引用本文： 李浩淼, 孫海波, 鄭燕, 劉士磊, 劉先本, 邢文群 ? ?解讀, 秦建軍, 李印 ? ?審校. AJCC/UICC第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期解讀及中文版主要內容. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 87-92. doi: 10.7507/1007-4848.201612067 復制
國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合會（AJCC）聯合發布的第八版食管及食管胃交界部癌 TNM 分期已經出版，即將施行。一直以來，TNM 分期系統在食管及食管胃交界部癌的診斷、治療及預后的判斷中起著重要的作用。新版的 TNM 分期在原第七版分期的基礎上做出了較大改進，但仍存在著一些不足。本文將對這些改進及不足之處進行深入討論。
1 第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分
第八版食管和食管胃交界部癌國際 TNM 分期系統將臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新輔助治療后分期（ypTNM）區分開來，不再應用同一個分期模式。與 cTNM 和 pTNM 分期不同，兩種病理類型的 ypTNM 分期完全相同。
在病理分期中，pT1 期被細分為 pT1a 和 pT1b，是基于腺癌和鱗癌病理類型不同而進行的更加細化的分期。新版分期系統引入了新的簡化的食管特異區域淋巴結分布圖，刪除了組織學上 G4（未分化癌）的分級。另外食管鱗狀細胞癌中 pT2N0M0 將不再根據腫瘤位置進行分期，對食管胃交界部癌重新進行了定義，見表 1。
表1
第八版分期對比第七版分期的改變
2 第八版食管和食管胃交界部癌分期解讀
新版分期系統是建立在第七版分期的數據信息基礎上，同時擴大了食管癌全球協作數據庫，大幅增加了所納入的患者數量和收集的數據變量，在對患者進行生存評估時，引用了更加強大可靠的隨機森林分析模型。
新版分期中將既往的“classifications 分期”改為“categories 分類”和“subcategories 亞類”。原分期中，“classifications”體現的是分級及病情嚴重程度上的差異，但實際上“T2”與“T3”的食管癌患者所對應的“stage”可能是相同的，新版中改為“categories 分類”和“subcategories 亞類”將更加科學。但我們建議中文仍將其翻譯為“分期”，這樣更符合漢語的習慣。
2.1 T 分期微調
在腫瘤的 T 分期方面，Tis 仍沿用“High-grade dysplasis”，即重度不典型增生（重度異型增生），其評判標準為惡性細胞未突破基底膜。在實際臨床工作中，病理報告經常出現“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內瘤變”的診斷，根據病理科專家的意見，重度不典型增生和原位癌都屬于高級別上皮內瘤變，即惡性腫瘤細胞未突破基底膜，雖然都應歸類于 Tis，但重度不典型增生和原位癌確實存在惡性細胞浸潤深度的差異，并且對臨床診斷造成一定的困惑。不過，目前認為，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內瘤變”的治療原則相同。
新分期增加了“腫瘤直接累及腹膜，被歸為 T4a”。
2.2 N 分期微調
第七版的食管胸腔區域淋巴結主要參考肺癌的區域淋巴結分布，因此存在將部分僅屬于肺的區域淋巴結標注為食管區域淋巴結的問題。新版分期中，對區域淋巴結分布位置的描述進行了修訂，將僅屬于肺的引流淋巴結（第 10～14 組）去除。
對于食管癌的 N 分期，繼續沿用第七版中的分期方法，仍強調以轉移淋巴結的數目作為 N 分期標準，并未體現淋巴結站數對 N 分期的影響。雖然，目前有許多研究支持淋巴結轉移站數與食管癌患者的預后有關，且部分淋巴結可能因為腫瘤的侵襲作用而融合，或在手術清掃時部分轉移淋巴結可能破裂為多個，從而造成以個數為基礎的 N 分期的不準確，但部分學者提出的以淋巴結的轉移站數作為 N 分期標準的觀點尚未被采用。
