引用本文： 何超, 王遠芳, 鄧勁, 鄧杰倫, 康梅. 心血管外科術后血流感染的病原學特征分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 435-438. doi: 10.7507/1007-4848.201703034 復制
血流感染（bloodstream infection，BSI）是心血管外科術后患者的重要并發癥之一，可導致患者住院時間延長、住院費用增加以及死亡率增加[1-2]。已有研究結果顯示，不同地區該類并發癥的流行病學特征存在差異[1, 3-4]，例如：疾病發生率、危險因素和病原學特征等。因此，本研究擬回顧性分析我院心血管外科術后血流感染的病原菌分布及耐藥特征，為該類疾病的預防和治療提供病原學依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間入住四川大學華西醫院，行心臟手術或大血管手術的成年住院患者 3 915 例中發生 BSI 的患者 61 例（61/3915，1.6%），其中男 36 例、女 25 例，平均年齡（48.2±17.1）歲。患者基礎疾病：風濕性心臟病（40/61，65.6%）、主動脈疾病（9/61，14.8%）、冠心病（3/61，4.9%）、先天性心臟病（3/61，4.9%）、感染性心內膜炎（3/61，4.9%）和心臟創傷（3/61，4.9%），均依據患者的臨床表現和輔助檢查結果診斷。
1.2 血培養及結果分析
疑似發生血流感染的患者血培養標本送到微生物室后，于 Bact/Alter 3D 全自動血培養儀培養孵育。取出儀器報陽的血培養標本，進行涂片、染色和鏡檢，將鏡檢結果報告臨床科室；同時依據涂片結果將標本接種血平板等培養基并孵育。挑取新鮮純菌落，進行菌種鑒定和體外藥敏分析：細菌鑒定采用 Vitek 2 compact（法國 BioMexrieux 公司）或質譜儀（美國 Bruker 公司），細菌體外藥敏分析采用 Vitek 2 compact 或紙片法，藥敏結果的解釋參照 CLSI 抗菌藥物體外敏感性試驗標準[5]；念珠菌的鑒定采用 API 20C（法國 BioMexrieux 公司）或質譜儀，念珠菌的藥敏操作和結果解釋參照 AST fungus 3（法國 BioMexrieux 公司）說明書。排除血培養標本單瓶報陽后培養物鑒定為表皮葡萄球菌和棒狀桿菌的病例，統計血培養陽性標本中病原菌的分離情況，并分析其體外敏感性。
1.3 納入患者的預后分析
收集并分析 61 例感染患者的預后資料，包括住院時間、住 ICU 時間、出院診斷等。
2 結果
2.1 病原菌分布
納入的 61 例病例血培養標本中分離到病原菌 65 株，見表 1，包括：革蘭陽性菌 37 株（56.9%）、革蘭陰性菌 23 株（35.4%）和真菌 5 株（7.7%）。從菌株種類看，鏈球菌屬最多（19/65，29.2%），其次是表皮葡萄球菌（8/65，12.3%）、金黃色葡萄球菌（6/65，9.2%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（5/65，7.7%）和大腸埃希菌（5/65，7.7%）。3 例（3/61，4.9%）患者發生兩種病原菌的混合感染，1 例（1/61，1.6%）患者先后發生細菌和真菌感染。
從不同基礎疾病情況看，40 例風濕性心臟病患者病原菌以鏈球菌屬為主（14/40，35.0%）；9 例主動脈疾病患者病原菌以革蘭陰性菌為主（6/9，66.7%），包括：3 例鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體，2 例銅綠假單胞菌，1 例肺炎克雷伯菌；3 例先天性心臟病病原菌均為鏈球菌屬（3/3，100%）。
2.2 主要病原菌的藥物敏感性
革蘭陽性菌分離株中鏈球菌屬和葡萄球菌屬對抗生素的耐藥情況見表 2，金黃色葡萄球菌分離株中耐甲氧西林菌株占 66.7%（4/6），表皮葡萄球菌中耐甲氧西林菌株占 75.0%（6/8）。革蘭陰性菌中多重耐藥株占 52.2%（12/23）。5 株鮑曼不動桿菌均是多重耐藥株（100.0%），4 株對亞胺培南耐藥（80.0%）；5 株大腸埃希菌中 4 株（80%）產超廣譜內酰胺酶，4 株對頭孢曲松耐藥（80.0%），1 株對頭孢吡肟耐藥（20.0%）。
