引用本文： 秦衛, 黃福華, 陳鑫. 錨定區不佳的 B 型主動脈夾層治療的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 430-434. doi: 10.7507/1007-4848.201608090 復制
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管病中最兇險的疾病，病死率極高[1]。對于 A 型主動脈夾層，孫氏手術（Sun’s procedure）已被廣泛認可，具有良好的近遠期效果[2-4]；然而，對于 B 型主動脈夾層，其治療還存在諸多爭論。尤其對于左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）和（或）左頸總動脈（left carotid artery，LCA）受夾層累及，或者錨定區不足（LSA 距夾層破口小于 1.5 cm）的復雜B型主動脈夾層患者，其治療方法多種多樣，孰優孰劣尚無定論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2012 年 1 月至 2016 年 6 月我院收治的 45 例復雜 B 型主動脈夾層患者的臨床資料，其中男 37 例、女 8 例，年齡 23～78 歲。急性夾層 37 例，慢性夾層 8 例。36 例以突發胸背部疼痛為起始癥狀，2 例上腹部隱痛，3 例咳嗽、聲音嘶啞。4 例行體檢發現。所有患者均有高血壓病史，5 例患者合并糖尿病，1 例患者入院后突發急性腦干梗塞（經治療后恢復，3 個月后再次入院治療），1 例患者有多年腎功能衰竭（尿毒癥期）病史。所有患者均通過大血管 CT 造影（CTA）明確診斷，同時行超聲心動圖（UCG）排除瓣膜病變、主動脈根部和升主動脈病變、心包積液等情況。通過大血管 CTA 發現：14 例患者夾層破口鄰近 LSA（即內膜破口與 LSA 開口的距離小于 1.5 cm），23 例患者累及 LSA，8 例患者同時累及 LSA 和 LCA；另 5 例患者左側椎動脈（left vertebral artery，LVA）直接發自弓部，開口在 LCA 和 LSA 之間，LSA 均受累。根據治療方法的不同，將所有患者分為兩組：開放手術組（open surgery，OS 組）共 25 例，男 20 例、女 5 例，年齡（50.16±10.87）歲；雜交手術組（hybrid technique，HT 組）共 20 例，男 18 例、女 2 例，年齡（51.31±8.11）歲；見表 1。
1.2 手術方法
1.2.1 開放手術 體外循環、低溫、停循環下，弓部受累動脈分支轉流加弓部切開直視下支架象鼻植入手術，詳細手術方式見參考文獻[5]。
1.2.2 雜交手術 首先行弓部受累動脈分支轉流術：全身麻醉氣管插管，仰臥位，左側鎖骨上橫行切口，分離皮下組織，游離膈神經避免損傷，暴露 LSA，同一切口內側分離 LCA，避免損傷迷走神經，全身肝素化后，選用直徑為 8 mm 的聚四氟乙烯（PTFE）人造血管為橋血管，首先進行人造血管與 LCA 端側吻合，再行人造血管與 LSA 端側吻合，排氣后開放，結扎 LSA 近端，止血，關閉切口。若 LSA 與 LCA 均受累，則同時行右側鎖骨下切口，暴露右側鎖骨下動脈，行右側鎖骨下動脈-LCA-LSA 轉流，結扎 LCA、LSA 近端。術后密切觀察患者神志、四肢肌力和感覺、雙上肢血壓、皮膚溫度、顏色、脈搏。主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）：8 例為一期手術，在雜交手術室完成 TEVAR；12 例為分期手術，一般在轉流手術 2～7 d 后進行 TEVAR，在數字減影血管造影（DSA）監視下行 TEVAR。局部麻醉，心電監護，右側橈動脈置針監測血壓，右頸內靜脈置管監測靜脈壓及靜脈給藥控制血壓。采用左肱動脈將豬尾導管置入 LSA 開口近端，同時單側股總動脈切開。增強器左前斜至主動脈弓最大角度（平均 45 度）以 20 ml/s 的速度注射造影劑 30～40 ml，曝光 10～15 s，可清晰顯示夾層真腔及夾層裂口位置，測量各項參數，選用適當長度及口徑的移植物，經股動脈切口以導絲導入降主動脈，當移植物到達預定位置后，控制性降血壓至收縮壓 70～90 mm Hg，釋放移植物；再次造影，確認裂口封閉。如果移植物近端或遠端仍有內漏，可根據情況再次植入另一移植物連接于原移植物，封閉內漏。術后進入 ICU 進行生命體征監護、血壓管理。出院后進行門診隨訪。
