引用本文： 熊健, 鄭春輝, 許詠冬. 食管胃吻合角度與吻合口良性狹窄相關性的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 947-951. doi: 10.7507/1007-4848.201612061 復制
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食管切除胃代食管術是食管賁門癌最主要的治療手段，但術后吻合口良性狹窄發病率較高，從 0.5% 到 48.0% 不等[1-5]，嚴重影響了患者術后生活質量。因此，探討如何減少或預防吻合口狹窄的發生具有重要意義。我們通過調整食管胃吻合角度改進手術方法，以期減少術后吻合口良性狹窄的發生，取得一定效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2011 年 1 月至 2015 年 6 月上海市浦東醫院和浙江省麗水市中心醫院的中下段食管癌及賁門癌患者，只選擇左胸單一切口者入組，排除術后 6 個月內死亡或失訪病例，共入組 130 例。采用數字抽簽法隨機行食管胃兩種角度的吻合技術，將患者分為食管胃 0 度吻合組（對照組）65 例[其中男 49 例、女 16 例，年齡（64.5±8.3）歲]和食管胃 45 度吻合組（試驗組）65 例[其中男 52 例、女 13 例，年齡（61.7±9.1）歲]。患者隨機分組流程見圖 1。所有患者術前均經胃鏡病理證實為食管癌。入組標準：胃鏡病理明確診斷為食管賁門癌，術前檢查無明顯轉移病灶。排除標準：食管上段腫瘤；食管中下段術前發現伴右側縱隔淋巴結腫大；Ⅳ期食管賁門腫瘤；術后 6 個月死亡或失訪。對于Ⅲ期食管癌和賁門癌患者，術前常規放療 40 Gy 后再行手術治療。術后病理證實為Ⅲ期患者常規行輔助放療。該研究通過醫院倫理委員會評審。
1.2 手術方法
所有患者均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉。經左胸后外側切口切除部分第 7 肋或第 8 肋間進胸。游離胸段食管大部后打開膈肌，常規游離胃，清掃區域淋巴結，在賁門下方胃小彎側離斷，制作管狀胃等待吻合。食管中下段癌均游離食管向上達左胸頂，經主動脈弓右側食管床行食管胃機械吻合。賁門癌切除胃體大部，制作管狀胃較短，吻合位置在主動脈弓下。所有病例均采用同一家公司的 25 mm 圓形吻合器（PPCEEA 25 端端吻合器，Covidien公司，美國）。部分病例有腫瘤局部外侵表現，游離過程中損傷胸導管風險增加，故在膈肌上方 5～6 cm 處結扎胸導管，以預防術后乳糜胸的發生。
兩組的開胸方式完全一致，主要手術步驟相同，吻合技術區別在于：對照組，荷包鉗垂直于食管縱軸放置，食管斷端與縱軸完全垂直，吻合口在一個水平平面上；試驗組，荷包鉗與食管縱軸成 45 度角交叉放置，食管斷端呈斜行，吻合口與水平線呈 45 度角。
1.3 觀測指標
術后觀測指標：（1）術后胃管留置時間；（2）腸蠕動恢復時間；（3）術后 6 個月的 Stooler 分級數據。
術后 6 個月為統一隨訪時間（其余隨訪不計在內），除完成各項常規生化檢查外，重點檢查并記錄患者進食情況，按吞咽困難 Stooler 分級法將食管吻合口狹窄分為輕、中、重三度。能進普通食物者為正常，僅能進半流質者為輕度狹窄，僅能進流質者為中度狹窄，進流質困難者為重度狹窄。另取術后 6 個月吻合口前后徑及左右徑數值做比較，其中左右徑≤3 mm 為重度狹窄，3 mm<左右徑≤8 mm 為中度狹窄，8 mm<左右徑≤13 mm 為輕度狹窄。
