臨床資料 　患者，男，62 歲。因“進行性吞咽困難半年”入院。病程中無胸悶、氣促、咳嗽、咯痰。既往吸煙 300 年支，戒煙 10 年。胸部增強 CT 示：食管胸中段管壁環狀增厚，雙肺及各級支氣管未見異常（圖 1a，1b）。胃鏡示：距門齒 25～33 cm 食管黏膜散在糜爛、結節樣改變（圖 1c），活檢為鱗狀細胞癌。纖維支氣管鏡檢查發現：右肺上葉支氣管內后壁浸潤性新生物，累及右肺上葉前段支氣管及后段支氣管管腔（圖 1d），活檢為鱗狀上皮重度異型增生，癌變。肺功能檢查顯示：第一秒用力呼氣容積（FEV1）2.1 L。心電圖提示竇性心律，預激綜合征。其余相關檢查未見特殊異常。診斷：食管中段鱗癌，右肺上葉中央型鱗癌，預激綜合征。

圖1 患者 CT 圖及外觀 a：增厚的食管壁； b：右肺上葉支氣管通暢； c：食管黏膜糜爛、結節樣改變； d：右肺上葉支氣管內后壁浸潤性新生物，累及右肺上葉前段支氣管及后段支氣管管腔

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完善術前準備后在全身麻醉雙腔氣管插管下進行“經右胸、上腹切口同期食管癌切除（Ivor-Lewis）術及右肺上葉切除、系統淋巴結清掃術”。術中首先取仰臥位，在腹腔鏡下游離胃，并經上腹正中小切口行管狀胃成形；完成腹部手術后再取左側臥位，經右胸后外側切口行胸段食管游離，淋巴結清掃，胃食管手工分層吻合，并行右肺上葉切除，肺門、縱隔淋巴結清掃。在行上縱隔食管游離及淋巴結清掃時沿椎體前緣切開縱隔胸膜并在胸膜下向前游離至迷走神經后緣，保留該部分縱隔胸膜（椎體前緣至迷走神經后緣間的部分），待胃食管吻合完成后間斷縫合保留的縱隔胸膜與椎旁壁層胸膜，將吻合口及其以下約 3 cm 管狀胃固定于后縱隔食管床中。術中支氣管殘端冰凍活檢為陰性。術后患者順利恢復，于術后第 7 d 試進水后開始流質飲食，并于術后第 11 d 出院。術后診斷：食管中段中-低分化鱗癌（T3N0M0G2），右肺上葉中央型鱗癌（T1aN0M0），預激綜合征。目前術后 3 個月，行術后輔助化療中，復查未發現腫瘤復發、轉移。

討論 　食管癌合并肺重復癌在臨床上較為少見，根據 Fekete 等^[1]報道，食管癌合并同時性及異時性肺重復癌的機率為 3.2%。治療該類重復癌時，首先必須明確肺部腫瘤是原發性肺癌還是肺轉移瘤，但目前還沒有能夠準確鑒別診斷的方法。臨床工作中主要參考以下特點進行鑒別^[2-3]：① 肺部腫瘤與食管腫瘤為不同病理類型；② 來源于支氣管的肺鱗癌多認為是原發性肺癌；③ 肺部腫瘤具有分葉、毛刺等影像學特征時，多認為是原發性肺癌。對于同時性食管肺重復癌的治療，需要根據各自的術前分期及患者全身情況選擇治療方式^{[2, 4]}。對可手術切除的食管癌或肺癌，最佳治療方式是以手術為主的綜合治療。但同期手術切除食管癌和肺癌的手術風險較單獨的肺癌或食管癌手術明顯增加，對患者的身體狀況要求更高。因此一些具有高危因素的患者無法接受肺癌和食管癌同期手術治療，此時放療是一個比較好的治療方式^[2]。手術入路需要根據肺癌的發生部位進行選擇，左肺癌合并同期食管癌選擇經左胸或左胸+左頸部入路進行手術，右肺癌合并食管癌則選擇 Ivor-Lewis 或頸胸腹三切口手術。對于該類患者的術后并發癥及遠期預后目前尚無大宗病例報道。Fekete 等^[1]報道 39 例食管肺重復癌，其中同時性重復癌 22 例。22 例同時性重復癌中 12 例（55%）行根治性手術治療，無圍術期死亡，并發癥發生率 42%（5/12），5 年生存率為 11%。李放等^[3]報道 16 例食管肺重復癌治療結果，全組無圍術期死亡，并發癥發生率 37.5%，中位生存期為 32 個月。本例患者因食管鱗癌入院治療，術前胸部 CT 肺部無陽性發現，僅纖維支氣管鏡檢查發現右肺上葉支氣管鱗癌，考慮為食管肺同時性重復癌。術前評估患者無手術禁忌，因肺癌位于右肺上葉，故選擇 Ivor-Lewis 對重復癌進行同期手術治療。