1.3 統計學分析
采用 SPSS13.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示；兩組計量資料比較采用 t 檢驗；兩組計數資料比較采用 Fisher 精確概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
表1
兩組患者的術前資料（例/
）
2 結果
2.1 圍術期結果
OS 組：體外循環時間（206.44±31.20）min，術中停循環（23.92±5.61）min，術后第一個 24 h 引流量（493.28±150.69）ml。所有患者 24 h 內蘇醒、脫離呼吸機。除 1 例術前即合并尿毒癥的患者外，另有 1 例患者（4.0%）術后因急性腎損傷行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），出院前腎功能恢復正常；1 例患者因心包大量積液、呼吸衰竭、肺部感染二次轉入 ICU；1 例患者術后胸骨裂開行二次清創縫合術。2 例行 RRT 的患者術后住 ICU 時間分別為 5 d、7 d，1 例二次入 ICU 的患者住 ICU 時間為 14 d，其余 22 例患者住 ICU 時間為（1.59±0.73）d。該組 25 例患者均順利出院，無死亡和腦梗死、偏癱、截癱、認知功能障礙等神經系統并發癥。
HT 組：8 例在雜交手術室后均行一期手術；其余 12 例患者均為分期手術，第一次手術后 2～7 d 進行 TEVAR。所有患者術后 24 h 內蘇醒，住 ICU 時間為（1.54±0.78）d，與 OS 組差異無統計學意義（P=0.843）。1 例患者（5.0%）術后 5 d 再發胸痛，復查 CTA 示夾層逆撕致主動脈弓部、升主動脈血腫，遂行孫氏手術治療，后存活出院。本組患者術后無呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦梗死、偏癱、截癱、認知功能障礙等并發癥，所有患者均順利出院。
2.2 隨訪結果
OS 組：術后 CTA 示所有患者術中支架系統位置準確無移位，血流通暢，無內漏，降主動脈真腔較術前明顯擴大，胸降主動脈假腔血栓形成率 100.0%。HT 組：1 例患者（5.0%）有 Ⅱ 型內漏，胸降主動脈假腔血栓形成率 94.7%；見圖 1。
圖1
術后復查 CTA 典型圖片 a. 右側鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流+TEVAR； b. 左側鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流術+TEVAR； c. 術中轉流圖片； d. TEVAR 后夾層逆撕形成 Ⅰ 型主動脈夾層； e. 開放手術：主動脈弓部切開支架象鼻植入+左鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流術； f. 開放手術，降主動脈假腔內血栓化
3 討論
B 型主動脈夾層的治療包括三個方面：藥物、手術和介入治療（即 TEVAR）。僅僅進行藥物治療，即使進行嚴格的血壓管理，B 型主動脈夾層仍然可能會進行性擴張、破裂、臟器缺血、甚至進展為 A 型主動脈夾層[6]。而外科手術替換病變主動脈血管雖然療效確切，但是始終伴隨著高并發癥、高死亡率[7-8]。TEVAR 具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，自 2005 年廣泛應用于臨床以來，B 型主動脈夾層的治療取得巨大突破[9-10]。但是，TEVAR 仍然存在一些問題，比如內漏、支架移位、錨定區不足時可能覆蓋 LSA 或（和）LCA、夾層進展為 A 型等[11]。對于 B 型主動脈夾層，尤其對于 LSA 和（或）LCA 受累，或者錨定區不足的患者，TEVAR 已經不能有效、安全地解決問題。
