引用本文： 伊力哈木江·克尤木, 艾力夏提·阿里甫, 張明明, 木拉提·阿不都熱合曼. 維吾爾族患者心臟人工瓣膜置換術后個體化抗凝治療與經驗性抗凝治療療效的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 943-946. doi: 10.7507/1007-4848.201701034 復制
心臟機械瓣膜置換術后易發生血栓和栓塞，必須接受終身抗凝治療。盡管各種新型口服藥物的上市可明顯減少抗凝期間的凝血功能檢測次數，但華法林仍是當今世界人工瓣膜置換術后首選抗凝藥物[1-3]。然而使用華法林的致命弱點是藥物在劑量需求方面存在廣泛的個體差異，這使得難以確定最佳負荷和維持劑量從而導致出血或栓塞事件的發生，特別是在治療初期[4]。國內外均已經開發出許多基于遺傳、種族及臨床資料的給藥模型并且指導臨床醫生預測患者的最佳華法林初始及維持劑量[5-6]。其中 Brain F. Gage 等分析 1 000 例不同種族患者的相關臨床資料后開發出來的 WARFARINDOSING 模型目前在國外較為廣泛應用（可在 Warfarindosing.Org 網站上免費獲得）。然而只有少數前瞻性對照試驗，以評估這些基于基因型的個體化方法在控制國際標準化比值（INR）和預防大出血或血栓栓塞事件方面是否優于傳統或標準給藥方法。其中 Kimmel 等[7]通過基因型確定最佳抗凝模型試驗（COAG，基于白種人）與 Pirmohamed 等[8]的歐洲抗凝治療藥物遺傳學試驗（EU-PACT，單盲隨機研究）將基因型指導的華法林給藥與標準或臨床指導的給藥相比較，并得出了相矛盾的結果。本研究比較 WARFARINDOSING 模型與目前我中心廣泛使用的傳統給藥方案在行人工機械瓣膜置換術后維吾爾族患者中的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2012 年 12 月至 2015 年 12 月我院行人工心臟瓣膜置換術的 210 例維吾爾族患者，其中男 122 例、女 88 例。術后前 5 d在開始口服華法林的患者中按隨機數字表法分別給予基于基因型的華法林給藥方案[A 組，n=106，女 41 例、男 65 例，平均年齡（44.7±10.02）歲]或傳統的給藥方案[B 組，n=104，女 47 例、男 57 例，平均年齡（45.62±10.01）歲]。所有患者對分組不知曉。術前經心臟 B 超明確診斷為心臟瓣膜病。該研究由作者設計，經新疆醫科大學附屬第一醫院倫理委員會同意。所有患者在納入研究前簽署書面知情同意書。
納入標準：（1）術前 INR 正常；（2）年齡>18 歲；（3）術前肝、腎功能正常（白蛋白，球蛋白，膽紅素，轉氨酶，肌酐，尿素氮）；（4）術前心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）術前凝血功能異常或既往有血液系統疾病史；（2）出院后無法定期按試驗要求監測 INR 值；（3）未控制的感染性心內膜炎；（4）甲狀腺功能異常；（5）術前因血紅蛋白低下需要輸注血液制品的。患者篩選流程見圖 1。
1.2 試驗設計
A 組患者于手術前 1 d 由專科護士采集外周靜脈血 2 ml，提取基因組 DNA，–70℃ 保存。基因檢測位點：CYP2C9 基因、VKORC1 基因（VKORC1-1639A/G）。用基因芯片法檢測基因型并當天出結果。拔出心包縱隔引流管當天按照 WARFARINDOSING 模型推薦的初始計量（為最小負荷劑量的 1.5 倍），第 2 d 及第 3 d 最小負荷劑量，第 4 d 及第 5 d 給予推薦的治療劑量給藥。
B 組患者手術前 1 d 由專科護士采集外周靜脈血 2 ml，不監測基因型，拔出心包縱隔管后的當天及第 2 d 給予 5 mg 華法林，第 3～5 d 給予 2.5 mg。所有患者隨訪 1 個月，在第 1、4、6、8、12、16、20、24 和 28 d 測量 INR 值，兩組患者從第 6～28 d 均根據所測 INR 值由藥劑師調整華法林劑量。一些患者需要額外的臨床訪問和 INR 測量，由臨床醫師確定。
1.3 觀察指標
主要結果是在華法林治療 4 周后 INR 值為 1.8～2.5 的患者百分比。 次要結果包括 INR 值≥3.0 的發生率；出血或血栓栓塞發生率；第一次達到治療標準 INR 值所需時間；達到維持劑量所需時間（定義為間隔 4 d 連續兩次測量的 INR 值達標并在此期間華法林的劑量未做調整）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