2.3 分化程度 G 要求更明晰
新版分期對病理科醫生提出了更高要求，刪除了原有的 G4（未分化癌），并要求對未分化癌進行進一步的病理分析以明確其組織細胞類型。如果能證實為腺體起源，則屬于 G3 期腺癌；如果能證明為鱗狀細胞來源或經過進一步分析仍無法判斷細胞類型，則歸為 G3 期鱗狀細胞癌。
2.4 食管癌（位置）L 的分段“大變”
第七版分段以腫瘤上緣所在位置為依據，但第八版食管癌分段的定義改回以腫瘤中心所在部位進行判定。
另外，新版分期中原發腫瘤的位置對腺癌分期仍然無影響，但在 pT3N0M0 的鱗狀細胞癌中仍可影響分期。
2.5 食管胃交界部癌 Siewert 分型退出“歷史舞臺”
在新版分期中，食管胃交界部癌 Siewert 分型不再使用。新分期中定義，當腫瘤中點距離賁門不超過 2 cm 時，依據食管癌分期；當腫瘤中點距離賁門遠端 2 cm 以外，依據胃癌分期。這種按照距離測量的分類方法仍存在爭議，需要通過基因分析從細胞起源的角度來進一步考究。新版分期對食管胃交界部癌的重新歸類，勢必會影響其治療模式，尤其是不同學科治療模式的選擇。
2.6 新增“新輔助治療后手術切除的病理分期 ypTNM”
新版分期系統增加了新輔助治療后的病理分期。增加此分期系統的原因包括：新輔助治療后的 ypT0N0～3M0 以及 ypTisN0～3M0 一直以來缺少相對應的分期，不同的分期組合可導致完全不同的預后；在歐美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了 T4）的標準治療是新輔助治療聯合手術，因此有大量的相應患者群體。鱗癌和腺癌的新輔助治療后的病理分期系統完全相同。另外可能由于新輔助治療后多數腫瘤細胞退化比較嚴重，細胞重新分布或失去原有形態，影響病理醫師的判斷，因此腫瘤分化程度并沒有被納入到新輔助治療后的病理分期系統中。
2.7 新增“臨床分期 cTNM”系統
新版分期系統增加了獨立的治療前臨床分期系統（cTNM）。臨床分期是在沒有癌癥組織學數據時，通過影像學而不是術后顯微鏡檢標本完成的。由于不同的分期可能導致治療方案的改變，甚至影響患者的預后，因此將臨床分期系統從病理分期系統中獨立出來是非常必要的。
總之，新版國際食管癌 TNM 分期在原第七版分期基礎上更加細化，增加了新輔助治療后分期（ypTNM）和臨床分期（cTNM）；對食管胃交界部癌定義取消后進行了重新歸類；取消了第七版的ⅢC 期，并將Ⅳ期重新劃分為ⅣA 期和ⅣB 期等。但第八版仍存在一些不足之處，需要更多的研究來進一步完善，使 TNM 分期系統更加準確，以更好指導食管癌的診療。
3 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要內容
第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要內容見表 2 ～ 7 ，圖 1 ～ 3 。
表2
食管和食管胃交界部癌 TNM 分期標準
圖1
第 8 版 TNM 分期示意圖[1] Tis：重度不典型增生（HGD）；T1 指腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或者黏膜下層； T1 分為 T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層），以及 T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）； T2 指腫瘤侵犯食管固有肌層； T3 指腫瘤侵犯食管外膜； T4 指腫瘤侵犯鄰近組織，T4 分為 T4a（腫瘤侵犯食管周圍組織如胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜）以及 T4b（腫瘤侵犯重要周圍結構如主動脈、椎體或氣管）； N 分為 N0（無區域淋巴結轉移），N1（1～2 枚區域淋巴結轉移），N2（3～6 枚區域淋巴結轉移），N3（≥7 枚區域淋巴結轉移）； M 分為 M0（無遠處轉移）和 M1（有遠處轉移）
圖2
