引用本文： 魏慶彬, 李剛, 謝飛, 王士禮. “半兜狀”自體心包片吻合技術治療左冠狀動脈開口較低且合并主動脈瓣病變的升主動脈瘤. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 445-448. doi: 10.7507/1007-4848.201704013 復制
升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全是一種病變復雜、病情兇險的心血管疾病，對于升主動脈最大直徑≥55 mm 且無其他彈性組織缺乏癥的主動脈根部瘤患者可考慮行手術治療，而馬方綜合征患者升主動脈最大直徑≥45 mm 需手術治療[1]。外科治療是唯一有效的方法，但其手術難度大、術后并發癥多、死亡率高[2]。自1968 年 Bentall 和 De Bono 采用主動脈瓣、升主動脈置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全獲得成功后，升主動脈瘤外科治療逐漸普及，手術成功率不斷提高，升主動脈瘤同時累及主動脈瓣者外科治療首選 Bentall 術[3-4]。當冠狀動脈開口異常時，手術操作較為困難。2012 年 11 月至 2016 年 1 月我院心外二科應用“半兜狀”自體心包片吻合技術治療左冠狀動脈開口較低且合并主動脈瓣病變的升主動脈瘤 7 例，術后早、中期療效滿意。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組 7 例患者，男 5 例、女 2 例，年齡（45.2±3.1）歲。術前均有活動后胸悶、氣促病史。主動脈瓣重度狹窄 2 例，余 5 例主動脈瓣中-重度關閉不全，升主動脈壁撕裂 1 例。術前主動脈 CT 血管造影（CTA）提示升主動脈瘤樣擴張，直徑（6.8±0.8）cm，病變未累及主動脈弓及降主動脈，左冠狀動脈開口較低，距離主動脈瓣環<1.0 cm，而右冠狀動脈開口正常（圖 1）。心臟超聲提示左室射血分數（LVEF）54%±12%，左室舒張期末內徑（7.0±0.6）cm。
圖1
主動脈 CTA 顯示左冠狀動脈開口較低
a：左冠狀動脈開口及主動脈瓣（箭頭所示）；b：右冠狀動脈開口正常（箭頭所示）
1.2 手術方法
手術采用胸部正中切口，均在全身麻醉、中低溫體外循環下完成。經股動脈（6 例）或腋動脈（1 例）與右心房腔房管轉流建立體外循環。阻斷并切開升主動脈后，明確左、右冠狀動脈開口位置，經左、右冠狀動脈開口順行性灌注組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽（HTK）液停跳心臟，心臟表面放置冰屑降溫保護心肌。切除病變的主動脈瓣葉。首先將自體心包片修剪成梭形，應用 5-0 Prolene 線將梭形心包片一側半緣與左冠狀動脈開口下緣吻合使之成“半兜狀”兜住左冠狀動脈開口下緣（圖 2a、圖 2b）。間斷褥式縫合將 23#/25#帶瓣人工血管（美敦力公司，美國）近端固定于主動脈瓣環上，于人工血管對應左、右冠狀動脈開口位置打孔。取另一根 5-0 Prolene 線將梭形心包片另一側半緣與左冠狀動脈開口對應之人工血管打孔處下緣吻合（圖 2c），最后將左冠狀動脈開口上緣與人工血管打孔處上緣直接縫合，完成左冠狀動脈移植（圖 2d，圖 3）。再取另一根 5-0 Prolene 線將右冠狀動脈開口直接與人工血管相應開口連續吻合，完成右冠狀動脈移植。最后將帶瓣管道遠端與升主動脈吻合，若動脈血管壁較薄，內、外襯自體心包片或滌綸氈片“三明治”吻合加固。
圖2
應用自體“半兜狀”心包片完成左冠狀動脈移植手術操作過程
a 和 b：左冠狀動脈開口位置（箭頭所示）；c：縫合后“半兜狀”心包片位置（箭頭所示）；d：左冠狀動脈開口上緣與人工血管打孔處上緣直接縫合，完成左冠狀動脈移植
