引用本文： 孟慶軍, 孔繁義, 宋翔. 經劍突下及肋弓下切口胸腔鏡胸腺切除術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(5): 449-452. doi: 10.7507/1007-4848.201707013 復制
胸腺腫瘤是縱隔發生率最高的腫瘤之一，約占縱隔腫瘤的 19%～42%[1]。以良性腫瘤居多，也有部分惡性腫瘤，有患者還可合并重癥肌無力。對于可切除的胸腺腫瘤，現在多采取以手術為主放射治療為輔的綜合治療[2]。所以手術方式的發展對于胸腺腫瘤治療的發展有至關重要的作用。傳統的縱劈胸骨及胸骨正中切口創傷大，縱隔兩側暴露差，給患者造成痛苦較大，手術禁忌證相對較多[3]。近些年興起并廣泛應用的電視胸腔鏡手術（VATS），很好地改善了胸腺腫瘤的切除術式，具有創傷小，暴露好，切除范圍廣的特點，因此 VATS 已漸成當今治療胸腺腫瘤的主流術式。但胸腔入路存在對患者的肺功能要求較高，肋間切口對肋間神經仍有刺激，會造成術后患者明顯疼痛；單側胸腔入路于對側縱隔暴露不佳等缺點。經劍突下及肋弓下切除胸腺腫瘤可以同時暴露縱隔兩側，最大程度上避免對患者肺臟的騷擾，由于切口不經過肋間，也減小了患者術后疼痛。相比以往術式暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、患者疼痛輕等特點[4]。滄州市中心醫院胸外科 2015 年 1 月至 2017 年 7 月對 85 例患者施行經劍突下及肋弓下胸腔鏡胸腺腫物切除術，取得較為滿意效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共 85 例，男 34 例、女 51 例，年齡 42～70 歲。術前均有胸部增強 CT 檢查。納入標準：（1）胸部增強 CT 顯示腫物對周圍重要臟器、血管無明顯侵犯；（2）伴重癥肌無力者，肌無力癥狀控制穩定至少 48 h。
術前診斷胸腺瘤 49 例，胸腺囊腫 36 例。根據 Masaoka 胸腺瘤臨床分期。Ⅰ 期 35 例，Ⅱ 期 14 例。合并重癥肌無力 6 例，術前口服溴吡斯的明片 120 mg，3 次/d，控制肌無力癥狀于穩定狀態至少 48 h。根據美國重癥肌無力協會（MGFA）重癥肌無力臨床分型，Ⅰ 型 3 例、Ⅱa 型 1 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲa 型 1 例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，靜脈復合麻醉，氣管單腔插管，上腹及胸部消毒鋪巾，上腹部劍突下小切口寬約 1 cm（圖 1），自胸骨后方進入縱隔，置入胸腔鏡，充入 CO2 壓力 10 cm H2O，雙側肋弓與鎖骨中線交點各切口寬約 0.5 cm，緊貼肋弓斜向胸骨后正中進入前縱隔，分別置入鏡下無創組織鉗與長柄超聲刀，分離前縱隔壁層胸膜與臟層胸膜之間的結締組織，打開兩側胸膜，分離胸腺組織左、右葉，兩側界限分別為兩側胸腔膈神經。于右側胸腔沿上腔靜脈解剖至無名靜脈（圖 2），再沿無名靜脈分離尋找至胸腺靜脈（圖 3），超聲刀電凝切斷。分離出胸腺左右上極后以超聲刀離斷，手術中注意避免損傷雙側膈神經、胸廓內靜脈（圖 4）、左無名靜脈及上腔靜脈。完整切除胸腺后由觀察孔取出。術后于觀察孔留置 28 號胸腔引流管 1 根于前縱隔。胸腔引流管術后 24 h 持續不漏氣、引流液為淡黃色且 24 h 引流量<200 ml，給予拔除胸腔引流管。