自 2012 年 1 月以來，本中心采用兩種不同的方法治療復雜 B 型主動脈夾層患者：一種是外科手術，弓部切開支架象鼻植入術加受累分支轉流術；另外一種是雜交手術，先通過外科手術轉流受累分支動脈后，再進行 TEVAR。
因為 LSA 最重要的分支是椎動脈（vertebral artery，VA），VA 主要供應延髓血流并與對側 VA 共同構成基底動脈，供應腦橋血液，VA 的急性閉塞可造成上述腦組織缺血水腫；另外 VA 的分支脊髓前后動脈對脊髓的供血至關重要，急性閉塞可能造成脊髓缺血出現截癱。雖然有文獻報道[12-13]，直接覆蓋 LSA 是安全、可行的，并不會造成神經系統的嚴重后果，但是術前需要仔細評估雙側頸動脈、椎動脈血流，需要嚴格把握適應證。當然更多的文獻[14-16] 卻認為：TEVAR 時覆蓋 LSA 后圍術期腦卒中的風險增加。所以我們認為，弓部血管分支的重建非常重要。在本研究中，無論是開放手術還是雜交手術，根本原則即是，在完整重建弓部分支血供的前提下覆蓋夾層破口。
本研究中提及的開放手術并不意味著替換病變的主動脈血管，而是借用 TEVAR 的思維，采用外科手術中使用的支架系統，術中直視下將支架系統植入降主動脈，覆蓋夾層破口，恢復真腔血流，從而達到治療夾層的目的。這樣大大地降低了手術死亡率以及并發癥發生率，本研究 OS 組患者無 1 例死亡。這種技術優點頗多，主要有：① 術中直視下置入支架象鼻，操作方便，定位準確，可避免內漏、支架移位及血栓脫落致栓塞等風險；② 術中直視下處理弓部動脈分支方便、簡單、有效，不但可以準確、完全覆蓋夾層破口，而且可以重建受累動脈分支的血供。本研究中 OS 組患者術后均在24 h 內蘇醒，術后無昏迷、截癱、偏癱、認知功能障礙、左上肢乏力等表現，說明 LSA、LCA、LVA 重建確切；③ 對于弓部動脈分支有變異的患者，比如右側迷走鎖骨下動脈、直接開口于弓部的椎動脈，術中可以完全重建這些變異動脈分支的血供。但是，同時開放手術也存在不足之處：① 需要進行開胸手術，存在一定程度的并發癥，本研究中有 1 例患者術后胸部傷口愈合不佳，再次手術清創；② 術中需要進行體外循環、低溫、停循環，可能會對神經系統造成嚴重損傷。孫立忠等[2]報道，398 例主動脈夾層在體外循環、低溫、停循環手術后，有 20 例（20/398，5.0%）患者合并神經系統功能障礙。國外 GERAADA 研究[17]報道，術后神經系統功能障礙發生率高達 9.5%。本研究所有 OS 組患者，術后無 1 例合并神經系統功能障礙（包括 1 例術前腦干梗塞的患者，梗塞后 3 個月接受手術治療，術后無神經系統功能障礙）。主要原因有：體外循環時間、停循環時間短，術中恰當的腦保護方法，以及滿意的動脈分支血流重建。③ 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）：體外循環本身有一定程度的 AKI，加之術中需要停循環，另外 B 型夾層撕裂可能累及腎動脈開口，提高了 AKI 發生率。本研究 OS 組患者中，有 1 例（4.0%）術后合并 AKI；而 HT 組中無 1 例術后出現 AKI。不同文獻[18-19]報道，TEVAR 后 AKI 的發生率為 1.6%～17.0%。
雜交手術的優點有：① 不需要進行開胸手術，創傷小、痛苦小、恢復快；② 不需要進行體外循環、低溫、停循環過程；③ 對于心功能不佳、呼吸功能不佳等不能耐受手術的高齡患者具有意義。不足之處：① 需要雜交手術室：對于沒有雜交手術室的單位，需要術中轉運至導管室或者 DSA 室進行 TEVAR；② 花費多，腹膜支架遠比術中支架系統昂貴；③ 存在內漏、夾層逆撕形成 A 型夾層的可能。在本研究中，有 1 例患者（5.0%）出現逆撕形成 A 型夾層，后進行孫氏手術；術后隨訪有 1 例患者（5.0%）合并Ⅱ型內漏。
當然，對于此類復雜 B 型主動脈夾層患者，還有一些新技術新手段聯合 TEVAR 應用于臨床，如煙囪技術、開窗技術、分叉支架，但是它們都存在一定的局限和術后并發癥，如內漏、支架移位、動脈瘤形成甚至破裂[20-22]，并不能安全徹底地解決此類問題。
