在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于二尖瓣手術同期行外科消融心房顫動（房顫）推薦二尖瓣手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，A 級證據）。 在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于孤立性主動脈瓣置換手術、孤立性冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣手術合并冠狀動脈旁路移植術同期行外科消融房顫，推薦上述手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，B 級非隨機證據）。 對于有癥狀房顫但無結構性心臟病同時不能耐受Ⅰ/Ⅲ抗心律失常藥物或（和）導管消融，行孤立的外科消融房顫是合理的（ⅡA級推薦，B 級隨機證據）。 對于有癥狀、永久或長程房顫但無結構性心臟病，行孤立迷宮Ⅲ/Ⅳ手術相比肺靜脈隔離外科消融房顫是合理的（ⅡA 級推薦，B 級非隨機證據）。 對于左房擴大大于 45 mm 或中度以上的二尖瓣反流，不建議行孤立性肺靜脈隔離的外科消融房顫（Ⅲ級推薦無受益，C 級專家共識）。 外科消融房顫同期行左心耳切除或隔離預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級有限證據）。 房顫患者行心臟手術同期外科處理左心耳預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級專家共識）。 處理房顫時，多學科心臟團隊評估、制定治療計劃和長期隨訪對于優化手術治療結果是有用和有益的（Ⅰ級推薦，C 級專家共識）。
引用本文： 錢永軍, 肖錫俊. 2017 STS 外科治療心房顫動臨床實踐指南中文版及解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 249-253. doi: 10.7507/1007-4848.201703002 復制
心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，外科治療房顫的技術評估在成人心臟外科手術非常重要，常在瓣膜手術或再血管化手術中同期手術，但也有時作為孤立手術在臨床中使用。2015 年美國胸外科醫師學會（STS） 著手強調外科消融房顫工作，指南書寫委員會根據同期外科消融房顫的基礎手術類型，復習文獻和評估證據質量。STS 周期性總結科學證據制定臨床實踐指南以改善房顫治療效果。2017 年 1 月，STS在《胸外科年鑒》雜志（Annals of Thoracic Surgery）上發布了 2017 STS 外科治療房顫臨床實踐指南，收集了自 2004 年 1 月至今的超過 1 500 篇文獻，剔除個案等情況，共有 156 篇相關文獻納入研究。指南首先明確房顫和房顫消融后房顫復發定義后，將外科消融房顫基礎手術分為心房開放手術（二尖瓣修復或置換）、心房閉合手術（主動脈瓣置換、冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術）和孤立性房顫手術三類后，分別對各類基礎手術下的外科消融房顫進行安全性、有效性分析及推薦，已達到對當前外科消融房顫知識的重新整理、為臨床實踐提供證據支持、改善和優化外科消融房顫的治療效果的三點指南目標[1]。
1 外科消融房顫結果變量定義
指南首先定義外科消融房顫結果評價指標，主要包括房顫轉復率、全因手術或晚期死亡率、術后或長期并發癥。主要并發癥包括延長呼吸機帶機時間、縱隔感染、永久性卒中、腎功能衰竭和再次手術。房顫轉復率是指不使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物情況下，在術后 3 個月、6 個月、9 個月、12 個月和 24 個月房性心律失常消除率。房顫復發外科消融術后 6 個月，24 h 動態心電圖發現任何一次房性心律失常大于 30 s。指南也指出在回顧性研究中獲取晚期非致命性事件比較困難，而長期并發癥往往被低估[2]。
2 二尖瓣手術同期外科消融房顫
凡打開房間隔手術如二尖瓣置換或成形（伴或不伴三尖瓣手術）、房間隔缺損或卵圓孔未閉修補手術等外科手術歸為一類，這類手術很容易完成外科消融手術徑線，為同期行外科消融房顫提供機會。由于二尖瓣患者存在比較高的房顫發生率，因此，目前較高質量外科消融房顫的隨機臨床試驗、系統評價等研究主要來自于二尖瓣病變伴房顫患者[1]。
