引用本文： 張金周, 楊建寶, 李斌, 張建華, 蔣鵬, 宋鐵牛, 魏小平, 朱多杰, 孟于琪, 郭權威. Stapler 技術治療頸段氣管食管瘺的臨床療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(2): 153-158. doi: 10.7507/1007-4848.201703023 復制
氣管食管瘺是一種罕見疾病，按其發生時間的先后，可分為先天性和后天性兩種。后天性大多并發于重癥患者的治療過程中或者腫瘤晚期的患者，受到診療技術的限制，許多患者最終確診時，都已失去治療時機，給患者家庭和社會帶來嚴重負擔。
近年來，隨著重癥醫學科的發展，氣管食管瘺的確診率也日益增高，它的發病機理和診療方法開始受到人們的重視。研究表明，患者年齡大、全身營養差、免疫力低下或機體長期處于低蛋白血癥及貧血狀態是氣管食管瘺的危險因素[1]，而長時間呼吸機輔助呼吸、持續的氣管套管、氣管球囊壓迫氣管黏膜、進行胸內手術時誤傷氣管食管壁、食管鏡檢查或放置胃管時造成食管穿孔等是氣管食管瘺的直接致病因素[2]。這些因素長期作用于氣管或者食管壁，而又沒有得到有效及時的處理，導致食管氣管黏膜受損、局部缺血壞死潰瘍形成，最終累及氣管食管全層，導致氣管食管瘺。
氣管食管瘺的治療方法多種，根據多年的研究結果，外科手術是唯一可以治愈的手段[3]，但是，由于病例數量少，缺乏大型隨機對照試驗，而且許多術式都是最近幾年才開始應用于臨床實踐，具體療效還有待觀察[4]。因此，最經典的術式，還是以開放手術為主。本研究以改善瘺口縫合技術、規范肌瓣隔離氣管食管為出發點，首次運用直線切割縫合技術即 Stapler 技術聯合帶蒂肌瓣包繞氣管縫合口的方法來治療氣管食管瘺，觀察其治療效果及并發癥，并分析優缺點，以期為氣管食管瘺的治療提供一種更加安全、可靠、方便的新方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 10 月至 2016 年 10 月蘭州大學第二醫院胸外科收治 8 例氣管食管瘺確診患者（表 1），其中有 7 例患者均由其他醫院轉入，只有 1 例患者因本院術后引起氣管食管瘺。8 例患者中，男 5 例、女 3 例，年齡 23～67（46.4±13.9）歲，病程 3～10（6±2）個月。其中 4 例患者氣管食管瘺由氣管插管導致，2 例由食管異物導致，1 例由氣管支架導致，1 例由食管憩室導致。患者均行磁共振成像（MRI）、氣管鏡和食管鏡檢查，并完善其他常規檢查，排除手術禁忌證。 Karnofsky 功能狀態（KPS）評分為（60.0±10.0）分。所有患者氣管食管瘺均位于頸段且只有 1 個瘺口，根據 MRI 矢狀位片，氣管食管瘺瘺管直徑 1.0～3.5（2.4±0.7）cm。所有患者均有不同程度的肺部感染表現，入院后根據藥物敏感結果給予抗生素治療。
表1
8 例患者的術前臨床資料
1.2 手術方法