我們認為，治療累及弓部的 B 型主動脈夾層，開放手術花費少、效果好，但是創傷大，對外科整體團隊要求高，對于手術經驗豐富的中心，可以考慮首選；雜交手術創傷小、恢復快，但是花費多，并且存在內漏、逆撕等風險，隨著介入技術的不斷成熟和完善，我們相信，雜交技術一定具有更加寬廣的舞臺。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管病中最兇險的疾病，病死率極高[1]。對于 A 型主動脈夾層，孫氏手術（Sun’s procedure）已被廣泛認可，具有良好的近遠期效果[2-4]；然而，對于 B 型主動脈夾層，其治療還存在諸多爭論。尤其對于左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）和（或）左頸總動脈（left carotid artery，LCA）受夾層累及，或者錨定區不足（LSA 距夾層破口小于 1.5 cm）的復雜B型主動脈夾層患者，其治療方法多種多樣，孰優孰劣尚無定論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2012 年 1 月至 2016 年 6 月我院收治的 45 例復雜 B 型主動脈夾層患者的臨床資料，其中男 37 例、女 8 例，年齡 23～78 歲。急性夾層 37 例，慢性夾層 8 例。36 例以突發胸背部疼痛為起始癥狀，2 例上腹部隱痛，3 例咳嗽、聲音嘶啞。4 例行體檢發現。所有患者均有高血壓病史，5 例患者合并糖尿病，1 例患者入院后突發急性腦干梗塞（經治療后恢復，3 個月后再次入院治療），1 例患者有多年腎功能衰竭（尿毒癥期）病史。所有患者均通過大血管 CT 造影（CTA）明確診斷，同時行超聲心動圖（UCG）排除瓣膜病變、主動脈根部和升主動脈病變、心包積液等情況。通過大血管 CTA 發現：14 例患者夾層破口鄰近 LSA（即內膜破口與 LSA 開口的距離小于 1.5 cm），23 例患者累及 LSA，8 例患者同時累及 LSA 和 LCA；另 5 例患者左側椎動脈（left vertebral artery，LVA）直接發自弓部，開口在 LCA 和 LSA 之間，LSA 均受累。根據治療方法的不同，將所有患者分為兩組：開放手術組（open surgery，OS 組）共 25 例，男 20 例、女 5 例，年齡（50.16±10.87）歲；雜交手術組（hybrid technique，HT 組）共 20 例，男 18 例、女 2 例，年齡（51.31±8.11）歲；見表 1。
1.2 手術方法
1.2.1 開放手術 體外循環、低溫、停循環下，弓部受累動脈分支轉流加弓部切開直視下支架象鼻植入手術，詳細手術方式見參考文獻[5]。
1.2.2 雜交手術 首先行弓部受累動脈分支轉流術：全身麻醉氣管插管，仰臥位，左側鎖骨上橫行切口，分離皮下組織，游離膈神經避免損傷，暴露 LSA，同一切口內側分離 LCA，避免損傷迷走神經，全身肝素化后，選用直徑為 8 mm 的聚四氟乙烯（PTFE）人造血管為橋血管，首先進行人造血管與 LCA 端側吻合，再行人造血管與 LSA 端側吻合，排氣后開放，結扎 LSA 近端，止血，關閉切口。若 LSA 與 LCA 均受累，則同時行右側鎖骨下切口，暴露右側鎖骨下動脈，行右側鎖骨下動脈-LCA-LSA 轉流，結扎 LCA、LSA 近端。術后密切觀察患者神志、四肢肌力和感覺、雙上肢血壓、皮膚溫度、顏色、脈搏。主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）：8 例為一期手術，在雜交手術室完成 TEVAR；12 例為分期手術，一般在轉流手術 2～7 d 后進行 TEVAR，在數字減影血管造影（DSA）監視下行 TEVAR。局部麻醉，心電監護，右側橈動脈置針監測血壓，右頸內靜脈置管監測靜脈壓及靜脈給藥控制血壓。采用左肱動脈將豬尾導管置入 LSA 開口近端，同時單側股總動脈切開。增強器左前斜至主動脈弓最大角度（平均 45 度）以 20 ml/s 的速度注射造影劑 30～40 ml，曝光 10～15 s，可清晰顯示夾層真腔及夾層裂口位置，測量各項參數，選用適當長度及口徑的移植物，經股動脈切口以導絲導入降主動脈，當移植物到達預定位置后，控制性降血壓至收縮壓 70～90 mm Hg，釋放移植物；再次造影，確認裂口封閉。如果移植物近端或遠端仍有內漏，可根據情況再次植入另一移植物連接于原移植物，封閉內漏。術后進入 ICU 進行生命體征監護、血壓管理。出院后進行門診隨訪。
