引用本文： 梁林, 孔晴宇, 張健群, 遲立群, 肖巍, 陳辛亮, 占向鴻. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術取左乳內動脈胸膜破損后不同應對方法的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 423-429. doi: 10.7507/1007-4848.201609068 復制
非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）可以避免體外循環及心臟停跳引起的炎性反應、臟器損傷、出血等弊端，已逐漸成為冠狀動脈旁路移植術的首選術式。多中心的遠期隨訪結果提示乳內動脈橋遠期通暢率顯著優于大隱靜脈橋[1-2]。我院對于 70 歲以下左前降支病變的患者首選采備左乳內動脈作為橋血管。但是乳內動脈采備過程中造成的胸膜破損會顯著增加術后早期胸腔積液的可能，胸腔積液、肺不張以及胸腔引流管刺激疼痛等原因還可導致術后肺功能的降低[3-4]。胸膜破損后引流管是經劍突下放置還是經側胸壁放置？在沒有肺組織損傷的情況下可否不放置胸腔引流管而僅僅把胸膜縫閉？至今少有文章涉及這些問題。本研究分別采取經劍突下放置胸腔引流管、經側胸壁放置胸腔引流管、不放置胸腔引流管同時把胸膜縫閉 3 種方法，對比不同處理方式對患者術后早期胸腔積液、疼痛程度、以及肺功能的影響，以期探討最佳的應對方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2016 年 3 月我院連續選取 300 例非體外循環冠狀動脈旁路移植術采用左乳內動脈并出現左側胸膜破損的患者，其中男 176 例、女 124 例，年齡（63.1±8.7）歲；術前進行超聲心動圖、胸部 X 線片、肺功能及不吸氧時動脈血氣分析檢查，結果顯示心功能正常（左室射血分數≥50%）、無肺部及胸壁疾病。其中三支病變 276 例，兩支病變（其中包括前降支）23 例，單前降支病變 1 例。搭橋完成后，按照雙盲抽簽法將出現胸膜破損的患者隨機分成 3 組：經劍突組[n=100，男 56 例、女 44 例，年齡（62.4±8.5）歲]；經側胸壁組[n=100，男 61 例、女 39 例，年齡（63.6±8.8）歲]；關閉胸膜組[n=100，男 59 例、女 41 例，年齡（63.3±8.7歲）]。患者篩選過程見圖 1。
圖1
研究對象試驗流程圖
1.2 手術方法
手術均采用胸骨正中切口，常規方法采備左乳內動脈至少 10 cm，盡量保留胸膜完整，出現左側胸膜破損者入組。搭橋完成后經劍突組分別放置心包引流管及經劍突下左胸腔 32 號彎引流管各一根（圖 2）；經側胸壁組放置心包引流管一根、經左腋中線第 6 肋間 32 號直胸腔引流管一根（圖 3）；關閉胸膜組（n=100）4-0 Prolene 線縫閉胸膜破損，破損較大時使用奈維（可吸收性組織加固材料）補片修補，放置心包引流管及 32 號縱隔引流管各一根（圖 4）。圍術期死亡、帶氣管插管>2 d、二次開胸患者均不入組。術后引流量<200 ml/d 拔除引流管。
圖2
放置心包引流管及經劍突下左胸腔彎引流管各一根
圖3
放置心包引流管和經左腋中線第 6 肋間直胸腔 引流管各一根
圖4
縫閉胸膜破損，放置心包引流管及縱隔引流管各一根
拔除引流管后第 1 d 行胸部 X 線片及 B 超檢查，中等量以上胸腔積液且有明顯胸悶、氣促癥狀者進行胸部穿刺抽液。拔除氣管插管后第 1 d 及術后第 5 d 分別測量患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度，以改良標準分進行記錄（0 分=無痛覺，10 分=疼痛無法忍受）[5]。術后第 5 d 測量肺功能, 包括肺活量（VC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）及不吸氧時動脈血氣分析。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
