引用本文： 劉勇恩, 馬幸生. CT 引導下經皮穿刺微波消融治療 原發性肺癌患者39 例的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 488-490. doi: 10.7507/1007-4848.201605017 復制
肺癌已經成為我國首要危害人們健康的疾病，并且近年呈加速上升趨勢。同時我國人口老齡化問題也日益突出，高齡肺癌患者也呈加速上升趨勢，由于高齡患者身體機能退化，常合并多個器官（以心、肺、腦為主）疾病；加之傳統觀念的影響，部分患者無法或者不愿意行傳統治療（手術、放療、化療等），只能任由疾病自然發展而束手無策。微波消融是以局部熱效應促使蛋白質凝固性壞死的原理殺滅腫瘤細胞[1]，給這部分患者帶來治療甚至是治愈的希望，且手術風險、手術費用以及患者在治療過程中的主觀感受是傳統治療方式所無法比擬的[2-3]。近年來，微波消融技術已得到了長足發展，但對肺部腫瘤的治療報道較少，尤其在內地還處在開始探索的階段[4]。本文評價了 2013 年 12 月至 2015 年 11 月行微波消融肺癌患者的臨床療效及安全性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：原發性周圍性肺癌，無遠處轉移及肺門、縱隔淋巴結腫大，主觀或者客觀原因無法實施手術、放化療等傳統治療方式。排除標準：患者因心肺等器官嚴重功能障礙無法平臥。評定標準：改良的 RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）標準。按照 RECIST 標準，療效分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）[5]。以上指標通過術后 CT 掃描確定。
共納入 39 例患者，男 24 例、女 15 例，年齡 67（44～83）歲。其中有細胞學診斷 25 例，以 CT 或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT 為診斷依據的 14 例（患者拒絕行穿刺活檢或者穿刺活檢未能明確診斷）；病灶直徑 0.8～8.3 cm，病灶位置位于右肺 23 例，左肺 16 例，累及壁層胸膜 3 例；合并心功能不全、冠心病、高血壓、肺氣腫、肺心病、糖尿病、偏癱等一種或多種疾病患者 35 例。
1.2 方法
治療儀器：雙源螺旋 CT，ECO-100C 微波治療儀，微波消融針，水冷循環系統。手術前 0.5 h 輸注嗎啡（0.9% 氯化鈉注射液 100 ml+鹽酸嗎啡注射液 5 mg），根據腫瘤的部位初步判定患者采取的體位（俯臥位/平臥位），穿刺大致位置及角度，初步 CT 掃描準確定位穿刺點、穿刺角度、穿刺深度、標記穿刺點。連接監護儀；常規消毒皮膚，鋪巾，2% 利多卡因局部浸潤注射麻醉后，按預計入針的部位角度進針，進針深度較預計深度少 1～2 cm，以避免傷及重要血管，以三點定位法妥善固定消融針；再次 CT 掃描，根據初次消融針的位置調整針的角度和深度，重復 CT 掃描，確定消融針位置準確無誤后，固定穿刺針，連接水冷循環系統，連接微波治療儀，根據腫瘤部位及大小確定選擇消融功率及時間（以直徑 3 cm 為例，功率 60 W、時間 5～7 min），超過 5 cm 病灶可改變穿刺角度及深度后多點消融，消融過程中患者保持平靜呼吸狀態，消融結束拔針時同時消融針道。拔針后再次 CT 掃描，評估消融效果，有無胸腔積氣積液，并留存消融前、中、后影像資料。
2 結果
