引用本文： 李揚, 楊異, 吳偉銘, 何偉偉. 需急診開胸探查胸外傷的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 735-737. doi: 10.7507/1007-4848.201601032 復制
胸外傷在創傷死亡中僅次于顱腦外傷[1]，常導致呼吸、循環障礙，多數可通過非手術治療而治愈，少數嚴重胸外傷患者需急診開胸手術才能挽救生命[2]。回顧性分析我科 2006 年 1 月至 2014 年 12 月急診開胸探查救治 51 例胸外傷患者的臨床資料，以期提高其臨床效果。
1 臨床資料與方法
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全組急診開胸探查救治胸外傷 51 例，其中男 43 例（84.31%）、女 8 例（15.69%），年齡 24（17～75）歲。閉合性損傷 16 例，損傷嚴重度評分（ISS）評分平均 22.38；開放性損傷 35 例，ISS 評分平均 16.42。均采用開胸探查術，肺裂傷修補 22 例，肺葉切除 2 例，肺局部切除 2 例，心臟修補 4 例，膈肌修補 6 例，氣管、降主動脈、修補各 1 例，腋靜脈結扎 1 例，肋間動脈結扎 13 例，其中術中相關科室會診行胃修補 2 例，骨折外固定 2 例。
受傷原因：車禍傷 9 例，墜落傷 5 例，重物砸傷 2 例，刀刺傷 31 例，異物貫穿傷 4 例。
損傷情況：主要表現為血氣胸，合并胸部或其他系統臟器不同程度損傷，見表 1。
表1
開放性胸外傷和閉合性胸外傷損傷情況（例）
2 結果
全組 51 例，治愈 45 例（88.24%），死亡 6 例（11.76%）。死亡原因為心臟破裂、失血性休克、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內凝血（DIC）。45 例術后 3 個月隨訪恢復良好。
3 討論
開放性胸外傷占胸部外傷的 35.8%～37.0%[3]。本組共 35 例開放性胸外傷，其中包括 31 例刀刺傷，4 例異物貫穿傷。開放性胸外傷由于其特殊的致傷因素易導致胸腔臟器及心臟大血管損傷，因此及時的外科救治尤為重要。既要避免不必要的手術創傷又要防止延誤治療時機。結合文獻及我們的經驗，歸納手術指征如下：（1）心前區、胸骨旁、頸根部、脊柱旁等高危部位穿刺傷伴嚴重休克或心臟壓塞；（2）嚴重胸部穿透傷導致重度休克及呼吸、心跳驟停；（3）胸腔引流呈進行性血胸伴休克癥狀；（4）胸腔閉式引流呈血性，引流量>1 500 ml；（5）胸部穿透傷伴大咯血；（6）有多個或大塊異物殘留[4]。準確掌握手術指征，合理選擇手術切口可以為患者爭取寶貴的搶救時間，降低手術風險。刀刺傷可通過其致傷器具的刺入角度及深度結合簡單快速的輔助檢查，初步判斷損傷臟器，從而合理選擇手術切口，例如：臨床上將上至鎖骨、下至肋弓、兩外側至鎖骨中線的區域稱為心臟損傷危險區[5]。前胸壁近心前區開放性損傷可選用前外側切口探查，必要時可中轉正中切口。對于高度懷疑肺門大血管損傷患者可直接選用后外側切口。對于胸壁開放性傷口較大時可采用原傷口或適當延伸行開胸探查。對于異物貫穿傷，致傷器具不同于刀刺傷，往往容易造成異物殘留在體內。本組木板貫穿傷 1 例，急診開胸探查見木板自頸根部刺破前胸壁，再經上縱隔貫穿右肺上葉尖段、后段及下葉背段，緊鄰上腔靜脈和無名動脈遠端，經右第 6 后肋肋間貫穿右后胸壁。