1.4 統計學分析
所有測得數據均輸入 SPSS22.0 軟件系統處理。計量資料采用均數±標準差 （
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
對照組體質量指數（BMI）為（21.9±2.3）kg/m2，試驗組（21.5±2.4）kg/m2。對照組病灶長度為（3.4±1.1）cm，試驗組（3.3±1.0）cm。對照組手術時間為（209.8±21.0）min，試驗組（207.7±20.4）min。病理分期對照組Ⅰ期 12 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 28 例，試驗組分別為 11 例、23 例、31 例。兩組數據差異均無統計學意義，見表 1。
圖1
患者隨機分組流程圖
表1
患者一般資料比較（例/
）
試驗組和對照組各有 2 例術后發生吻合口瘺，均經保守治療治愈。除發生吻合口瘺外所有患者術后 3～6 d 停胃腸減壓，術后 5 d 試飲水，進流質飲食 5 d 后改半流質飲食，繼而軟食，少量多餐，12～14 d 左右出院，出院一周進普通食物。術后病理示 116 例食管鱗癌，14 例腺癌，上、下切緣無癌殘留。結果表明，對照組胸腔引流管留置時間為（5.8±6.8）d，試驗組（5.9±6.7）d，差異無統計學意義。對照組腸蠕動恢復時間為（2.6±0.7）d，試驗組（2.6±0.8）d；對照組吻合口門齒距為（21.8±5.0）cm，試驗組（20.3±4.2）cm，差異均無統計學意義。對照組術后 6 個月吻合口狹窄程度輕度 7 例，中度 10 例，重度 3 例（其中 2 例吻合口瘺患者 1 例為中度狹窄，1 例為輕度狹窄）；試驗組分別為 5 例、2 例和 1 例（其中 2 例吻合口瘺患者均為輕度狹窄），差異有統計學意義（表 2）。術后 6 個月食管鋇餐造影結果提示：試驗組吻合口左右直徑為（15.0±3.1）mm，對照組（13.2±3.9）mm，試驗組吻合口前后徑（13.1±3.0）mm，對照組（11.5±3.8）mm，差異均有統計學意義。造影所測吻合口直徑見圖 2、圖 3。
表2
兩組患者觀測指標比較（
/例）
圖2
試驗組左右徑測量
圖3
試驗組前后徑測量
3 討論
食管癌術后吻合口狹窄發生率較高，是影響患者術后生活質量的主要因素。除腫瘤復發外，吻合口瘢痕攣縮導致的良性狹窄是最常見原因，與手術方式直接相關[6-7]。這類吻合口狹窄多為環形瘢痕狹窄，發生在吻合口的同一平面。本文主要討論的是食管胃吻合口的良性狹窄。
吻合口狹窄的診斷多以食管Ｘ線鋇餐造影所見吻合口直徑或以胃鏡檢查判斷吻合口大小作為診斷標準。吻合口直徑在 12 mm 以上者癥狀不重，屬輕微狹窄；9～12 mm 為輕度狹窄；5～8 mm 為中度狹窄；5 mm 以下為重度狹窄[8]。中度狹窄在進食半流質飲食時會有比較明顯的梗阻癥狀，因此，臨床上一般以鋇餐造影中吻合口直徑<8 mm 作為吻合口狹窄的標準，需要考慮胃鏡下球囊擴張減輕梗阻癥狀[9]。
