中切口，患者術后生活質量較高、生理功能恢復較快[8]。
本研究中發現：腔鏡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較開胸組略長，術后呼吸機輔助時間較開胸組略短，但差異無統計學意義。雖然胸腔鏡輔助下行心臟外科手術，因手術視野小，為二維操作平面，手術難度較大，技術要求較高，但心臟外科醫生通過一定時間訓練后，可順利完成該類手術。且隨著經驗積累，助手間配合的默契，微創二尖瓣手術的體外循環時間及主動脈阻斷時間可逐漸縮短，另外胸腔鏡輔助下手術其開關胸時間短，總手術時間可能較傳統正中開胸縮短[9]。本研究中總手術時間略長于常規手術組，考慮原因可能與行股動脈靜脈插管耗時較長有關。可能因腔鏡組保留胸廓固有完整性，對呼吸系統影響小，因此術后呼吸機輔助時間較開胸組略短。兩組均無死亡病例，術后 1 周、3 個月及 1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪二尖瓣位置及開放均未見異常，無瓣周漏。這證實了兩種術式的安全性和有效性。而在住院指標、術后指標和術后并發癥上，與開胸組比較，腔鏡組切口長度明顯減小，術中輸血量、術后胸腔引流量及疼痛評分明顯減少，腔鏡組總并發癥均較對照組少，差異有統計學意義（P<0.05），其中腔鏡組胃腸道并發癥較開胸組少，差異有統計學意義（P<0.05），術后住院時間及術后 ICU 監護時間明顯縮短（P <0.05）。可能因術后疼痛輕，拔管后患者咳嗽不受影響，痰液易排出，其住院時間和 ICU 時間縮短。開胸組術中輸血量、術后胸腔引流量較腔鏡組多，且開胸組有 1 例術后出現心臟壓塞，行二次開胸止血術，考慮原因為開胸組需縱劈胸骨，創面大，骨髓腔滲血多。而術后住院時間及術后 ICU 監護時間的縮短，可降低住院費用。因此，電視胸腔鏡技術在術后恢復上有多方面的優勢，這也和其他多數研究結果相似[10-21]。
關于該微創術式，我們體會：（1）術前應診斷明確，特別是明確有無其他并發畸形，有無胸膜炎病史及右胸腔無粘連；（2）對于初學者，盡量選擇年齡稍小，心功能尚可，體形適中的患者；（3）應從 12 點開始切除病變二尖瓣、邊切邊間斷帶墊片褥式縫合，牽拉二尖瓣幫助暴露，行二尖瓣機械瓣置換；（4）排氣非常重要，術后應膨肺使左心房充滿血液[3]。
綜上所述，微創電視胸腔鏡輔助下MVR安全、有效，值得臨床推廣。但由于本研究為單中心研究，樣本量少，觀察時間短，對于遠期療效，仍需要進一步研究來證實。
近年來，微創心臟外科技術逐漸興起并引起廣泛關注，其中包括電視胸腔鏡技術和“達芬奇”（da Vinci）機器人技術，但機器人輔助心臟手術所需的設備目前僅有極少數心臟中心擁有，同時操作技術有別于傳統手術，而使臨床醫生的學習曲線明顯延長[1-2]，而且耗材成本非常高，尚無法廣泛推廣，因此電視胸腔鏡輔助下心臟外科技術仍是熱點。目前已能通過電視胸腔鏡完成部分先天性心臟病、單純二尖瓣或主動脈瓣疾病等心臟外科手術。
2010 年 1 月至 2015 年 1 月，我們將電視胸腔鏡手術應用在二尖瓣置換術（MVR）43 例，并與同期完成的 50 例常規胸骨正中切口 MVR 進行比較研究。比較兩種術式成功率、并發癥率、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間、術中輸血量、術后胸腔引流量、術后 ICU 監護時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間、切口大小及愈合情況、疼痛評分及術后 1 周、3 個月、1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
共納入 93 例單純二尖瓣病變患者，所有患者均通過詢問患者病史、心血管體征、心臟彩色超聲心動圖、心臟 X 線片、心電圖等確診為風濕性二尖瓣病變。根據患者意愿分為腔鏡組（43 例）和開胸組（50 例）。