圖1
手術切口
①：觀察孔；②：操作孔；③：胸骨角
圖2
左無名靜脈
圖3
胸腺靜脈（箭頭所示）
圖4
左右胸廓內靜脈（箭頭所示）
2 結果
全組患者 85 例均成功于劍突下及肋弓下入路胸腔鏡下完成胸腺切除術，無中轉開胸。合并重癥肌無力者 6 例，均行全胸腺加前縱隔心包脂肪切除術。腫瘤直徑 2～5（3.5±0.8）cm；手術時間 60～120（85.0±18.0）min；術中出血量 20～50（34.0±11.0）ml；胸腔閉式引流管放置時間為 1～3（2.0±0.7）d；術后住院時間 5～10（7.0±1.5）d。無術后入重癥監護室，無圍手術期嚴重并發癥，無死亡病例，6 例重癥肌無力患者術后未發生肌無力危象或膽堿能危象。術后病理：胸腺囊腫 32 例；胸腺脂肪瘤 1 例，胸腺增生 1 例，胸腺癌 6 例；胸腺瘤 45 例，其中 AB 型胸腺瘤 35 例，B1 型胸腺瘤 7 例，B2 型胸腺瘤 3 例。合并重癥肌無力 6 例，根據 MGFA 療效判斷標準，術后完全緩解 1 例（16.7%），藥物緩解 3 例（50.0%），未發現無效及癥狀加重患者。出院后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪胸部 CT。接受隨訪者均未見復發及肺臟胸膜腔轉移。術后門診隨訪 81 例，隨訪率 95.2%。
3 討論
目前全胸腺切除術已成為治療胸腺腫瘤以及重癥肌無力的重要手術方式之一，其臨床效果已得到公認[5-7]。MGFA 將胸腺切除手術分 4 大類[8]：（1）經頸切除（標準和擴大）；（2）胸腔鏡切除（即 VATS[9-10]和 雙側胸腔鏡輔助擴大胸腺切除，標準和擴大）；（3）經胸骨切除（標準和擴大）；（4）經頸-胸骨聯合切除[11]。經頸部切口切除<3 cm 的胸腺腫瘤，優點是創傷小、切口小、術后恢復快，缺點是顯露差，不能切除較大腫瘤，更不能清除縱隔及心包脂肪，因此存在爭議[12]。胸骨正中切口縱劈胸骨的術式，其主要優點為直視操作，可較好暴露前縱隔，缺點為切口大，創傷大，劈胸骨造成失血較多，如伴有肌無力患者圍手術期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良，且兩側心包脂肪暴露不佳，不易清掃。隨著電視胸腔鏡技術的日趨成熟和廣泛普及，右側或左側胸腔 VATS 手術切除胸腺漸成主流，其優點為切口小，創傷小，無或少有骨骼損傷，患者痛苦小，住院時間短，患者滿意度高[13-14]。缺點也比較明顯：當腫瘤位于對側縱隔時，無法充分暴露，特別清掃對側心包脂肪時會變得困難。針對此缺點也有雙側胸腔鏡下切除胸腺的術式出現[15]。此術式雖然有著更好的暴露及更完整的切除范圍，但雙側切口不可避免存在創傷較大，對術者及麻醉水平要求較高，對患者肺功能要求較高的缺點。近期報道中 Suda 等[16]經劍突入路行雙側肺轉移瘤楔形切除術。Liu 等[17]經劍突下入路行單孔胸腔鏡下左上肺葉切除術。事實證明：劍突下入路可以完成胸腔手術，這為我們打開了新的思路。
