引用本文： 滕嘯, 劉成武, 廖虎, 郭成林, 李為民, 劉倫旭. 直徑小于 2 cm 實性非小細胞肺癌的淋巴結轉移及危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 254-258. doi: 10.7507/1007-4848.201701022 復制
肺癌的發病率和死亡率均高，是目前人類腫瘤死亡的首要病因[1]。因此，針對肺癌的篩查越來越普及。計算機斷層掃描（CT）和薄層高分辨 CT 等影像學技術的發展發現了越來越多的小肺癌[2-3]。臨床研究結果表明[4-6]，腫瘤大小與肺癌預后相關。直徑小于 2 cm 的非小細胞肺癌（NSCLC）預后優于直徑大于 2 cm 的肺癌。若直徑小于 2 cm 的 NSCLC 若出現淋巴結轉移，則預后較差。目前研究認為在直徑小于 2 cm 的 NSCLC 中，可以選擇性行亞肺葉切除術[7]，需在術前及術中證實沒有淋巴結轉移，否則需行肺葉切除及系統淋巴結清掃術。因此，我們回顧性分析了 611 例直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者的淋巴結轉移情況，并分析淋巴結轉移的危險因素，探討小肺癌的淋巴結轉移狀況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。所有數據來自華西醫院胸外科“中國西部肺癌數據庫”。本研究納入 2005 年 10 月至 2016 年 9 月間在我院行肺葉切除術及系統淋巴結清掃的直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 病例，共 611 例患者。實性 NSCLC 以影像學檢查提示的純實性結節且直徑小于 2 cm 為標準。其中男 322 例、女 289 例，平均年齡 25～84（58.8±10.0）歲（表 1）。
表1
611 例患者的臨床病理特征
1.2 診斷與治療
所有患者術前均行血液化驗，心肺功能檢測，胸部、上腹部 CT 及骨掃描或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT，排除轉移灶。采用開胸或者胸腔鏡手術。所有患者均行肺葉切除術及系統淋巴結清掃術。最終診斷及分期以術后病理診斷為準。術后分期采用國際肺癌研究學會（IASLC）公布的第 7 版肺癌 TNM 分期[8]。術后在華西醫院胸外科門診隨訪或經華西醫院胸外科“中國西部肺癌數據庫”的職員電話定期隨訪。
1.3 統計學分析
所有數據均采用 SPSS 18.0 進行分析。計數資料組間比較使用 χ2 檢驗分析，計量資料采用均數±標準差（ ）描述。使用 logistic 回歸對淋巴結轉移的危險因素進行多因素分析。檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
611 例患者中，腺癌 534 例，鱗癌 64 例，其他類型共 13 例。左肺上葉 147 例，左肺下葉 99 例，右肺上葉 185 例，右肺中葉 66 例，右肺下葉 114 例。共有 136（22.3%）例患者出現淋巴結轉移，其中 81 例患者（13.3%）出現縱隔淋巴結轉移（35 例為單獨縱隔淋巴結轉移，46 例為肺門及縱隔淋巴結均有轉移）。
2.2 臨床特征與淋巴結轉移的關系
2.2.1 單因素分析 男性患者的淋巴結轉移率 25.7%（83/322），女性患者的淋巴結轉移率為 18.3%（53/289），兩者差異有統計學意義（P=0.032）。病變位于左肺的淋巴結轉移率為 26.5%（65/245），位于右肺的淋巴結轉移率為 19.5%（71/364），兩者差異有統計學意義（P=0.047）。高、中、低分化的腫瘤淋巴結轉移率分別為 7.7%，12.0% 和 44.0%，差異有統計學意義（P<0.001）。而患者年齡、腫瘤類型、影像學特征如分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征與淋巴結轉移無顯著相關性（表 2）。
表2
611 例患者臨床病理特征和淋巴結轉移的關系（例）
2.2.2 多因素分析 logistic 回歸結果顯示只有分化程度是淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.001）。病變位置和年齡均不是淋巴結轉移的獨立危險因素（表 3）。
表3
淋巴結轉移危險因素的 logistic 回歸結果分析
2.3 臨床特征與縱隔淋巴結轉移的關系
2.3.1 單因素分析 高、中、低分化的腫瘤縱隔淋巴結轉移率為 5.1%、5.0% 和 28.7%，三者差異有統計學意義（P<0.001）。而患者性別、年齡、病變部位、腫瘤類型及分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征等影像學特點均與縱隔淋巴結轉移無相關性（表 4）。
表4
611 例患者臨床病理特征和縱隔淋巴結轉移的關系（例）
2.3.2 多因素分析 logistic 回歸結果顯示腫瘤分化程度是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.001，表 5）。
表5
縱隔淋巴結轉移危險因素的 logistic 回歸結果分析
3 討論
