引用本文： 向潤, 何金濤, 李強, 馬可, 鄔紅, 朱江. 單中心連續 133 例單孔全胸腔鏡手術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 74-77. doi: 10.7507/1007-4848.201701032 復制
目前手術仍是早期肺癌的首選治療方式，隨著電視胸腔鏡手術（VATS）、系統性淋巴結清掃等技術逐漸開展，微創手術治療早期肺癌的技術不斷提高[1-2]。以多孔 VATS（包括四孔、三孔及兩孔）為代表的微創手術技術已成為早期肺癌切除的主流與共識，然而，探索更微創的肺癌切除方式仍是胸外科醫師的不懈追求[3]。2004 年 Rocco 等[4]首次報道單孔 VATS 行肺楔形切除術，使得單孔VATS在胸外科手術中的應用成為可能，僅被應用于氣胸、胸膜活檢、膿胸及肺葉楔形切除等簡單疾病的診斷與治療。直至 Gonzalez 等 2011 年首次報道單孔 VATS 肺葉切除加系統性淋巴結清掃術的可行性，胸外科醫師開始嘗試單孔 VATS 下進行更復雜的手術操作，包括肺葉切除、肺段切除及肺葉袖式切除等高難度復雜手術[5-7]。我科在已開展 10 余年多孔 VATS 肺葉切除的基礎上，于 2015 年 3 月開始開展單孔胸腔鏡手術，截至 2016 年 10 月已完成單孔VATS 133 例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析本醫療組行單孔VATS 133 例患者的臨床病理資料，其中男 79 例、女 54 例，平均年齡（52.21±10.77）歲。按手術時間順序將納入病例進行分組，其中 2015 年 3～12 月為 A 組（學習期）、2016 年 1～10 月為 B 組（技術成熟期）。統計手術類型、病灶大小、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胸腔引流管留置時間、術后住院時間以及術后并發癥等數據，比較兩組患者上述數據的差別，總結單孔胸腔鏡肺葉切除手術的學習要點。
1.2 手術方法及疾病診斷方法
手術前準備、麻醉方式、雙腔氣管插管及手術體位均與傳統多孔胸腔鏡手術相同。選擇第 5 肋間腋中線做一長度約 3～4 cm 切口作為操作孔和觀察孔，置入切口保護套。術者及助手均站在患者胸前進行手術操作，根據病變位置，選擇處理肺動脈、肺靜脈、支氣管及葉間裂的先后順序。根據術中快速冰凍病理結果選擇手術方式，早期肺惡性腫瘤患者進行系統性淋巴結清掃。術中經手術切口常規放置同一型號引流管，右肺中葉或肺下葉切除放置 1 根引流管，肺上葉切除根據肺漏氣情況選擇放置 1～2 根引流管。手術標本進行常規病理檢查，由高年資病理科醫師出具疾病診斷報告。
1.3 統計學分析
所有數據使用 SPSS16.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。計量資料的比較采用 t 檢驗，計數資料的比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
完成單孔全胸腔鏡手術 127 例，簡單手術無中轉開胸，肺葉切除中轉開胸 6 例，中轉率 4.51%。完成肺葉切除 78 例，肺段切除 6 例；肺楔形切除 37 例，胸膜、縱隔淋巴結活檢或縱隔腫瘤切除 6 例。肺葉切除患者術后病理為非小細胞肺癌 81 例、結核 2 例、炎性假瘤 1 例；肺楔形切除患者術后病理為肺癌或轉移性惡性腫瘤 19 例，肺結核、炎性假瘤或錯構瘤等 18 例。全組患者手術過程順利，圍手術期無死亡病例；術后出現肺不張、肺部感染 11 例，單孔切口延遲愈合 5 例，心律失常 3 例，無切口感染和術后聲音嘶啞病例，見表 1。
表1
127例單孔全胸腔鏡手術患者的臨床資料（例/
