引用本文： 何曉峰, 曹彬, 陳寶俊, 史敏科. 術前 CT 下彈簧圈定位肺結節在胸腔鏡下肺結節切除術中應用的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(11): 858-862. doi: 10.7507/1007-4848.201612060 復制
早發現、早治療是延長肺癌患者生存時間的重要措施，隨著高分辨率 CT 檢查的普及以及近年開展的低劑量 CT 篩查，肺部結節檢出率明顯增高[1]，但 CT 或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）中發現的很多小結節并不能判定其腫瘤性質，而病理學檢查是其金標準[2]。電視胸腔鏡手術（VATS）是處理肺結節的推薦策略[3]，它在進行診斷的同時也可以進行根治性治療，進而達到診治一體化的目的[4]。但對于距離臟層胸膜較深的結節、實性程度較低的磨玻璃樣結節，在胸腔鏡下快速查找和精確定位難度很大，很多病例不得不中轉開胸或擴大切除正常肺組織[5]。為了提高肺部小結節在胸腔鏡下精確切除的成功率，我們術前在 CT 引導下用彈簧圈對肺結節定位，發現此操作安全、有效，并沒有發生 1 例需特殊處理的相關并發癥。基于前期的成功經驗，我們開展了一項前瞻性臨床隨機對照研究，此研究已進行 1 年，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院共 40 例患者納入研究，隨機分配至定位組和非定位組，每組各 20 例，其中定位組男 12 例、女 8 例，平均年齡（61.35±8.47）歲；非定位組男 11 例、女 9 例，平均年齡（60.50±8.27）歲。所有患者術前均無明確病理診斷。此研究經我院倫理委員會批準后實施。術前 CT 彈簧圈定位操作、手術、術后管理均由同一組醫生進行，麻醉及術后重癥監護室（ICU）管理均由專門的胸外科麻醉醫師及監護醫師團隊進行。患者篩選流程見圖 1。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）高分辨率 CT 顯示肺部結節，距臟層胸膜最小距離≥ 0.5 cm，最大距離≤ 2.5 cm；（2）結節最大直徑≤ 10 mm 或最大直徑 10～15 mm，實性成分≤ 50%。
排除標準：（1）告知穿刺定位會引起的相關風險后患者拒絕參加該研究；（2）結節位于肺中心，行楔形切除可能損傷肺段以上支氣管或血管；（3）單側肺結節 3 個及以上；（4）雙側肺結節；（5）麻醉醫師評估不能耐受單肺通氣的手術。
患者在術前 1 d 抽簽隨機分入定位組和非定位組。定位組在手術當天行 CT 引導下彈簧圈穿刺定位。雙側肺結節分期處理，先切除較大的或惡性可能性更高的結節。
1.3 手術方法
CT 引導下彈簧圈穿刺定位步驟見圖 2：（1）CT 掃描確定穿刺位置及深度；（2）穿刺處行局部麻醉至壁層胸膜，用 16 G 深靜脈穿刺針穿刺至壁層胸膜后再行 CT 掃描確定穿刺針頂端與結節的相對位置及距離；（3）穿刺針刺入肺臟后封閉穿刺針，再次行 CT 掃描確定穿刺針頂端與結節的位置；（4）沿穿刺針插入彈簧圈針管并逐步釋放彈簧圈（型號為 MWCE-35-14-8-NESTER，COOK 公司，美國），釋放完畢拔出穿刺針后再行 CT 最終確定彈簧圈與結節的相對位置及觀察有無氣胸及血胸。若單側肺有兩處肺結節，則行兩次定位，穿刺結束后患者平臥位并監測生命體征至送入手術室。