消融操作時間為 7（3～20）min，住院時間 2～6 d。全組 39 例患者中有 2 例產生氣胸，1 例積氣較少，保守治療后全部吸收。1 例積氣較多患者立即在 CT 室行胸腔閉式引流術，引流管安置 24 h 無漏氣后予以拔出。4 例手術后有低熱，予以對癥治療后緩解，5 例有少許咯血，經祛痰治療后咯血消失；1 例患者術后咳較多濃痰，無其它不適，1 個月后復查 CT 見病灶完全溶解排除，肺內形成約直徑 4 cm 薄壁空洞，鑒于患者已無任何不適癥狀，隨訪 1 年空洞變小，遂繼續隨訪。
所有消融 39 例患者手術后對原發病灶的消融效果采用 RECIST 標準，療效為完全緩解（CR，腫瘤組織短期內完全失活，CT 表現為病灶均質化，無血供；長期特征表現為腫瘤逐步縮小直至消失）；其中 3 例患者在 12～18 個月后因全身多處轉移死亡，但原發病灶仍無復發征象。其余 36 例隨訪 6～24 個月健康生存（其中 2 例消融后 6 個月復查增強 CT，提示病灶邊緣局部強化，考慮有局部復發可能，予以再次消融），所有復查消融病灶均較前縮小，并且無強化；6 個月生存率 100.0%，1 年生存率 100.0%，2 年生存率因病例數量太少未能統計。
3 討論
隨著國家城市化建設進程的迅速進行，我國肺癌新發病例增速屢創新高，尤其在某些大城市，年增速甚至超過 10%，同時，我國人口基數龐大，老齡化問題日益嚴峻，高齡、合并多種疾病的肺癌患者急劇增加，目前常規肺癌治療手段對這部分患者幾乎無效，經皮肺穿微波消融填補了這一空白。
經皮肺穿微波消融的優勢：首先其納入標準低，只要患者能平臥即可；其次，其為真正的微創，患者幾乎無疼痛、無健康肺組織損傷，心肺功能幾乎無影響，消融操作時間短（操作時間 3～20 min，中位時間 7 min），住院時間短（平均術后住院時間 2.5 d），手術后即可下床活動，日常生活無受限；可重復性好，同時對同一患者在相同部位或者不同部位可反復多次操作，而不影響患者肺功能；療效滿意，微波消融治療早期肺癌已納入2015版肺癌診治指南[6-7]。對于單純周圍性肺癌，本治療組手術后 1 年生存率 100.0%，對腫瘤直徑小于 3 cm 的所有類型病灶，隨訪期內（最長隨訪期為 2 年）未發現全身轉移病例，這也部分反映微波消融對原發性腫瘤的治療效果優于轉移性腫瘤[8]；相對于傳統腫瘤手術、放療、化療等治療方式，該治療有創傷小、操作簡單、風險小、恢復快及費用低廉等無法比擬的優勢[9-11]。
微波消融的操作難點：主要在于穿刺定位的準確，因為肺穿刺次數超過 2 次即會出現氣胸，出現氣胸后則再無法定位；如穿刺針接近細支氣管則在消融時引起劇烈咳嗽，導致消融針移位或消融無法繼續完成；如消融針損傷肺內血管則會發生咯血、大出血、甚至窒息等危及生命的嚴重后果；同時，微波消融治療腫瘤的有效部位在消融針的尖端，所以針尖必須位于腫瘤正中并接近其遠端邊緣，才能達到彗尾狀的消融效果。這要求操作醫師有極強的三維空間感覺及熟練的操作技巧；其次，消融效果的判定，既往資料大都是消融后幾天、幾個月后復查增強 CT 才判定消融效果，這會造成治療的延誤，時間及資源的浪費，本組病例經過反復對比、總結得出實時消融后消融滿意的 CT 影像特征：腫瘤病灶均質化，整個病灶 CT 值較一致，并較消融前下降 5～10（圖 1）；腫瘤周圍毛刺、分葉等征象消失，邊界圓鈍、模糊；腫瘤周圍 1～2 cm 正常肺組織呈毛玻璃或云霧狀改變，是消融后整個消融區域呈油煎蛋樣的效果[12-14]（圖 2）。
圖1
較大病灶微波消融后即時 CT 影像顯示病灶呈現均 質性改變，邊緣原有輪廓消失，CT 值下降
圖2
較小病灶消融前與消融后及時影像對比，消融后病 灶呈現油煎蛋樣改變
微波消融的不足：對于接近肺門的腫瘤因患者咳嗽反射，消融效果不佳，對于鄰近較大血管的腫瘤因為血流變效應其消融時間顯著延長，消融效果欠佳[15-17]；因消融針有效范圍的限制，對于大于 3～5 cm，尤其大于 5 cm 的腫瘤需多點分次消融，增加了手術難度、消融時間以及患者為保持固定體位的耐受時間，對于心肺功能不佳的患者增加了手術風險[18-20]。