食管癌淋巴結分布圖[1] 食管癌分期中的區域淋巴結分組從左（a），右（b）至前（c）； 1R：右側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域； 1L：左側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域； 2R：右上氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平與肺尖之間； 2L：左上氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與肺尖之間； 4R：右下氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平至奇靜脈弓的上緣之間； 4L：左下氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與隆突之間； 7：隆突下淋巴結；8U：胸上段食管旁淋巴結，肺尖至氣管分叉； 8M：胸中段食管旁淋巴結，氣管分叉至下肺靜脈的下緣；8Lo：胸下段食管旁淋巴結，下肺靜脈下緣至食管胃交界部； 9R：下肺韌帶淋巴結，位于右側下肺韌帶內； 9L：下肺韌帶淋巴結，位于左側下肺韌帶內； 15：橫膈淋巴結，位于膈肌頂部并且與膈肌腳鄰近或位于膈肌腳后方； 16：賁門旁淋巴結，緊鄰食管胃交界部；17：胃左淋巴結，沿胃左動脈走行； 18：肝總淋巴結，肝總動脈近端淋巴結； 19：脾淋巴結，脾動脈近端淋巴結； 20：腹腔干淋巴結，位于腹腔動脈干根部；頸部食管周圍Ⅵ區及Ⅶ區淋巴結根據頭頸部淋巴結圖進行命名
圖3
食管分段及位置[1] 食管癌原發灶的位置，包括標準的內鏡下測量病變區域與門齒的距離；精確測量取決于體型和身高。食管癌的原發部位依腫塊的中心所在位置來決定。累及食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）的腫瘤的中點在鄰近賁門 2 cm 的范圍內（Siewert types Ⅰ/Ⅱ），依據食管癌分期。如腫瘤中點在 EGJ 以遠 2 cm 范圍以外，即使侵犯賁門，都使用胃癌 TNM 分期系統
表3
病理分期系統（pTNM）：腺癌
表4
病理分期系統（pTNM）: 鱗癌
表5
新輔助治療后病理再分期系統（ypTNM）：腺癌與鱗癌
表6
臨床分期系統（cTNM）：腺癌
表7
臨床分期系統（cTNM）：鱗癌
國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合會（AJCC）聯合發布的第八版食管及食管胃交界部癌 TNM 分期已經出版，即將施行。一直以來，TNM 分期系統在食管及食管胃交界部癌的診斷、治療及預后的判斷中起著重要的作用。新版的 TNM 分期在原第七版分期的基礎上做出了較大改進，但仍存在著一些不足。本文將對這些改進及不足之處進行深入討論。
1 第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分
第八版食管和食管胃交界部癌國際 TNM 分期系統將臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新輔助治療后分期（ypTNM）區分開來，不再應用同一個分期模式。與 cTNM 和 pTNM 分期不同，兩種病理類型的 ypTNM 分期完全相同。
在病理分期中，pT1 期被細分為 pT1a 和 pT1b，是基于腺癌和鱗癌病理類型不同而進行的更加細化的分期。新版分期系統引入了新的簡化的食管特異區域淋巴結分布圖，刪除了組織學上 G4（未分化癌）的分級。另外食管鱗狀細胞癌中 pT2N0M0 將不再根據腫瘤位置進行分期，對食管胃交界部癌重新進行了定義，見表 1。
表1
第八版分期對比第七版分期的改變
2 第八版食管和食管胃交界部癌分期解讀
新版分期系統是建立在第七版分期的數據信息基礎上，同時擴大了食管癌全球協作數據庫，大幅增加了所納入的患者數量和收集的數據變量，在對患者進行生存評估時，引用了更加強大可靠的隨機森林分析模型。