VAST：所有入組患者均采用單操作孔胸腔鏡術式。定位組直接楔形切除彈簧圈定位處肺組織（圖 3）。剖開離體的肺標本找到結節縫線標記后送快速病理，若為惡性加行肺葉切除及淋巴結清掃。若未找到結節則再次探查定位處附近，若仍無法找到告知家屬后情況后行肺葉切除或關胸，待術后再次復查 CT。所有定位組患者均需找到并取出所定位的彈簧圈。非定位組首先探查結節位置，然后行肺楔形切除，之后重復定位組的流程。所有患者若出現廣泛致密粘連、腔鏡下難以控制的出血及其它不適合腔鏡操作的情況及時中轉開胸。
圖1
患者篩選流程圖
圖2
CT 引導下彈簧圈穿刺定位步驟 a. CT 掃描確定穿刺位置及深度； b. 用 16 G 深靜脈穿刺針穿刺至壁層胸膜； c. 穿刺針刺入肺臟； d. 彈簧圈完全釋放
圖3
術中彈簧圈位置及離體肺標本 a. 術中所見彈簧圈位置（箭頭所示）； b. 楔形切除的離體肺標本見結節（箭頭所示）
1.4 觀察指標
精確切除的定義：初次送檢即能找出肺結節并明確病理。切除結節所需時間：從開胸結束開始至肺結節快速病理確診所需的時間。切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數是指楔形切除肺組織所耗費的組件，不包括加行肺葉切除或肺段切除所耗費的組件。比較兩組患者的一般資料、結節的位置、大小及深度、術后病理資料以及住院費用。
1.5 統計學分析
用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
）表示，正態分布的計量資料比較采用 t 檢驗，非正態分布的計量資料比較采用 U 檢驗。計數資料比較用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 a=0.05。
2 結果
定位組的彈簧圈定位操作均成功，術中未發現彈簧圈脫落或無法找到彈簧圈的情況。兩組患者的年齡、性別、第一秒用力呼氣量（FEV1）、腫瘤大小、腫瘤深度差異無統計學意義（P>0.05）。定位組全部達到了精確切除，其中良性腫瘤 6 例，惡性腫瘤 14 例，惡性腫瘤全部加行肺葉切除及淋巴結清掃術。非定位組有 6 例未達到精確切除，其中 2 例再次楔形切除的肺組織中找到結節，3 例首次肺楔形切除未找到結節后直接行肺葉切除，1 例未行楔形切除直接行肺葉切除。非定位組良性腫瘤 8 例，惡性腫瘤 12 例。定位組較非定位組精確切除的成功率更高、切除肺結節所需時間更短、切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數目更少（表 1）。在住院費用上，雖然定位組有彈簧圈定位產生的費用，但節省了麻醉費用和高值耗材費，因此總住院費用差異無統計學意義（表 2）。
表1
患者一般情況資料[
/例/例（%）]
表2
住院費用情況（
）
3 討論
目前肺癌是全球范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[6]，隨著體檢普及和高分辨率 CT 應用，肺部早期病變檢出率愈來愈高。胸腔鏡下行肺結節切除以達到診斷或治療目的在臨床上應用越來越廣[7]。目前定位肺部結節主要靠術者手指觸摸，但是在胸腔鏡下對于肺小結節（特別是磨玻璃結節和深部結節）用手指觸摸定位困難[8]。為達到精確切除，臨床上常用 CT 引導下病灶內注入亞甲藍、置入 HOOK-wire、置入彈簧圈、計算機導航定位以及內鏡超聲定位等方式精確定位結節[9-10]。但是注射亞甲藍隨著時間延長以及呼吸運動，染料在胸膜表面和肺實質內迅速彌散，造成術中難以辨別病灶具體位置[11]。置入 HOOK-wire 時，當病灶距離臟層胸膜太近時，金屬鉤易松脫，且在牽拉鉤子的過程中會加重對肺組織的損傷，出現肺出血或者傷及胸膜出現劇烈胸痛[12-13]。計算機導航定位需要專門的設備，定位后需要立即手術，而且受呼吸運動影響較大而造成定位不準確，限制其在臨床中的廣泛開展[14-15]。內鏡超聲定位雖屬于無創的方法，但受到肺組織含氣量的影響，且超聲分辨率較低，難以定位亞厘米大小的結節尤其是磨玻璃病灶[16-17]。