NSCLC 患者的淋巴結狀態和患者的預后密切相關[9]。Yang 等[10]回顧性研究了我國 NSCLC 患者原發腫瘤大小與淋巴結轉移的關系，發現腫瘤越小，出現淋巴結轉移的概率越小。當直徑小于 2 cm 時，淋巴結轉移率為 25.3%。在本研究中，直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 淋巴結轉移率為 22.3%，與其結果相似。在多因素分析中，我們發現當直徑小于 2 cm 時，腫瘤分化程度是影響淋巴結轉移的獨立危險因素，低分化腫瘤更易出現淋巴結轉移。說明低分化的 NSCLC 具有侵襲性生長模式，容易出現轉移。因此我們建議對所有小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者，進行系統淋巴結清掃。 Suzuki 等[11]的研究還發現，胸膜牽拉征也是影響淋巴結轉移的因素之一。但在本研究中，影像學特點如胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征與淋巴結轉移并沒有明顯關聯。因此，我們認為影像學特點并不能作為預測淋巴結轉移的方法。
在美國美國癌癥研究所的監測、流行病學和最終結果登記數據庫（Surveillance，Epidemiology and End Results Registry，SEER）中的結果顯示，小于 2 cm 的 NSCLC 患者縱隔淋巴結轉移率為 17.2%～21.1%[12]，與本研究結果相似。在本研究中，有 13.3% 的患者出現縱隔淋巴結轉移。在單因素及多因素分析中，只有病理分化程度是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素。有研究[13]表明，對于小于 2 cm 的鱗癌或小于 1 cm 的腺癌可以不進行縱隔淋巴結清掃。而我們的研究顯示，NSCLC 腫瘤類型并不能預測縱隔淋巴結轉移。本組病例縱隔淋巴結轉移率也有 13.3%，因而對于直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者仍有進行縱隔淋巴結清掃的必要。
目前認為在小于 2 cm 的 NSCLC 中，亞肺葉切除術是可選擇的方案之一[14-15]。Okada 等[16]的研究顯示，直徑小于 2 cm 的 NSCLC，亞肺葉切除術和肺葉切除術的預后相近。并且在 NCCN[7]和美國胸科醫師協會[17]的指南也提出，對于直徑小于 2 cm 的 NSCLC，亞肺葉切除術式是可以選擇的術式之一，但是需要排除淋巴結轉移的情況。在我們的研究中，即使是直徑小于 2 cm 的 NSCLC，仍然存在 22.3% 的淋巴結轉移率，且多因素分析顯示，只有分化程度低是淋巴結轉移的高危因素。因此我們認為，即使是直徑小于 2 cm 的實性肺癌，選擇亞肺葉切除仍應謹慎。
綜上所述，直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC，仍有 22.3% 的淋巴結轉移率，病理分化程度低是其發生淋巴結轉移的獨立危險因素。對于直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 仍應行系統性淋巴結清掃，且選擇亞肺葉切除術應謹慎。
肺癌的發病率和死亡率均高，是目前人類腫瘤死亡的首要病因[1]。因此，針對肺癌的篩查越來越普及。計算機斷層掃描（CT）和薄層高分辨 CT 等影像學技術的發展發現了越來越多的小肺癌[2-3]。臨床研究結果表明[4-6]，腫瘤大小與肺癌預后相關。直徑小于 2 cm 的非小細胞肺癌（NSCLC）預后優于直徑大于 2 cm 的肺癌。若直徑小于 2 cm 的 NSCLC 若出現淋巴結轉移，則預后較差。目前研究認為在直徑小于 2 cm 的 NSCLC 中，可以選擇性行亞肺葉切除術[7]，需在術前及術中證實沒有淋巴結轉移，否則需行肺葉切除及系統淋巴結清掃術。因此，我們回顧性分析了 611 例直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者的淋巴結轉移情況，并分析淋巴結轉移的危險因素，探討小肺癌的淋巴結轉移狀況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究。所有數據來自華西醫院胸外科“中國西部肺癌數據庫”。本研究納入 2005 年 10 月至 2016 年 9 月間在我院行肺葉切除術及系統淋巴結清掃的直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 病例，共 611 例患者。實性 NSCLC 以影像學檢查提示的純實性結節且直徑小于 2 cm 為標準。其中男 322 例、女 289 例，平均年齡 25～84（58.8±10.0）歲（表 1）。
表1
611 例患者的臨床病理特征
1.2 診斷與治療
所有患者術前均行血液化驗，心肺功能檢測，胸部、上腹部 CT 及骨掃描或者正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT，排除轉移灶。采用開胸或者胸腔鏡手術。所有患者均行肺葉切除術及系統淋巴結清掃術。最終診斷及分期以術后病理診斷為準。術后分期采用國際肺癌研究學會（IASLC）公布的第 7 版肺癌 TNM 分期[8]。術后在華西醫院胸外科門診隨訪或經華西醫院胸外科“中國西部肺癌數據庫”的職員電話定期隨訪。
1.3 統計學分析
所有數據均采用 SPSS 18.0 進行分析。計數資料組間比較使用 χ2 檢驗分析，計量資料采用均數±標準差（ ）描述。使用 logistic 回歸對淋巴結轉移的危險因素進行多因素分析。檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