患者全身麻醉，仰臥位，留置導尿管，常規消毒鋪巾。取胸骨上緣頸部橫行切口，切開皮膚及皮下組織，大多數患者由于瘺周圍長期炎癥反應，皮下組織常有粘連現象，手術過程中需仔細完全游離皮下組織，打開粘連帶，為后續手術操作留下足夠空間。切開皮下淺筋膜后，在切口上下皮緣兩側各縫合兩針，將皮膚連同皮下組織一起牽開固定于切口周圍的巾單上，充分暴露深筋膜組織。從正中線切開頸闊肌，顯露氣管，向兩側牽拉胸鎖乳突肌及頸闊肌，沿氣管前筋膜游離氣管，上至甲狀腺下緣，下至胸骨柄上緣，完全游離氣管左右周圍組織，注意勿損傷喉返神經及氣管膜部。因頸部食管位于氣管的左后方，可于左側胸骨舌骨肌中段切斷該肌，向上下翻起，顯露食管。于胸骨柄上緣貼氣管后方打一隧道，穿過一條血管吊帶（型號：351111，美國泰福康公司）輕輕提起氣管，沿氣管膜部自下向上分離氣管膜部至氣管食管瘺管下緣，清理瘺管周圍炎性增生組織，此處應小心游離，不要切破瘺管，造成切口感染，然后在瘺管上緣貼氣管后壁打一隧道，再穿過一條血管吊帶，提起氣管，游離瘺管上緣氣管后壁及瘺管后壁。頸段氣管及瘺管前后壁完全游離后，牽開瘺管周圍組織，從瘺管后面穿過一條血管吊帶，提起瘺管，建立一個切割縫合器的進釘位置，根據經驗常規用帶倉釘［型號：ECR60B，強生（上海）醫療器械有限公司］的腔鏡直線切割吻合器［型號：ECHELON 45，強生（上海）醫療器械有限公司］夾住瘺管，調整吻合器盡量靠近食管側，必要時可切除部分食管壁，檢查瘺管后壁無組織帶入吻合器，激發吻合器，切斷縫合瘺管，盡量一次切割完成。檢查縫合斷端完好整齊，無漏釘及縫合不全，無斷端出血，無周圍血管、神經損傷，用 4-0 Prolene 縫線［強生（上海）醫療器械有限公司］間斷包埋食管縫合口；最后用切口兩邊食管肌層包裹縫合口，加固縫合一層，以起到減低縫合切口張力的作用，注意勿縫透食管全層。接下來開始處理氣管，因氣管膜部比較脆弱，血運差，在手術過程中應盡量避免夾持、損傷膜部。手術時我們將左側切斷的胸骨舌骨肌兩斷端分別從氣管后面牽拉到氣管右側，包繞氣管膜部縫合口，并縫合固定于氣管表面固有筋膜，起到保護氣管膜部縫合口和隔離氣管食管的作用。在轉移胸骨舌骨肌肌瓣時，不應過度牽拉肌瓣，防止肌瓣蒂扭轉，以免影響肌瓣血液供應。手術完成后，沖洗切口，完全止血，放置引流管，逐層關閉切口。手術步驟見圖 1。
1.3 一般情況及處理
① 手術時間：從皮膚切開開始到切口關閉結束；② 術中出血量：總出血量=血紗布總重量–干凈紗布總重量+吸引器瓶中血量［1 g（血重量）=1 ml（血體積）］；③ 常規治療：術后 24 h 開始應用慶大霉素鹽水（16 萬單位 500 ml），每日漱口刷牙 3 次，同時給予頭孢他啶 1.0 g，q 12 h，常規給予霧化、祛痰藥物及腸外營養液；術后第 1 d 行胸部正位 X 線片檢查，術后第 3 d 開始下床活動；④ 切口情況：每天換藥 1 次，觀察切口有無出血、感染、發炎，引流液有無增多；⑤ 患者情況：患者有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、痰量增多、呼吸困難、進食哽咽感等。若有異常，及時對癥處理。術后 1 周患者行食管碘油造影檢查，若縫合口愈合良好，則患者開始進食流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食；術后 2 周患者再次行胸部正側位 X 線片檢查，同時行氣管鏡檢查，觀察器官縫合口愈合情況。
圖1
Stapler 手術步驟
a：充分游離頸段氣管；b：顯露氣管食管瘺管；c：激發切割縫合器切割縫合瘺管；d：切割縫合后的食管側瘺管斷端；e：切割縫合后的氣管側瘺管斷端；f：加固縫合食管側縫合口；g：左側胸骨舌骨肌包繞氣管側縫合口；h：放置引流管