成人食管的直徑大約 2～3 cm，能夠完成食管胃吻合的圓形吻合器直徑基本以 25 mm 為主，因此，通過擴大吻合器直徑從而擴大吻合口直徑幾乎是不可能的。針對食管切除術后吻合口狹窄較高的發病率，國內外胸外科醫生在手術方式等方面上做了大量有益探索：（1）手工吻合與機械吻合。一般而言，手工吻合可以自主選擇較大的吻合口徑，能有效減少術后吻合口狹窄的發生[1，10]，但是，手工吻合畢竟在進針方向、縫針間距、縫線質量上無法做到統一標準，同時會帶來相對較高的術后吻合口瘺的發生。有作者報道以黏膜和漿肌層用可吸收線分層縫合的方法取代傳統的全層縫合法[11]，有利于減少術后瘺和狹窄的發生，但畢竟增加了手術操作難度，不適宜臨床推廣；（2）胸內吻合與頸部吻合。胸內吻合尤其是主動脈弓上吻合，由于操作空間所限，手工吻合比較困難，間接增加了術后并發癥率，已基本棄用。而機械吻合由于國人食管口徑不大，一般只能選擇 25 號及以下的圓形吻合器，經切割后，有效吻合口口徑只有 16 mm 或更小，經疤痕愈合后，吻合口直徑往往都在 10 mm 以下，甚至更小，吻合口狹窄的發生率極高。頸部吻合若采用手工吻合，雖然口徑可以擴大，但瘺的風險增加，而且在部分患者，游離胃的長度不足以完成頸部吻合。若采用機械吻合，圓形吻合器操作不方便，不易完成。有作者采用管狀吻合器在頸部吻合，取得初步經驗[12-13]；（3）半機械吻合。該術式部分避免了手工吻合和圓形吻合器的弊端，改用直線型切割縫合器操作，加上部分手工縫合，臨床上取得較好療效，能有效減少吻合口瘺和狹窄的發生[14-17]，其缺點是前壁、側壁仍需手工縫合，手術操作復雜，很難做到標準化；（4）改進吻合器設計；（5）藥物治療。食管吻合口的良性狹窄多與吻合口瘺或管狀胃缺血相關，但部分患者沒有上述原因也仍然出現狹窄，考慮可能與吻合口暴露在胃酸環境中有關，預防性應用質子泵抑制劑被證明有一定效果[18]。
食管胃吻合技術的現狀是手術方式多樣化，但術后并發癥發生率仍然較高[19]。我們提出45 度吻合角度這一新概念，通過食管胃吻合時改變不同的角度探索吻合角度與術后吻合口狹窄之間的關系。傳統意義上的端側吻合，食管斷端上荷包鉗與食管縱軸垂直，圓形吻合器經管狀胃后壁與食管斷端端側吻合。該術式吻合口全周在同一平面，經機械吻合后疤痕愈合也在同一平面，該處食管肌肉收縮性降低，可擴性減少。45 度吻合：食管胃采用斜行吻合，食管斷端上荷包鉗與食管縱軸呈 45 度角，圓形吻合器經管狀胃后壁與食管斷端斜行吻合；該吻合方式食管切緣呈橢圓形，吻合一圈不在同一個平面上，局部擴張性相對較好，且食物通過吻合口時面積相應擴大。本研究隨訪結果也證實了 45 度角吻合確實能減輕術后吻合口狹窄程度，有利于改善患者生活質量。
事實上，影響術后吻合口大小的不只是直徑，還包括吻合口面積，吻合口局部食管肌肉的順應性等。本研究的結果顯示通過食管胃斜行吻合，可以減少吻合口狹窄的發生率。可能機制為斜行吻合使食管的縱行肌纖維不在一個水平平面上切割，因此，術后吻合口疤痕形成時，相鄰的肌纖維間固定不像水平吻合時那么堅固，通過進食時的食物擴張作用，可以降低疤痕攣縮的程度，從而減輕吻合口狹窄。基于斜行吻合同時減輕了前后徑和左右徑的疤痕攣縮，因此，在吻合口面積的擴大上應有差別，從而對患者進食情況產生積極影響。從狹窄評價指標看，食管吞鋇造影能較好地反映食管擴張功能，在吞鋇片上采用測量吻合口左右徑和前后徑可以較好地了解患者進食時食管擴張的程度。結合吞咽困難 Stooler 分級法，可從主觀和客觀兩方面更好地評價 45 度吻合的手術效果。但隨著手術技術的發展，尋找更客觀、更有意義的吻合口狹窄評價指標仍是食管外科研究的方向和目標。
本研究在食管切除手術中提出吻合角度的概念，對目前食管切除手術中多樣化的吻合技術進行有益探索，并客觀比較，從而提出減少食管切除術后吻合口狹窄的相應對策，對提高食管切除手術的總體療效、改善患者生活質量及心理狀況具有積極作用。