圖3
手術簡易說明圖
a：第一針將梭形心包片一側半緣與左冠狀動脈開口下緣吻合使之成“半兜狀”兜住左冠狀動脈開口下緣；b：第二針將梭形心包片另一側半緣與左冠狀動脈開口對應之人工血管打孔處下緣吻合
2 結果
術中心臟均順利復跳，體外循環時間（168.0±38.2）min，其中主動脈阻斷時間（98.0±28.1）min。術后 24 h 引流量（575.0±65.0）ml。患者術后 12～72 h 拔除氣管插管。全組無死亡、無神經系統等并發癥發生。出院前復查心電圖及心肌酶學指標（血清肌鈣蛋白 I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶）均正常。患者出院后平均隨訪時間 24 個月，主動脈 CTA 及心臟超聲均未見異常，術后左室舒張期末內徑與術前差異有統計學意義［（5.4±0.5）cm vs.（7.0±0.6）cm，P<0.001］。
3 討論
Bentall 術吻合口多，且動脈壓力較高，長時間體外循環和凝血功能損傷，導致容易出血，出血是圍術期致死、致殘的重要因素之一，有文獻報道二次開胸止血率高達 11.1%[5]。冠狀動脈開口與人工血管的吻合處是一個容易撕裂而導致出血的部位，因此決定手術成敗的關鍵技術之一是冠狀動脈開口的吻合。最先提出的 Bentall 術中，冠狀動脈開口是不經游離即直接與人工血管相吻合，此技術優點為省時、動脈不扭曲、吻合口張力小，剩余瘤壁可包裹止血或行“右房分流”[3]。當冠狀動脈開口正常或位置較高時，這種吻合方式是易行的，但當冠狀動脈開口位置較低時，直接吻合會加大冠狀動脈與人工血管吻合口的張力，增加此處主動脈壁組織被切割、撕裂的風險，尤其是左冠狀動脈吻合口，位置深，被帶瓣管道和周圍組織遮擋，極難顯露，有時針眼滲血難以處理，盲目加針會導致災難性的后果，甚至引起難以控制的大出血，包括假性動脈瘤形成需要再次手術[6]。
為解決冠狀動脈開口異常這一難題，Bentall 術冠狀動脈移植時出現很多改良方法，主要方法有“鈕扣”法、“城門洞”法、Cabrol 和改良 Cabrol 等方法，并取得了良好效果[7-8]。但也具有某些技術上的局限性，如人工血管容易受壓導致心肌梗死等發生，若出現針眼滲血或者吻合口出血時無法應用殘余動脈瘤壁包裹止血或行“右房分流”等[9-10]。另外手術操作技術復雜，普通心外科醫生難以精細完成上述操作。因此我們采用“半兜狀”自體心包片吻合技術簡化處理上述難題。
在術中將自體心包片修剪成梭型（長度及寬度視冠狀動脈開口直徑及冠狀動脈開口下緣與主動脈瓣環距離而定），將其呈“半兜狀”吻合于人工血管與左冠狀動脈之間，確保縫合時無張力和精確縫合。 通過對 7 例患者的臨床應用及隨訪觀察，發現其較既往術式操作相對簡單、術野顯露好、吻合方便，從而降低手術風險。吻合口張力較小，減少出血風險，而保留瘤壁的完整性，必要時可以應用殘余動脈瘤壁包裹人工血管和右心耳縫合行“右房分流”，止血方便。左、右冠狀動脈吻合口無扭曲、無牽拉且不易狹窄，不影響冠狀動脈血流，不易導致心肌梗死的發生。自體心包片具有取材方便、塑形性優良、便于縫合、組織相容性好、不易滲血等優點。新鮮心包片不僅有較強的抗感染能力，同時具有組織細胞活性及生長性，組織順應性好，可根據血流及壓力進行進一步自我塑形，避免使用 Dacron 等人工血管，從而避免相關并發癥和明顯減輕患者經濟負擔[11]。術后隨訪未見心包鈣化、血栓形成及吻合口狹窄。
綜上所述，應用自體心包片呈“半兜狀”吻合行 Bentall 術冠狀動脈移植，手術操作簡單、吻合方便、吻合口張力較小，出血風險減少、止血方便。冠狀動脈吻合口無扭曲及牽拉，不影響冠狀動脈血流。術后患者心功能恢復良好，取得了良好的早、中期效果。但本組病例有限，尚需進一步積累病例和加強隨訪來驗證其遠期效果。我們不推薦常規應用本技術，但是當遇到左冠狀動脈開口較低且合并主動脈瓣病變的升主動脈瘤時，除目前常規及改良方法以外，本技術可以為外科醫生提供另外一種思路。