3 組患者在性別、年齡、搭橋數量、手術時間、呼吸機輔助時間、住 ICU 時間、平均住院時間等方面差異無統計學意義（表 1）。出現胸膜破損但最終未入組的共有 5 例，其中包括：圍術期死亡 3 例（術后早期急性心肌梗死 2 例，消化道大出血 1 例），二次開胸止血 2 例（術后 4 h 1 例，8 h 1 例）。術后總引流量：經側胸壁組[（852±285）ml]>關閉胸膜組[（811±272）ml]>經劍突組[（703±226）ml]。經側胸壁組與關閉胸膜組差異無統計學意義，但兩組分別與經劍突組差異有統計學意義（P<0.05）。拔除引流管后出現中等量以上胸腔積液者：經劍突組（13 例）>經側胸壁組（7 例）>關閉胸膜組（3 例），3 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。其中需行胸部穿刺治療者：經劍突組（5 例）>經側胸壁組（2 例）>關閉胸膜組（0 例）（P<0.05）（表 2）。拔除氣管插管后第 1 d 患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度：經側胸壁組（2.4±0.8，3.8±0.9）>經劍突組（1.9±0.7，3.3±0.8）>關閉胸膜組（1.1±0.6，2.5±0.8），3 組間差異均存在統計學意義（P<0.05）。術后第 5 d 患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度：經側胸壁組（0.3±0.2，0.6±0.5）>經劍突組（0.3±0.3，0.5±0.4）>關閉胸膜組（0.2±0.2，0.5±0.3），3 組間差異均無統計學意義（表 3）。術后第 5 d 肺活量（VC）：關閉胸膜組[（2.3±0.5）L]>經側胸壁組[（2.2±0.4）L]>經劍突組[（1.9±0.4）L]，關閉胸膜組與經側胸壁組差異無統計學意義，但兩組均大于經劍突組（P<0.05）。第一秒用力呼氣量（FEV1）：關閉胸膜組[（1.6±0.6）L]>經側胸壁組[（1.5±0.4）L]>經劍突組[（1.4±0.5）L]，3 組間差異均無統計學意義。術后第 5 d 血氣分析，氧分壓（PO 2）：關閉胸膜組[（81.1±6.4）mm Hg]>經側胸壁組[（79.2±8.0）mm Hg]>經劍突組[（76.3±6.1 mm Hg）]，關閉胸膜組與經劍突組差異有統計學意義（P<0.05）。二氧化碳分壓（PCO 2）：經劍突組[（41.6±4.7）mm Hg]>經側胸壁組[（41.2±6.0）mm Hg]>關閉胸膜組[（39.9±5.4）mm Hg]，3 組間差異無統計學意義（表 4）。
表1
患者一般情況（
）
表2
術后總引流量及拔除引流管后積液情況（例/
）
表3
患者疼痛程度（
）
表4
術后第 5 d 肺功能檢測及血氣分析（
）
3 討論
非體外循環旁路移植術術后出現肺部并發癥以及肺功能受損情況明顯好于體外循環旁路移植術，但這兩項仍是影響手術死亡率和遠期生存質量的重要因素[6]。引起肺部并發癥以及肺功能受損的原因復雜，本研究僅僅針對在采備乳內動脈過程中出現左胸膜破損后的不同處理方式進行對比，以期為術中遇到這種情況時外科醫生的處理方法提供理論及試驗依據。
以往文獻報道應用左乳內動脈旁路移植術會顯著降低術后早期的肺功能[7]。采備乳內動脈本身對胸壁是一個額外的創傷，并且會減少肋間肌和膈肌的血液供應，造成術后呼吸肌張力下降，從而降低術后肺功能[8]。其他可能的原因包括：胸骨切開對呼吸功能的影響、肺組織的機械損傷、胸膜破損[9]、胸膜粘連、胸腔積液[10]、肺不張以及術后早期的疼痛[11-12]。理論上這些情況都會引起術后肺通氣和換氣功能不足，表現為肺活量（VC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、動脈血氧分壓（PO 2）及二氧化碳分壓（PCO 2）的改變[13]。