2.1 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術安全性
隨著手術技術的改進、手術能量應用，二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術安全性非常高。華盛頓大學 Saint 和 Damiano 等研究團隊認為二尖瓣手術同期行外科消融房顫手術并沒有增加手術死亡率和包括起搏器植入在內的并發癥[2]。由 52% 二尖瓣手術組成的美國 STS 注冊數據庫也得出類似的結果。美國克利夫蘭醫院 Gillinov 在新英格蘭雜志報告了隨機臨床試驗發現外科消融房顫沒有增加主要的手術風險，但永久起搏器植入風險比未行外科消融房顫僅行二尖瓣手術患者增加 2～3 倍[3]。當然這些非致死性并發癥的結果存在差異，但二尖瓣手術同期行外科消融房顫并沒有明顯增加死亡和主要并發癥風險。與竇性心律相比，二尖瓣病變伴房顫患者常年齡較大且基礎情況較差。在手術組患者中，未行外科消融房顫的患者常年齡較大且基礎情況較差。高手術風險和再手術是是否行外科消融房顫的重要因素[4]。
2.2 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術有效性
二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術有效性報道差異比較大，大量研究報道，二尖瓣手術同期行外科消融手術，6 個月至 1 年的房顫轉復率在 75%～85% 左右，盡管不同手術有不同房顫轉復率，但是外科消融房顫的益處是顯而易見的[2]。但該指南的主要撰寫者 Gillinov 教授在新英格蘭雜志指出外科消融房顫雖沒有增加主要的手術風險，但在術后 6～12 個月隨訪其房顫轉復率僅為 63.2%，而未行外科消融房顫組房顫轉復率為 29.4%[3]。該研究結果發表后引起廣泛討論，該手術徑線設計者 COX 教授指出：如此低的雙房消融房顫轉復率不可接受，要不就是外科醫生手術方式不正確或者消融不夠，如果迷宮手術方式正確，1 年的房顫轉復率應該在 80% 以上。外科消融房顫在風濕性二尖瓣病變中效果比其它病因二尖瓣病變效果要好，房顫左房大小、房顫持續時間和患者年齡影響外科消融房顫的效果[5]。當然，外科消融手術本身也存在學習曲線，經驗越豐富，手術效果越好，因而，外科醫生在開始手術消融前要從經驗豐富的專家那里獲得恰當訓練以積累經驗。
2.3 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術長期生存率
二尖瓣患者行外科消融房顫有較高的生存率可能和竇性心律維持率相關，外科消融手術改善竇性心律維持率將可能是改善手術長期生存率的潛在因素，但準確獲得二尖瓣患者行外科消融房顫獲益的生存率很困難。美國芝加哥西北大學 McCarthy 團隊研究顯示外科消融房顫術后明顯改善生存率和竇性心律維持率，當然這個結果也在除陣發性房顫的其它房顫患者中發現[6]。也有一些研究提示外科消融房顫使左室功能改善、左房大小減少。盡管二尖瓣手術術后，卒中發生風險降低，外科消融房顫與未行手術患者比較，可獲得更好的長期卒中免除率[7]。大多數研究都提到，外科消融房顫維持了竇性心律，改善了癥狀，提高了生存質量，這對于二尖瓣手術患者來說，也是重要的益處。可見，在打開房間隔的外科手術同時行外科消融房顫手術是安全且有益的。
2.4 二尖瓣患者同期行外科消融手術徑線的問題
COX 教授明確指出外科消融手術徑線質量是房顫轉復率的決定因素，并強調了迷宮 Ⅲ 或 Ⅳ 的外科消融手術聯合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結果。由于二尖瓣手術打開左房為直接完成雙房消融手術提供了機會，還包括二尖瓣峽部和左心耳的消融及處理。大多數研究包括比較大型的國際注冊研究均顯示，不論基礎手術是什么類型，雙房消融房顫效果均優于單左房消融，同時還顯示肺靜脈盒狀消融處理優于左、右肺靜脈單獨環狀消融再連接[7]。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好[8]。克利夫蘭 Gillinov 教授撰文新英格蘭雜志指出，二尖瓣手術患者，雙房和左房消融房顫效果無差異[3]。
2.5 推薦