）
2.2 不同階段患者臨床資料比較
兩組患者的年齡、性別、病變最大徑、病變位置等一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。A 組行肺葉切除 20 例，其中肺癌根治術 18 例，肺結核 2 例；B 組行肺葉或肺段切除 64 例，其中肺癌根治術 57 例，肺段切除術 6 例，單純肺葉切除 1 例。通過單孔胸腔鏡手術技術的系統學習，技術成熟組（B 組）的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后住院時間較學習期間（A 組）差異有統計學意義，見表 2。
表2
肺葉/段切除患者臨床資料比較（例/
，84例）
3 討論
隨著手術技術提高、手術器械不斷改進，胸外科手術由傳統開胸手術逐步發展到全胸腔鏡微創手術[8-9]。近年來胸腔鏡手術技術得到進一步提高，Gonzalez 等[5]報道，只需一個手術切口即可完成包括肺癌根治術在內的多種高難度胸部手術。該術式最大程度減少了患者胸壁創傷、減輕了術后疼痛，且手術切口更短更美觀，切口感覺異常明顯減少，是胸外科微創技術的再一次升華[10-11]。我科開展胸腔鏡手術已10多年，經歷了胸腔鏡輔助下小切口手術到 4 孔、3 孔胸腔鏡手術的發展，已積累了豐富的多孔胸腔鏡手術經驗[12]。因單孔胸腔鏡諸多優勢，我們 自2015 年起已成功完成 127 例單孔全胸腔鏡手術。
對于習慣多孔胸腔鏡肺葉切除的醫生而言，單孔 VATS 手術確實存在缺陷和不足[13-14]。單孔手術操作時，腔鏡鏡頭和所有器械均由一個孔進出，器械之間易互相干擾；手術野難以充分暴露、器械反復進出或交換，延長了手術時間。術中若出現胸膜嚴重粘連或大出血等情況時，單孔胸腔鏡處理難度大，中轉開胸率增加。目前并沒有單孔胸腔鏡下專用的直線切割縫合器，單孔腔境下用傳統的切割縫合器處理肺血管、支氣管等難度較大。基于該技術諸多缺陷，我們建議在單孔 VATS 技術學習曲線初期應選擇病灶較小、周圍型、肺裂發育好且術中血管易暴露的病例進行手術，術中出現胸膜粘連或意外情況，建議盡早改為多孔或開放手術。在熟練掌握多孔胸腔鏡技術前提下，通過 20 例單孔 VATS 手術積累即可較好掌握該技術，可常規開展單孔胸腔鏡肺葉切除手術。
手術時，我們取第 5 肋間腋中線作為手術切口，術中通過調整手術床角度使患者肺葉自動向前或向后傾斜，以便暴露肺門及隆突下淋巴結。術中通過彎頭吸引器、雙關節卵圓鉗等特制單孔手術器械進行手術操作，增加器械在胸腔的活動范圍；使用可轉彎的直線切割縫合器，處理肺血管、肺裂及支氣管時，可增加器械活動度、降低操作難度。手術時，主刀醫師與助手可變換站位以便達舒適的手術操作。
單孔胸腔鏡肺葉切除時，處理血管、支氣管及肺裂的順序與“單向式”不盡相同[15]。行下葉肺切除時，左肺和右肺下葉切除順序相同，采用由下而上的順序，依次處理下肺靜脈、肺裂、下肺動脈及支氣管；若肺裂發育不全時，則可最后處理肺裂。行上葉肺切除時難度較下葉大，左肺上葉動脈分支較多且變異率高，其手術難度是胸腔鏡肺葉切除中最大的[16]。此時，我們先游離上葉肺靜脈，清掃尖后段動脈根部淋巴結，離斷上葉靜脈后再處理尖后段動脈，其余肺動脈分支采用 Hem-o-lok 夾閉或絲線結扎處理，根據情況選擇先后處理肺裂及支氣管。行右肺中葉切除時，采取由前至后的順序進行，依次出來中葉靜脈、支氣管及動脈，根據術中情況選擇處理肺裂的時機。手術時應根據術中不同情況，選擇處理血管、肺裂及支氣管的順序，不應拘于一種術式。
單孔全胸腔鏡手術已成為胸外科微創手術的新熱點，并逐步被越來越多的胸外科醫師接受和掌握[17-18]。我們從開展單孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術以來，發現該術式創傷更小、切口美觀，手術效果、安全性、可行性均值得肯定。因此，擁有豐富多孔胸腔鏡手術經驗的胸外科醫師，通過合理的學習曲線積累，可較快掌握單孔 cVATS 肺葉切除術技術，該術式值得臨床推廣。