臨床資料 　患者，男，62 歲。因“進行性吞咽困難半年”入院。病程中無胸悶、氣促、咳嗽、咯痰。既往吸煙 300 年支，戒煙 10 年。胸部增強 CT 示：食管胸中段管壁環狀增厚，雙肺及各級支氣管未見異常（圖 1a，1b）。胃鏡示：距門齒 25～33 cm 食管黏膜散在糜爛、結節樣改變（圖 1c），活檢為鱗狀細胞癌。纖維支氣管鏡檢查發現：右肺上葉支氣管內后壁浸潤性新生物，累及右肺上葉前段支氣管及后段支氣管管腔（圖 1d），活檢為鱗狀上皮重度異型增生，癌變。肺功能檢查顯示：第一秒用力呼氣容積（FEV1）2.1 L。心電圖提示竇性心律，預激綜合征。其余相關檢查未見特殊異常。診斷：食管中段鱗癌，右肺上葉中央型鱗癌，預激綜合征。

圖1 患者 CT 圖及外觀 a：增厚的食管壁； b：右肺上葉支氣管通暢； c：食管黏膜糜爛、結節樣改變； d：右肺上葉支氣管內后壁浸潤性新生物，累及右肺上葉前段支氣管及后段支氣管管腔

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完善術前準備后在全身麻醉雙腔氣管插管下進行“經右胸、上腹切口同期食管癌切除（Ivor-Lewis）術及右肺上葉切除、系統淋巴結清掃術”。術中首先取仰臥位，在腹腔鏡下游離胃，并經上腹正中小切口行管狀胃成形；完成腹部手術后再取左側臥位，經右胸后外側切口行胸段食管游離，淋巴結清掃，胃食管手工分層吻合，并行右肺上葉切除，肺門、縱隔淋巴結清掃。在行上縱隔食管游離及淋巴結清掃時沿椎體前緣切開縱隔胸膜并在胸膜下向前游離至迷走神經后緣，保留該部分縱隔胸膜（椎體前緣至迷走神經后緣間的部分），待胃食管吻合完成后間斷縫合保留的縱隔胸膜與椎旁壁層胸膜，將吻合口及其以下約 3 cm 管狀胃固定于后縱隔食管床中。術中支氣管殘端冰凍活檢為陰性。術后患者順利恢復，于術后第 7 d 試進水后開始流質飲食，并于術后第 11 d 出院。術后診斷：食管中段中-低分化鱗癌（T3N0M0G2），右肺上葉中央型鱗癌（T1aN0M0），預激綜合征。目前術后 3 個月，行術后輔助化療中，復查未發現腫瘤復發、轉移。

討論 　食管癌合并肺重復癌在臨床上較為少見，根據 Fekete 等^[1]報道，食管癌合并同時性及異時性肺重復癌的機率為 3.2%。治療該類重復癌時，首先必須明確肺部腫瘤是原發性肺癌還是肺轉移瘤，但目前還沒有能夠準確鑒別診斷的方法。臨床工作中主要參考以下特點進行鑒別^[2-3]：① 肺部腫瘤與食管腫瘤為不同病理類型；② 來源于支氣管的肺鱗癌多認為是原發性肺癌；③ 肺部腫瘤具有分葉、毛刺等影像學特征時，多認為是原發性肺癌。對于同時性食管肺重復癌的治療，需要根據各自的術前分期及患者全身情況選擇治療方式^{[2, 4]}。對可手術切除的食管癌或肺癌，最佳治療方式是以手術為主的綜合治療。但同期手術切除食管癌和肺癌的手術風險較單獨的肺癌或食管癌手術明顯增加，對患者的身體狀況要求更高。因此一些具有高危因素的患者無法接受肺癌和食管癌同期手術治療，此時放療是一個比較好的治療方式^[2]。手術入路需要根據肺癌的發生部位進行選擇，左肺癌合并同期食管癌選擇經左胸或左胸+左頸部入路進行手術，右肺癌合并食管癌則選擇 Ivor-Lewis 或頸胸腹三切口手術。對于該類患者的術后并發癥及遠期預后目前尚無大宗病例報道。Fekete 等^[1]報道 39 例食管肺重復癌，其中同時性重復癌 22 例。22 例同時性重復癌中 12 例（55%）行根治性手術治療，無圍術期死亡，并發癥發生率 42%（5/12），5 年生存率為 11%。李放等^[3]報道 16 例食管肺重復癌治療結果，全組無圍術期死亡，并發癥發生率 37.5%，中位生存期為 32 個月。本例患者因食管鱗癌入院治療，術前胸部 CT 肺部無陽性發現，僅纖維支氣管鏡檢查發現右肺上葉支氣管鱗癌，考慮為食管肺同時性重復癌。術前評估患者無手術禁忌，因肺癌位于右肺上葉，故選擇 Ivor-Lewis 對重復癌進行同期手術治療。