1.3 統計學分析
采用 SPSS13.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示；兩組計量資料比較采用 t 檢驗；兩組計數資料比較采用 Fisher 精確概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
表1
兩組患者的術前資料（例/
）
2 結果
2.1 圍術期結果
OS 組：體外循環時間（206.44±31.20）min，術中停循環（23.92±5.61）min，術后第一個 24 h 引流量（493.28±150.69）ml。所有患者 24 h 內蘇醒、脫離呼吸機。除 1 例術前即合并尿毒癥的患者外，另有 1 例患者（4.0%）術后因急性腎損傷行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），出院前腎功能恢復正常；1 例患者因心包大量積液、呼吸衰竭、肺部感染二次轉入 ICU；1 例患者術后胸骨裂開行二次清創縫合術。2 例行 RRT 的患者術后住 ICU 時間分別為 5 d、7 d，1 例二次入 ICU 的患者住 ICU 時間為 14 d，其余 22 例患者住 ICU 時間為（1.59±0.73）d。該組 25 例患者均順利出院，無死亡和腦梗死、偏癱、截癱、認知功能障礙等神經系統并發癥。
HT 組：8 例在雜交手術室后均行一期手術；其余 12 例患者均為分期手術，第一次手術后 2～7 d 進行 TEVAR。所有患者術后 24 h 內蘇醒，住 ICU 時間為（1.54±0.78）d，與 OS 組差異無統計學意義（P=0.843）。1 例患者（5.0%）術后 5 d 再發胸痛，復查 CTA 示夾層逆撕致主動脈弓部、升主動脈血腫，遂行孫氏手術治療，后存活出院。本組患者術后無呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦梗死、偏癱、截癱、認知功能障礙等并發癥，所有患者均順利出院。
2.2 隨訪結果
OS 組：術后 CTA 示所有患者術中支架系統位置準確無移位，血流通暢，無內漏，降主動脈真腔較術前明顯擴大，胸降主動脈假腔血栓形成率 100.0%。HT 組：1 例患者（5.0%）有 Ⅱ 型內漏，胸降主動脈假腔血栓形成率 94.7%；見圖 1。
圖1
術后復查 CTA 典型圖片 a. 右側鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流+TEVAR； b. 左側鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流術+TEVAR； c. 術中轉流圖片； d. TEVAR 后夾層逆撕形成 Ⅰ 型主動脈夾層； e. 開放手術：主動脈弓部切開支架象鼻植入+左鎖骨下動脈-左側頸總動脈轉流術； f. 開放手術，降主動脈假腔內血栓化
3 討論
B 型主動脈夾層的治療包括三個方面：藥物、手術和介入治療（即 TEVAR）。僅僅進行藥物治療，即使進行嚴格的血壓管理，B 型主動脈夾層仍然可能會進行性擴張、破裂、臟器缺血、甚至進展為 A 型主動脈夾層[6]。而外科手術替換病變主動脈血管雖然療效確切，但是始終伴隨著高并發癥、高死亡率[7-8]。TEVAR 具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，自 2005 年廣泛應用于臨床以來，B 型主動脈夾層的治療取得巨大突破[9-10]。但是，TEVAR 仍然存在一些問題，比如內漏、支架移位、錨定區不足時可能覆蓋 LSA 或（和）LCA、夾層進展為 A 型等[11]。對于 B 型主動脈夾層，尤其對于 LSA 和（或）LCA 受累，或者錨定區不足的患者，TEVAR 已經不能有效、安全地解決問題。
自 2012 年 1 月以來，本中心采用兩種不同的方法治療復雜 B 型主動脈夾層患者：一種是外科手術，弓部切開支架象鼻植入術加受累分支轉流術；另外一種是雜交手術，先通過外科手術轉流受累分支動脈后，再進行 TEVAR。