2.3 患者預后
61 例納入患者，平均住院時間（31.8±22.4）d，平均入住 ICU 時間（7.7±8.5）d，痊愈出院 43 例（70.5%），放棄治療自動出院 12 例（19.7%），死亡 6 例（9.8%）。
表1
61 例患者心血管外科術后血流感染病原菌分布情況
表2
引起心血管外科術后血流感染的鏈球菌屬和葡萄球菌屬的耐藥情況
3 討論
心血管外科術后患者，可能因心肺功能低下、合并基礎疾病、侵入性治療操作等原因發生 BSI，導致住院時間延長甚至預后不良[6-8]。因此，有必要掌握心血管外科術后 BSI 的病原學特征，為該類疾病的預防和治療提供重要依據。
不同研究報道的心血管外科術后 BSI 的發生率存在差異（1.2%～16.0%）[2-4, 9]，本研究結果顯示我院 3 915 例心血管外科術后患者 BSI 發生率為 1.6%，這些發生 BSI 的患者年齡為（48.2±17.1）歲，男∶女比例 1.44∶1，基礎疾病以風濕性心臟病為主（65.6%），后續研究可進一步分析患者手術方式、血管內設備置入、機械通氣、抗生素使用等可能的危險因素與疾病發生之間的聯系。
本研究納入的心血管外科術后 BSI 病例的病原菌以革蘭陽性菌為主（56.9%），革蘭陰性菌次之（35.4%），真菌最少（7.7%）；從病原菌種類看，鏈球菌屬占優勢（29.2%），有報道顯示鏈球菌 BSI 的發生與老年患者、糖尿病、手術、免疫抑制等相關[10-12]。本研究納入患者的病原菌分布情況與其他一些地區的研究結果不同：Trethon 等[13]指出心臟外科患者 BSI 的主要病原菌是葡萄球菌（37.7%），Sahu 等[4]報道肺炎克雷伯菌是導致心臟外科 ICU 病房 BSI 的主要病原菌（35.9%），Grisaru-Soen 等[3]研究結果顯示新生兒心血管外科術后 BSI 的常見病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌（18.8%）、肺炎克雷伯菌（16.7%）和念珠菌（15.0%）。導致不同地區 BSI 病原學特征差異的原因可能有：病原體傳播和毒力因素、環境因素、院內感染控制措施等[14-16]。同時，本研究還分析了患者基礎疾病與病原菌分布的關系，我們發現風濕性心臟病和先天性心臟病患者的病原菌以鏈球菌屬為主，主動脈疾病患者病原菌以革蘭陰性菌為主，提示臨床可針對不同基礎疾病患者，重點預防和控制相關病原菌引起的術后 BSI。
另外，本研究發現我院引起心血管外科術后 BSI 的病原菌中葡萄球菌屬和革蘭陰性桿菌（鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌等）中耐藥株的比例較高。有研究結果指出：金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌引起的感染導致心臟外科術后患者的死亡風險加大（調整后比值比分別為 3.7 和 3.0）[1]，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染導致心臟外科術后患者的死亡率可達 57%[16]。因此，針對我院行心血管外科手術患者應加強耐藥菌感染防控措施，例如：術前多重耐藥菌定植篩查、加強接觸隔離措施、圍手術期抗生素經驗治療等[15, 17]，從而預防和控制這些病原菌導致的 BSI。
本研究納入的 61 例心血管外科術后 BSI 患者住院病死率 9.8%，放棄治療自動出院患者占 19.7%。Trethon 等[13]報道心臟外科術后發生 BSI 的粗死亡率為 33.3%，Grisaru-Soen 等[3]發現心臟外科術后感染患者的死亡率為 23.7%。這些研究結果均提示心血管外科術后 BSI 患者預后差，應根據本地區該類疾病的病原學特征，采取合理防控措施，改善患者預后。