CT 引導下經皮穿刺微波消融治療周圍性肺癌是安全、可靠、低廉、值得推廣的一種治療方式。
肺癌已經成為我國首要危害人們健康的疾病，并且近年呈加速上升趨勢。同時我國人口老齡化問題也日益突出，高齡肺癌患者也呈加速上升趨勢，由于高齡患者身體機能退化，常合并多個器官（以心、肺、腦為主）疾病；加之傳統觀念的影響，部分患者無法或者不愿意行傳統治療（手術、放療、化療等），只能任由疾病自然發展而束手無策。微波消融是以局部熱效應促使蛋白質凝固性壞死的原理殺滅腫瘤細胞[1]，給這部分患者帶來治療甚至是治愈的希望，且手術風險、手術費用以及患者在治療過程中的主觀感受是傳統治療方式所無法比擬的[2-3]。近年來，微波消融技術已得到了長足發展，但對肺部腫瘤的治療報道較少，尤其在內地還處在開始探索的階段[4]。本文評價了 2013 年 12 月至 2015 年 11 月行微波消融肺癌患者的臨床療效及安全性。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：原發性周圍性肺癌，無遠處轉移及肺門、縱隔淋巴結腫大，主觀或者客觀原因無法實施手術、放化療等傳統治療方式。排除標準：患者因心肺等器官嚴重功能障礙無法平臥。評定標準：改良的 RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）標準。按照 RECIST 標準，療效分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）[5]。以上指標通過術后 CT 掃描確定。
共納入 39 例患者，男 24 例、女 15 例，年齡 67（44～83）歲。其中有細胞學診斷 25 例，以 CT 或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT 為診斷依據的 14 例（患者拒絕行穿刺活檢或者穿刺活檢未能明確診斷）；病灶直徑 0.8～8.3 cm，病灶位置位于右肺 23 例，左肺 16 例，累及壁層胸膜 3 例；合并心功能不全、冠心病、高血壓、肺氣腫、肺心病、糖尿病、偏癱等一種或多種疾病患者 35 例。
1.2 方法
治療儀器：雙源螺旋 CT，ECO-100C 微波治療儀，微波消融針，水冷循環系統。手術前 0.5 h 輸注嗎啡（0.9% 氯化鈉注射液 100 ml+鹽酸嗎啡注射液 5 mg），根據腫瘤的部位初步判定患者采取的體位（俯臥位/平臥位），穿刺大致位置及角度，初步 CT 掃描準確定位穿刺點、穿刺角度、穿刺深度、標記穿刺點。連接監護儀；常規消毒皮膚，鋪巾，2% 利多卡因局部浸潤注射麻醉后，按預計入針的部位角度進針，進針深度較預計深度少 1～2 cm，以避免傷及重要血管，以三點定位法妥善固定消融針；再次 CT 掃描，根據初次消融針的位置調整針的角度和深度，重復 CT 掃描，確定消融針位置準確無誤后，固定穿刺針，連接水冷循環系統，連接微波治療儀，根據腫瘤部位及大小確定選擇消融功率及時間（以直徑 3 cm 為例，功率 60 W、時間 5～7 min），超過 5 cm 病灶可改變穿刺角度及深度后多點消融，消融過程中患者保持平靜呼吸狀態，消融結束拔針時同時消融針道。拔針后再次 CT 掃描，評估消融效果，有無胸腔積氣積液，并留存消融前、中、后影像資料。
2 結果
消融操作時間為 7（3～20）min，住院時間 2～6 d。全組 39 例患者中有 2 例產生氣胸，1 例積氣較少，保守治療后全部吸收。1 例積氣較多患者立即在 CT 室行胸腔閉式引流術，引流管安置 24 h 無漏氣后予以拔出。4 例手術后有低熱，予以對癥治療后緩解，5 例有少許咯血，經祛痰治療后咯血消失；1 例患者術后咳較多濃痰，無其它不適，1 個月后復查 CT 見病灶完全溶解排除，肺內形成約直徑 4 cm 薄壁空洞，鑒于患者已無任何不適癥狀，隨訪 1 年空洞變小，遂繼續隨訪。