正中開胸、鋸開胸骨會破壞胸壁的穩定性[14]、減低胸壁的順應性，胸腔積液、胸膜粘連、肺不張會減少有效肺容量并限制呼吸幅度[15]。術后傷口以及引流管刺激引起的疼痛也不容忽視，患者因為對疼痛的恐懼常常導致呼吸淺快、咳痰困難，不僅是通氣不足的直接原因之一，還是肺不張、肺感染的重要誘因[16]。呼吸、咳嗽產生的胸壁運動和胸腔內壓力的變化有利于胸腔內液體、氣體經由引流管排出，疼痛造成的呼吸淺快、咳嗽困難同樣是胸腔積液的根源之一。文獻報道旁路移植術后因以上原因造成的肺體積及有效通氣量的減少可高達 40%～60%[8-9]，這遠遠超出人們以往對此的理解。
在胸腔開放性損傷、開胸手術等胸膜腔的密閉性遭到破壞的情況下，或者是氣胸、血胸、膿胸等需要持續引流的疾病，放置胸腔引流管是必要的治療步驟[17]。通過引流管持續引流，可以避免胸腔積氣、積液，既便于觀察氣體、液體的量，也能避免肺不張的出現。以往在搭橋手術中一旦遇到胸膜破損，需要常規放置胸腔引流管，根據術者的習慣有經側胸壁放置和經劍突下放置兩種路徑，究竟哪種方法更有優勢目前尚無定論。但無論哪種路徑術后都會引起患者額外的疼痛和呼吸肌力的減退[18]。采備乳內動脈造成的是壁胸膜損傷，一般情況下不會影響到臟層胸膜和肺組織，因此胸膜腔內并不存在持續漏氣、出血、滲液的風險，理論上只要能夠恢復胸腔的密閉性就可以不進行持續胸腔引流。基于這一認識我們嘗試術中在搭橋完畢后先將胸腔內的積液吸凈，然后縫閉胸膜腔，縫線打結前膨肺排出積氣，關胸前只放置心包引流管、縱隔引流管而不再進行胸腔引流。通過實踐發現這一方法簡單可行，術后患者不但疼痛輕、引流少，而且很少發生胸腔積液、肺不張等并發癥。下面我們通過分析試驗結果來對比這 3 種方法的特點。
術后疼痛不僅增加患者痛苦、影響患者休息，而且會導致患者呼吸淺快、咳痰困難。如何盡量減輕患者術后的疼痛是設計手術方案時必須考慮的環節，同時也是評價手術方案優劣的參考指標之一[19]。本試驗 3 組患者之間手術方式是相同的，全部為經胸骨正中切口行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，全部按相同規格采備了左乳內動脈，3 組間不同之處只是有無胸腔引流管以及其放置方法。患者拔除氣管插管后第 1 d已經完全清醒，術中麻醉藥物已代謝完畢，患者對疼痛的刺激已非常敏感。此期間引流管尚未拔除，各組間患者疼痛程度差別明顯：經側胸壁置管組患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度均高于另外兩組，經劍突組居中，關閉胸膜組患者的疼痛程度最輕。第 2 ～ 11 胸神經前支位于相應的肋間隙內，稱為肋間神經，沿肋溝走行于肋間內、外肌之間，至腋中線分為上下兩支，分別沿上、下肋緣走行；術中經側胸壁放置的引流管會對肋間神經產生擠壓而加重患者疼痛感。另外，放置側胸壁引流管過深或胸腔內走行方向沒有緊貼側胸壁時有可能因管頭刺激心臟、肺組織、膈肌、縱隔組織而產生明顯不適。這些都是經側胸壁置管組患者疼痛最明顯的原因。經劍突下放置胸腔引流管可以避免刺激肋間神經，也很少能刺激到心臟、縱隔組織，因此會顯著降低疼痛感覺，偶有痛覺明顯的患者可能是因為引流管頂端刺激膈肌造成的，此時患者多表現為深吸氣時的劇烈疼痛，將引流管退出 3～5 cm 往往能起到緩解疼痛的作用。關閉胸膜組沒有胸腔引流管，只有心包引流管及縱隔引流管，避免了以上所有會引起疼痛加重的因素，因此不論靜息狀態下還是劇烈咳嗽時，患者的疼痛感都不很明顯。術后第 5 d 時絕大多數患者的引流管都已拔除。去除了引流管的因素，患者的痛覺全部來自于手術本身的創傷。結果顯示，此時患者的疼痛程度已經不存在組間顯著差異，這一結果印證了拔除氣管插管后第 1 d 時 3 組患者之間疼痛程度的不同主要是由引流管的放置方法引起的。通過試驗結果及以上分析我們可以得出第一個結論：放置引流管會引發額外的疼痛，相比較經劍突下而言，胸腔引流管經側胸壁放置疼痛更明顯；關閉胸膜腔不放置胸腔引流管的方法可以起到減輕患者術后疼痛的作用。