我們對胸腺腫瘤的手術入路首先展開嘗試，本組患者均由劍突下及肋弓下入路全胸腔鏡完成，手術操作相對簡單、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、無圍手術期并發癥及死亡發生、術后無肌無力危象和膽堿能危象發生。全組患者隨訪至 2017 年 7 月，胸部 CT 檢查未見腫瘤復發。我們的體會是由于切口位于上腹部，對肋間神經完全無騷擾，術后患者疼痛較輕。Suda 等[16]、Liu 等[17]與我們持相同觀點；由劍突下進直接入前縱隔，對胸膜腔的干擾降至最低，術后胸腔引流量少，胸腔閉式引流管拔管早，麻醉可雙腔通氣，減少肺阻斷通氣萎陷時造成的損傷，術后肺功能恢復較快。前縱隔入路，配合 CO2 充氣，可充分暴露無名靜脈、上腔靜脈、胸腺靜脈，避免誤傷，打開雙側縱隔胸膜后也可充分暴露雙側心包脂肪[18-19]。達到甚至超過縱劈胸骨的手術視野，方便前縱隔及心包脂肪的清掃。
本組患者中 4 例腫瘤直徑 5 cm 左右，術中雖于胸腔鏡下順利切除全胸腺但難度較大，所以我們認為對于直徑<5 cm、臨床分期為 Ⅰ 和 Ⅱ 期的胸腺瘤，經劍突下及肋弓下入路胸腔鏡下切除是安全可行的手術方式。而對于直徑>5 cm 的胸腺腫瘤患者，因腫瘤較大，胸腔鏡下建立人工氣胸后視野仍然暴露困難，不建議采用該手術方式。
本組 1 例患者做劍突下觀察孔時曾誤入腹腔。因此我們認為，做觀察孔時應盡量貼近劍突，進入縱隔時盡量貼近胸骨內側，可適當以手探查與引導，一則分離前縱隔脂肪結締組織，二則避免誤入腹腔造成腹腔積氣。兩側切口置入胸腔鏡戳卡時亦可經觀察孔手指引導。本組患者無誤傷血管病例，但以往胸腔入路腔鏡切除胸腺手術的經驗，如術中不慎損傷大血管如無名靜脈造成出血，應即刻縱劈胸骨止血，不可猶豫，貽誤治療時機。
綜上所述，本術式較以往傳統術式在胸腺腫瘤的治療上優勢明顯：暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、患者疼痛輕，可以作為早期胸腺腫瘤的理想治療手段。但因為我院開展此項技術時間尚短，病例數不多，還需進一步積累經驗，隨訪驗證長期預后。本術式的適應證亦可深入挖掘。
胸腺腫瘤是縱隔發生率最高的腫瘤之一，約占縱隔腫瘤的 19%～42%[1]。以良性腫瘤居多，也有部分惡性腫瘤，有患者還可合并重癥肌無力。對于可切除的胸腺腫瘤，現在多采取以手術為主放射治療為輔的綜合治療[2]。所以手術方式的發展對于胸腺腫瘤治療的發展有至關重要的作用。傳統的縱劈胸骨及胸骨正中切口創傷大，縱隔兩側暴露差，給患者造成痛苦較大，手術禁忌證相對較多[3]。近些年興起并廣泛應用的電視胸腔鏡手術（VATS），很好地改善了胸腺腫瘤的切除術式，具有創傷小，暴露好，切除范圍廣的特點，因此 VATS 已漸成當今治療胸腺腫瘤的主流術式。但胸腔入路存在對患者的肺功能要求較高，肋間切口對肋間神經仍有刺激，會造成術后患者明顯疼痛；單側胸腔入路于對側縱隔暴露不佳等缺點。經劍突下及肋弓下切除胸腺腫瘤可以同時暴露縱隔兩側，最大程度上避免對患者肺臟的騷擾，由于切口不經過肋間，也減小了患者術后疼痛。相比以往術式暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、患者疼痛輕等特點[4]。滄州市中心醫院胸外科 2015 年 1 月至 2017 年 7 月對 85 例患者施行經劍突下及肋弓下胸腔鏡胸腺腫物切除術，取得較為滿意效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共 85 例，男 34 例、女 51 例，年齡 42～70 歲。術前均有胸部增強 CT 檢查。納入標準：（1）胸部增強 CT 顯示腫物對周圍重要臟器、血管無明顯侵犯；（2）伴重癥肌無力者，肌無力癥狀控制穩定至少 48 h。