圖1
患者篩選流程圖
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
A 組 3 例患者失訪、1 例患者于術后第 7 d 因惡性心律失常死亡；B 組 2 例患者試驗中途要求退出，2 例患者出院后失去聯系，1 例患者出院后死亡（原因不詳）。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者年齡、性別、身高、體重、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、乙型肝炎病、心房顫動病史、術前 INR 之間的差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[
/例（%）]
2.3 兩組患者的手術方式
94 例行二尖瓣置換術、86 例主動脈瓣置換術、35 例主動脈瓣和二尖瓣置換術、4 例二尖瓣和三尖瓣置換術。
2.4 主要結局
華法林抗凝治療 4 周后A 組 47.1% 的患者 INR 值為 1.8～2.5，B 組 32.7%（P=0.038），見表 2。
2.5 次要結局
4 周內 INR≥3.0 發生率 A 組 21.6%，B 組 26.5%（P=0.411）；第一次達到治療標準 INR 值所需時間 A 組（8.80±3.07）d，B 組（9.26±2.09）d（P=0.031）；達到維持劑量所需時間 A 組（14.25±4.55）d，B 組（15.33±1.85）d（P=0.032）；出血事件 A 組 1 例，B 組 3 例（P=0.293）；栓塞事件 A 組 3 例，B 組 5 例（P=0.436），見表 2。
表2
兩組患者的結局比較[例（%）/
]
3 討論
近來國外多個觀察性研究表明，通過基因型指導的華法林精準抗凝給藥可以更好地控制患者的凝血指標[7-15]。Pengo 等[9]基于 VKORC1，CYP2C9 和 CYP4F2 基因多態性的給藥模型在意大利白種人中達到了精確抗凝的目的。國內多個研究也證實了基于基因多態性的給藥模型在漢族人群中較傳統的經驗性給藥模型具有較好的抗凝效果[10-11]。但是也有不少的研究表明基因多態性給藥模型較傳統模型或者基于臨床資料的給藥模型在減少出血或栓塞事件上無明顯差別[12]。這促使我們設計和進行這項行人工心臟瓣膜置換術的維吾爾族患者的隨機前瞻性研究，旨在測試基因型給藥模型的療效。為何將治療期間 INR 值為 1.8～2.5 的患者百分比作為主要結局的原因在于低于或高于目標 INR 值明顯增加患者的不良事件發生率。
在本試驗兩組患者的主要結局差異有統計學意義（A 組 47.1%，B 組 32.7%，P=0.038），提示基因指導下的給藥模型較固定給藥模型使更多患者的 INR 值達標。次要結局中第一次達到治療標準 INR 值所需時間 A 組（8.80±3.07）d，B 組（9.26±2.09）d（P=0.031）；達到維持劑量的所需時間 A（14.25±4.55）d，B 組（15.33±1.85）d，差異有統計學意義（P=0.032），但是 4 周內 INR≥3.0 發生率 A 組 21.6%，B 組 26.5%（P=0.411），出血事件 A 組 1 例，B 組 3 例（P=0.293）；栓塞事件 A 組 3 例，B 組 5 例（P=0.436），差異無統計學意義，表明基于基因型的給藥模型能縮短達標所需時間，但是這不能降低患者發生不良事件的概率。
Kimmel 等[7]的 COAG 試驗中，955 例患者被隨機分配到基因指導下的抗凝組與基于臨床資料的抗凝組。在治療范圍內的平均時間百分比在兩組之間沒有顯著差異（基因型引導 45.2% vs. 臨床型指導 45.5%）。首次 INR 達標所需時間，出血，血栓栓塞或其他不良事件之間沒有任何差異。與 COAG 試驗相比，Pirmohamed 等[8]設計的 EU-PACT 試驗是一項針對 455 例患者的單盲、隨機研究，基于基因型的給藥模型較固定劑量模型具有較好的抗凝效果。在第 1～3 d 使用“負荷-劑量”算法，其允許在前 5 d 中進行劑量個體化。隨訪 2 周后，基因型引導的劑量組目標 INR（2～3）中所需的平均時間百分比為 67.4%，在對照組中為 60.3%（95%CI 3.3～10.6，P<0.001）。此外，與對照組相比，基因型組首次 INR 達標所需時間更短，并且 INR>4 發生率較低。但兩組之間出血事件的發生率無明顯差異。