術中探查上腔靜脈及右無名靜脈、右無名動脈及鎖骨下動脈、右頸總動脈未見破口，遂在直視下拔出木板，對于毀損嚴重的肺組織行局部切除，清理殘留木屑。術后患者恢復良好治愈出院。另有 1 例為鋼筋自會陰部刺入經腹腔穿破膈肌進胸患者，該患者是泌尿外科、普外科、胸外科聯合救治，術中先開腹后開胸，在確保安全下取出異物，在處理此類患者時應注意不可隨意拔出殘留在體內的異物，首先異物刺入體內時可能造成血管損傷由于本身的壓迫作用未引起大出血、失血性休克，一旦異物拔出可能造成大出血，危及患者生命，其次盲目拔出異物過程中可能造成二次損傷。當損傷涉及多個系統時，需各科室聯合治療。
由于交通以及城市建設的快速發展，車禍傷、墜落傷比例不斷增加，閉合性胸外傷患者也相應增加，閉合性胸外傷有其獨特的致傷機制，由于傷時胸壁及胸腔內瞬間的壓力變化常導致血氣胸、肋骨骨折、肺挫傷、創傷性膈疝等，并且此類患者多合并其他系統臟器損傷，例如胸腹聯合傷、顱腦損傷，骨盆及四肢損傷，病情較為復雜，需各科室聯合診治，快速有效地進行合理救治。對于閉合性胸外傷開胸探查時考慮腹部損傷時可經膈肌行開腹探查[6-8]。本組閉合性胸外傷中肋間動脈出血 7 例，多為肋骨骨折斷端刺破血管，肺裂傷 5 例，其中 3 例為骨折斷端刺破肺組織。因此，有嚴重多發肋骨骨折病例應警惕肋骨斷端可能造成的其他損傷；下肺韌帶損傷出血 3 例；膈疝 1 例。當強大暴力作用于胸壁使胸內壓巨變，可造成下肺韌帶、肺組織挫傷，在手術過程中應注意下肺韌帶的探查，避免二次開胸。創傷性膈疝在多發性損傷中容易漏診及誤診，當疝入的內容物未發生絞榨，胸腹部體征不明顯時傷情易被掩蓋出現漏診。當膈疝發生在右側，影像學上常會與血胸混淆，此時行胸腔閉式引流極易損傷疝入胸腔的肝臟。因此對于閉合性胸外傷的患者應排除創傷性膈疝，當膈疝確診時，有明顯疝內容物絞榨表現或胸腔內容物明顯影響呼吸功能時應急診手術修補膈肌回納疝內容物并聯合普外科術中會診共同治療，由于膈肌受損傷并有水腫，故在修補膈肌時需加墊片水平褥式間斷加固縫合，避免術后再次撕裂，當膈肌破裂處位于胸壁附著處時往往給修補帶來較大難度，必要時可直接將膈肌跨肋間縫合在胸壁上。本組 16 例閉合性胸外傷中，合并嚴重肺挫傷 14 例（87.5%），術后使用呼吸機 7 例，其中 3 例死于術后感染性休克、呼吸循環衰竭。肺挫傷常合并較為嚴重的連枷胸，在受傷 72 h 內進展較快并達到高峰，可造成氣管內血液、滲出液及分泌物潴留導致肺部感染，由于連枷胸導致的疼痛及反常呼吸又會明顯加重上述狀況，增加患者死亡率[9]。以往多采用所謂“內固定”即呼吸機正壓通氣支持呼吸，往往需要 2～3 周，近年來越來越多的文獻[10-13]報道，對于連枷胸手術內固定治療可縮短呼吸機使用時間和住院時間、降低呼吸道并發癥、并大幅降低費用。
隨著微創技術的發展，近年來電視胸腔鏡治療胸外傷多有報道，電視胸腔鏡具有創傷小，無需切斷或撐開肋骨，避免肋間神經損傷，出血量較少等優點[14]，同時可縮短胸腔引流管留置時間及住院時間，是外傷性血氣胸的首選治療方法[15]。對于有急診手術指征，生命體征相對穩定，排除心臟大血管損傷應選用胸腔鏡手術初步探查胸腔內損傷情況或直接處理或根據損傷合理選擇手術切口；反之，建議開胸手術，避免浪費不必要的時間，增加手術風險。