術前診斷胸腺瘤 49 例，胸腺囊腫 36 例。根據 Masaoka 胸腺瘤臨床分期。Ⅰ 期 35 例，Ⅱ 期 14 例。合并重癥肌無力 6 例，術前口服溴吡斯的明片 120 mg，3 次/d，控制肌無力癥狀于穩定狀態至少 48 h。根據美國重癥肌無力協會（MGFA）重癥肌無力臨床分型，Ⅰ 型 3 例、Ⅱa 型 1 例、Ⅱb 型 1 例、Ⅲa 型 1 例。
1.2 手術方法
患者取平臥位，靜脈復合麻醉，氣管單腔插管，上腹及胸部消毒鋪巾，上腹部劍突下小切口寬約 1 cm（圖 1），自胸骨后方進入縱隔，置入胸腔鏡，充入 CO2 壓力 10 cm H2O，雙側肋弓與鎖骨中線交點各切口寬約 0.5 cm，緊貼肋弓斜向胸骨后正中進入前縱隔，分別置入鏡下無創組織鉗與長柄超聲刀，分離前縱隔壁層胸膜與臟層胸膜之間的結締組織，打開兩側胸膜，分離胸腺組織左、右葉，兩側界限分別為兩側胸腔膈神經。于右側胸腔沿上腔靜脈解剖至無名靜脈（圖 2），再沿無名靜脈分離尋找至胸腺靜脈（圖 3），超聲刀電凝切斷。分離出胸腺左右上極后以超聲刀離斷，手術中注意避免損傷雙側膈神經、胸廓內靜脈（圖 4）、左無名靜脈及上腔靜脈。完整切除胸腺后由觀察孔取出。術后于觀察孔留置 28 號胸腔引流管 1 根于前縱隔。胸腔引流管術后 24 h 持續不漏氣、引流液為淡黃色且 24 h 引流量<200 ml，給予拔除胸腔引流管。
圖1
手術切口
①：觀察孔；②：操作孔；③：胸骨角
圖2
左無名靜脈
圖3
胸腺靜脈（箭頭所示）
圖4
左右胸廓內靜脈（箭頭所示）
2 結果
全組患者 85 例均成功于劍突下及肋弓下入路胸腔鏡下完成胸腺切除術，無中轉開胸。合并重癥肌無力者 6 例，均行全胸腺加前縱隔心包脂肪切除術。腫瘤直徑 2～5（3.5±0.8）cm；手術時間 60～120（85.0±18.0）min；術中出血量 20～50（34.0±11.0）ml；胸腔閉式引流管放置時間為 1～3（2.0±0.7）d；術后住院時間 5～10（7.0±1.5）d。無術后入重癥監護室，無圍手術期嚴重并發癥，無死亡病例，6 例重癥肌無力患者術后未發生肌無力危象或膽堿能危象。術后病理：胸腺囊腫 32 例；胸腺脂肪瘤 1 例，胸腺增生 1 例，胸腺癌 6 例；胸腺瘤 45 例，其中 AB 型胸腺瘤 35 例，B1 型胸腺瘤 7 例，B2 型胸腺瘤 3 例。合并重癥肌無力 6 例，根據 MGFA 療效判斷標準，術后完全緩解 1 例（16.7%），藥物緩解 3 例（50.0%），未發現無效及癥狀加重患者。出院后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年門診隨訪胸部 CT。接受隨訪者均未見復發及肺臟胸膜腔轉移。術后門診隨訪 81 例，隨訪率 95.2%。
3 討論