微彈簧圈主體構造為螺旋不銹鋼絲，表面纏繞人造纖維毛，置入肺內后有摩擦力且不會因呼吸運動或器械鉗夾等因素的影響而移動位置，降低了脫鉤率，而且彈簧圈具有彈性，可擠壓止血、阻止持續漏氣[18-19]。Mayo 等[20]對 75 例肺結節患者行術前 CT 彈簧圈定位，定位全部成功，其中 73 例完成結節清除，2 例未能完成。定位后精確切除率達 97%。Finley 等[21]設計的隨機對照試驗中，29 例患者行術前 CT 下彈簧圈定位，27 例未定位。其中有 3 例出現無癥狀氣胸，未出現其它并發癥，且定位組的精確切除率達到了 100%。我中心從 2014 年 4 月起開始開展該項技術，經過一年多的臨床試驗和操作改進后該技術已經成熟，經我院倫理委員會批準通過后開展此次臨床隨機對照試驗。從目前的試驗結果來看，經彈簧圈定位后精確切除的成功率更高、切除肺結節所需時間更短、切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數目更少。因此，如果術前預判在術中找到肺結節有困難，可在術前常規行 CT 引導下彈簧圈穿刺定位術。我們從本研究中也總結出了一些經驗：（1）彈簧圈定位深度不易過深，≤2 cm 為宜，過深容易刺破肺組織深部大血管導致出血，而且腔鏡下不易辨認定位；（2）腔鏡下行肺葉楔形切除時應充分評估切除范圍與微彈簧圈的關系，應確保微彈簧圈位于楔形切除的范圍內，防止出現微彈簧圈卡住腔鏡切割縫合器等情況；（3）定位并非要完全精確，只要在結節附近即可；（4）若條件允許，盡量在手術當天行 CT 下彈簧圈定位，定位后立即送手術室行楔形切除，可降低彈簧圈脫落率。
本研究仍有許多不足之處，首先是病例數過少，兩組各只有 20 例，容易發生統計學第二類錯誤。其次是病例入組的標準選擇，有些定位組的病例在術中發現肺部結節很明顯，無需術前定位就能準確切除。最后，該技術需患者短時間內多次 CT 檢查，長時間暴露于射線環境中對患者生命健康有一定損害。
總之，術前 CT 下彈簧圈定位肺部結節損傷小、并發癥發生率低、精度高、操作簡單，是一項安全、高效的操作，且該技術可能提高腔鏡下肺小結節精確切除的成功率。
早發現、早治療是延長肺癌患者生存時間的重要措施，隨著高分辨率 CT 檢查的普及以及近年開展的低劑量 CT 篩查，肺部結節檢出率明顯增高[1]，但 CT 或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）中發現的很多小結節并不能判定其腫瘤性質，而病理學檢查是其金標準[2]。電視胸腔鏡手術（VATS）是處理肺結節的推薦策略[3]，它在進行診斷的同時也可以進行根治性治療，進而達到診治一體化的目的[4]。但對于距離臟層胸膜較深的結節、實性程度較低的磨玻璃樣結節，在胸腔鏡下快速查找和精確定位難度很大，很多病例不得不中轉開胸或擴大切除正常肺組織[5]。為了提高肺部小結節在胸腔鏡下精確切除的成功率，我們術前在 CT 引導下用彈簧圈對肺結節定位，發現此操作安全、有效，并沒有發生 1 例需特殊處理的相關并發癥。基于前期的成功經驗，我們開展了一項前瞻性臨床隨機對照研究，此研究已進行 1 年，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2015 年 10 月至 2016 年 10 月我院共 40 例患者納入研究，隨機分配至定位組和非定位組，每組各 20 例，其中定位組男 12 例、女 8 例，平均年齡（61.35±8.47）歲；非定位組男 11 例、女 9 例，平均年齡（60.50±8.27）歲。所有患者術前均無明確病理診斷。此研究經我院倫理委員會批準后實施。術前 CT 彈簧圈定位操作、手術、術后管理均由同一組醫生進行，麻醉及術后重癥監護室（ICU）管理均由專門的胸外科麻醉醫師及監護醫師團隊進行。患者篩選流程見圖 1。