611 例患者中，腺癌 534 例，鱗癌 64 例，其他類型共 13 例。左肺上葉 147 例，左肺下葉 99 例，右肺上葉 185 例，右肺中葉 66 例，右肺下葉 114 例。共有 136（22.3%）例患者出現淋巴結轉移，其中 81 例患者（13.3%）出現縱隔淋巴結轉移（35 例為單獨縱隔淋巴結轉移，46 例為肺門及縱隔淋巴結均有轉移）。
2.2 臨床特征與淋巴結轉移的關系
2.2.1 單因素分析 男性患者的淋巴結轉移率 25.7%（83/322），女性患者的淋巴結轉移率為 18.3%（53/289），兩者差異有統計學意義（P=0.032）。病變位于左肺的淋巴結轉移率為 26.5%（65/245），位于右肺的淋巴結轉移率為 19.5%（71/364），兩者差異有統計學意義（P=0.047）。高、中、低分化的腫瘤淋巴結轉移率分別為 7.7%，12.0% 和 44.0%，差異有統計學意義（P<0.001）。而患者年齡、腫瘤類型、影像學特征如分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征與淋巴結轉移無顯著相關性（表 2）。
表2
611 例患者臨床病理特征和淋巴結轉移的關系（例）
2.2.2 多因素分析 logistic 回歸結果顯示只有分化程度是淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.001）。病變位置和年齡均不是淋巴結轉移的獨立危險因素（表 3）。
表3
淋巴結轉移危險因素的 logistic 回歸結果分析
2.3 臨床特征與縱隔淋巴結轉移的關系
2.3.1 單因素分析 高、中、低分化的腫瘤縱隔淋巴結轉移率為 5.1%、5.0% 和 28.7%，三者差異有統計學意義（P<0.001）。而患者性別、年齡、病變部位、腫瘤類型及分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征等影像學特點均與縱隔淋巴結轉移無相關性（表 4）。
表4
611 例患者臨床病理特征和縱隔淋巴結轉移的關系（例）
2.3.2 多因素分析 logistic 回歸結果顯示腫瘤分化程度是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.001，表 5）。
表5
縱隔淋巴結轉移危險因素的 logistic 回歸結果分析
3 討論
NSCLC 患者的淋巴結狀態和患者的預后密切相關[9]。Yang 等[10]回顧性研究了我國 NSCLC 患者原發腫瘤大小與淋巴結轉移的關系，發現腫瘤越小，出現淋巴結轉移的概率越小。當直徑小于 2 cm 時，淋巴結轉移率為 25.3%。在本研究中，直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 淋巴結轉移率為 22.3%，與其結果相似。在多因素分析中，我們發現當直徑小于 2 cm 時，腫瘤分化程度是影響淋巴結轉移的獨立危險因素，低分化腫瘤更易出現淋巴結轉移。說明低分化的 NSCLC 具有侵襲性生長模式，容易出現轉移。因此我們建議對所有小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者，進行系統淋巴結清掃。 Suzuki 等[11]的研究還發現，胸膜牽拉征也是影響淋巴結轉移的因素之一。但在本研究中，影像學特點如胸膜牽拉征、毛刺征、分葉征與淋巴結轉移并沒有明顯關聯。因此，我們認為影像學特點并不能作為預測淋巴結轉移的方法。
在美國美國癌癥研究所的監測、流行病學和最終結果登記數據庫（Surveillance，Epidemiology and End Results Registry，SEER）中的結果顯示，小于 2 cm 的 NSCLC 患者縱隔淋巴結轉移率為 17.2%～21.1%[12]，與本研究結果相似。在本研究中，有 13.3% 的患者出現縱隔淋巴結轉移。在單因素及多因素分析中，只有病理分化程度是縱隔淋巴結轉移的獨立危險因素。有研究[13]表明，對于小于 2 cm 的鱗癌或小于 1 cm 的腺癌可以不進行縱隔淋巴結清掃。而我們的研究顯示，NSCLC 腫瘤類型并不能預測縱隔淋巴結轉移。本組病例縱隔淋巴結轉移率也有 13.3%，因而對于直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 患者仍有進行縱隔淋巴結清掃的必要。
目前認為在小于 2 cm 的 NSCLC 中，亞肺葉切除術是可選擇的方案之一[14-15]。Okada 等[16]的研究顯示，直徑小于 2 cm 的 NSCLC，亞肺葉切除術和肺葉切除術的預后相近。并且在 NCCN[7]和美國胸科醫師協會[17]的指南也提出，對于直徑小于 2 cm 的 NSCLC，亞肺葉切除術式是可以選擇的術式之一，但是需要排除淋巴結轉移的情況。在我們的研究中，即使是直徑小于 2 cm 的 NSCLC，仍然存在 22.3% 的淋巴結轉移率，且多因素分析顯示，只有分化程度低是淋巴結轉移的高危因素。因此我們認為，即使是直徑小于 2 cm 的實性肺癌，選擇亞肺葉切除仍應謹慎。
綜上所述，直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC，仍有 22.3% 的淋巴結轉移率，病理分化程度低是其發生淋巴結轉移的獨立危險因素。對于直徑小于 2 cm 的實性 NSCLC 仍應行系統性淋巴結清掃，且選擇亞肺葉切除術應謹慎。