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食管切除胃代食管術是食管賁門癌最主要的治療手段，但術后吻合口良性狹窄發病率較高，從 0.5% 到 48.0% 不等[1-5]，嚴重影響了患者術后生活質量。因此，探討如何減少或預防吻合口狹窄的發生具有重要意義。我們通過調整食管胃吻合角度改進手術方法，以期減少術后吻合口良性狹窄的發生，取得一定效果，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2011 年 1 月至 2015 年 6 月上海市浦東醫院和浙江省麗水市中心醫院的中下段食管癌及賁門癌患者，只選擇左胸單一切口者入組，排除術后 6 個月內死亡或失訪病例，共入組 130 例。采用數字抽簽法隨機行食管胃兩種角度的吻合技術，將患者分為食管胃 0 度吻合組（對照組）65 例[其中男 49 例、女 16 例，年齡（64.5±8.3）歲]和食管胃 45 度吻合組（試驗組）65 例[其中男 52 例、女 13 例，年齡（61.7±9.1）歲]。患者隨機分組流程見圖 1。所有患者術前均經胃鏡病理證實為食管癌。入組標準：胃鏡病理明確診斷為食管賁門癌，術前檢查無明顯轉移病灶。排除標準：食管上段腫瘤；食管中下段術前發現伴右側縱隔淋巴結腫大；Ⅳ期食管賁門腫瘤；術后 6 個月死亡或失訪。對于Ⅲ期食管癌和賁門癌患者，術前常規放療 40 Gy 后再行手術治療。術后病理證實為Ⅲ期患者常規行輔助放療。該研究通過醫院倫理委員會評審。
1.2 手術方法
所有患者均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉。經左胸后外側切口切除部分第 7 肋或第 8 肋間進胸。游離胸段食管大部后打開膈肌，常規游離胃，清掃區域淋巴結，在賁門下方胃小彎側離斷，制作管狀胃等待吻合。食管中下段癌均游離食管向上達左胸頂，經主動脈弓右側食管床行食管胃機械吻合。賁門癌切除胃體大部，制作管狀胃較短，吻合位置在主動脈弓下。所有病例均采用同一家公司的 25 mm 圓形吻合器（PPCEEA 25 端端吻合器，Covidien公司，美國）。部分病例有腫瘤局部外侵表現，游離過程中損傷胸導管風險增加，故在膈肌上方 5～6 cm 處結扎胸導管，以預防術后乳糜胸的發生。
兩組的開胸方式完全一致，主要手術步驟相同，吻合技術區別在于：對照組，荷包鉗垂直于食管縱軸放置，食管斷端與縱軸完全垂直，吻合口在一個水平平面上；試驗組，荷包鉗與食管縱軸成 45 度角交叉放置，食管斷端呈斜行，吻合口與水平線呈 45 度角。
1.3 觀測指標
術后觀測指標：（1）術后胃管留置時間；（2）腸蠕動恢復時間；（3）術后 6 個月的 Stooler 分級數據。
術后 6 個月為統一隨訪時間（其余隨訪不計在內），除完成各項常規生化檢查外，重點檢查并記錄患者進食情況，按吞咽困難 Stooler 分級法將食管吻合口狹窄分為輕、中、重三度。能進普通食物者為正常，僅能進半流質者為輕度狹窄，僅能進流質者為中度狹窄，進流質困難者為重度狹窄。另取術后 6 個月吻合口前后徑及左右徑數值做比較，其中左右徑≤3 mm 為重度狹窄，3 mm<左右徑≤8 mm 為中度狹窄，8 mm<左右徑≤13 mm 為輕度狹窄。
1.4 統計學分析
所有測得數據均輸入 SPSS22.0 軟件系統處理。計量資料采用均數±標準差 （