升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全是一種病變復雜、病情兇險的心血管疾病，對于升主動脈最大直徑≥55 mm 且無其他彈性組織缺乏癥的主動脈根部瘤患者可考慮行手術治療，而馬方綜合征患者升主動脈最大直徑≥45 mm 需手術治療[1]。外科治療是唯一有效的方法，但其手術難度大、術后并發癥多、死亡率高[2]。自1968 年 Bentall 和 De Bono 采用主動脈瓣、升主動脈置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全獲得成功后，升主動脈瘤外科治療逐漸普及，手術成功率不斷提高，升主動脈瘤同時累及主動脈瓣者外科治療首選 Bentall 術[3-4]。當冠狀動脈開口異常時，手術操作較為困難。2012 年 11 月至 2016 年 1 月我院心外二科應用“半兜狀”自體心包片吻合技術治療左冠狀動脈開口較低且合并主動脈瓣病變的升主動脈瘤 7 例，術后早、中期療效滿意。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組 7 例患者，男 5 例、女 2 例，年齡（45.2±3.1）歲。術前均有活動后胸悶、氣促病史。主動脈瓣重度狹窄 2 例，余 5 例主動脈瓣中-重度關閉不全，升主動脈壁撕裂 1 例。術前主動脈 CT 血管造影（CTA）提示升主動脈瘤樣擴張，直徑（6.8±0.8）cm，病變未累及主動脈弓及降主動脈，左冠狀動脈開口較低，距離主動脈瓣環<1.0 cm，而右冠狀動脈開口正常（圖 1）。心臟超聲提示左室射血分數（LVEF）54%±12%，左室舒張期末內徑（7.0±0.6）cm。
圖1
主動脈 CTA 顯示左冠狀動脈開口較低
a：左冠狀動脈開口及主動脈瓣（箭頭所示）；b：右冠狀動脈開口正常（箭頭所示）
1.2 手術方法
手術采用胸部正中切口，均在全身麻醉、中低溫體外循環下完成。經股動脈（6 例）或腋動脈（1 例）與右心房腔房管轉流建立體外循環。阻斷并切開升主動脈后，明確左、右冠狀動脈開口位置，經左、右冠狀動脈開口順行性灌注組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽（HTK）液停跳心臟，心臟表面放置冰屑降溫保護心肌。切除病變的主動脈瓣葉。首先將自體心包片修剪成梭形，應用 5-0 Prolene 線將梭形心包片一側半緣與左冠狀動脈開口下緣吻合使之成“半兜狀”兜住左冠狀動脈開口下緣（圖 2a、圖 2b）。間斷褥式縫合將 23#/25#帶瓣人工血管（美敦力公司，美國）近端固定于主動脈瓣環上，于人工血管對應左、右冠狀動脈開口位置打孔。取另一根 5-0 Prolene 線將梭形心包片另一側半緣與左冠狀動脈開口對應之人工血管打孔處下緣吻合（圖 2c），最后將左冠狀動脈開口上緣與人工血管打孔處上緣直接縫合，完成左冠狀動脈移植（圖 2d，圖 3）。再取另一根 5-0 Prolene 線將右冠狀動脈開口直接與人工血管相應開口連續吻合，完成右冠狀動脈移植。最后將帶瓣管道遠端與升主動脈吻合，若動脈血管壁較薄，內、外襯自體心包片或滌綸氈片“三明治”吻合加固。
圖2
應用自體“半兜狀”心包片完成左冠狀動脈移植手術操作過程
a 和 b：左冠狀動脈開口位置（箭頭所示）；c：縫合后“半兜狀”心包片位置（箭頭所示）；d：左冠狀動脈開口上緣與人工血管打孔處上緣直接縫合，完成左冠狀動脈移植
圖3
手術簡易說明圖
a：第一針將梭形心包片一側半緣與左冠狀動脈開口下緣吻合使之成“半兜狀”兜住左冠狀動脈開口下緣；b：第二針將梭形心包片另一側半緣與左冠狀動脈開口對應之人工血管打孔處下緣吻合