1.4 術后隨訪
所有患者出院時均行 KPS 評分，并進行術后隨訪，通過門診復查、電話調查、填寫隨訪表，隨訪患者有無進食嗆咳、胸痛、呼吸困難、肺部感染等瘺口復發的跡象，有無術后其他并發癥。所有患者 6 個月后復查 1 次食管鋇餐造影，觀察有無瘺口復發或者食管狹窄。患者填寫滿意度調查表。
1.5 統計學分析
運用 SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
8 例患者手術順利，手術時間 110～130（117.5±6.6）min，術中出血量 50～70（60.0±7.0）ml，術后患者切口無感染、延遲愈合或者不愈合表現；見表 2。每例患者平均每日切口內液體引流量<15 ml，3 例患者術后 3 d 拔除引流管，4 例術后 4 d 拔除引流管，1 例術后 6 d 拔除引流管，主要因為該患者營養狀況差，術后切口滲液較多。7 例患者術后第 3 d 開始下床活動，活動過程中沒有出現胸悶氣促現象；1 例術后痰液較多，下床活動有心慌、氣促的表現，給予對癥治療后，術后 1 周上述癥狀基本消失。術后 2 周行胸部 X 線片檢查，每例患者肺部紋理清晰，未見毛玻璃樣陰影，說明肺部感染已基本控制，肺部感染面積較術前相比明顯減少（P<0.05）。所有患者在出院前 1 d 行術后 KPS 評分，可見患者 KPS 評分術后較術前明顯升高［（90.0±7.0）分vs. （60.0±5.0）分 ，t=–7.937，P<0.01］；患者住院時間 14～29（21.0±5.0）d，其中 2 例患者住院時間超過 25 d，主要因患者入院時一般情況較重，營養狀況差，伴肺部感染、發熱，術前準備時間較長。8 例患者術后進食嗆咳癥狀較術前明顯改善，評價全部為優。
表2
8 例患者的圍術期臨床資料
3 討論
目前，外科治療氣管食管瘺主要目的在于消除瘺口，防止復發[5]，消除肺部并發癥。其中，氣管切除術、氣管重建術、食管切除術、食管胃吻合術、食管全層縫合術，由于創傷大、花費多、手術方式復雜及術后并發癥多，已逐漸不再被使用[6]；而一些創傷小、操作方便、術后并發癥更少的術式開始應用于臨床實踐，并取得了良好的療效，如食管分層縫合術、帶蒂皮瓣轉移修復術、帶膜支架植入術以及內鏡下瘺口粘連封堵術等。此外，也有一些病例報告，采用激光溶解瘺口周圍組織[7]，用三氯乙酸[8]、聚糖酐/透明質酸聚合物[9]粘連封堵法治療氣管食管瘺，但是這些術式并未明顯降低術后瘺口復發的幾率，有的甚至增加了一些其他的并發癥。
近年來，隨著腔鏡直線切割縫合器在食管外科的普遍應用，給我們治療氣管食管瘺帶來了新的思路。腔鏡直線切割縫合器的工作原理與訂書機相同，故稱為 Stapler，使用這一器械縫合組織器官又稱為 Stapler 技術：即向組織內激發置入 4 排互相交錯的縫釘對組織進行交叉縫合同時用刀片從中間切開組織[10]。這一技術的優點主要體現在兩方面，一是空間優勢，一是縫合優勢[11]。首先，它的器身小巧，安裝釘倉的釘匣部位直徑<1 cm，能夠輕易進入到機體的狹深部位縫合組織，而不會造成周圍臟器損傷，使術野狹小、位置較深的手工操作比較困難的縫合變得容易[12]。