本試驗結果顯示行人工心臟瓣膜置換術的維吾爾族患者在使用華法林前進行基因監測并根據 WARFARINDOSING 模型給藥較經驗性給藥模型使更多患者的 INR 盡早達標，但是減少出血或栓塞等不良事件上無明顯優勢。
心臟機械瓣膜置換術后易發生血栓和栓塞，必須接受終身抗凝治療。盡管各種新型口服藥物的上市可明顯減少抗凝期間的凝血功能檢測次數，但華法林仍是當今世界人工瓣膜置換術后首選抗凝藥物[1-3]。然而使用華法林的致命弱點是藥物在劑量需求方面存在廣泛的個體差異，這使得難以確定最佳負荷和維持劑量從而導致出血或栓塞事件的發生，特別是在治療初期[4]。國內外均已經開發出許多基于遺傳、種族及臨床資料的給藥模型并且指導臨床醫生預測患者的最佳華法林初始及維持劑量[5-6]。其中 Brain F. Gage 等分析 1 000 例不同種族患者的相關臨床資料后開發出來的 WARFARINDOSING 模型目前在國外較為廣泛應用（可在 Warfarindosing.Org 網站上免費獲得）。然而只有少數前瞻性對照試驗，以評估這些基于基因型的個體化方法在控制國際標準化比值（INR）和預防大出血或血栓栓塞事件方面是否優于傳統或標準給藥方法。其中 Kimmel 等[7]通過基因型確定最佳抗凝模型試驗（COAG，基于白種人）與 Pirmohamed 等[8]的歐洲抗凝治療藥物遺傳學試驗（EU-PACT，單盲隨機研究）將基因型指導的華法林給藥與標準或臨床指導的給藥相比較，并得出了相矛盾的結果。本研究比較 WARFARINDOSING 模型與目前我中心廣泛使用的傳統給藥方案在行人工機械瓣膜置換術后維吾爾族患者中的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2012 年 12 月至 2015 年 12 月我院行人工心臟瓣膜置換術的 210 例維吾爾族患者，其中男 122 例、女 88 例。術后前 5 d在開始口服華法林的患者中按隨機數字表法分別給予基于基因型的華法林給藥方案[A 組，n=106，女 41 例、男 65 例，平均年齡（44.7±10.02）歲]或傳統的給藥方案[B 組，n=104，女 47 例、男 57 例，平均年齡（45.62±10.01）歲]。所有患者對分組不知曉。術前經心臟 B 超明確診斷為心臟瓣膜病。該研究由作者設計，經新疆醫科大學附屬第一醫院倫理委員會同意。所有患者在納入研究前簽署書面知情同意書。
納入標準：（1）術前 INR 正常；（2）年齡>18 歲；（3）術前肝、腎功能正常（白蛋白，球蛋白，膽紅素，轉氨酶，肌酐，尿素氮）；（4）術前心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）術前凝血功能異常或既往有血液系統疾病史；（2）出院后無法定期按試驗要求監測 INR 值；（3）未控制的感染性心內膜炎；（4）甲狀腺功能異常；（5）術前因血紅蛋白低下需要輸注血液制品的。患者篩選流程見圖 1。
1.2 試驗設計
A 組患者于手術前 1 d 由專科護士采集外周靜脈血 2 ml，提取基因組 DNA，–70℃ 保存。基因檢測位點：CYP2C9 基因、VKORC1 基因（VKORC1-1639A/G）。用基因芯片法檢測基因型并當天出結果。拔出心包縱隔引流管當天按照 WARFARINDOSING 模型推薦的初始計量（為最小負荷劑量的 1.5 倍），第 2 d 及第 3 d 最小負荷劑量，第 4 d 及第 5 d 給予推薦的治療劑量給藥。
B 組患者手術前 1 d 由專科護士采集外周靜脈血 2 ml，不監測基因型，拔出心包縱隔管后的當天及第 2 d 給予 5 mg 華法林，第 3～5 d 給予 2.5 mg。所有患者隨訪 1 個月，在第 1、4、6、8、12、16、20、24 和 28 d 測量 INR 值，兩組患者從第 6～28 d 均根據所測 INR 值由藥劑師調整華法林劑量。一些患者需要額外的臨床訪問和 INR 測量，由臨床醫師確定。
1.3 觀察指標
主要結果是在華法林治療 4 周后 INR 值為 1.8～2.5 的患者百分比。 次要結果包括 INR 值≥3.0 的發生率；出血或血栓栓塞發生率；第一次達到治療標準 INR 值所需時間；達到維持劑量所需時間（定義為間隔 4 d 連續兩次測量的 INR 值達標并在此期間華法林的劑量未做調整）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
圖1
患者篩選流程圖
2 結果