綜上所述，引起我院心血管外科術后 BSI 的常見病原菌是鏈球菌屬，耐藥性較高的葡萄球菌屬和革蘭陰性桿菌也值得進一步關注，需針對術后患者采取合理措施，減少和控制該類疾病的發生和發展。
血流感染（bloodstream infection，BSI）是心血管外科術后患者的重要并發癥之一，可導致患者住院時間延長、住院費用增加以及死亡率增加[1-2]。已有研究結果顯示，不同地區該類并發癥的流行病學特征存在差異[1, 3-4]，例如：疾病發生率、危險因素和病原學特征等。因此，本研究擬回顧性分析我院心血管外科術后血流感染的病原菌分布及耐藥特征，為該類疾病的預防和治療提供病原學依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間入住四川大學華西醫院，行心臟手術或大血管手術的成年住院患者 3 915 例中發生 BSI 的患者 61 例（61/3915，1.6%），其中男 36 例、女 25 例，平均年齡（48.2±17.1）歲。患者基礎疾病：風濕性心臟病（40/61，65.6%）、主動脈疾病（9/61，14.8%）、冠心病（3/61，4.9%）、先天性心臟病（3/61，4.9%）、感染性心內膜炎（3/61，4.9%）和心臟創傷（3/61，4.9%），均依據患者的臨床表現和輔助檢查結果診斷。
1.2 血培養及結果分析
疑似發生血流感染的患者血培養標本送到微生物室后，于 Bact/Alter 3D 全自動血培養儀培養孵育。取出儀器報陽的血培養標本，進行涂片、染色和鏡檢，將鏡檢結果報告臨床科室；同時依據涂片結果將標本接種血平板等培養基并孵育。挑取新鮮純菌落，進行菌種鑒定和體外藥敏分析：細菌鑒定采用 Vitek 2 compact（法國 BioMexrieux 公司）或質譜儀（美國 Bruker 公司），細菌體外藥敏分析采用 Vitek 2 compact 或紙片法，藥敏結果的解釋參照 CLSI 抗菌藥物體外敏感性試驗標準[5]；念珠菌的鑒定采用 API 20C（法國 BioMexrieux 公司）或質譜儀，念珠菌的藥敏操作和結果解釋參照 AST fungus 3（法國 BioMexrieux 公司）說明書。排除血培養標本單瓶報陽后培養物鑒定為表皮葡萄球菌和棒狀桿菌的病例，統計血培養陽性標本中病原菌的分離情況，并分析其體外敏感性。
1.3 納入患者的預后分析
收集并分析 61 例感染患者的預后資料，包括住院時間、住 ICU 時間、出院診斷等。
2 結果
2.1 病原菌分布
納入的 61 例病例血培養標本中分離到病原菌 65 株，見表 1，包括：革蘭陽性菌 37 株（56.9%）、革蘭陰性菌 23 株（35.4%）和真菌 5 株（7.7%）。從菌株種類看，鏈球菌屬最多（19/65，29.2%），其次是表皮葡萄球菌（8/65，12.3%）、金黃色葡萄球菌（6/65，9.2%）、鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體（5/65，7.7%）和大腸埃希菌（5/65，7.7%）。3 例（3/61，4.9%）患者發生兩種病原菌的混合感染，1 例（1/61，1.6%）患者先后發生細菌和真菌感染。
從不同基礎疾病情況看，40 例風濕性心臟病患者病原菌以鏈球菌屬為主（14/40，35.0%）；9 例主動脈疾病患者病原菌以革蘭陰性菌為主（6/9，66.7%），包括：3 例鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體，2 例銅綠假單胞菌，1 例肺炎克雷伯菌；3 例先天性心臟病病原菌均為鏈球菌屬（3/3，100%）。
2.2 主要病原菌的藥物敏感性
革蘭陽性菌分離株中鏈球菌屬和葡萄球菌屬對抗生素的耐藥情況見表 2，金黃色葡萄球菌分離株中耐甲氧西林菌株占 66.7%（4/6），表皮葡萄球菌中耐甲氧西林菌株占 75.0%（6/8）。革蘭陰性菌中多重耐藥株占 52.2%（12/23）。5 株鮑曼不動桿菌均是多重耐藥株（100.0%），4 株對亞胺培南耐藥（80.0%）；5 株大腸埃希菌中 4 株（80%）產超廣譜內酰胺酶，4 株對頭孢曲松耐藥（80.0%），1 株對頭孢吡肟耐藥（20.0%）。