在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于二尖瓣手術同期行外科消融房顫推薦二尖瓣手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，A 級證據）。
3 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫
房顫是主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術患者高風險因素，增加了早期或晚期死亡率和并發癥的風險。主動脈瓣置換或（和）冠狀動脈旁路移植術患者中沒有心內結構性病變患者，外科手術時不需要切開心房，因此，如果增加外科消融房顫手術需要額外增加心臟切口[9]。如果增加一個像二尖瓣手術那樣的切開左右房切口即可行雙房外科消融房顫，但是很多外科醫生更愿意減少手術創傷去完成外科消融手術，如通過心外膜消融，而不考慮房顫的病理生理機制[10]。可見，為減少開左右房的切口行心外膜的消融還是增加切口完成完整雙房消融是需要外科醫生決定，但這將影響外科消融房顫的轉復率。
3.1 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術安全性
最近一個單中心配對隊列對照研究分析了 124 例主動脈瓣置換行外科消融房顫及未行消融房顫手術患者，結果發現在兩組患者在死亡率和并發癥方面沒有差異[11]。冠狀動脈旁路移植術同期行迷宮手術、冠狀動脈旁路移植術同期行肺靜脈隔離和單獨行冠狀動脈旁路移植術三組患者無院內死亡率報道[1]。可見，主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術安全性較高。
3.2 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術有效性
早期研究報道冠狀動脈旁路移植術同期行迷宮 Ⅲ 外科消融房顫手術 5 年的竇性心律維持率在 98%。為了簡化手術各種能量的出現，雙極射頻消融的肺靜脈隔離的使用，但在持續性房顫手術患者中總的竇性心律維持率僅有 59%[1]。目前僅有一個關于冠狀動脈旁路移植術行和未行外科肺靜脈隔離消融房顫的隨機對照研究，共納入 35 例患者，隨訪 18 個月后發現，在肺靜脈隔離外科消融房顫組的竇性心律維持率為 89%，未行外科消融房顫組竇性心律維持率為 47%[12]。在另一個系統評價通過納入 16 個隨機對照研究發現主動脈瓣置換和冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術 1 年隨訪其竇性心律維持率明顯高于未行外科消融房顫患者，且兩組在死亡率、起搏器植入率及神經系統并發癥方面沒有差異。主動脈瓣置換術行外科消融房顫是安全和有效的，雖然外科消融房顫手術稍微延長了手術時間，但總的住院時間相似。理論上說，由于主動脈瓣手術或冠狀動脈旁路移植術左房擴大比較少，所以外科消融房顫手術效果比起二尖瓣病病變同期行外科消融房顫要好，但在一個納入 9 個研究的系統評價的研究發現主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術效果和二尖瓣手術同期外科消融房顫效果無差別[12]。左房大小、房顫持續時間，房顫類型（陣發性或持續性）仍是主動脈瓣置換行外科消融房顫手術成功的影響因素。
3.3 推薦
在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于孤立性主動脈瓣置換手術、孤立性冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣手術合并冠狀動脈旁路移植術同期行外科消融房顫，推薦上述手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，B 級非隨機證據）。
4 孤立性外科消融房顫
孤立性外科消融房顫指征主要為存在房顫的癥狀但拒絕Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物，但現在臨床中，大多數患者在行外科消融房顫之前嘗試導管消融房顫未成功。無瓣膜病的房顫患者通常年輕、房顫持續時間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導管治療效果不佳而愿意接受外科手術消融房顫。