目前手術仍是早期肺癌的首選治療方式，隨著電視胸腔鏡手術（VATS）、系統性淋巴結清掃等技術逐漸開展，微創手術治療早期肺癌的技術不斷提高[1-2]。以多孔 VATS（包括四孔、三孔及兩孔）為代表的微創手術技術已成為早期肺癌切除的主流與共識，然而，探索更微創的肺癌切除方式仍是胸外科醫師的不懈追求[3]。2004 年 Rocco 等[4]首次報道單孔 VATS 行肺楔形切除術，使得單孔VATS在胸外科手術中的應用成為可能，僅被應用于氣胸、胸膜活檢、膿胸及肺葉楔形切除等簡單疾病的診斷與治療。直至 Gonzalez 等 2011 年首次報道單孔 VATS 肺葉切除加系統性淋巴結清掃術的可行性，胸外科醫師開始嘗試單孔 VATS 下進行更復雜的手術操作，包括肺葉切除、肺段切除及肺葉袖式切除等高難度復雜手術[5-7]。我科在已開展 10 余年多孔 VATS 肺葉切除的基礎上，于 2015 年 3 月開始開展單孔胸腔鏡手術，截至 2016 年 10 月已完成單孔VATS 133 例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析本醫療組行單孔VATS 133 例患者的臨床病理資料，其中男 79 例、女 54 例，平均年齡（52.21±10.77）歲。按手術時間順序將納入病例進行分組，其中 2015 年 3～12 月為 A 組（學習期）、2016 年 1～10 月為 B 組（技術成熟期）。統計手術類型、病灶大小、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、胸腔引流管留置時間、術后住院時間以及術后并發癥等數據，比較兩組患者上述數據的差別，總結單孔胸腔鏡肺葉切除手術的學習要點。
1.2 手術方法及疾病診斷方法
手術前準備、麻醉方式、雙腔氣管插管及手術體位均與傳統多孔胸腔鏡手術相同。選擇第 5 肋間腋中線做一長度約 3～4 cm 切口作為操作孔和觀察孔，置入切口保護套。術者及助手均站在患者胸前進行手術操作，根據病變位置，選擇處理肺動脈、肺靜脈、支氣管及葉間裂的先后順序。根據術中快速冰凍病理結果選擇手術方式，早期肺惡性腫瘤患者進行系統性淋巴結清掃。術中經手術切口常規放置同一型號引流管，右肺中葉或肺下葉切除放置 1 根引流管，肺上葉切除根據肺漏氣情況選擇放置 1～2 根引流管。手術標本進行常規病理檢查，由高年資病理科醫師出具疾病診斷報告。
1.3 統計學分析
所有數據使用 SPSS16.0 軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（
）表示。計量資料的比較采用 t 檢驗，計數資料的比較采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
完成單孔全胸腔鏡手術 127 例，簡單手術無中轉開胸，肺葉切除中轉開胸 6 例，中轉率 4.51%。完成肺葉切除 78 例，肺段切除 6 例；肺楔形切除 37 例，胸膜、縱隔淋巴結活檢或縱隔腫瘤切除 6 例。肺葉切除患者術后病理為非小細胞肺癌 81 例、結核 2 例、炎性假瘤 1 例；肺楔形切除患者術后病理為肺癌或轉移性惡性腫瘤 19 例，肺結核、炎性假瘤或錯構瘤等 18 例。全組患者手術過程順利，圍手術期無死亡病例；術后出現肺不張、肺部感染 11 例，單孔切口延遲愈合 5 例，心律失常 3 例，無切口感染和術后聲音嘶啞病例，見表 1。
表1
127例單孔全胸腔鏡手術患者的臨床資料（例/
）
2.2 不同階段患者臨床資料比較