2 結果
術中心臟均順利復跳，體外循環時間（168.0±38.2）min，其中主動脈阻斷時間（98.0±28.1）min。術后 24 h 引流量（575.0±65.0）ml。患者術后 12～72 h 拔除氣管插管。全組無死亡、無神經系統等并發癥發生。出院前復查心電圖及心肌酶學指標（血清肌鈣蛋白 I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶）均正常。患者出院后平均隨訪時間 24 個月，主動脈 CTA 及心臟超聲均未見異常，術后左室舒張期末內徑與術前差異有統計學意義［（5.4±0.5）cm vs.（7.0±0.6）cm，P<0.001］。
3 討論
Bentall 術吻合口多，且動脈壓力較高，長時間體外循環和凝血功能損傷，導致容易出血，出血是圍術期致死、致殘的重要因素之一，有文獻報道二次開胸止血率高達 11.1%[5]。冠狀動脈開口與人工血管的吻合處是一個容易撕裂而導致出血的部位，因此決定手術成敗的關鍵技術之一是冠狀動脈開口的吻合。最先提出的 Bentall 術中，冠狀動脈開口是不經游離即直接與人工血管相吻合，此技術優點為省時、動脈不扭曲、吻合口張力小，剩余瘤壁可包裹止血或行“右房分流”[3]。當冠狀動脈開口正常或位置較高時，這種吻合方式是易行的，但當冠狀動脈開口位置較低時，直接吻合會加大冠狀動脈與人工血管吻合口的張力，增加此處主動脈壁組織被切割、撕裂的風險，尤其是左冠狀動脈吻合口，位置深，被帶瓣管道和周圍組織遮擋，極難顯露，有時針眼滲血難以處理，盲目加針會導致災難性的后果，甚至引起難以控制的大出血，包括假性動脈瘤形成需要再次手術[6]。
為解決冠狀動脈開口異常這一難題，Bentall 術冠狀動脈移植時出現很多改良方法，主要方法有“鈕扣”法、“城門洞”法、Cabrol 和改良 Cabrol 等方法，并取得了良好效果[7-8]。但也具有某些技術上的局限性，如人工血管容易受壓導致心肌梗死等發生，若出現針眼滲血或者吻合口出血時無法應用殘余動脈瘤壁包裹止血或行“右房分流”等[9-10]。另外手術操作技術復雜，普通心外科醫生難以精細完成上述操作。因此我們采用“半兜狀”自體心包片吻合技術簡化處理上述難題。
在術中將自體心包片修剪成梭型（長度及寬度視冠狀動脈開口直徑及冠狀動脈開口下緣與主動脈瓣環距離而定），將其呈“半兜狀”吻合于人工血管與左冠狀動脈之間，確保縫合時無張力和精確縫合。 通過對 7 例患者的臨床應用及隨訪觀察，發現其較既往術式操作相對簡單、術野顯露好、吻合方便，從而降低手術風險。吻合口張力較小，減少出血風險，而保留瘤壁的完整性，必要時可以應用殘余動脈瘤壁包裹人工血管和右心耳縫合行“右房分流”，止血方便。左、右冠狀動脈吻合口無扭曲、無牽拉且不易狹窄，不影響冠狀動脈血流，不易導致心肌梗死的發生。自體心包片具有取材方便、塑形性優良、便于縫合、組織相容性好、不易滲血等優點。新鮮心包片不僅有較強的抗感染能力，同時具有組織細胞活性及生長性，組織順應性好，可根據血流及壓力進行進一步自我塑形，避免使用 Dacron 等人工血管，從而避免相關并發癥和明顯減輕患者經濟負擔[11]。術后隨訪未見心包鈣化、血栓形成及吻合口狹窄。
綜上所述，應用自體心包片呈“半兜狀”吻合行 Bentall 術冠狀動脈移植，手術操作簡單、吻合方便、吻合口張力較小，出血風險減少、止血方便。冠狀動脈吻合口無扭曲及牽拉，不影響冠狀動脈血流。術后患者心功能恢復良好，取得了良好的早、中期效果。但本組病例有限，尚需進一步積累病例和加強隨訪來驗證其遠期效果。我們不推薦常規應用本技術，但是當遇到左冠狀動脈開口較低且合并主動脈瓣病變的升主動脈瘤時，除目前常規及改良方法以外，本技術可以為外科醫生提供另外一種思路。