所有消融 39 例患者手術后對原發病灶的消融效果采用 RECIST 標準，療效為完全緩解（CR，腫瘤組織短期內完全失活，CT 表現為病灶均質化，無血供；長期特征表現為腫瘤逐步縮小直至消失）；其中 3 例患者在 12～18 個月后因全身多處轉移死亡，但原發病灶仍無復發征象。其余 36 例隨訪 6～24 個月健康生存（其中 2 例消融后 6 個月復查增強 CT，提示病灶邊緣局部強化，考慮有局部復發可能，予以再次消融），所有復查消融病灶均較前縮小，并且無強化；6 個月生存率 100.0%，1 年生存率 100.0%，2 年生存率因病例數量太少未能統計。
3 討論
隨著國家城市化建設進程的迅速進行，我國肺癌新發病例增速屢創新高，尤其在某些大城市，年增速甚至超過 10%，同時，我國人口基數龐大，老齡化問題日益嚴峻，高齡、合并多種疾病的肺癌患者急劇增加，目前常規肺癌治療手段對這部分患者幾乎無效，經皮肺穿微波消融填補了這一空白。
經皮肺穿微波消融的優勢：首先其納入標準低，只要患者能平臥即可；其次，其為真正的微創，患者幾乎無疼痛、無健康肺組織損傷，心肺功能幾乎無影響，消融操作時間短（操作時間 3～20 min，中位時間 7 min），住院時間短（平均術后住院時間 2.5 d），手術后即可下床活動，日常生活無受限；可重復性好，同時對同一患者在相同部位或者不同部位可反復多次操作，而不影響患者肺功能；療效滿意，微波消融治療早期肺癌已納入2015版肺癌診治指南[6-7]。對于單純周圍性肺癌，本治療組手術后 1 年生存率 100.0%，對腫瘤直徑小于 3 cm 的所有類型病灶，隨訪期內（最長隨訪期為 2 年）未發現全身轉移病例，這也部分反映微波消融對原發性腫瘤的治療效果優于轉移性腫瘤[8]；相對于傳統腫瘤手術、放療、化療等治療方式，該治療有創傷小、操作簡單、風險小、恢復快及費用低廉等無法比擬的優勢[9-11]。
微波消融的操作難點：主要在于穿刺定位的準確，因為肺穿刺次數超過 2 次即會出現氣胸，出現氣胸后則再無法定位；如穿刺針接近細支氣管則在消融時引起劇烈咳嗽，導致消融針移位或消融無法繼續完成；如消融針損傷肺內血管則會發生咯血、大出血、甚至窒息等危及生命的嚴重后果；同時，微波消融治療腫瘤的有效部位在消融針的尖端，所以針尖必須位于腫瘤正中并接近其遠端邊緣，才能達到彗尾狀的消融效果。這要求操作醫師有極強的三維空間感覺及熟練的操作技巧；其次，消融效果的判定，既往資料大都是消融后幾天、幾個月后復查增強 CT 才判定消融效果，這會造成治療的延誤，時間及資源的浪費，本組病例經過反復對比、總結得出實時消融后消融滿意的 CT 影像特征：腫瘤病灶均質化，整個病灶 CT 值較一致，并較消融前下降 5～10（圖 1）；腫瘤周圍毛刺、分葉等征象消失，邊界圓鈍、模糊；腫瘤周圍 1～2 cm 正常肺組織呈毛玻璃或云霧狀改變，是消融后整個消融區域呈油煎蛋樣的效果[12-14]（圖 2）。
圖1
較大病灶微波消融后即時 CT 影像顯示病灶呈現均 質性改變，邊緣原有輪廓消失，CT 值下降
圖2
較小病灶消融前與消融后及時影像對比，消融后病 灶呈現油煎蛋樣改變
微波消融的不足：對于接近肺門的腫瘤因患者咳嗽反射，消融效果不佳，對于鄰近較大血管的腫瘤因為血流變效應其消融時間顯著延長，消融效果欠佳[15-17]；因消融針有效范圍的限制，對于大于 3～5 cm，尤其大于 5 cm 的腫瘤需多點分次消融，增加了手術難度、消融時間以及患者為保持固定體位的耐受時間，對于心肺功能不佳的患者增加了手術風險[18-20]。
CT 引導下經皮穿刺微波消融治療周圍性肺癌是安全、可靠、低廉、值得推廣的一種治療方式。