）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
對照組體質量指數（BMI）為（21.9±2.3）kg/m2，試驗組（21.5±2.4）kg/m2。對照組病灶長度為（3.4±1.1）cm，試驗組（3.3±1.0）cm。對照組手術時間為（209.8±21.0）min，試驗組（207.7±20.4）min。病理分期對照組Ⅰ期 12 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 28 例，試驗組分別為 11 例、23 例、31 例。兩組數據差異均無統計學意義，見表 1。
圖1
患者隨機分組流程圖
表1
患者一般資料比較（例/
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試驗組和對照組各有 2 例術后發生吻合口瘺，均經保守治療治愈。除發生吻合口瘺外所有患者術后 3～6 d 停胃腸減壓，術后 5 d 試飲水，進流質飲食 5 d 后改半流質飲食，繼而軟食，少量多餐，12～14 d 左右出院，出院一周進普通食物。術后病理示 116 例食管鱗癌，14 例腺癌，上、下切緣無癌殘留。結果表明，對照組胸腔引流管留置時間為（5.8±6.8）d，試驗組（5.9±6.7）d，差異無統計學意義。對照組腸蠕動恢復時間為（2.6±0.7）d，試驗組（2.6±0.8）d；對照組吻合口門齒距為（21.8±5.0）cm，試驗組（20.3±4.2）cm，差異均無統計學意義。對照組術后 6 個月吻合口狹窄程度輕度 7 例，中度 10 例，重度 3 例（其中 2 例吻合口瘺患者 1 例為中度狹窄，1 例為輕度狹窄）；試驗組分別為 5 例、2 例和 1 例（其中 2 例吻合口瘺患者均為輕度狹窄），差異有統計學意義（表 2）。術后 6 個月食管鋇餐造影結果提示：試驗組吻合口左右直徑為（15.0±3.1）mm，對照組（13.2±3.9）mm，試驗組吻合口前后徑（13.1±3.0）mm，對照組（11.5±3.8）mm，差異均有統計學意義。造影所測吻合口直徑見圖 2、圖 3。
表2
兩組患者觀測指標比較（
/例）
圖2
試驗組左右徑測量
圖3
試驗組前后徑測量
3 討論
食管癌術后吻合口狹窄發生率較高，是影響患者術后生活質量的主要因素。除腫瘤復發外，吻合口瘢痕攣縮導致的良性狹窄是最常見原因，與手術方式直接相關[6-7]。這類吻合口狹窄多為環形瘢痕狹窄，發生在吻合口的同一平面。本文主要討論的是食管胃吻合口的良性狹窄。
吻合口狹窄的診斷多以食管Ｘ線鋇餐造影所見吻合口直徑或以胃鏡檢查判斷吻合口大小作為診斷標準。吻合口直徑在 12 mm 以上者癥狀不重，屬輕微狹窄；9～12 mm 為輕度狹窄；5～8 mm 為中度狹窄；5 mm 以下為重度狹窄[8]。中度狹窄在進食半流質飲食時會有比較明顯的梗阻癥狀，因此，臨床上一般以鋇餐造影中吻合口直徑<8 mm 作為吻合口狹窄的標準，需要考慮胃鏡下球囊擴張減輕梗阻癥狀[9]。