4.1 孤立性外科消融房顫手術安全性
2013 年一個系統評價納入 752 例行微創孤立性外科消融房顫手術患者，手術死亡率為 0.4%，手術并發癥為 3.2%[13]。美國 STS 國家數據庫顯示孤立性外科消融房顫手術死亡率為 0.74%，盡管手術主要并發癥如卒中、腎功能衰竭和出血等發生率較低，但手術總的并發癥高達 16.43%，起搏器植入率為 1.03%[2]。
4.2 孤立性外科消融房顫手術有效性
只要謹慎操作，孤立性外科消融房顫手術效果和“切和縫”的迷宮Ⅲ手術效果相同。但也有文獻指出迷宮Ⅲ手術雖增加了圍術期風險但在卒中預防和竇性心律維持率稍好些。在非二尖瓣病變患者、房顫持續時間較短、左房大小正常的情況下，孤立性肺靜脈隔離有效。陣發性房顫行外科消融竇性心律維持率高于持續性房顫的手術患者，不管孤立性外科消融房顫手術是第一次手術還是在導管消融房顫術后，外科消融房顫手術成功率高于導管消融房顫患者[1]。理論上，孤立性外科消融房顫主要針對于孤立性房顫患者，而這類患者沒有結構性病變，但仍有可能存在心房重構。隨著心肌重構研究技術的改進和房顫發病及維持機制的研究深入，大多數孤立性房顫尋找到新的病因，例如心肌病、飲酒、甲亢等，這些基礎疾病仍伴有結構重構，僅行肺靜脈隔離外科消融房顫手術效果可能受影響。
4.3 孤立性外科消融房顫手術徑線考慮
大多數孤立性外科消融房顫手術都通過微創實施，胸腔鏡下不停跳的射頻消融肺靜脈隔離可行左心耳切除，大約 60%～80% 的患者維持竇性心律，停止了抗心律失常藥物和抗凝藥物，改善了生存質量[14]。也有一些患者導管消融失敗，通過外科消融房顫聯合再次導管消融的雜交手術而成功。除體外循環下小切口心內膜迷宮手術外，肺靜脈隔離較難實施，因此，更完整徑線的外科消融房顫需要體外循環小切口。
4.4 推薦
對于有癥狀房顫但無結構性心臟病同時不能耐受Ⅰ/Ⅲ 抗心律失常藥物或（和）導管消融，行孤立的外科消融房顫是合理的（ⅡA級推薦，B 級隨機證據）。
對于有癥狀、永久或長程房顫但無結構性心臟病，行孤立迷宮Ⅲ/Ⅳ手術相比肺靜脈隔離外科消融房顫是合理的（ⅡA 級推薦，B 級非隨機證據）。
對于左房擴大大于 45 mm 或中度以上的二尖瓣反流，不建議行孤立性肺靜脈隔離的外科消融房顫（Ⅲ級推薦無受益，C 級專家共識）。
5 外科消融房顫其它相關
5.1 能量選擇
目前，約 92% 的房顫消融使用能量，在心臟手術同期行外科消融房顫能量使用高達 98%[15]。臨床中能量使用主要為射頻和冷凍，其中射頻消融使用更為廣泛，在迷宮 Ⅳ 手術中，冷凍消融是射頻消融一個可選擇替代能量，也可以是兩者結合。冷凍消融產生電靜止消融線，可以在接近冠狀動脈和瓣膜組織附近消融而沒有損傷，而射頻消融及冷凍消融相比，超聲和微波技術效果稍差，同時還沒有商業應用[16]。
5.2 外科射頻消融的圍術期處理
外科射頻消融房顫后，大多數患者常需服等 2～3 個月的如可達龍等 Ⅰ 或 Ⅲ 類抗心律失常藥物，當獲得穩定的竇性心律后，可以停止所有抗心律失常藥物[17]。術后好的隨訪是比較重要的，至少應該有常規 24 h 動態心電圖[18]。在臨床工作中，外科消融房顫術后隨訪，隨著患者癥狀解除、心功能改善及經費問題，患者能在門診行 24 h 動態心電圖積極性不高，而更愿意接受心電圖隨訪，如何為患者選擇切實可行的且滿足質控要求的隨訪檢查尤為重要。
房顫的復發應考慮導管射頻消融和可能的消融及電復律等，然而，如果外科消融做得徹底，很少復發為有癥狀的房顫，也很少再消融[19]。巨大左房是外科消融房顫復發的一個風險，除此之外還包括患者年齡和房顫持續時間，不能完整地隔離左房后壁或僅行肺靜脈隔離等可能導致房顫復發。
5.3 外科射頻消融的左心耳處理及術后抗凝
在大部分外科消融房顫手術中，處理左心耳較容易，現已經推薦為常規操作。外科消融房顫手術增加左心耳的處理明顯改善結果，處理方式多樣，主要包括切除、心外科結扎、夾閉和心內膜縫合。結扎的效果較差，常會殘留腔隙和通道，可能形成血栓，左心耳封閉可降低 50% 早期和晚期的卒中率，改善生存質量[20]。
外科消融房顫術后，抗凝合理且普遍存在，常在外科消融房顫術后 2～6 個月停止抗凝。停止抗凝常需要評估患者心律情況，隨訪期間停掉所有抗心律失常藥物后，行 24 h 動態心電圖證實竇性心律穩定存在后方可考慮停止抗凝，更為嚴謹的停抗凝藥方案還包括停藥前常行心臟彩超評估左房是否存在自發顯影、血栓形成等[21]。
5.4 推薦