納入標準：（1）經胸心臟彩色超聲心動圖檢查明確單純二尖瓣病變：瓣膜增厚、鈣化伴中度及以上狹窄和（或）中度及以上關閉不全；（2）心功能（美國紐約心臟學會心功能分級） Ⅱ～Ⅲ 級；（3）體重>30 kg；（4）無嚴重的胸廓畸形、右胸膜及心包無粘連、無股動靜脈畸形、無凝血機制異常。
排除標準：（1）既往心絞痛、心肌梗死病史者；（2）經胸心臟彩色超聲心動圖提示：全心擴大、室壁運動普遍減低、心室壁變薄懷疑心肌病者，節段性心肌運動異常懷疑冠心病者，發現贅生物懷疑感染性心內膜炎者；（3）術前檢查發現嚴重肝腎功能不全者；（4）術后并發肝腎功能衰竭者；（5）術前合并嚴重全身感染；（6）合并有嚴重高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進患者。
1.2 手術方法
（1）腔鏡組：氣靜復合麻醉、雙腔氣管插管、左側 45° 臥位，右臂抬高、置于頭架上。消毒后，先行右側股動脈、股靜脈插管，建立體外循環，右側第 4 肋間胸骨旁線做一 4～5 cm 切口，作為操作口，第 7 肋間腋中線做一小孔，作為觀察口，第 3 肋間腋中線做一小孔，置入停跳液灌注針、升主動脈阻斷鉗等。轉流、降溫，腔鏡阻閉鉗阻斷升主動脈，灌注停跳液，心臟停跳后切開房間溝并懸吊，暴露二尖瓣，從 12 點開始切除病變二尖瓣、邊切邊間斷帶墊片褥式縫合，行二尖瓣機械瓣置換；最后，縫合房間溝切口，頭低位，膨肺排氣，開放主動脈；利用觀察口安置右胸引流管 1 根，逐層關胸，送 ICU 監護[3]。（2）開胸組：平臥位，氣靜復合麻醉。全身肝素化，胸骨正中切口，鋸開胸骨進胸，切開心包，主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環。阻斷上下腔靜脈，切開右心房、房間隔并懸吊，暴露二尖瓣，常規行二尖瓣機械瓣置換；術畢，安置縱隔、心包引流管各 1 根，6 根鋼絲合攏胸骨，逐層關胸，送 ICU 監護。
1.3 觀察指標
比較兩組患者手術死亡率、并發癥發生率、手術時間（從皮膚切開到最后皮膚縫合時間）、主動脈阻斷時間（升主動脈阻斷鉗閉至開放時間）、體外循環時間（體外循環機轉流開始至撤機時間）、術中輸血量、術后胸腔引流量、術后 ICU 監護時間（術后進 ICU 至出 ICU 時間）、呼吸機輔助時間、術后住院時間、切口大小及愈合情況、疼痛評分及術后 1 周、3 個月、1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪情況。疼痛評分采用 Prince-Henry 評分法：① 0 分：咳嗽時無疼痛；② 1 分：咳嗽時才有疼痛發生；③ 2 分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛；④ 3 分：靜息狀態下即有疼痛，但較輕，可忍受；⑤ 4 分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受。
1.4 統計學分析
使用 SPSS16.0 統計軟件包，經正態性檢驗和方差齊性檢驗后，兩組資料中計量資料均為正態分布，且方差齊性。所有計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組間數據的比較采用 t 檢驗；兩組術前心功能等級及計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組術前一般情況的基線資料差異均無統計學意義，見表 1、表 2。兩組均無死亡病例，開胸組有 1 例術后出現心臟壓塞，行二次開胸止血術。兩組有 15 例胃腸道并發癥（如惡心、嘔吐、食欲不振），6 例肝功能不全，3 例出現腎功能不全。兩組術后 1 周、3 個月及 1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪二尖瓣位置及開放均未見異常，無瓣周漏。腔鏡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較開胸組略長，術后呼吸機輔助時間較開胸組略短，但差異均無統計學意義（P>0.05），較開胸組切口長度明顯縮短[（5.23±1.36）cm vs. （18.21±3.89c）cm]，術中輸血量[（1.75±0.25）U vs.