1.2 納入和排除標準
納入標準：（1）高分辨率 CT 顯示肺部結節，距臟層胸膜最小距離≥ 0.5 cm，最大距離≤ 2.5 cm；（2）結節最大直徑≤ 10 mm 或最大直徑 10～15 mm，實性成分≤ 50%。
排除標準：（1）告知穿刺定位會引起的相關風險后患者拒絕參加該研究；（2）結節位于肺中心，行楔形切除可能損傷肺段以上支氣管或血管；（3）單側肺結節 3 個及以上；（4）雙側肺結節；（5）麻醉醫師評估不能耐受單肺通氣的手術。
患者在術前 1 d 抽簽隨機分入定位組和非定位組。定位組在手術當天行 CT 引導下彈簧圈穿刺定位。雙側肺結節分期處理，先切除較大的或惡性可能性更高的結節。
1.3 手術方法
CT 引導下彈簧圈穿刺定位步驟見圖 2：（1）CT 掃描確定穿刺位置及深度；（2）穿刺處行局部麻醉至壁層胸膜，用 16 G 深靜脈穿刺針穿刺至壁層胸膜后再行 CT 掃描確定穿刺針頂端與結節的相對位置及距離；（3）穿刺針刺入肺臟后封閉穿刺針，再次行 CT 掃描確定穿刺針頂端與結節的位置；（4）沿穿刺針插入彈簧圈針管并逐步釋放彈簧圈（型號為 MWCE-35-14-8-NESTER，COOK 公司，美國），釋放完畢拔出穿刺針后再行 CT 最終確定彈簧圈與結節的相對位置及觀察有無氣胸及血胸。若單側肺有兩處肺結節，則行兩次定位，穿刺結束后患者平臥位并監測生命體征至送入手術室。
VAST：所有入組患者均采用單操作孔胸腔鏡術式。定位組直接楔形切除彈簧圈定位處肺組織（圖 3）。剖開離體的肺標本找到結節縫線標記后送快速病理，若為惡性加行肺葉切除及淋巴結清掃。若未找到結節則再次探查定位處附近，若仍無法找到告知家屬后情況后行肺葉切除或關胸，待術后再次復查 CT。所有定位組患者均需找到并取出所定位的彈簧圈。非定位組首先探查結節位置，然后行肺楔形切除，之后重復定位組的流程。所有患者若出現廣泛致密粘連、腔鏡下難以控制的出血及其它不適合腔鏡操作的情況及時中轉開胸。
圖1
患者篩選流程圖
圖2
CT 引導下彈簧圈穿刺定位步驟 a. CT 掃描確定穿刺位置及深度； b. 用 16 G 深靜脈穿刺針穿刺至壁層胸膜； c. 穿刺針刺入肺臟； d. 彈簧圈完全釋放
圖3
術中彈簧圈位置及離體肺標本 a. 術中所見彈簧圈位置（箭頭所示）； b. 楔形切除的離體肺標本見結節（箭頭所示）
1.4 觀察指標
精確切除的定義：初次送檢即能找出肺結節并明確病理。切除結節所需時間：從開胸結束開始至肺結節快速病理確診所需的時間。切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數是指楔形切除肺組織所耗費的組件，不包括加行肺葉切除或肺段切除所耗費的組件。比較兩組患者的一般資料、結節的位置、大小及深度、術后病理資料以及住院費用。
1.5 統計學分析
用 SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
）表示，正態分布的計量資料比較采用 t 檢驗，非正態分布的計量資料比較采用 U 檢驗。計數資料比較用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 a=0.05。
2 結果