外科消融房顫同期行左心耳切除或隔離預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級有限證據）。
房顫患者行心臟手術同期外科處理左心耳預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級專家共識）。
6 外科消融房顫的多學科協作
外科消融房顫團隊中具有豐富外科消融房顫經驗的臨床胸心外科醫生、具有藥學和導管消融經驗的電生理學家多學科交叉合作比較重要。術后規律的外科醫生或電生理醫生的隨訪可以優化結果。建議外科消融房顫術后至少進行 1 年隨訪，評估抗心律失常藥物使用情況和房顫轉復率情況，如果是晚期復發房顫，建議延長超過 1 年的隨訪[1]。
推薦：處理房顫時，多學科心臟團隊評估、制定治療計劃和長期隨訪對于優化手術治療結果是有用和有益的（Ⅰ級推薦，C 級專家共識）。
總之，外科消融房顫在臨床應用已經較為普遍，該手術減少房顫存在、提高生存質量且不明顯增加手術死亡率和主要并發癥風險。根據房顫電生理原則的能量應用使手術時間縮短，安全性和有效性提高。為了優化手術治療效果，常規行電生理標測、術后隨訪質量控制、外科醫生的系統訓練及多學科協作等是必不可少的，外科消融房顫手術的成功仍依賴于工具及徑線設計，外科醫生應該了解外科消融房顫的優點和缺點，徹底了解當前外科消融房顫指南。
心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，外科治療房顫的技術評估在成人心臟外科手術非常重要，常在瓣膜手術或再血管化手術中同期手術，但也有時作為孤立手術在臨床中使用。2015 年美國胸外科醫師學會（STS） 著手強調外科消融房顫工作，指南書寫委員會根據同期外科消融房顫的基礎手術類型，復習文獻和評估證據質量。STS 周期性總結科學證據制定臨床實踐指南以改善房顫治療效果。2017 年 1 月，STS在《胸外科年鑒》雜志（Annals of Thoracic Surgery）上發布了 2017 STS 外科治療房顫臨床實踐指南，收集了自 2004 年 1 月至今的超過 1 500 篇文獻，剔除個案等情況，共有 156 篇相關文獻納入研究。指南首先明確房顫和房顫消融后房顫復發定義后，將外科消融房顫基礎手術分為心房開放手術（二尖瓣修復或置換）、心房閉合手術（主動脈瓣置換、冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣置換聯合冠狀動脈旁路移植術）和孤立性房顫手術三類后，分別對各類基礎手術下的外科消融房顫進行安全性、有效性分析及推薦，已達到對當前外科消融房顫知識的重新整理、為臨床實踐提供證據支持、改善和優化外科消融房顫的治療效果的三點指南目標[1]。
1 外科消融房顫結果變量定義
指南首先定義外科消融房顫結果評價指標，主要包括房顫轉復率、全因手術或晚期死亡率、術后或長期并發癥。主要并發癥包括延長呼吸機帶機時間、縱隔感染、永久性卒中、腎功能衰竭和再次手術。房顫轉復率是指不使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物情況下，在術后 3 個月、6 個月、9 個月、12 個月和 24 個月房性心律失常消除率。房顫復發外科消融術后 6 個月，24 h 動態心電圖發現任何一次房性心律失常大于 30 s。指南也指出在回顧性研究中獲取晚期非致命性事件比較困難，而長期并發癥往往被低估[2]。
2 二尖瓣手術同期外科消融房顫
凡打開房間隔手術如二尖瓣置換或成形（伴或不伴三尖瓣手術）、房間隔缺損或卵圓孔未閉修補手術等外科手術歸為一類，這類手術很容易完成外科消融手術徑線，為同期行外科消融房顫提供機會。由于二尖瓣患者存在比較高的房顫發生率，因此，目前較高質量外科消融房顫的隨機臨床試驗、系統評價等研究主要來自于二尖瓣病變伴房顫患者[1]。
2.1 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術安全性
隨著手術技術的改進、手術能量應用，二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術安全性非常高。華盛頓大學 Saint 和 Damiano 等研究團隊認為二尖瓣手術同期行外科消融房顫手術并沒有增加手術死亡率和包括起搏器植入在內的并發癥[2]。由 52% 二尖瓣手術組成的美國 STS 注冊數據庫也得出類似的結果。美國克利夫蘭醫院 Gillinov 在新英格蘭雜志報告了隨機臨床試驗發現外科消融房顫沒有增加主要的手術風險，但永久起搏器植入風險比未行外科消融房顫僅行二尖瓣手術患者增加 2～3 倍[3]。當然這些非致死性并發癥的結果存在差異，但二尖瓣手術同期行外科消融房顫并沒有明顯增加死亡和主要并發癥風險。與竇性心律相比，二尖瓣病變伴房顫患者常年齡較大且基礎情況較差。在手術組患者中，未行外科消融房顫的患者常年齡較大且基礎情況較差。高手術風險和再手術是是否行外科消融房顫的重要因素[4]。