因為 LSA 最重要的分支是椎動脈（vertebral artery，VA），VA 主要供應延髓血流并與對側 VA 共同構成基底動脈，供應腦橋血液，VA 的急性閉塞可造成上述腦組織缺血水腫；另外 VA 的分支脊髓前后動脈對脊髓的供血至關重要，急性閉塞可能造成脊髓缺血出現截癱。雖然有文獻報道[12-13]，直接覆蓋 LSA 是安全、可行的，并不會造成神經系統的嚴重后果，但是術前需要仔細評估雙側頸動脈、椎動脈血流，需要嚴格把握適應證。當然更多的文獻[14-16] 卻認為：TEVAR 時覆蓋 LSA 后圍術期腦卒中的風險增加。所以我們認為，弓部血管分支的重建非常重要。在本研究中，無論是開放手術還是雜交手術，根本原則即是，在完整重建弓部分支血供的前提下覆蓋夾層破口。
本研究中提及的開放手術并不意味著替換病變的主動脈血管，而是借用 TEVAR 的思維，采用外科手術中使用的支架系統，術中直視下將支架系統植入降主動脈，覆蓋夾層破口，恢復真腔血流，從而達到治療夾層的目的。這樣大大地降低了手術死亡率以及并發癥發生率，本研究 OS 組患者無 1 例死亡。這種技術優點頗多，主要有：① 術中直視下置入支架象鼻，操作方便，定位準確，可避免內漏、支架移位及血栓脫落致栓塞等風險；② 術中直視下處理弓部動脈分支方便、簡單、有效，不但可以準確、完全覆蓋夾層破口，而且可以重建受累動脈分支的血供。本研究中 OS 組患者術后均在24 h 內蘇醒，術后無昏迷、截癱、偏癱、認知功能障礙、左上肢乏力等表現，說明 LSA、LCA、LVA 重建確切；③ 對于弓部動脈分支有變異的患者，比如右側迷走鎖骨下動脈、直接開口于弓部的椎動脈，術中可以完全重建這些變異動脈分支的血供。但是，同時開放手術也存在不足之處：① 需要進行開胸手術，存在一定程度的并發癥，本研究中有 1 例患者術后胸部傷口愈合不佳，再次手術清創；② 術中需要進行體外循環、低溫、停循環，可能會對神經系統造成嚴重損傷。孫立忠等[2]報道，398 例主動脈夾層在體外循環、低溫、停循環手術后，有 20 例（20/398，5.0%）患者合并神經系統功能障礙。國外 GERAADA 研究[17]報道，術后神經系統功能障礙發生率高達 9.5%。本研究所有 OS 組患者，術后無 1 例合并神經系統功能障礙（包括 1 例術前腦干梗塞的患者，梗塞后 3 個月接受手術治療，術后無神經系統功能障礙）。主要原因有：體外循環時間、停循環時間短，術中恰當的腦保護方法，以及滿意的動脈分支血流重建。③ 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）：體外循環本身有一定程度的 AKI，加之術中需要停循環，另外 B 型夾層撕裂可能累及腎動脈開口，提高了 AKI 發生率。本研究 OS 組患者中，有 1 例（4.0%）術后合并 AKI；而 HT 組中無 1 例術后出現 AKI。不同文獻[18-19]報道，TEVAR 后 AKI 的發生率為 1.6%～17.0%。
雜交手術的優點有：① 不需要進行開胸手術，創傷小、痛苦小、恢復快；② 不需要進行體外循環、低溫、停循環過程；③ 對于心功能不佳、呼吸功能不佳等不能耐受手術的高齡患者具有意義。不足之處：① 需要雜交手術室：對于沒有雜交手術室的單位，需要術中轉運至導管室或者 DSA 室進行 TEVAR；② 花費多，腹膜支架遠比術中支架系統昂貴；③ 存在內漏、夾層逆撕形成 A 型夾層的可能。在本研究中，有 1 例患者（5.0%）出現逆撕形成 A 型夾層，后進行孫氏手術；術后隨訪有 1 例患者（5.0%）合并Ⅱ型內漏。
當然，對于此類復雜 B 型主動脈夾層患者，還有一些新技術新手段聯合 TEVAR 應用于臨床，如煙囪技術、開窗技術、分叉支架，但是它們都存在一定的局限和術后并發癥，如內漏、支架移位、動脈瘤形成甚至破裂[20-22]，并不能安全徹底地解決此類問題。
我們認為，治療累及弓部的 B 型主動脈夾層，開放手術花費少、效果好，但是創傷大，對外科整體團隊要求高，對于手術經驗豐富的中心，可以考慮首選；雜交手術創傷小、恢復快，但是花費多，并且存在內漏、逆撕等風險，隨著介入技術的不斷成熟和完善，我們相信，雜交技術一定具有更加寬廣的舞臺。