2.3 患者預后
61 例納入患者，平均住院時間（31.8±22.4）d，平均入住 ICU 時間（7.7±8.5）d，痊愈出院 43 例（70.5%），放棄治療自動出院 12 例（19.7%），死亡 6 例（9.8%）。
表1
61 例患者心血管外科術后血流感染病原菌分布情況
表2
引起心血管外科術后血流感染的鏈球菌屬和葡萄球菌屬的耐藥情況
3 討論
心血管外科術后患者，可能因心肺功能低下、合并基礎疾病、侵入性治療操作等原因發生 BSI，導致住院時間延長甚至預后不良[6-8]。因此，有必要掌握心血管外科術后 BSI 的病原學特征，為該類疾病的預防和治療提供重要依據。
不同研究報道的心血管外科術后 BSI 的發生率存在差異（1.2%～16.0%）[2-4, 9]，本研究結果顯示我院 3 915 例心血管外科術后患者 BSI 發生率為 1.6%，這些發生 BSI 的患者年齡為（48.2±17.1）歲，男∶女比例 1.44∶1，基礎疾病以風濕性心臟病為主（65.6%），后續研究可進一步分析患者手術方式、血管內設備置入、機械通氣、抗生素使用等可能的危險因素與疾病發生之間的聯系。
本研究納入的心血管外科術后 BSI 病例的病原菌以革蘭陽性菌為主（56.9%），革蘭陰性菌次之（35.4%），真菌最少（7.7%）；從病原菌種類看，鏈球菌屬占優勢（29.2%），有報道顯示鏈球菌 BSI 的發生與老年患者、糖尿病、手術、免疫抑制等相關[10-12]。本研究納入患者的病原菌分布情況與其他一些地區的研究結果不同：Trethon 等[13]指出心臟外科患者 BSI 的主要病原菌是葡萄球菌（37.7%），Sahu 等[4]報道肺炎克雷伯菌是導致心臟外科 ICU 病房 BSI 的主要病原菌（35.9%），Grisaru-Soen 等[3]研究結果顯示新生兒心血管外科術后 BSI 的常見病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌（18.8%）、肺炎克雷伯菌（16.7%）和念珠菌（15.0%）。導致不同地區 BSI 病原學特征差異的原因可能有：病原體傳播和毒力因素、環境因素、院內感染控制措施等[14-16]。同時，本研究還分析了患者基礎疾病與病原菌分布的關系，我們發現風濕性心臟病和先天性心臟病患者的病原菌以鏈球菌屬為主，主動脈疾病患者病原菌以革蘭陰性菌為主，提示臨床可針對不同基礎疾病患者，重點預防和控制相關病原菌引起的術后 BSI。
另外，本研究發現我院引起心血管外科術后 BSI 的病原菌中葡萄球菌屬和革蘭陰性桿菌（鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌等）中耐藥株的比例較高。有研究結果指出：金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌引起的感染導致心臟外科術后患者的死亡風險加大（調整后比值比分別為 3.7 和 3.0）[1]，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染導致心臟外科術后患者的死亡率可達 57%[16]。因此，針對我院行心血管外科手術患者應加強耐藥菌感染防控措施，例如：術前多重耐藥菌定植篩查、加強接觸隔離措施、圍手術期抗生素經驗治療等[15, 17]，從而預防和控制這些病原菌導致的 BSI。
本研究納入的 61 例心血管外科術后 BSI 患者住院病死率 9.8%，放棄治療自動出院患者占 19.7%。Trethon 等[13]報道心臟外科術后發生 BSI 的粗死亡率為 33.3%，Grisaru-Soen 等[3]發現心臟外科術后感染患者的死亡率為 23.7%。這些研究結果均提示心血管外科術后 BSI 患者預后差，應根據本地區該類疾病的病原學特征，采取合理防控措施，改善患者預后。
綜上所述，引起我院心血管外科術后 BSI 的常見病原菌是鏈球菌屬，耐藥性較高的葡萄球菌屬和革蘭陰性桿菌也值得進一步關注，需針對術后患者采取合理措施，減少和控制該類疾病的發生和發展。