2.2 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術有效性
二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術有效性報道差異比較大，大量研究報道，二尖瓣手術同期行外科消融手術，6 個月至 1 年的房顫轉復率在 75%～85% 左右，盡管不同手術有不同房顫轉復率，但是外科消融房顫的益處是顯而易見的[2]。但該指南的主要撰寫者 Gillinov 教授在新英格蘭雜志指出外科消融房顫雖沒有增加主要的手術風險，但在術后 6～12 個月隨訪其房顫轉復率僅為 63.2%，而未行外科消融房顫組房顫轉復率為 29.4%[3]。該研究結果發表后引起廣泛討論，該手術徑線設計者 COX 教授指出：如此低的雙房消融房顫轉復率不可接受，要不就是外科醫生手術方式不正確或者消融不夠，如果迷宮手術方式正確，1 年的房顫轉復率應該在 80% 以上。外科消融房顫在風濕性二尖瓣病變中效果比其它病因二尖瓣病變效果要好，房顫左房大小、房顫持續時間和患者年齡影響外科消融房顫的效果[5]。當然，外科消融手術本身也存在學習曲線，經驗越豐富，手術效果越好，因而，外科醫生在開始手術消融前要從經驗豐富的專家那里獲得恰當訓練以積累經驗。
2.3 二尖瓣患者同期行外科消融房顫的手術長期生存率
二尖瓣患者行外科消融房顫有較高的生存率可能和竇性心律維持率相關，外科消融手術改善竇性心律維持率將可能是改善手術長期生存率的潛在因素，但準確獲得二尖瓣患者行外科消融房顫獲益的生存率很困難。美國芝加哥西北大學 McCarthy 團隊研究顯示外科消融房顫術后明顯改善生存率和竇性心律維持率，當然這個結果也在除陣發性房顫的其它房顫患者中發現[6]。也有一些研究提示外科消融房顫使左室功能改善、左房大小減少。盡管二尖瓣手術術后，卒中發生風險降低，外科消融房顫與未行手術患者比較，可獲得更好的長期卒中免除率[7]。大多數研究都提到，外科消融房顫維持了竇性心律，改善了癥狀，提高了生存質量，這對于二尖瓣手術患者來說，也是重要的益處。可見，在打開房間隔的外科手術同時行外科消融房顫手術是安全且有益的。
2.4 二尖瓣患者同期行外科消融手術徑線的問題
COX 教授明確指出外科消融手術徑線質量是房顫轉復率的決定因素，并強調了迷宮 Ⅲ 或 Ⅳ 的外科消融手術聯合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結果。由于二尖瓣手術打開左房為直接完成雙房消融手術提供了機會，還包括二尖瓣峽部和左心耳的消融及處理。大多數研究包括比較大型的國際注冊研究均顯示，不論基礎手術是什么類型，雙房消融房顫效果均優于單左房消融，同時還顯示肺靜脈盒狀消融處理優于左、右肺靜脈單獨環狀消融再連接[7]。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好[8]。克利夫蘭 Gillinov 教授撰文新英格蘭雜志指出，二尖瓣手術患者，雙房和左房消融房顫效果無差異[3]。
2.5 推薦
在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于二尖瓣手術同期行外科消融房顫推薦二尖瓣手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，A 級證據）。
3 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫
房顫是主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術患者高風險因素，增加了早期或晚期死亡率和并發癥的風險。主動脈瓣置換或（和）冠狀動脈旁路移植術患者中沒有心內結構性病變患者，外科手術時不需要切開心房，因此，如果增加外科消融房顫手術需要額外增加心臟切口[9]。如果增加一個像二尖瓣手術那樣的切開左右房切口即可行雙房外科消融房顫，但是很多外科醫生更愿意減少手術創傷去完成外科消融手術，如通過心外膜消融，而不考慮房顫的病理生理機制[10]。可見，為減少開左右房的切口行心外膜的消融還是增加切口完成完整雙房消融是需要外科醫生決定，但這將影響外科消融房顫的轉復率。