經側胸壁組術后總引流量略多于關閉胸膜組，但差異無統計學意義。關閉胸膜組的引流量略少或許是因為胸膜關閉后減小了胸腔內負壓對手術創面的影響，更有利于組織的止血過程；再加上胸膜破損的情況下呼吸、咳嗽時肺組織的運動也會和周圍組織產生摩擦，使手術創面的止血時間延長。3 組患者搭橋過程采用了相同的手術方式，患者的年齡、性別、橋血管數量、手術時間以及術后呼吸機輔助時間均沒有顯著差異，因此我們有理由假設術后患者的總出血量也不應存在顯著的組間差異。經劍突組的引流量明顯少于前面兩組，原因顯然并非是因為該組的術后出血量少，而更可能是因為有積液尚存留在體內沒有被及時引出造成了引流量少的假象。術后患者胸腔積液量的結果證實了這一分析。經劍突組拔除引流管后出現中等量以上胸腔積液者以及因患者胸悶、憋氣癥狀明顯行胸腔穿次抽液的情況都明顯多于經側胸壁組。經劍突下放置彎引流管至左側肋膈角引流效果不理想的原因有：（1）距離遠，引流管需體內潛行約 30～35 cm，這樣長的距離不便于準確控制引流管的位置，在肺組織運動的干擾下引流管口很難始終保持在后肋膈角，導致患者在平臥位或半臥位時胸腔積液不能全部到達引流管口，無法經引流管引出。（2）積液需要克服更高的壓力才能由后肋膈角的位置上升至前胸壁的高度，這個壓力大約相當于引流管內產生與患者胸壁厚度等高的靜水壓。引流管經左側腋中線放置只需體內潛行 10～15 cm，便于引流管口保持比較合理的位置，同時只需要克服較小的靜水壓既能流出體外。關閉胸膜組胸腔已經恢復密閉性，縱隔相對于胸腔而言能夠容納積液的空間小，液體不易積存，因此雖然沒有胸腔引流管，但較少出現胸腔積液。有時因關閉胸膜不夠嚴密也會有積液的出現，該組有 2 例達到中等量積液者，因患者無特殊主訴未行胸腔穿刺抽液。至此我們得出第二個結論：引流管經側胸壁放置對胸腔積液引流的效果好于經劍突下，而縫閉胸膜的方法不必放置胸腔引流管且不易出現胸腔積液。
關閉胸膜組和經側胸壁組術后第 5 d 患者肺活量（VC）明顯好于經劍突組，這和經劍突組胸腔積液更加常見有關，胸腔積液減少了肺容積和順應性，影響肺功能。關閉胸膜組術后第 5 d 測得的動脈血氧分壓明顯高于經劍突下組也進一步證實了胸腔積液對肺功能的影響。即便如此，術后第 5 d 測得的第一秒用力呼氣量（FEV1）以及二氧化碳分壓各組間都沒有表現出明顯的差別。這可能和患者此時的體力、肌力、心功能尚未恢復正常水平，肺功能指標細微的差別受到了這些因素的干擾難以顯現有關[20]；或是試驗選取測量的時間點不夠豐富，沒能全面反映出存在的差異，這些還需要更多的試驗進一步證實。
從本研究的結果看，取左乳內動脈非體外循環冠狀動脈旁路移植胸膜破損后 3 種不同的應對方法各有特點。術中縫閉破損的胸膜、而后僅放置心包引流管加縱隔引流管的方法在一定程度上減少了患者術后疼痛的程度，胸腔積液發生的概率更低，對患者肺功能的恢復也有優勢，可以作為術者的首選方法。經側胸壁和經劍突下置胸腔引流管各有優勢，前者利于引流，后者疼痛相對較輕。根據我們的經驗如果術中感覺患者出血傾向明顯、止血困難，為了便于術后觀察引流量、減少胸腔積液，還是經側胸壁放置引流管更可靠；遇到體型小、肋間隙窄的患者，選擇經劍突下置管可以減少病人的痛苦、避免肋間血管的損傷。
胸膜是一層菲薄的組織，不易縫合。我們的辦法是止血完畢后首先吸凈胸腔積液，然后撤下胸骨牽開器，盡量保持低潮氣量通氣，采用 4-0 Prolene 聚酯線連續縫合胸膜。如胸膜破損較大或對合張力過大，可以應用組織加固材料加以修補，以達到血液無法進入胸腔為原則。經側胸壁置管同樣需注意細節才能保證效果，為了使引流管緊貼胸壁走行且最終到達后胸壁，皮膚切口應選在第 7 肋骨處，血管鉗沿斜向上、向后的方向經由第 6 肋間進入胸腔。經劍突下置管應盡量保證管口到達后肋膈角，管口與膈肌要留有距離，避免術后呼吸時引流管刺激膈肌引起疼痛。