新版分期中將既往的“classifications 分期”改為“categories 分類”和“subcategories 亞類”。原分期中，“classifications”體現的是分級及病情嚴重程度上的差異，但實際上“T2”與“T3”的食管癌患者所對應的“stage”可能是相同的，新版中改為“categories 分類”和“subcategories 亞類”將更加科學。但我們建議中文仍將其翻譯為“分期”，這樣更符合漢語的習慣。
2.1 T 分期微調
在腫瘤的 T 分期方面，Tis 仍沿用“High-grade dysplasis”，即重度不典型增生（重度異型增生），其評判標準為惡性細胞未突破基底膜。在實際臨床工作中，病理報告經常出現“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內瘤變”的診斷，根據病理科專家的意見，重度不典型增生和原位癌都屬于高級別上皮內瘤變，即惡性腫瘤細胞未突破基底膜，雖然都應歸類于 Tis，但重度不典型增生和原位癌確實存在惡性細胞浸潤深度的差異，并且對臨床診斷造成一定的困惑。不過，目前認為，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高級別上皮內瘤變”的治療原則相同。
新分期增加了“腫瘤直接累及腹膜，被歸為 T4a”。
2.2 N 分期微調
第七版的食管胸腔區域淋巴結主要參考肺癌的區域淋巴結分布，因此存在將部分僅屬于肺的區域淋巴結標注為食管區域淋巴結的問題。新版分期中，對區域淋巴結分布位置的描述進行了修訂，將僅屬于肺的引流淋巴結（第 10～14 組）去除。
對于食管癌的 N 分期，繼續沿用第七版中的分期方法，仍強調以轉移淋巴結的數目作為 N 分期標準，并未體現淋巴結站數對 N 分期的影響。雖然，目前有許多研究支持淋巴結轉移站數與食管癌患者的預后有關，且部分淋巴結可能因為腫瘤的侵襲作用而融合，或在手術清掃時部分轉移淋巴結可能破裂為多個，從而造成以個數為基礎的 N 分期的不準確，但部分學者提出的以淋巴結的轉移站數作為 N 分期標準的觀點尚未被采用。
2.3 分化程度 G 要求更明晰
新版分期對病理科醫生提出了更高要求，刪除了原有的 G4（未分化癌），并要求對未分化癌進行進一步的病理分析以明確其組織細胞類型。如果能證實為腺體起源，則屬于 G3 期腺癌；如果能證明為鱗狀細胞來源或經過進一步分析仍無法判斷細胞類型，則歸為 G3 期鱗狀細胞癌。
2.4 食管癌（位置）L 的分段“大變”
第七版分段以腫瘤上緣所在位置為依據，但第八版食管癌分段的定義改回以腫瘤中心所在部位進行判定。
另外，新版分期中原發腫瘤的位置對腺癌分期仍然無影響，但在 pT3N0M0 的鱗狀細胞癌中仍可影響分期。
2.5 食管胃交界部癌 Siewert 分型退出“歷史舞臺”
在新版分期中，食管胃交界部癌 Siewert 分型不再使用。新分期中定義，當腫瘤中點距離賁門不超過 2 cm 時，依據食管癌分期；當腫瘤中點距離賁門遠端 2 cm 以外，依據胃癌分期。這種按照距離測量的分類方法仍存在爭議，需要通過基因分析從細胞起源的角度來進一步考究。新版分期對食管胃交界部癌的重新歸類，勢必會影響其治療模式，尤其是不同學科治療模式的選擇。
2.6 新增“新輔助治療后手術切除的病理分期 ypTNM”
新版分期系統增加了新輔助治療后的病理分期。增加此分期系統的原因包括：新輔助治療后的 ypT0N0～3M0 以及 ypTisN0～3M0 一直以來缺少相對應的分期，不同的分期組合可導致完全不同的預后；在歐美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了 T4）的標準治療是新輔助治療聯合手術，因此有大量的相應患者群體。鱗癌和腺癌的新輔助治療后的病理分期系統完全相同。另外可能由于新輔助治療后多數腫瘤細胞退化比較嚴重，細胞重新分布或失去原有形態，影響病理醫師的判斷，因此腫瘤分化程度并沒有被納入到新輔助治療后的病理分期系統中。
2.7 新增“臨床分期 cTNM”系統
新版分期系統增加了獨立的治療前臨床分期系統（cTNM）。臨床分期是在沒有癌癥組織學數據時，通過影像學而不是術后顯微鏡檢標本完成的。由于不同的分期可能導致治療方案的改變，甚至影響患者的預后，因此將臨床分期系統從病理分期系統中獨立出來是非常必要的。