其次，倉釘在激發進入組織后呈 B 形，小血管可以從 B 形縫釘的空隙間通過，不會影響縫合部位及遠端的血液供應，有利于縫合切口的早期愈合[13]；所有的倉釘由金屬鈦或鉭制成，與絲線縫合相比，組織反應小，能有效避免局部組織增生造成的瘢痕攣縮[14]；而且，由于縫釘只從一個方向收緊組織，手術切緣方向的組織是舒展的，各針腳之間的組織受力均勻，縫合致密，避免了手工縫合過密過疏或者結扎過緊過松的問題，保證了組織良好的愈合[15]，減少了縫合口的并發癥。最后，使用直線切割縫合器，集縫合與切割于一體，能有效避免污染物進入手術野，減少了切口感染的機會。
目前，這一技術已被廣泛應用于胃腸道、膀胱、肺等器官組織的切除縫合，在降低組織縫合后切口并發癥方面取得了顯著成效[16]。本研究觀察了 8 例患者接受 Stapler 技術治療氣管食管瘺的臨床療效，在術后 2 周內，所有患者進食嗆咳、肺部感染、呼吸困難等癥狀基本消失，沒有術后咯血，進食、呼吸困難，切口感染及圍術期死亡病例的發生，在術后0.5～2 年，無氣管食管瘺復發，僅 1 例術后 1 年出現食管良性狹窄，考慮與瘺口過大，手術時切割縫合器過于靠近食管側，導致部分食管壁被縫合有關，給予食管擴張后，患者的狹窄癥狀略有緩解。經過手術治療，這些患者的生活質量明顯提高，總體滿意率達到 90%，充分說明了這一術式在治療氣管食管瘺上的有效性和可靠性。
Stapler 技術操作迅速簡便、手術時間短[17]，要求我們在使用前應仔細檢查縫合器是否完整，有無縫釘缺失或者部件遺漏等，如有問題應及時更換；對擬行切割縫合的部位要充分游離，切開局部粘連帶及增生的瘢痕組織[18]，最好將縫合部位用血管吊帶牽拉起來，騰出一定的空間，達到可放置縫合器的基本要求，注意不要將周圍血管、神經、肌肉組織帶入縫合器，以免對周圍臟器或組織造成損害，導致嚴重后果[19]；檢查無誤后，激發縫合器，最好在激發前夾緊組織擠壓數秒，使倉釘與組織貼合緊密[20]。切斷瘺管后，將縫合器撤出解剖部位，并應仔細檢查被縫合的組織，有無遺漏、切割不全、出血和不應有的損害，如有，應及時對癥處理。切口檢查完畢后，應該對食管側縫合口間斷縫合加固，最后再做一減張縫合，注意這些操作僅在食管肌層進行，切勿穿透食管黏膜層，以免食管內容物沿縫線污染切口。對于氣管側縫合口要小心處理，因為氣管膜部十分脆弱，稍有不慎便會導致穿孔破裂。傳統的做法都是采用帶蒂肌瓣包繞氣管縫合口，不但可以保護氣管縫合口，而且可以隔離氣管食管，避免局部粘連、瘺口再通。在本研究中，我們采用胸骨舌骨肌作為肌瓣來保護氣管，一是該肌切斷以后不影響患者頸部的正常功能，二是該肌扁平窄小，填充于氣管食管之間，不會壓迫氣管食管，影響患者呼吸吞咽功能。術后隨訪結果也說明，采用這樣的技術和方法來治療氣管食管瘺合理、可靠。
由于頸段氣管食管瘺臨床發病率很低，而滿足本研究入選條件的患者更是少之又少，雖然能初步說明 Stapler 技術在氣管食管瘺中的治療效果，但缺乏大樣本量研究支持該結論。此外，本研究觀察時間短，最長隨訪僅 2 年，而氣管食管瘺的形成是一個更加緩慢的過程，不排除術后 2 年仍有復發的患者。本研究只觀察了 Stapler 技術對頸段氣管食管瘺的治療效果，對其他部位的氣管食管瘺效果未知，而且對于瘺口直徑>3.5 cm 的患者，有導致術后食管狹窄的可能，應謹慎采用。所以，本研究只能證實小樣本量頸段單純氣管食管瘺術后早中期的臨床效果，對于遠期術后并發癥及瘺口復發等問題，還需要繼續觀察研究。