目前全胸腺切除術已成為治療胸腺腫瘤以及重癥肌無力的重要手術方式之一，其臨床效果已得到公認[5-7]。MGFA 將胸腺切除手術分 4 大類[8]：（1）經頸切除（標準和擴大）；（2）胸腔鏡切除（即 VATS[9-10]和 雙側胸腔鏡輔助擴大胸腺切除，標準和擴大）；（3）經胸骨切除（標準和擴大）；（4）經頸-胸骨聯合切除[11]。經頸部切口切除<3 cm 的胸腺腫瘤，優點是創傷小、切口小、術后恢復快，缺點是顯露差，不能切除較大腫瘤，更不能清除縱隔及心包脂肪，因此存在爭議[12]。胸骨正中切口縱劈胸骨的術式，其主要優點為直視操作，可較好暴露前縱隔，缺點為切口大，創傷大，劈胸骨造成失血較多，如伴有肌無力患者圍手術期常服用大量激素，易造成胸骨愈合不良，且兩側心包脂肪暴露不佳，不易清掃。隨著電視胸腔鏡技術的日趨成熟和廣泛普及，右側或左側胸腔 VATS 手術切除胸腺漸成主流，其優點為切口小，創傷小，無或少有骨骼損傷，患者痛苦小，住院時間短，患者滿意度高[13-14]。缺點也比較明顯：當腫瘤位于對側縱隔時，無法充分暴露，特別清掃對側心包脂肪時會變得困難。針對此缺點也有雙側胸腔鏡下切除胸腺的術式出現[15]。此術式雖然有著更好的暴露及更完整的切除范圍，但雙側切口不可避免存在創傷較大，對術者及麻醉水平要求較高，對患者肺功能要求較高的缺點。近期報道中 Suda 等[16]經劍突入路行雙側肺轉移瘤楔形切除術。Liu 等[17]經劍突下入路行單孔胸腔鏡下左上肺葉切除術。事實證明：劍突下入路可以完成胸腔手術，這為我們打開了新的思路。
我們對胸腺腫瘤的手術入路首先展開嘗試，本組患者均由劍突下及肋弓下入路全胸腔鏡完成，手術操作相對簡單、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、無圍手術期并發癥及死亡發生、術后無肌無力危象和膽堿能危象發生。全組患者隨訪至 2017 年 7 月，胸部 CT 檢查未見腫瘤復發。我們的體會是由于切口位于上腹部，對肋間神經完全無騷擾，術后患者疼痛較輕。Suda 等[16]、Liu 等[17]與我們持相同觀點；由劍突下進直接入前縱隔，對胸膜腔的干擾降至最低，術后胸腔引流量少，胸腔閉式引流管拔管早，麻醉可雙腔通氣，減少肺阻斷通氣萎陷時造成的損傷，術后肺功能恢復較快。前縱隔入路，配合 CO2 充氣，可充分暴露無名靜脈、上腔靜脈、胸腺靜脈，避免誤傷，打開雙側縱隔胸膜后也可充分暴露雙側心包脂肪[18-19]。達到甚至超過縱劈胸骨的手術視野，方便前縱隔及心包脂肪的清掃。
本組患者中 4 例腫瘤直徑 5 cm 左右，術中雖于胸腔鏡下順利切除全胸腺但難度較大，所以我們認為對于直徑<5 cm、臨床分期為 Ⅰ 和 Ⅱ 期的胸腺瘤，經劍突下及肋弓下入路胸腔鏡下切除是安全可行的手術方式。而對于直徑>5 cm 的胸腺腫瘤患者，因腫瘤較大，胸腔鏡下建立人工氣胸后視野仍然暴露困難，不建議采用該手術方式。
本組 1 例患者做劍突下觀察孔時曾誤入腹腔。因此我們認為，做觀察孔時應盡量貼近劍突，進入縱隔時盡量貼近胸骨內側，可適當以手探查與引導，一則分離前縱隔脂肪結締組織，二則避免誤入腹腔造成腹腔積氣。兩側切口置入胸腔鏡戳卡時亦可經觀察孔手指引導。本組患者無誤傷血管病例，但以往胸腔入路腔鏡切除胸腺手術的經驗，如術中不慎損傷大血管如無名靜脈造成出血，應即刻縱劈胸骨止血，不可猶豫，貽誤治療時機。
綜上所述，本術式較以往傳統術式在胸腺腫瘤的治療上優勢明顯：暴露好、手術時間短、創傷小、并發癥少、術后恢復快、患者疼痛輕，可以作為早期胸腺腫瘤的理想治療手段。但因為我院開展此項技術時間尚短，病例數不多，還需進一步積累經驗，隨訪驗證長期預后。本術式的適應證亦可深入挖掘。