本研究僅對術后早期有限的幾項指標進行了比較分析，且缺乏動態的觀察，如果能有引流管拔除前的肺功能、血氣等數據或許能夠得出更加精確的結論。從遠期來看，胸腔積液造成的胸膜粘連也是潛在影響患者肺功能的因素，關閉胸膜的方法或許會讓患者有更長遠的受益，還需要進一步的隨訪數據加以證實。
非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）可以避免體外循環及心臟停跳引起的炎性反應、臟器損傷、出血等弊端，已逐漸成為冠狀動脈旁路移植術的首選術式。多中心的遠期隨訪結果提示乳內動脈橋遠期通暢率顯著優于大隱靜脈橋[1-2]。我院對于 70 歲以下左前降支病變的患者首選采備左乳內動脈作為橋血管。但是乳內動脈采備過程中造成的胸膜破損會顯著增加術后早期胸腔積液的可能，胸腔積液、肺不張以及胸腔引流管刺激疼痛等原因還可導致術后肺功能的降低[3-4]。胸膜破損后引流管是經劍突下放置還是經側胸壁放置？在沒有肺組織損傷的情況下可否不放置胸腔引流管而僅僅把胸膜縫閉？至今少有文章涉及這些問題。本研究分別采取經劍突下放置胸腔引流管、經側胸壁放置胸腔引流管、不放置胸腔引流管同時把胸膜縫閉 3 種方法，對比不同處理方式對患者術后早期胸腔積液、疼痛程度、以及肺功能的影響，以期探討最佳的應對方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 8 月至 2016 年 3 月我院連續選取 300 例非體外循環冠狀動脈旁路移植術采用左乳內動脈并出現左側胸膜破損的患者，其中男 176 例、女 124 例，年齡（63.1±8.7）歲；術前進行超聲心動圖、胸部 X 線片、肺功能及不吸氧時動脈血氣分析檢查，結果顯示心功能正常（左室射血分數≥50%）、無肺部及胸壁疾病。其中三支病變 276 例，兩支病變（其中包括前降支）23 例，單前降支病變 1 例。搭橋完成后，按照雙盲抽簽法將出現胸膜破損的患者隨機分成 3 組：經劍突組[n=100，男 56 例、女 44 例，年齡（62.4±8.5）歲]；經側胸壁組[n=100，男 61 例、女 39 例，年齡（63.6±8.8）歲]；關閉胸膜組[n=100，男 59 例、女 41 例，年齡（63.3±8.7歲）]。患者篩選過程見圖 1。
圖1
研究對象試驗流程圖
1.2 手術方法
手術均采用胸骨正中切口，常規方法采備左乳內動脈至少 10 cm，盡量保留胸膜完整，出現左側胸膜破損者入組。搭橋完成后經劍突組分別放置心包引流管及經劍突下左胸腔 32 號彎引流管各一根（圖 2）；經側胸壁組放置心包引流管一根、經左腋中線第 6 肋間 32 號直胸腔引流管一根（圖 3）；關閉胸膜組（n=100）4-0 Prolene 線縫閉胸膜破損，破損較大時使用奈維（可吸收性組織加固材料）補片修補，放置心包引流管及 32 號縱隔引流管各一根（圖 4）。圍術期死亡、帶氣管插管>2 d、二次開胸患者均不入組。術后引流量<200 ml/d 拔除引流管。
圖2
放置心包引流管及經劍突下左胸腔彎引流管各一根
圖3
放置心包引流管和經左腋中線第 6 肋間直胸腔 引流管各一根
圖4
縫閉胸膜破損，放置心包引流管及縱隔引流管各一根
拔除引流管后第 1 d 行胸部 X 線片及 B 超檢查，中等量以上胸腔積液且有明顯胸悶、氣促癥狀者進行胸部穿刺抽液。拔除氣管插管后第 1 d 及術后第 5 d 分別測量患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度，以改良標準分進行記錄（0 分=無痛覺，10 分=疼痛無法忍受）[5]。術后第 5 d 測量肺功能, 包括肺活量（VC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）及不吸氧時動脈血氣分析。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