對于開放性胸外傷快速診斷、及時果斷開胸探查是挽救患者生命的關鍵；對于閉合性胸外傷合理把握手術指征、多科室聯合治療更重要。針對不同的致傷因素特點，準確判斷傷情精細化、個體化處理，是成功救治胸外傷的關鍵。
胸外傷在創傷死亡中僅次于顱腦外傷[1]，常導致呼吸、循環障礙，多數可通過非手術治療而治愈，少數嚴重胸外傷患者需急診開胸手術才能挽救生命[2]。回顧性分析我科 2006 年 1 月至 2014 年 12 月急診開胸探查救治 51 例胸外傷患者的臨床資料，以期提高其臨床效果。
1 臨床資料與方法
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全組急診開胸探查救治胸外傷 51 例，其中男 43 例（84.31%）、女 8 例（15.69%），年齡 24（17～75）歲。閉合性損傷 16 例，損傷嚴重度評分（ISS）評分平均 22.38；開放性損傷 35 例，ISS 評分平均 16.42。均采用開胸探查術，肺裂傷修補 22 例，肺葉切除 2 例，肺局部切除 2 例，心臟修補 4 例，膈肌修補 6 例，氣管、降主動脈、修補各 1 例，腋靜脈結扎 1 例，肋間動脈結扎 13 例，其中術中相關科室會診行胃修補 2 例，骨折外固定 2 例。
受傷原因：車禍傷 9 例，墜落傷 5 例，重物砸傷 2 例，刀刺傷 31 例，異物貫穿傷 4 例。
損傷情況：主要表現為血氣胸，合并胸部或其他系統臟器不同程度損傷，見表 1。
表1
開放性胸外傷和閉合性胸外傷損傷情況（例）
2 結果
全組 51 例，治愈 45 例（88.24%），死亡 6 例（11.76%）。死亡原因為心臟破裂、失血性休克、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內凝血（DIC）。45 例術后 3 個月隨訪恢復良好。
3 討論
開放性胸外傷占胸部外傷的 35.8%～37.0%[3]。本組共 35 例開放性胸外傷，其中包括 31 例刀刺傷，4 例異物貫穿傷。開放性胸外傷由于其特殊的致傷因素易導致胸腔臟器及心臟大血管損傷，因此及時的外科救治尤為重要。既要避免不必要的手術創傷又要防止延誤治療時機。結合文獻及我們的經驗，歸納手術指征如下：（1）心前區、胸骨旁、頸根部、脊柱旁等高危部位穿刺傷伴嚴重休克或心臟壓塞；（2）嚴重胸部穿透傷導致重度休克及呼吸、心跳驟停；（3）胸腔引流呈進行性血胸伴休克癥狀；（4）胸腔閉式引流呈血性，引流量>1 500 ml；（5）胸部穿透傷伴大咯血；（6）有多個或大塊異物殘留[4]。準確掌握手術指征，合理選擇手術切口可以為患者爭取寶貴的搶救時間，降低手術風險。刀刺傷可通過其致傷器具的刺入角度及深度結合簡單快速的輔助檢查，初步判斷損傷臟器，從而合理選擇手術切口，例如：臨床上將上至鎖骨、下至肋弓、兩外側至鎖骨中線的區域稱為心臟損傷危險區[5]。前胸壁近心前區開放性損傷可選用前外側切口探查，必要時可中轉正中切口。對于高度懷疑肺門大血管損傷患者可直接選用后外側切口。對于胸壁開放性傷口較大時可采用原傷口或適當延伸行開胸探查。對于異物貫穿傷，致傷器具不同于刀刺傷，往往容易造成異物殘留在體內。本組木板貫穿傷 1 例，急診開胸探查見木板自頸根部刺破前胸壁，再經上縱隔貫穿右肺上葉尖段、后段及下葉背段，緊鄰上腔靜脈和無名動脈遠端，經右第 6 后肋肋間貫穿右后胸壁。術中探查上腔靜脈及右無名靜脈、右無名動脈及鎖骨下動脈、右頸總動脈未見破口，遂在直視下拔出木板，對于毀損嚴重的肺組織行局部切除，清理殘留木屑。