引用本文： 余惠, 曹舸, 范景秀. 腰大池引流腦脊液治療主動脈夾層術后截癱六例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 738-739. doi: 10.7507/1007-4848.201703062 復制
主動脈夾層動脈瘤的治療以外科手術及介入下支架置入為主，圍術期脊髓缺血所致截癱為嚴重并發癥之一，發生率可高達 20%[1]。既往雖有報道術前行腰大池腦脊液穿刺引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）術可降低術后截癱風險，同時也存在發生脊髓腔內出血、感染、漏液等多種嚴重合并癥可能[2-3]，且其有效性的循證學證據不充分[4]。我科 6 例主動脈夾層患者于術后嚴密監測肢體狀況，出現截癱癥狀后，立即行 CSFD 術，療效好，同時無嚴重并發癥發生。現總結其臨床資料及治療經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月至 2017 年 1 月我科行手術治療主動脈夾層動脈瘤患者共計 222 例（含外科手術 114 例，單純支架介入 108 例），其中 6 例患者于術后合并雙下肢感覺運動障礙，其臨床資料見表 1。
表1
六例患者臨床資料（例）
6 例患者中有 4 例為術后下肢感覺運動持續未恢復，另 2 例為早期肢體功能恢復正常后出現遲發性障礙，所有患者均為術后 72 h 內發病。其中 2 例患者為一側肢體感覺運動障礙，4 例患者為雙側障礙。
1.2 手術方法
全組 6 例患者均于術后嚴密觀察，發現癥狀后立即行 CSFD 術。CSFD 術的具體方法為：于 L3～4/L4～5 腰椎間隙行腰椎穿刺術，測量腦脊液壓力，并留置引流管，持續行腦脊液引流。引流期間患者去枕平臥，禁止抬高床頭。引流袋位于患者脊平面以上至少 10 cm，通過調節引流袋高度嚴格控制引流速度，不超過 10～15 ml/h，全天不超過 300 ml/24 h。當患者癥狀消失或引流管留置時間達到 72 h 即予以拔除。同時輔以顱內脫水，營養神經，藥物改善脊髓供血，抑制腦脊液生成等治療。治療過程中嚴密監測患者生命體征，每日 4 次定時評估患者雙下肢肌力（0～Ⅴ 級）情況。
2 結果
6 例患者中，5 例在行 CSFD 術后 3 d 以內（即拔除導管前），肢體功能開始出現不同程度的恢復，最早 1 例于術后 10 h 即出現肌力改善。其中 3 例患者出院前功能恢復正常，2 例出院后繼續行功能鍛煉。術后 3 個月隨訪，5 例患者雙下肢感覺運動均基本恢復正常，1 例患者長期遺留雙下肢感覺運動缺失，診斷為 T1～2 截癱。所有患者在術后行頭顱 CT 檢查均未提示特殊異常，且均未出現 CSDF 術后并發癥。6例患者的臨床結果見表 2。
表2
6例患者的臨床結果（例）
1 例截癱患者資料：男，50 歲，患高血壓病 8+年（服藥控制在 140/85 mm Hg），夾層累及雙側髂總動脈，術前 CT 造影提示雙下肢主要為假腔供血，圍術期上肢血壓維持 120/80 mm Hg，下肢血壓低，多為 60/40 mm Hg；術后早期出現意識障礙合并雙側肢體 L1～2 平面以下截癱，立即予冬眠 48 h，后意識恢復，發現肢體運動障礙后予腰穿測壓，為 130 mm H2O，留置引流管規范治療 3 d 后拔除，截癱癥狀無好轉，術后 3 個月回訪患者癥狀仍無明顯改善，考慮為頑固性截癱。
3 討論
脊髓損傷是主動脈夾層術后最嚴重并發癥之一，其原因目前認為主要與圍術期脊髓缺血有關。CFSD 術[2, 4]是治療脊髓損傷確切有效的方法，作用主要包括兩方面：一是能釋放腦脊液（CFS）壓力，從而增加脊髓灌注壓；二是能去除脊髓損傷后釋放入腦脊液的負性因子。其合并癥主要包括：（1）顱內出血，感染，CFS 漏，張力性氣顱；（2）引流過度。既往研究[2, 4]術前置入 CFS 引流管，監測壓力并適時引流，能起到脊髓保護作用，但長時間置管可能增加出血感染、滲漏等并發癥，甚至威脅生命[3]。
本研究中患者在術后嚴密監測意識水平及肢體活動狀況，于出現脊髓缺血癥狀的第一時間行 CSFD 術，效果良好，并最大程度降低了發生并發癥的可能，6 例患者均無合并癥出現。由于條件限制，本研究中所有患者未行持續 CFS 壓力監測，參考既往文獻[5-7]調整引流量，同樣取得了良好效果，同時避免了合并癥出現，有一定參考價值。
患者脊髓損傷康復效果與其損傷程度密切相關[7]，圍術期低血壓是其獨立危險因素，長時間低灌注可能導致不可逆損傷。本文 1 例頑固性截癱患者即考慮原發夾層影響脊髓血供造成長時間缺血。有研究[6]提示 CSFD 對顱內壓較低患者效果不佳，本文中頑固性截癱患者穿刺后測壓為 130 mm H2O，明顯低于另 5 例，提示預后可能不佳。