3 組患者在性別、年齡、搭橋數量、手術時間、呼吸機輔助時間、住 ICU 時間、平均住院時間等方面差異無統計學意義（表 1）。出現胸膜破損但最終未入組的共有 5 例，其中包括：圍術期死亡 3 例（術后早期急性心肌梗死 2 例，消化道大出血 1 例），二次開胸止血 2 例（術后 4 h 1 例，8 h 1 例）。術后總引流量：經側胸壁組[（852±285）ml]>關閉胸膜組[（811±272）ml]>經劍突組[（703±226）ml]。經側胸壁組與關閉胸膜組差異無統計學意義，但兩組分別與經劍突組差異有統計學意義（P<0.05）。拔除引流管后出現中等量以上胸腔積液者：經劍突組（13 例）>經側胸壁組（7 例）>關閉胸膜組（3 例），3 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。其中需行胸部穿刺治療者：經劍突組（5 例）>經側胸壁組（2 例）>關閉胸膜組（0 例）（P<0.05）（表 2）。拔除氣管插管后第 1 d 患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度：經側胸壁組（2.4±0.8，3.8±0.9）>經劍突組（1.9±0.7，3.3±0.8）>關閉胸膜組（1.1±0.6，2.5±0.8），3 組間差異均存在統計學意義（P<0.05）。術后第 5 d 患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度：經側胸壁組（0.3±0.2，0.6±0.5）>經劍突組（0.3±0.3，0.5±0.4）>關閉胸膜組（0.2±0.2，0.5±0.3），3 組間差異均無統計學意義（表 3）。術后第 5 d 肺活量（VC）：關閉胸膜組[（2.3±0.5）L]>經側胸壁組[（2.2±0.4）L]>經劍突組[（1.9±0.4）L]，關閉胸膜組與經側胸壁組差異無統計學意義，但兩組均大于經劍突組（P<0.05）。第一秒用力呼氣量（FEV1）：關閉胸膜組[（1.6±0.6）L]>經側胸壁組[（1.5±0.4）L]>經劍突組[（1.4±0.5）L]，3 組間差異均無統計學意義。術后第 5 d 血氣分析，氧分壓（PO 2）：關閉胸膜組[（81.1±6.4）mm Hg]>經側胸壁組[（79.2±8.0）mm Hg]>經劍突組[（76.3±6.1 mm Hg）]，關閉胸膜組與經劍突組差異有統計學意義（P<0.05）。二氧化碳分壓（PCO 2）：經劍突組[（41.6±4.7）mm Hg]>經側胸壁組[（41.2±6.0）mm Hg]>關閉胸膜組[（39.9±5.4）mm Hg]，3 組間差異無統計學意義（表 4）。
表1
患者一般情況（
）
表2
術后總引流量及拔除引流管后積液情況（例/
）
表3
患者疼痛程度（
）
表4
術后第 5 d 肺功能檢測及血氣分析（
）
3 討論
非體外循環旁路移植術術后出現肺部并發癥以及肺功能受損情況明顯好于體外循環旁路移植術，但這兩項仍是影響手術死亡率和遠期生存質量的重要因素[6]。引起肺部并發癥以及肺功能受損的原因復雜，本研究僅僅針對在采備乳內動脈過程中出現左胸膜破損后的不同處理方式進行對比，以期為術中遇到這種情況時外科醫生的處理方法提供理論及試驗依據。
以往文獻報道應用左乳內動脈旁路移植術會顯著降低術后早期的肺功能[7]。采備乳內動脈本身對胸壁是一個額外的創傷，并且會減少肋間肌和膈肌的血液供應，造成術后呼吸肌張力下降，從而降低術后肺功能[8]。其他可能的原因包括：胸骨切開對呼吸功能的影響、肺組織的機械損傷、胸膜破損[9]、胸膜粘連、胸腔積液[10]、肺不張以及術后早期的疼痛[11-12]。理論上這些情況都會引起術后肺通氣和換氣功能不足，表現為肺活量（VC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、動脈血氧分壓（PO 2）及二氧化碳分壓（PCO 2）的改變[13]。正中開胸、鋸開胸骨會破壞胸壁的穩定性[14]、減低胸壁的順應性，胸腔積液、胸膜粘連、肺不張會減少有效肺容量并限制呼吸幅度[15]。術后傷口以及引流管刺激引起的疼痛也不容忽視，患者因為對疼痛的恐懼常常導致呼吸淺快、咳痰困難，不僅是通氣不足的直接原因之一，還是肺不張、肺感染的重要誘因[16]。呼吸、咳嗽產生的胸壁運動和胸腔內壓力的變化有利于胸腔內液體、氣體經由引流管排出，疼痛造成的呼吸淺快、咳嗽困難同樣是胸腔積液的根源之一。文獻報道旁路移植術后因以上原因造成的肺體積及有效通氣量的減少可高達 40%～60%[8-9]，這遠遠超出人們以往對此的理解。