2.1 兩組患者的隨訪情況
A 組 3 例患者失訪、1 例患者于術后第 7 d 因惡性心律失常死亡；B 組 2 例患者試驗中途要求退出，2 例患者出院后失去聯系，1 例患者出院后死亡（原因不詳）。
2.2 兩組患者術前特征的比較
兩組患者年齡、性別、身高、體重、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、乙型肝炎病、心房顫動病史、術前 INR 之間的差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[/例（%）]
2.3 兩組患者的手術方式
94 例行二尖瓣置換術、86 例主動脈瓣置換術、35 例主動脈瓣和二尖瓣置換術、4 例二尖瓣和三尖瓣置換術。
2.4 主要結局
華法林抗凝治療 4 周后A 組 47.1% 的患者 INR 值為 1.8～2.5，B 組 32.7%（P=0.038），見表 2。
2.5 次要結局
4 周內 INR≥3.0 發生率 A 組 21.6%，B 組 26.5%（P=0.411）；第一次達到治療標準 INR 值所需時間 A 組（8.80±3.07）d，B 組（9.26±2.09）d（P=0.031）；達到維持劑量所需時間 A 組（14.25±4.55）d，B 組（15.33±1.85）d（P=0.032）；出血事件 A 組 1 例，B 組 3 例（P=0.293）；栓塞事件 A 組 3 例，B 組 5 例（P=0.436），見表 2。
表2
兩組患者的結局比較[例（%）/
]
3 討論
近來國外多個觀察性研究表明，通過基因型指導的華法林精準抗凝給藥可以更好地控制患者的凝血指標[7-15]。Pengo 等[9]基于 VKORC1，CYP2C9 和 CYP4F2 基因多態性的給藥模型在意大利白種人中達到了精確抗凝的目的。國內多個研究也證實了基于基因多態性的給藥模型在漢族人群中較傳統的經驗性給藥模型具有較好的抗凝效果[10-11]。但是也有不少的研究表明基因多態性給藥模型較傳統模型或者基于臨床資料的給藥模型在減少出血或栓塞事件上無明顯差別[12]。這促使我們設計和進行這項行人工心臟瓣膜置換術的維吾爾族患者的隨機前瞻性研究，旨在測試基因型給藥模型的療效。為何將治療期間 INR 值為 1.8～2.5 的患者百分比作為主要結局的原因在于低于或高于目標 INR 值明顯增加患者的不良事件發生率。
在本試驗兩組患者的主要結局差異有統計學意義（A 組 47.1%，B 組 32.7%，P=0.038），提示基因指導下的給藥模型較固定給藥模型使更多患者的 INR 值達標。次要結局中第一次達到治療標準 INR 值所需時間 A 組（8.80±3.07）d，B 組（9.26±2.09）d（P=0.031）；達到維持劑量的所需時間 A（14.25±4.55）d，B 組（15.33±1.85）d，差異有統計學意義（P=0.032），但是 4 周內 INR≥3.0 發生率 A 組 21.6%，B 組 26.5%（P=0.411），出血事件 A 組 1 例，B 組 3 例（P=0.293）；栓塞事件 A 組 3 例，B 組 5 例（P=0.436），差異無統計學意義，表明基于基因型的給藥模型能縮短達標所需時間，但是這不能降低患者發生不良事件的概率。
Kimmel 等[7]的 COAG 試驗中，955 例患者被隨機分配到基因指導下的抗凝組與基于臨床資料的抗凝組。在治療范圍內的平均時間百分比在兩組之間沒有顯著差異（基因型引導 45.2% vs. 臨床型指導 45.5%）。首次 INR 達標所需時間，出血，血栓栓塞或其他不良事件之間沒有任何差異。與 COAG 試驗相比，Pirmohamed 等[8]設計的 EU-PACT 試驗是一項針對 455 例患者的單盲、隨機研究，基于基因型的給藥模型較固定劑量模型具有較好的抗凝效果。在第 1～3 d 使用“負荷-劑量”算法，其允許在前 5 d 中進行劑量個體化。隨訪 2 周后，基因型引導的劑量組目標 INR（2～3）中所需的平均時間百分比為 67.4%，在對照組中為 60.3%（95%CI 3.3～10.6，P<0.001）。此外，與對照組相比，基因型組首次 INR 達標所需時間更短，并且 INR>4 發生率較低。但兩組之間出血事件的發生率無明顯差異。
本試驗結果顯示行人工心臟瓣膜置換術的維吾爾族患者在使用華法林前進行基因監測并根據 WARFARINDOSING 模型給藥較經驗性給藥模型使更多患者的 INR 盡早達標，但是減少出血或栓塞等不良事件上無明顯優勢。