3.1 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術安全性
最近一個單中心配對隊列對照研究分析了 124 例主動脈瓣置換行外科消融房顫及未行消融房顫手術患者，結果發現在兩組患者在死亡率和并發癥方面沒有差異[11]。冠狀動脈旁路移植術同期行迷宮手術、冠狀動脈旁路移植術同期行肺靜脈隔離和單獨行冠狀動脈旁路移植術三組患者無院內死亡率報道[1]。可見，主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術安全性較高。
3.2 主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術有效性
早期研究報道冠狀動脈旁路移植術同期行迷宮 Ⅲ 外科消融房顫手術 5 年的竇性心律維持率在 98%。為了簡化手術各種能量的出現，雙極射頻消融的肺靜脈隔離的使用，但在持續性房顫手術患者中總的竇性心律維持率僅有 59%[1]。目前僅有一個關于冠狀動脈旁路移植術行和未行外科肺靜脈隔離消融房顫的隨機對照研究，共納入 35 例患者，隨訪 18 個月后發現，在肺靜脈隔離外科消融房顫組的竇性心律維持率為 89%，未行外科消融房顫組竇性心律維持率為 47%[12]。在另一個系統評價通過納入 16 個隨機對照研究發現主動脈瓣置換和冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術 1 年隨訪其竇性心律維持率明顯高于未行外科消融房顫患者，且兩組在死亡率、起搏器植入率及神經系統并發癥方面沒有差異。主動脈瓣置換術行外科消融房顫是安全和有效的，雖然外科消融房顫手術稍微延長了手術時間，但總的住院時間相似。理論上說，由于主動脈瓣手術或冠狀動脈旁路移植術左房擴大比較少，所以外科消融房顫手術效果比起二尖瓣病病變同期行外科消融房顫要好，但在一個納入 9 個研究的系統評價的研究發現主動脈瓣或（和）冠狀動脈旁路移植術同期外科消融房顫手術效果和二尖瓣手術同期外科消融房顫效果無差別[12]。左房大小、房顫持續時間，房顫類型（陣發性或持續性）仍是主動脈瓣置換行外科消融房顫手術成功的影響因素。
3.3 推薦
在不額外增加手術死亡率風險和主要并發癥發生率情況下，對于孤立性主動脈瓣置換手術、孤立性冠狀動脈旁路移植術或主動脈瓣手術合并冠狀動脈旁路移植術同期行外科消融房顫，推薦上述手術同期行外科消融房顫（Ⅰ級推薦，B 級非隨機證據）。
4 孤立性外科消融房顫
孤立性外科消融房顫指征主要為存在房顫的癥狀但拒絕Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物，但現在臨床中，大多數患者在行外科消融房顫之前嘗試導管消融房顫未成功。無瓣膜病的房顫患者通常年輕、房顫持續時間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導管治療效果不佳而愿意接受外科手術消融房顫。
4.1 孤立性外科消融房顫手術安全性
2013 年一個系統評價納入 752 例行微創孤立性外科消融房顫手術患者，手術死亡率為 0.4%，手術并發癥為 3.2%[13]。美國 STS 國家數據庫顯示孤立性外科消融房顫手術死亡率為 0.74%，盡管手術主要并發癥如卒中、腎功能衰竭和出血等發生率較低，但手術總的并發癥高達 16.43%，起搏器植入率為 1.03%[2]。
4.2 孤立性外科消融房顫手術有效性
只要謹慎操作，孤立性外科消融房顫手術效果和“切和縫”的迷宮Ⅲ手術效果相同。但也有文獻指出迷宮Ⅲ手術雖增加了圍術期風險但在卒中預防和竇性心律維持率稍好些。在非二尖瓣病變患者、房顫持續時間較短、左房大小正常的情況下，孤立性肺靜脈隔離有效。陣發性房顫行外科消融竇性心律維持率高于持續性房顫的手術患者，不管孤立性外科消融房顫手術是第一次手術還是在導管消融房顫術后，外科消融房顫手術成功率高于導管消融房顫患者[1]。理論上，孤立性外科消融房顫主要針對于孤立性房顫患者，而這類患者沒有結構性病變，但仍有可能存在心房重構。隨著心肌重構研究技術的改進和房顫發病及維持機制的研究深入，大多數孤立性房顫尋找到新的病因，例如心肌病、飲酒、甲亢等，這些基礎疾病仍伴有結構重構，僅行肺靜脈隔離外科消融房顫手術效果可能受影響。