總之，Stapler 技術作為一種先進的切割縫合方法，是治療頸段氣管食管瘺的有效術式，具有安全、簡便、手術時間短、術后并發癥少、療效可靠等優點，值得在臨床上推廣應用。
氣管食管瘺是一種罕見疾病，按其發生時間的先后，可分為先天性和后天性兩種。后天性大多并發于重癥患者的治療過程中或者腫瘤晚期的患者，受到診療技術的限制，許多患者最終確診時，都已失去治療時機，給患者家庭和社會帶來嚴重負擔。
近年來，隨著重癥醫學科的發展，氣管食管瘺的確診率也日益增高，它的發病機理和診療方法開始受到人們的重視。研究表明，患者年齡大、全身營養差、免疫力低下或機體長期處于低蛋白血癥及貧血狀態是氣管食管瘺的危險因素[1]，而長時間呼吸機輔助呼吸、持續的氣管套管、氣管球囊壓迫氣管黏膜、進行胸內手術時誤傷氣管食管壁、食管鏡檢查或放置胃管時造成食管穿孔等是氣管食管瘺的直接致病因素[2]。這些因素長期作用于氣管或者食管壁，而又沒有得到有效及時的處理，導致食管氣管黏膜受損、局部缺血壞死潰瘍形成，最終累及氣管食管全層，導致氣管食管瘺。
氣管食管瘺的治療方法多種，根據多年的研究結果，外科手術是唯一可以治愈的手段[3]，但是，由于病例數量少，缺乏大型隨機對照試驗，而且許多術式都是最近幾年才開始應用于臨床實踐，具體療效還有待觀察[4]。因此，最經典的術式，還是以開放手術為主。本研究以改善瘺口縫合技術、規范肌瓣隔離氣管食管為出發點，首次運用直線切割縫合技術即 Stapler 技術聯合帶蒂肌瓣包繞氣管縫合口的方法來治療氣管食管瘺，觀察其治療效果及并發癥，并分析優缺點，以期為氣管食管瘺的治療提供一種更加安全、可靠、方便的新方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 10 月至 2016 年 10 月蘭州大學第二醫院胸外科收治 8 例氣管食管瘺確診患者（表 1），其中有 7 例患者均由其他醫院轉入，只有 1 例患者因本院術后引起氣管食管瘺。8 例患者中，男 5 例、女 3 例，年齡 23～67（46.4±13.9）歲，病程 3～10（6±2）個月。其中 4 例患者氣管食管瘺由氣管插管導致，2 例由食管異物導致，1 例由氣管支架導致，1 例由食管憩室導致。患者均行磁共振成像（MRI）、氣管鏡和食管鏡檢查，并完善其他常規檢查，排除手術禁忌證。 Karnofsky 功能狀態（KPS）評分為（60.0±10.0）分。所有患者氣管食管瘺均位于頸段且只有 1 個瘺口，根據 MRI 矢狀位片，氣管食管瘺瘺管直徑 1.0～3.5（2.4±0.7）cm。所有患者均有不同程度的肺部感染表現，入院后根據藥物敏感結果給予抗生素治療。
表1
8 例患者的術前臨床資料
1.2 手術方法
患者全身麻醉，仰臥位，留置導尿管，常規消毒鋪巾。取胸骨上緣頸部橫行切口，切開皮膚及皮下組織，大多數患者由于瘺周圍長期炎癥反應，皮下組織常有粘連現象，手術過程中需仔細完全游離皮下組織，打開粘連帶，為后續手術操作留下足夠空間。切開皮下淺筋膜后，在切口上下皮緣兩側各縫合兩針，將皮膚連同皮下組織一起牽開固定于切口周圍的巾單上，充分暴露深筋膜組織。從正中線切開頸闊肌，顯露氣管，向兩側牽拉胸鎖乳突肌及頸闊肌，沿氣管前筋膜游離氣管，上至甲狀腺下緣，下至胸骨柄上緣，完全游離氣管左右周圍組織，注意勿損傷喉返神經及氣管膜部。