在胸腔開放性損傷、開胸手術等胸膜腔的密閉性遭到破壞的情況下，或者是氣胸、血胸、膿胸等需要持續引流的疾病，放置胸腔引流管是必要的治療步驟[17]。通過引流管持續引流，可以避免胸腔積氣、積液，既便于觀察氣體、液體的量，也能避免肺不張的出現。以往在搭橋手術中一旦遇到胸膜破損，需要常規放置胸腔引流管，根據術者的習慣有經側胸壁放置和經劍突下放置兩種路徑，究竟哪種方法更有優勢目前尚無定論。但無論哪種路徑術后都會引起患者額外的疼痛和呼吸肌力的減退[18]。采備乳內動脈造成的是壁胸膜損傷，一般情況下不會影響到臟層胸膜和肺組織，因此胸膜腔內并不存在持續漏氣、出血、滲液的風險，理論上只要能夠恢復胸腔的密閉性就可以不進行持續胸腔引流。基于這一認識我們嘗試術中在搭橋完畢后先將胸腔內的積液吸凈，然后縫閉胸膜腔，縫線打結前膨肺排出積氣，關胸前只放置心包引流管、縱隔引流管而不再進行胸腔引流。通過實踐發現這一方法簡單可行，術后患者不但疼痛輕、引流少，而且很少發生胸腔積液、肺不張等并發癥。下面我們通過分析試驗結果來對比這 3 種方法的特點。
術后疼痛不僅增加患者痛苦、影響患者休息，而且會導致患者呼吸淺快、咳痰困難。如何盡量減輕患者術后的疼痛是設計手術方案時必須考慮的環節，同時也是評價手術方案優劣的參考指標之一[19]。本試驗 3 組患者之間手術方式是相同的，全部為經胸骨正中切口行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，全部按相同規格采備了左乳內動脈，3 組間不同之處只是有無胸腔引流管以及其放置方法。患者拔除氣管插管后第 1 d已經完全清醒，術中麻醉藥物已代謝完畢，患者對疼痛的刺激已非常敏感。此期間引流管尚未拔除，各組間患者疼痛程度差別明顯：經側胸壁置管組患者安靜狀態下及用力咳嗽時的疼痛程度均高于另外兩組，經劍突組居中，關閉胸膜組患者的疼痛程度最輕。第 2 ～ 11 胸神經前支位于相應的肋間隙內，稱為肋間神經，沿肋溝走行于肋間內、外肌之間，至腋中線分為上下兩支，分別沿上、下肋緣走行；術中經側胸壁放置的引流管會對肋間神經產生擠壓而加重患者疼痛感。另外，放置側胸壁引流管過深或胸腔內走行方向沒有緊貼側胸壁時有可能因管頭刺激心臟、肺組織、膈肌、縱隔組織而產生明顯不適。這些都是經側胸壁置管組患者疼痛最明顯的原因。經劍突下放置胸腔引流管可以避免刺激肋間神經，也很少能刺激到心臟、縱隔組織，因此會顯著降低疼痛感覺，偶有痛覺明顯的患者可能是因為引流管頂端刺激膈肌造成的，此時患者多表現為深吸氣時的劇烈疼痛，將引流管退出 3～5 cm 往往能起到緩解疼痛的作用。關閉胸膜組沒有胸腔引流管，只有心包引流管及縱隔引流管，避免了以上所有會引起疼痛加重的因素，因此不論靜息狀態下還是劇烈咳嗽時，患者的疼痛感都不很明顯。術后第 5 d 時絕大多數患者的引流管都已拔除。去除了引流管的因素，患者的痛覺全部來自于手術本身的創傷。結果顯示，此時患者的疼痛程度已經不存在組間顯著差異，這一結果印證了拔除氣管插管后第 1 d 時 3 組患者之間疼痛程度的不同主要是由引流管的放置方法引起的。通過試驗結果及以上分析我們可以得出第一個結論：放置引流管會引發額外的疼痛，相比較經劍突下而言，胸腔引流管經側胸壁放置疼痛更明顯；關閉胸膜腔不放置胸腔引流管的方法可以起到減輕患者術后疼痛的作用。