4.3 孤立性外科消融房顫手術徑線考慮
大多數孤立性外科消融房顫手術都通過微創實施，胸腔鏡下不停跳的射頻消融肺靜脈隔離可行左心耳切除，大約 60%～80% 的患者維持竇性心律，停止了抗心律失常藥物和抗凝藥物，改善了生存質量[14]。也有一些患者導管消融失敗，通過外科消融房顫聯合再次導管消融的雜交手術而成功。除體外循環下小切口心內膜迷宮手術外，肺靜脈隔離較難實施，因此，更完整徑線的外科消融房顫需要體外循環小切口。
4.4 推薦
對于有癥狀房顫但無結構性心臟病同時不能耐受Ⅰ/Ⅲ 抗心律失常藥物或（和）導管消融，行孤立的外科消融房顫是合理的（ⅡA級推薦，B 級隨機證據）。
對于有癥狀、永久或長程房顫但無結構性心臟病，行孤立迷宮Ⅲ/Ⅳ手術相比肺靜脈隔離外科消融房顫是合理的（ⅡA 級推薦，B 級非隨機證據）。
對于左房擴大大于 45 mm 或中度以上的二尖瓣反流，不建議行孤立性肺靜脈隔離的外科消融房顫（Ⅲ級推薦無受益，C 級專家共識）。
5 外科消融房顫其它相關
5.1 能量選擇
目前，約 92% 的房顫消融使用能量，在心臟手術同期行外科消融房顫能量使用高達 98%[15]。臨床中能量使用主要為射頻和冷凍，其中射頻消融使用更為廣泛，在迷宮 Ⅳ 手術中，冷凍消融是射頻消融一個可選擇替代能量，也可以是兩者結合。冷凍消融產生電靜止消融線，可以在接近冠狀動脈和瓣膜組織附近消融而沒有損傷，而射頻消融及冷凍消融相比，超聲和微波技術效果稍差，同時還沒有商業應用[16]。
5.2 外科射頻消融的圍術期處理
外科射頻消融房顫后，大多數患者常需服等 2～3 個月的如可達龍等 Ⅰ 或 Ⅲ 類抗心律失常藥物，當獲得穩定的竇性心律后，可以停止所有抗心律失常藥物[17]。術后好的隨訪是比較重要的，至少應該有常規 24 h 動態心電圖[18]。在臨床工作中，外科消融房顫術后隨訪，隨著患者癥狀解除、心功能改善及經費問題，患者能在門診行 24 h 動態心電圖積極性不高，而更愿意接受心電圖隨訪，如何為患者選擇切實可行的且滿足質控要求的隨訪檢查尤為重要。
房顫的復發應考慮導管射頻消融和可能的消融及電復律等，然而，如果外科消融做得徹底，很少復發為有癥狀的房顫，也很少再消融[19]。巨大左房是外科消融房顫復發的一個風險，除此之外還包括患者年齡和房顫持續時間，不能完整地隔離左房后壁或僅行肺靜脈隔離等可能導致房顫復發。
5.3 外科射頻消融的左心耳處理及術后抗凝
在大部分外科消融房顫手術中，處理左心耳較容易，現已經推薦為常規操作。外科消融房顫手術增加左心耳的處理明顯改善結果，處理方式多樣，主要包括切除、心外科結扎、夾閉和心內膜縫合。結扎的效果較差，常會殘留腔隙和通道，可能形成血栓，左心耳封閉可降低 50% 早期和晚期的卒中率，改善生存質量[20]。
外科消融房顫術后，抗凝合理且普遍存在，常在外科消融房顫術后 2～6 個月停止抗凝。停止抗凝常需要評估患者心律情況，隨訪期間停掉所有抗心律失常藥物后，行 24 h 動態心電圖證實竇性心律穩定存在后方可考慮停止抗凝，更為嚴謹的停抗凝藥方案還包括停藥前常行心臟彩超評估左房是否存在自發顯影、血栓形成等[21]。
5.4 推薦
外科消融房顫同期行左心耳切除或隔離預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級有限證據）。
房顫患者行心臟手術同期外科處理左心耳預防長期血栓栓塞并發癥是合理的（ⅡA 級推薦，C 級專家共識）。
6 外科消融房顫的多學科協作
外科消融房顫團隊中具有豐富外科消融房顫經驗的臨床胸心外科醫生、具有藥學和導管消融經驗的電生理學家多學科交叉合作比較重要。術后規律的外科醫生或電生理醫生的隨訪可以優化結果。建議外科消融房顫術后至少進行 1 年隨訪，評估抗心律失常藥物使用情況和房顫轉復率情況，如果是晚期復發房顫，建議延長超過 1 年的隨訪[1]。
推薦：處理房顫時，多學科心臟團隊評估、制定治療計劃和長期隨訪對于優化手術治療結果是有用和有益的（Ⅰ級推薦，C 級專家共識）。
總之，外科消融房顫在臨床應用已經較為普遍，該手術減少房顫存在、提高生存質量且不明顯增加手術死亡率和主要并發癥風險。根據房顫電生理原則的能量應用使手術時間縮短，安全性和有效性提高。為了優化手術治療效果，常規行電生理標測、術后隨訪質量控制、外科醫生的系統訓練及多學科協作等是必不可少的，外科消融房顫手術的成功仍依賴于工具及徑線設計，外科醫生應該了解外科消融房顫的優點和缺點，徹底了解當前外科消融房顫指南。