兩組患者的年齡、性別、病變最大徑、病變位置等一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。A 組行肺葉切除 20 例，其中肺癌根治術 18 例，肺結核 2 例；B 組行肺葉或肺段切除 64 例，其中肺癌根治術 57 例，肺段切除術 6 例，單純肺葉切除 1 例。通過單孔胸腔鏡手術技術的系統學習，技術成熟組（B 組）的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后住院時間較學習期間（A 組）差異有統計學意義，見表 2。
表2
肺葉/段切除患者臨床資料比較（例/
，84例）
3 討論
隨著手術技術提高、手術器械不斷改進，胸外科手術由傳統開胸手術逐步發展到全胸腔鏡微創手術[8-9]。近年來胸腔鏡手術技術得到進一步提高，Gonzalez 等[5]報道，只需一個手術切口即可完成包括肺癌根治術在內的多種高難度胸部手術。該術式最大程度減少了患者胸壁創傷、減輕了術后疼痛，且手術切口更短更美觀，切口感覺異常明顯減少，是胸外科微創技術的再一次升華[10-11]。我科開展胸腔鏡手術已10多年，經歷了胸腔鏡輔助下小切口手術到 4 孔、3 孔胸腔鏡手術的發展，已積累了豐富的多孔胸腔鏡手術經驗[12]。因單孔胸腔鏡諸多優勢，我們 自2015 年起已成功完成 127 例單孔全胸腔鏡手術。
對于習慣多孔胸腔鏡肺葉切除的醫生而言，單孔 VATS 手術確實存在缺陷和不足[13-14]。單孔手術操作時，腔鏡鏡頭和所有器械均由一個孔進出，器械之間易互相干擾；手術野難以充分暴露、器械反復進出或交換，延長了手術時間。術中若出現胸膜嚴重粘連或大出血等情況時，單孔胸腔鏡處理難度大，中轉開胸率增加。目前并沒有單孔胸腔鏡下專用的直線切割縫合器，單孔腔境下用傳統的切割縫合器處理肺血管、支氣管等難度較大。基于該技術諸多缺陷，我們建議在單孔 VATS 技術學習曲線初期應選擇病灶較小、周圍型、肺裂發育好且術中血管易暴露的病例進行手術，術中出現胸膜粘連或意外情況，建議盡早改為多孔或開放手術。在熟練掌握多孔胸腔鏡技術前提下，通過 20 例單孔 VATS 手術積累即可較好掌握該技術，可常規開展單孔胸腔鏡肺葉切除手術。
手術時，我們取第 5 肋間腋中線作為手術切口，術中通過調整手術床角度使患者肺葉自動向前或向后傾斜，以便暴露肺門及隆突下淋巴結。術中通過彎頭吸引器、雙關節卵圓鉗等特制單孔手術器械進行手術操作，增加器械在胸腔的活動范圍；使用可轉彎的直線切割縫合器，處理肺血管、肺裂及支氣管時，可增加器械活動度、降低操作難度。手術時，主刀醫師與助手可變換站位以便達舒適的手術操作。
單孔胸腔鏡肺葉切除時，處理血管、支氣管及肺裂的順序與“單向式”不盡相同[15]。行下葉肺切除時，左肺和右肺下葉切除順序相同，采用由下而上的順序，依次處理下肺靜脈、肺裂、下肺動脈及支氣管；若肺裂發育不全時，則可最后處理肺裂。行上葉肺切除時難度較下葉大，左肺上葉動脈分支較多且變異率高，其手術難度是胸腔鏡肺葉切除中最大的[16]。此時，我們先游離上葉肺靜脈，清掃尖后段動脈根部淋巴結，離斷上葉靜脈后再處理尖后段動脈，其余肺動脈分支采用 Hem-o-lok 夾閉或絲線結扎處理，根據情況選擇先后處理肺裂及支氣管。行右肺中葉切除時，采取由前至后的順序進行，依次出來中葉靜脈、支氣管及動脈，根據術中情況選擇處理肺裂的時機。手術時應根據術中不同情況，選擇處理血管、肺裂及支氣管的順序，不應拘于一種術式。
單孔全胸腔鏡手術已成為胸外科微創手術的新熱點，并逐步被越來越多的胸外科醫師接受和掌握[17-18]。我們從開展單孔胸腔鏡肺葉切除及系統性淋巴結清掃術以來，發現該術式創傷更小、切口美觀，手術效果、安全性、可行性均值得肯定。因此，擁有豐富多孔胸腔鏡手術經驗的胸外科醫師，通過合理的學習曲線積累，可較快掌握單孔 cVATS 肺葉切除術技術，該術式值得臨床推廣。