因頸部食管位于氣管的左后方，可于左側胸骨舌骨肌中段切斷該肌，向上下翻起，顯露食管。于胸骨柄上緣貼氣管后方打一隧道，穿過一條血管吊帶（型號：351111，美國泰福康公司）輕輕提起氣管，沿氣管膜部自下向上分離氣管膜部至氣管食管瘺管下緣，清理瘺管周圍炎性增生組織，此處應小心游離，不要切破瘺管，造成切口感染，然后在瘺管上緣貼氣管后壁打一隧道，再穿過一條血管吊帶，提起氣管，游離瘺管上緣氣管后壁及瘺管后壁。頸段氣管及瘺管前后壁完全游離后，牽開瘺管周圍組織，從瘺管后面穿過一條血管吊帶，提起瘺管，建立一個切割縫合器的進釘位置，根據經驗常規用帶倉釘［型號：ECR60B，強生（上海）醫療器械有限公司］的腔鏡直線切割吻合器［型號：ECHELON 45，強生（上海）醫療器械有限公司］夾住瘺管，調整吻合器盡量靠近食管側，必要時可切除部分食管壁，檢查瘺管后壁無組織帶入吻合器，激發吻合器，切斷縫合瘺管，盡量一次切割完成。檢查縫合斷端完好整齊，無漏釘及縫合不全，無斷端出血，無周圍血管、神經損傷，用 4-0 Prolene 縫線［強生（上海）醫療器械有限公司］間斷包埋食管縫合口；最后用切口兩邊食管肌層包裹縫合口，加固縫合一層，以起到減低縫合切口張力的作用，注意勿縫透食管全層。接下來開始處理氣管，因氣管膜部比較脆弱，血運差，在手術過程中應盡量避免夾持、損傷膜部。手術時我們將左側切斷的胸骨舌骨肌兩斷端分別從氣管后面牽拉到氣管右側，包繞氣管膜部縫合口，并縫合固定于氣管表面固有筋膜，起到保護氣管膜部縫合口和隔離氣管食管的作用。在轉移胸骨舌骨肌肌瓣時，不應過度牽拉肌瓣，防止肌瓣蒂扭轉，以免影響肌瓣血液供應。手術完成后，沖洗切口，完全止血，放置引流管，逐層關閉切口。手術步驟見圖 1。
1.3 一般情況及處理
① 手術時間：從皮膚切開開始到切口關閉結束；② 術中出血量：總出血量=血紗布總重量–干凈紗布總重量+吸引器瓶中血量［1 g（血重量）=1 ml（血體積）］；③ 常規治療：術后 24 h 開始應用慶大霉素鹽水（16 萬單位 500 ml），每日漱口刷牙 3 次，同時給予頭孢他啶 1.0 g，q 12 h，常規給予霧化、祛痰藥物及腸外營養液；術后第 1 d 行胸部正位 X 線片檢查，術后第 3 d 開始下床活動；④ 切口情況：每天換藥 1 次，觀察切口有無出血、感染、發炎，引流液有無增多；⑤ 患者情況：患者有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、痰量增多、呼吸困難、進食哽咽感等。若有異常，及時對癥處理。術后 1 周患者行食管碘油造影檢查，若縫合口愈合良好，則患者開始進食流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食；術后 2 周患者再次行胸部正側位 X 線片檢查，同時行氣管鏡檢查，觀察器官縫合口愈合情況。
圖1
Stapler 手術步驟
a：充分游離頸段氣管；b：顯露氣管食管瘺管；c：激發切割縫合器切割縫合瘺管；d：切割縫合后的食管側瘺管斷端；e：切割縫合后的氣管側瘺管斷端；f：加固縫合食管側縫合口；g：左側胸骨舌骨肌包繞氣管側縫合口；h：放置引流管
1.4 術后隨訪