主動脈夾層動脈瘤的治療以外科手術及介入下支架置入為主，圍術期脊髓缺血所致截癱為嚴重并發癥之一，發生率可高達 20%[1]。既往雖有報道術前行腰大池腦脊液穿刺引流（cerebrospinal fluid drainage，CSFD）術可降低術后截癱風險，同時也存在發生脊髓腔內出血、感染、漏液等多種嚴重合并癥可能[2-3]，且其有效性的循證學證據不充分[4]。我科 6 例主動脈夾層患者于術后嚴密監測肢體狀況，出現截癱癥狀后，立即行 CSFD 術，療效好，同時無嚴重并發癥發生。現總結其臨床資料及治療經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 1 月至 2017 年 1 月我科行手術治療主動脈夾層動脈瘤患者共計 222 例（含外科手術 114 例，單純支架介入 108 例），其中 6 例患者于術后合并雙下肢感覺運動障礙，其臨床資料見表 1。
表1
六例患者臨床資料（例）
6 例患者中有 4 例為術后下肢感覺運動持續未恢復，另 2 例為早期肢體功能恢復正常后出現遲發性障礙，所有患者均為術后 72 h 內發病。其中 2 例患者為一側肢體感覺運動障礙，4 例患者為雙側障礙。
1.2 手術方法
全組 6 例患者均于術后嚴密觀察，發現癥狀后立即行 CSFD 術。CSFD 術的具體方法為：于 L3～4/L4～5 腰椎間隙行腰椎穿刺術，測量腦脊液壓力，并留置引流管，持續行腦脊液引流。引流期間患者去枕平臥，禁止抬高床頭。引流袋位于患者脊平面以上至少 10 cm，通過調節引流袋高度嚴格控制引流速度，不超過 10～15 ml/h，全天不超過 300 ml/24 h。當患者癥狀消失或引流管留置時間達到 72 h 即予以拔除。同時輔以顱內脫水，營養神經，藥物改善脊髓供血，抑制腦脊液生成等治療。治療過程中嚴密監測患者生命體征，每日 4 次定時評估患者雙下肢肌力（0～Ⅴ 級）情況。
2 結果
6 例患者中，5 例在行 CSFD 術后 3 d 以內（即拔除導管前），肢體功能開始出現不同程度的恢復，最早 1 例于術后 10 h 即出現肌力改善。其中 3 例患者出院前功能恢復正常，2 例出院后繼續行功能鍛煉。術后 3 個月隨訪，5 例患者雙下肢感覺運動均基本恢復正常，1 例患者長期遺留雙下肢感覺運動缺失，診斷為 T1～2 截癱。所有患者在術后行頭顱 CT 檢查均未提示特殊異常，且均未出現 CSDF 術后并發癥。6例患者的臨床結果見表 2。
表2
6例患者的臨床結果（例）
1 例截癱患者資料：男，50 歲，患高血壓病 8+年（服藥控制在 140/85 mm Hg），夾層累及雙側髂總動脈，術前 CT 造影提示雙下肢主要為假腔供血，圍術期上肢血壓維持 120/80 mm Hg，下肢血壓低，多為 60/40 mm Hg；術后早期出現意識障礙合并雙側肢體 L1～2 平面以下截癱，立即予冬眠 48 h，后意識恢復，發現肢體運動障礙后予腰穿測壓，為 130 mm H2O，留置引流管規范治療 3 d 后拔除，截癱癥狀無好轉，術后 3 個月回訪患者癥狀仍無明顯改善，考慮為頑固性截癱。
3 討論
脊髓損傷是主動脈夾層術后最嚴重并發癥之一，其原因目前認為主要與圍術期脊髓缺血有關。CFSD 術[2, 4]是治療脊髓損傷確切有效的方法，作用主要包括兩方面：一是能釋放腦脊液（CFS）壓力，從而增加脊髓灌注壓；二是能去除脊髓損傷后釋放入腦脊液的負性因子。其合并癥主要包括：（1）顱內出血，感染，CFS 漏，張力性氣顱；（2）引流過度。既往研究[2, 4]術前置入 CFS 引流管，監測壓力并適時引流，能起到脊髓保護作用，但長時間置管可能增加出血感染、滲漏等并發癥，甚至威脅生命[3]。
本研究中患者在術后嚴密監測意識水平及肢體活動狀況，于出現脊髓缺血癥狀的第一時間行 CSFD 術，效果良好，并最大程度降低了發生并發癥的可能，6 例患者均無合并癥出現。由于條件限制，本研究中所有患者未行持續 CFS 壓力監測，參考既往文獻[5-7]調整引流量，同樣取得了良好效果，同時避免了合并癥出現，有一定參考價值。
患者脊髓損傷康復效果與其損傷程度密切相關[7]，圍術期低血壓是其獨立危險因素，長時間低灌注可能導致不可逆損傷。本文 1 例頑固性截癱患者即考慮原發夾層影響脊髓血供造成長時間缺血。有研究[6]提示 CSFD 對顱內壓較低患者效果不佳，本文中頑固性截癱患者穿刺后測壓為 130 mm H2O，明顯低于另 5 例，提示預后可能不佳。