成人食管的直徑大約 2～3 cm，能夠完成食管胃吻合的圓形吻合器直徑基本以 25 mm 為主，因此，通過擴大吻合器直徑從而擴大吻合口直徑幾乎是不可能的。針對食管切除術后吻合口狹窄較高的發病率，國內外胸外科醫生在手術方式等方面上做了大量有益探索：（1）手工吻合與機械吻合。一般而言，手工吻合可以自主選擇較大的吻合口徑，能有效減少術后吻合口狹窄的發生[1，10]，但是，手工吻合畢竟在進針方向、縫針間距、縫線質量上無法做到統一標準，同時會帶來相對較高的術后吻合口瘺的發生。有作者報道以黏膜和漿肌層用可吸收線分層縫合的方法取代傳統的全層縫合法[11]，有利于減少術后瘺和狹窄的發生，但畢竟增加了手術操作難度，不適宜臨床推廣；（2）胸內吻合與頸部吻合。胸內吻合尤其是主動脈弓上吻合，由于操作空間所限，手工吻合比較困難，間接增加了術后并發癥率，已基本棄用。而機械吻合由于國人食管口徑不大，一般只能選擇 25 號及以下的圓形吻合器，經切割后，有效吻合口口徑只有 16 mm 或更小，經疤痕愈合后，吻合口直徑往往都在 10 mm 以下，甚至更小，吻合口狹窄的發生率極高。頸部吻合若采用手工吻合，雖然口徑可以擴大，但瘺的風險增加，而且在部分患者，游離胃的長度不足以完成頸部吻合。若采用機械吻合，圓形吻合器操作不方便，不易完成。有作者采用管狀吻合器在頸部吻合，取得初步經驗[12-13]；（3）半機械吻合。該術式部分避免了手工吻合和圓形吻合器的弊端，改用直線型切割縫合器操作，加上部分手工縫合，臨床上取得較好療效，能有效減少吻合口瘺和狹窄的發生[14-17]，其缺點是前壁、側壁仍需手工縫合，手術操作復雜，很難做到標準化；（4）改進吻合器設計；（5）藥物治療。食管吻合口的良性狹窄多與吻合口瘺或管狀胃缺血相關，但部分患者沒有上述原因也仍然出現狹窄，考慮可能與吻合口暴露在胃酸環境中有關，預防性應用質子泵抑制劑被證明有一定效果[18]。
食管胃吻合技術的現狀是手術方式多樣化，但術后并發癥發生率仍然較高[19]。我們提出45 度吻合角度這一新概念，通過食管胃吻合時改變不同的角度探索吻合角度與術后吻合口狹窄之間的關系。傳統意義上的端側吻合，食管斷端上荷包鉗與食管縱軸垂直，圓形吻合器經管狀胃后壁與食管斷端端側吻合。該術式吻合口全周在同一平面，經機械吻合后疤痕愈合也在同一平面，該處食管肌肉收縮性降低，可擴性減少。45 度吻合：食管胃采用斜行吻合，食管斷端上荷包鉗與食管縱軸呈 45 度角，圓形吻合器經管狀胃后壁與食管斷端斜行吻合；該吻合方式食管切緣呈橢圓形，吻合一圈不在同一個平面上，局部擴張性相對較好，且食物通過吻合口時面積相應擴大。本研究隨訪結果也證實了 45 度角吻合確實能減輕術后吻合口狹窄程度，有利于改善患者生活質量。
事實上，影響術后吻合口大小的不只是直徑，還包括吻合口面積，吻合口局部食管肌肉的順應性等。本研究的結果顯示通過食管胃斜行吻合，可以減少吻合口狹窄的發生率。可能機制為斜行吻合使食管的縱行肌纖維不在一個水平平面上切割，因此，術后吻合口疤痕形成時，相鄰的肌纖維間固定不像水平吻合時那么堅固，通過進食時的食物擴張作用，可以降低疤痕攣縮的程度，從而減輕吻合口狹窄。基于斜行吻合同時減輕了前后徑和左右徑的疤痕攣縮，因此，在吻合口面積的擴大上應有差別，從而對患者進食情況產生積極影響。從狹窄評價指標看，食管吞鋇造影能較好地反映食管擴張功能，在吞鋇片上采用測量吻合口左右徑和前后徑可以較好地了解患者進食時食管擴張的程度。結合吞咽困難 Stooler 分級法，可從主觀和客觀兩方面更好地評價 45 度吻合的手術效果。但隨著手術技術的發展，尋找更客觀、更有意義的吻合口狹窄評價指標仍是食管外科研究的方向和目標。
本研究在食管切除手術中提出吻合角度的概念，對目前食管切除手術中多樣化的吻合技術進行有益探索，并客觀比較，從而提出減少食管切除術后吻合口狹窄的相應對策，對提高食管切除手術的總體療效、改善患者生活質量及心理狀況具有積極作用。