所有患者出院時均行 KPS 評分，并進行術后隨訪，通過門診復查、電話調查、填寫隨訪表，隨訪患者有無進食嗆咳、胸痛、呼吸困難、肺部感染等瘺口復發的跡象，有無術后其他并發癥。所有患者 6 個月后復查 1 次食管鋇餐造影，觀察有無瘺口復發或者食管狹窄。患者填寫滿意度調查表。
1.5 統計學分析
運用 SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
8 例患者手術順利，手術時間 110～130（117.5±6.6）min，術中出血量 50～70（60.0±7.0）ml，術后患者切口無感染、延遲愈合或者不愈合表現；見表 2。每例患者平均每日切口內液體引流量<15 ml，3 例患者術后 3 d 拔除引流管，4 例術后 4 d 拔除引流管，1 例術后 6 d 拔除引流管，主要因為該患者營養狀況差，術后切口滲液較多。7 例患者術后第 3 d 開始下床活動，活動過程中沒有出現胸悶氣促現象；1 例術后痰液較多，下床活動有心慌、氣促的表現，給予對癥治療后，術后 1 周上述癥狀基本消失。術后 2 周行胸部 X 線片檢查，每例患者肺部紋理清晰，未見毛玻璃樣陰影，說明肺部感染已基本控制，肺部感染面積較術前相比明顯減少（P<0.05）。所有患者在出院前 1 d 行術后 KPS 評分，可見患者 KPS 評分術后較術前明顯升高［（90.0±7.0）分vs. （60.0±5.0）分 ，t=–7.937，P<0.01］；患者住院時間 14～29（21.0±5.0）d，其中 2 例患者住院時間超過 25 d，主要因患者入院時一般情況較重，營養狀況差，伴肺部感染、發熱，術前準備時間較長。8 例患者術后進食嗆咳癥狀較術前明顯改善，評價全部為優。
表2
8 例患者的圍術期臨床資料
3 討論
目前，外科治療氣管食管瘺主要目的在于消除瘺口，防止復發[5]，消除肺部并發癥。其中，氣管切除術、氣管重建術、食管切除術、食管胃吻合術、食管全層縫合術，由于創傷大、花費多、手術方式復雜及術后并發癥多，已逐漸不再被使用[6]；而一些創傷小、操作方便、術后并發癥更少的術式開始應用于臨床實踐，并取得了良好的療效，如食管分層縫合術、帶蒂皮瓣轉移修復術、帶膜支架植入術以及內鏡下瘺口粘連封堵術等。此外，也有一些病例報告，采用激光溶解瘺口周圍組織[7]，用三氯乙酸[8]、聚糖酐/透明質酸聚合物[9]粘連封堵法治療氣管食管瘺，但是這些術式并未明顯降低術后瘺口復發的幾率，有的甚至增加了一些其他的并發癥。
近年來，隨著腔鏡直線切割縫合器在食管外科的普遍應用，給我們治療氣管食管瘺帶來了新的思路。腔鏡直線切割縫合器的工作原理與訂書機相同，故稱為 Stapler，使用這一器械縫合組織器官又稱為 Stapler 技術：即向組織內激發置入 4 排互相交錯的縫釘對組織進行交叉縫合同時用刀片從中間切開組織[10]。這一技術的優點主要體現在兩方面，一是空間優勢，一是縫合優勢[11]。首先，它的器身小巧，安裝釘倉的釘匣部位直徑<1 cm，能夠輕易進入到機體的狹深部位縫合組織，而不會造成周圍臟器損傷，使術野狹小、位置較深的手工操作比較困難的縫合變得容易[12]。其次，倉釘在激發進入組織后呈 B 形，小血管可以從 B 形縫釘的空隙間通過，不會影響縫合部位及遠端的血液供應，有利于縫合切口的早期愈合[13]；所有的倉釘由金屬鈦或鉭制成，與絲線縫合相比，組織反應小，能有效避免局部組織增生造成的瘢痕攣縮[14]；而且，由于縫釘只從一個方向收緊組織，手術切緣方向的組織是舒展的，各針腳之間的組織受力均勻，縫合致密，避免了手工縫合過密過疏或者結扎過緊過松的問題，保證了組織良好的愈合[15]，減少了縫合口的并發癥。最后，使用直線切割縫合器，集縫合與切割于一體，能有效避免污染物進入手術野，減少了切口感染的機會。