總之，新版國際食管癌 TNM 分期在原第七版分期基礎上更加細化，增加了新輔助治療后分期（ypTNM）和臨床分期（cTNM）；對食管胃交界部癌定義取消后進行了重新歸類；取消了第七版的ⅢC 期，并將Ⅳ期重新劃分為ⅣA 期和ⅣB 期等。但第八版仍存在一些不足之處，需要更多的研究來進一步完善，使 TNM 分期系統更加準確，以更好指導食管癌的診療。
3 第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要內容
第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版主要內容見表 2 ～ 7 ，圖 1 ～ 3 。
表2
食管和食管胃交界部癌 TNM 分期標準
圖1
第 8 版 TNM 分期示意圖[1] Tis：重度不典型增生（HGD）；T1 指腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或者黏膜下層； T1 分為 T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層），以及 T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）； T2 指腫瘤侵犯食管固有肌層； T3 指腫瘤侵犯食管外膜； T4 指腫瘤侵犯鄰近組織，T4 分為 T4a（腫瘤侵犯食管周圍組織如胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜）以及 T4b（腫瘤侵犯重要周圍結構如主動脈、椎體或氣管）； N 分為 N0（無區域淋巴結轉移），N1（1～2 枚區域淋巴結轉移），N2（3～6 枚區域淋巴結轉移），N3（≥7 枚區域淋巴結轉移）； M 分為 M0（無遠處轉移）和 M1（有遠處轉移）
圖2
食管癌淋巴結分布圖[1] 食管癌分期中的區域淋巴結分組從左（a），右（b）至前（c）； 1R：右側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域； 1L：左側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域； 2R：右上氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平與肺尖之間； 2L：左上氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與肺尖之間； 4R：右下氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平至奇靜脈弓的上緣之間； 4L：左下氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與隆突之間； 7：隆突下淋巴結；8U：胸上段食管旁淋巴結，肺尖至氣管分叉； 8M：胸中段食管旁淋巴結，氣管分叉至下肺靜脈的下緣；8Lo：胸下段食管旁淋巴結，下肺靜脈下緣至食管胃交界部； 9R：下肺韌帶淋巴結，位于右側下肺韌帶內； 9L：下肺韌帶淋巴結，位于左側下肺韌帶內； 15：橫膈淋巴結，位于膈肌頂部并且與膈肌腳鄰近或位于膈肌腳后方； 16：賁門旁淋巴結，緊鄰食管胃交界部；17：胃左淋巴結，沿胃左動脈走行； 18：肝總淋巴結，肝總動脈近端淋巴結； 19：脾淋巴結，脾動脈近端淋巴結； 20：腹腔干淋巴結，位于腹腔動脈干根部；頸部食管周圍Ⅵ區及Ⅶ區淋巴結根據頭頸部淋巴結圖進行命名
圖3
食管分段及位置[1] 食管癌原發灶的位置，包括標準的內鏡下測量病變區域與門齒的距離；精確測量取決于體型和身高。食管癌的原發部位依腫塊的中心所在位置來決定。累及食管胃交界部（esophagogastric junction，EGJ）的腫瘤的中點在鄰近賁門 2 cm 的范圍內（Siewert types Ⅰ/Ⅱ），依據食管癌分期。如腫瘤中點在 EGJ 以遠 2 cm 范圍以外，即使侵犯賁門，都使用胃癌 TNM 分期系統
表3
病理分期系統（pTNM）：腺癌
表4
病理分期系統（pTNM）: 鱗癌
表5
新輔助治療后病理再分期系統（ypTNM）：腺癌與鱗癌
表6
臨床分期系統（cTNM）：腺癌
表7
臨床分期系統（cTNM）：鱗癌