（3.15±1.50）U]、術后胸腔引流量[（202.34±12.12）ml vs.（412.32±21.56）ml]及疼痛評分明顯減少（1.26±0.86 vs. 3.01±1.13），術后住院時間[（8.20±2.36）d vs. （12.10±3.26）d]及術后 ICU 監護時間[（16.53±5.16） h vs.（23.10±6.02）h]明顯縮短。腔鏡組總并發癥均較對照組少（7 例 vs. 20 例），差異有統計學意義（P=0.02），其中腔鏡組胃腸道并發癥較開胸組少，差異有統計學意義（P=0.03），見表 3。
表1
兩組患者術前一般情況和手術指標（
/例）
表2
兩組術前心功能等級對比（例）
表3
兩組患者住院指標及并發癥比較（
/例）
3 討論
從 1996 年 Carpentier 等[4-6]完成第 1 例電視胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術以來，全世界多個心臟中心陸續開展了電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術。
目前微創心臟外科已成為熱點，而真正的微創理念主要包括：（1）應用非體外循環技術；（2）盡可能小的切口；（3）最小程度減少肌肉、骨骼的創傷；（4）仔細止血[7]。目前，胸腔鏡輔助下MVR尚不能避免體外循環，其微創意義在于避免了正中劈開胸骨，保留胸廓固有完整性；較胸骨正中切口，患者術后生活質量較高、生理功能恢復較快[8]。
本研究中發現：腔鏡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較開胸組略長，術后呼吸機輔助時間較開胸組略短，但差異無統計學意義。雖然胸腔鏡輔助下行心臟外科手術，因手術視野小，為二維操作平面，手術難度較大，技術要求較高，但心臟外科醫生通過一定時間訓練后，可順利完成該類手術。且隨著經驗積累，助手間配合的默契，微創二尖瓣手術的體外循環時間及主動脈阻斷時間可逐漸縮短，另外胸腔鏡輔助下手術其開關胸時間短，總手術時間可能較傳統正中開胸縮短[9]。本研究中總手術時間略長于常規手術組，考慮原因可能與行股動脈靜脈插管耗時較長有關。可能因腔鏡組保留胸廓固有完整性，對呼吸系統影響小，因此術后呼吸機輔助時間較開胸組略短。兩組均無死亡病例，術后 1 周、3 個月及 1 年心臟彩色超聲心動圖隨訪二尖瓣位置及開放均未見異常，無瓣周漏。這證實了兩種術式的安全性和有效性。而在住院指標、術后指標和術后并發癥上，與開胸組比較，腔鏡組切口長度明顯減小，術中輸血量、術后胸腔引流量及疼痛評分明顯減少，腔鏡組總并發癥均較對照組少，差異有統計學意義（P<0.05），其中腔鏡組胃腸道并發癥較開胸組少，差異有統計學意義（P<0.05），術后住院時間及術后 ICU 監護時間明顯縮短（P <0.05）。可能因術后疼痛輕，拔管后患者咳嗽不受影響，痰液易排出，其住院時間和 ICU 時間縮短。開胸組術中輸血量、術后胸腔引流量較腔鏡組多，且開胸組有 1 例術后出現心臟壓塞，行二次開胸止血術，考慮原因為開胸組需縱劈胸骨，創面大，骨髓腔滲血多。而術后住院時間及術后 ICU 監護時間的縮短，可降低住院費用。因此，電視胸腔鏡技術在術后恢復上有多方面的優勢，這也和其他多數研究結果相似[10-21]。
關于該微創術式，我們體會：（1）術前應診斷明確，特別是明確有無其他并發畸形，有無胸膜炎病史及右胸腔無粘連；（2）對于初學者，盡量選擇年齡稍小，心功能尚可，體形適中的患者；（3）應從 12 點開始切除病變二尖瓣、邊切邊間斷帶墊片褥式縫合，牽拉二尖瓣幫助暴露，行二尖瓣機械瓣置換；（4）排氣非常重要，術后應膨肺使左心房充滿血液[3]。
綜上所述，微創電視胸腔鏡輔助下MVR安全、有效，值得臨床推廣。但由于本研究為單中心研究，樣本量少，觀察時間短，對于遠期療效，仍需要進一步研究來證實。