經側胸壁組術后總引流量略多于關閉胸膜組，但差異無統計學意義。關閉胸膜組的引流量略少或許是因為胸膜關閉后減小了胸腔內負壓對手術創面的影響，更有利于組織的止血過程；再加上胸膜破損的情況下呼吸、咳嗽時肺組織的運動也會和周圍組織產生摩擦，使手術創面的止血時間延長。3 組患者搭橋過程采用了相同的手術方式，患者的年齡、性別、橋血管數量、手術時間以及術后呼吸機輔助時間均沒有顯著差異，因此我們有理由假設術后患者的總出血量也不應存在顯著的組間差異。經劍突組的引流量明顯少于前面兩組，原因顯然并非是因為該組的術后出血量少，而更可能是因為有積液尚存留在體內沒有被及時引出造成了引流量少的假象。術后患者胸腔積液量的結果證實了這一分析。經劍突組拔除引流管后出現中等量以上胸腔積液者以及因患者胸悶、憋氣癥狀明顯行胸腔穿次抽液的情況都明顯多于經側胸壁組。經劍突下放置彎引流管至左側肋膈角引流效果不理想的原因有：（1）距離遠，引流管需體內潛行約 30～35 cm，這樣長的距離不便于準確控制引流管的位置，在肺組織運動的干擾下引流管口很難始終保持在后肋膈角，導致患者在平臥位或半臥位時胸腔積液不能全部到達引流管口，無法經引流管引出。（2）積液需要克服更高的壓力才能由后肋膈角的位置上升至前胸壁的高度，這個壓力大約相當于引流管內產生與患者胸壁厚度等高的靜水壓。引流管經左側腋中線放置只需體內潛行 10～15 cm，便于引流管口保持比較合理的位置，同時只需要克服較小的靜水壓既能流出體外。關閉胸膜組胸腔已經恢復密閉性，縱隔相對于胸腔而言能夠容納積液的空間小，液體不易積存，因此雖然沒有胸腔引流管，但較少出現胸腔積液。有時因關閉胸膜不夠嚴密也會有積液的出現，該組有 2 例達到中等量積液者，因患者無特殊主訴未行胸腔穿刺抽液。至此我們得出第二個結論：引流管經側胸壁放置對胸腔積液引流的效果好于經劍突下，而縫閉胸膜的方法不必放置胸腔引流管且不易出現胸腔積液。
關閉胸膜組和經側胸壁組術后第 5 d 患者肺活量（VC）明顯好于經劍突組，這和經劍突組胸腔積液更加常見有關，胸腔積液減少了肺容積和順應性，影響肺功能。關閉胸膜組術后第 5 d 測得的動脈血氧分壓明顯高于經劍突下組也進一步證實了胸腔積液對肺功能的影響。即便如此，術后第 5 d 測得的第一秒用力呼氣量（FEV1）以及二氧化碳分壓各組間都沒有表現出明顯的差別。這可能和患者此時的體力、肌力、心功能尚未恢復正常水平，肺功能指標細微的差別受到了這些因素的干擾難以顯現有關[20]；或是試驗選取測量的時間點不夠豐富，沒能全面反映出存在的差異，這些還需要更多的試驗進一步證實。
從本研究的結果看，取左乳內動脈非體外循環冠狀動脈旁路移植胸膜破損后 3 種不同的應對方法各有特點。術中縫閉破損的胸膜、而后僅放置心包引流管加縱隔引流管的方法在一定程度上減少了患者術后疼痛的程度，胸腔積液發生的概率更低，對患者肺功能的恢復也有優勢，可以作為術者的首選方法。經側胸壁和經劍突下置胸腔引流管各有優勢，前者利于引流，后者疼痛相對較輕。根據我們的經驗如果術中感覺患者出血傾向明顯、止血困難，為了便于術后觀察引流量、減少胸腔積液，還是經側胸壁放置引流管更可靠；遇到體型小、肋間隙窄的患者，選擇經劍突下置管可以減少病人的痛苦、避免肋間血管的損傷。
胸膜是一層菲薄的組織，不易縫合。我們的辦法是止血完畢后首先吸凈胸腔積液，然后撤下胸骨牽開器，盡量保持低潮氣量通氣，采用 4-0 Prolene 聚酯線連續縫合胸膜。如胸膜破損較大或對合張力過大，可以應用組織加固材料加以修補，以達到血液無法進入胸腔為原則。經側胸壁置管同樣需注意細節才能保證效果，為了使引流管緊貼胸壁走行且最終到達后胸壁，皮膚切口應選在第 7 肋骨處，血管鉗沿斜向上、向后的方向經由第 6 肋間進入胸腔。經劍突下置管應盡量保證管口到達后肋膈角，管口與膈肌要留有距離，避免術后呼吸時引流管刺激膈肌引起疼痛。
本研究僅對術后早期有限的幾項指標進行了比較分析，且缺乏動態的觀察，如果能有引流管拔除前的肺功能、血氣等數據或許能夠得出更加精確的結論。從遠期來看，胸腔積液造成的胸膜粘連也是潛在影響患者肺功能的因素，關閉胸膜的方法或許會讓患者有更長遠的受益，還需要進一步的隨訪數據加以證實。