目前，這一技術已被廣泛應用于胃腸道、膀胱、肺等器官組織的切除縫合，在降低組織縫合后切口并發癥方面取得了顯著成效[16]。本研究觀察了 8 例患者接受 Stapler 技術治療氣管食管瘺的臨床療效，在術后 2 周內，所有患者進食嗆咳、肺部感染、呼吸困難等癥狀基本消失，沒有術后咯血，進食、呼吸困難，切口感染及圍術期死亡病例的發生，在術后0.5～2 年，無氣管食管瘺復發，僅 1 例術后 1 年出現食管良性狹窄，考慮與瘺口過大，手術時切割縫合器過于靠近食管側，導致部分食管壁被縫合有關，給予食管擴張后，患者的狹窄癥狀略有緩解。經過手術治療，這些患者的生活質量明顯提高，總體滿意率達到 90%，充分說明了這一術式在治療氣管食管瘺上的有效性和可靠性。
Stapler 技術操作迅速簡便、手術時間短[17]，要求我們在使用前應仔細檢查縫合器是否完整，有無縫釘缺失或者部件遺漏等，如有問題應及時更換；對擬行切割縫合的部位要充分游離，切開局部粘連帶及增生的瘢痕組織[18]，最好將縫合部位用血管吊帶牽拉起來，騰出一定的空間，達到可放置縫合器的基本要求，注意不要將周圍血管、神經、肌肉組織帶入縫合器，以免對周圍臟器或組織造成損害，導致嚴重后果[19]；檢查無誤后，激發縫合器，最好在激發前夾緊組織擠壓數秒，使倉釘與組織貼合緊密[20]。切斷瘺管后，將縫合器撤出解剖部位，并應仔細檢查被縫合的組織，有無遺漏、切割不全、出血和不應有的損害，如有，應及時對癥處理。切口檢查完畢后，應該對食管側縫合口間斷縫合加固，最后再做一減張縫合，注意這些操作僅在食管肌層進行，切勿穿透食管黏膜層，以免食管內容物沿縫線污染切口。對于氣管側縫合口要小心處理，因為氣管膜部十分脆弱，稍有不慎便會導致穿孔破裂。傳統的做法都是采用帶蒂肌瓣包繞氣管縫合口，不但可以保護氣管縫合口，而且可以隔離氣管食管，避免局部粘連、瘺口再通。在本研究中，我們采用胸骨舌骨肌作為肌瓣來保護氣管，一是該肌切斷以后不影響患者頸部的正常功能，二是該肌扁平窄小，填充于氣管食管之間，不會壓迫氣管食管，影響患者呼吸吞咽功能。術后隨訪結果也說明，采用這樣的技術和方法來治療氣管食管瘺合理、可靠。
由于頸段氣管食管瘺臨床發病率很低，而滿足本研究入選條件的患者更是少之又少，雖然能初步說明 Stapler 技術在氣管食管瘺中的治療效果，但缺乏大樣本量研究支持該結論。此外，本研究觀察時間短，最長隨訪僅 2 年，而氣管食管瘺的形成是一個更加緩慢的過程，不排除術后 2 年仍有復發的患者。本研究只觀察了 Stapler 技術對頸段氣管食管瘺的治療效果，對其他部位的氣管食管瘺效果未知，而且對于瘺口直徑>3.5 cm 的患者，有導致術后食管狹窄的可能，應謹慎采用。所以，本研究只能證實小樣本量頸段單純氣管食管瘺術后早中期的臨床效果，對于遠期術后并發癥及瘺口復發等問題，還需要繼續觀察研究。
總之，Stapler 技術作為一種先進的切割縫合方法，是治療頸段氣管食管瘺的有效術式，具有安全、簡便、手術時間短、術后并發癥少、療效可靠等優點，值得在臨床上推廣應用。