術后患者恢復良好治愈出院。另有 1 例為鋼筋自會陰部刺入經腹腔穿破膈肌進胸患者，該患者是泌尿外科、普外科、胸外科聯合救治，術中先開腹后開胸，在確保安全下取出異物，在處理此類患者時應注意不可隨意拔出殘留在體內的異物，首先異物刺入體內時可能造成血管損傷由于本身的壓迫作用未引起大出血、失血性休克，一旦異物拔出可能造成大出血，危及患者生命，其次盲目拔出異物過程中可能造成二次損傷。當損傷涉及多個系統時，需各科室聯合治療。
由于交通以及城市建設的快速發展，車禍傷、墜落傷比例不斷增加，閉合性胸外傷患者也相應增加，閉合性胸外傷有其獨特的致傷機制，由于傷時胸壁及胸腔內瞬間的壓力變化常導致血氣胸、肋骨骨折、肺挫傷、創傷性膈疝等，并且此類患者多合并其他系統臟器損傷，例如胸腹聯合傷、顱腦損傷，骨盆及四肢損傷，病情較為復雜，需各科室聯合診治，快速有效地進行合理救治。對于閉合性胸外傷開胸探查時考慮腹部損傷時可經膈肌行開腹探查[6-8]。本組閉合性胸外傷中肋間動脈出血 7 例，多為肋骨骨折斷端刺破血管，肺裂傷 5 例，其中 3 例為骨折斷端刺破肺組織。因此，有嚴重多發肋骨骨折病例應警惕肋骨斷端可能造成的其他損傷；下肺韌帶損傷出血 3 例；膈疝 1 例。當強大暴力作用于胸壁使胸內壓巨變，可造成下肺韌帶、肺組織挫傷，在手術過程中應注意下肺韌帶的探查，避免二次開胸。創傷性膈疝在多發性損傷中容易漏診及誤診，當疝入的內容物未發生絞榨，胸腹部體征不明顯時傷情易被掩蓋出現漏診。當膈疝發生在右側，影像學上常會與血胸混淆，此時行胸腔閉式引流極易損傷疝入胸腔的肝臟。因此對于閉合性胸外傷的患者應排除創傷性膈疝，當膈疝確診時，有明顯疝內容物絞榨表現或胸腔內容物明顯影響呼吸功能時應急診手術修補膈肌回納疝內容物并聯合普外科術中會診共同治療，由于膈肌受損傷并有水腫，故在修補膈肌時需加墊片水平褥式間斷加固縫合，避免術后再次撕裂，當膈肌破裂處位于胸壁附著處時往往給修補帶來較大難度，必要時可直接將膈肌跨肋間縫合在胸壁上。本組 16 例閉合性胸外傷中，合并嚴重肺挫傷 14 例（87.5%），術后使用呼吸機 7 例，其中 3 例死于術后感染性休克、呼吸循環衰竭。肺挫傷常合并較為嚴重的連枷胸，在受傷 72 h 內進展較快并達到高峰，可造成氣管內血液、滲出液及分泌物潴留導致肺部感染，由于連枷胸導致的疼痛及反常呼吸又會明顯加重上述狀況，增加患者死亡率[9]。以往多采用所謂“內固定”即呼吸機正壓通氣支持呼吸，往往需要 2～3 周，近年來越來越多的文獻[10-13]報道，對于連枷胸手術內固定治療可縮短呼吸機使用時間和住院時間、降低呼吸道并發癥、并大幅降低費用。
隨著微創技術的發展，近年來電視胸腔鏡治療胸外傷多有報道，電視胸腔鏡具有創傷小，無需切斷或撐開肋骨，避免肋間神經損傷，出血量較少等優點[14]，同時可縮短胸腔引流管留置時間及住院時間，是外傷性血氣胸的首選治療方法[15]。對于有急診手術指征，生命體征相對穩定，排除心臟大血管損傷應選用胸腔鏡手術初步探查胸腔內損傷情況或直接處理或根據損傷合理選擇手術切口；反之，建議開胸手術，避免浪費不必要的時間，增加手術風險。
對于開放性胸外傷快速診斷、及時果斷開胸探查是挽救患者生命的關鍵；對于閉合性胸外傷合理把握手術指征、多科室聯合治療更重要。針對不同的致傷因素特點，準確判斷傷情精細化、個體化處理，是成功救治胸外傷的關鍵。