定位組的彈簧圈定位操作均成功，術中未發現彈簧圈脫落或無法找到彈簧圈的情況。兩組患者的年齡、性別、第一秒用力呼氣量（FEV1）、腫瘤大小、腫瘤深度差異無統計學意義（P>0.05）。定位組全部達到了精確切除，其中良性腫瘤 6 例，惡性腫瘤 14 例，惡性腫瘤全部加行肺葉切除及淋巴結清掃術。非定位組有 6 例未達到精確切除，其中 2 例再次楔形切除的肺組織中找到結節，3 例首次肺楔形切除未找到結節后直接行肺葉切除，1 例未行楔形切除直接行肺葉切除。非定位組良性腫瘤 8 例，惡性腫瘤 12 例。定位組較非定位組精確切除的成功率更高、切除肺結節所需時間更短、切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數目更少（表 1）。在住院費用上，雖然定位組有彈簧圈定位產生的費用，但節省了麻醉費用和高值耗材費，因此總住院費用差異無統計學意義（表 2）。
表1
患者一般情況資料[/例/例（%）]
表2
住院費用情況（
）
3 討論
目前肺癌是全球范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[6]，隨著體檢普及和高分辨率 CT 應用，肺部早期病變檢出率愈來愈高。胸腔鏡下行肺結節切除以達到診斷或治療目的在臨床上應用越來越廣[7]。目前定位肺部結節主要靠術者手指觸摸，但是在胸腔鏡下對于肺小結節（特別是磨玻璃結節和深部結節）用手指觸摸定位困難[8]。為達到精確切除，臨床上常用 CT 引導下病灶內注入亞甲藍、置入 HOOK-wire、置入彈簧圈、計算機導航定位以及內鏡超聲定位等方式精確定位結節[9-10]。但是注射亞甲藍隨著時間延長以及呼吸運動，染料在胸膜表面和肺實質內迅速彌散，造成術中難以辨別病灶具體位置[11]。置入 HOOK-wire 時，當病灶距離臟層胸膜太近時，金屬鉤易松脫，且在牽拉鉤子的過程中會加重對肺組織的損傷，出現肺出血或者傷及胸膜出現劇烈胸痛[12-13]。計算機導航定位需要專門的設備，定位后需要立即手術，而且受呼吸運動影響較大而造成定位不準確，限制其在臨床中的廣泛開展[14-15]。內鏡超聲定位雖屬于無創的方法，但受到肺組織含氣量的影響，且超聲分辨率較低，難以定位亞厘米大小的結節尤其是磨玻璃病灶[16-17]。
微彈簧圈主體構造為螺旋不銹鋼絲，表面纏繞人造纖維毛，置入肺內后有摩擦力且不會因呼吸運動或器械鉗夾等因素的影響而移動位置，降低了脫鉤率，而且彈簧圈具有彈性，可擠壓止血、阻止持續漏氣[18-19]。Mayo 等[20]對 75 例肺結節患者行術前 CT 彈簧圈定位，定位全部成功，其中 73 例完成結節清除，2 例未能完成。定位后精確切除率達 97%。Finley 等[21]設計的隨機對照試驗中，29 例患者行術前 CT 下彈簧圈定位，27 例未定位。其中有 3 例出現無癥狀氣胸，未出現其它并發癥，且定位組的精確切除率達到了 100%。我中心從 2014 年 4 月起開始開展該項技術，經過一年多的臨床試驗和操作改進后該技術已經成熟，經我院倫理委員會批準通過后開展此次臨床隨機對照試驗。從目前的試驗結果來看，經彈簧圈定位后精確切除的成功率更高、切除肺結節所需時間更短、切除肺結節所需使用的切割閉合器組件數目更少。因此，如果術前預判在術中找到肺結節有困難，可在術前常規行 CT 引導下彈簧圈穿刺定位術。我們從本研究中也總結出了一些經驗：（1）彈簧圈定位深度不易過深，≤2 cm 為宜，過深容易刺破肺組織深部大血管導致出血，而且腔鏡下不易辨認定位；（2）腔鏡下行肺葉楔形切除時應充分評估切除范圍與微彈簧圈的關系，應確保微彈簧圈位于楔形切除的范圍內，防止出現微彈簧圈卡住腔鏡切割縫合器等情況；（3）定位并非要完全精確，只要在結節附近即可；（4）若條件允許，盡量在手術當天行 CT 下彈簧圈定位，定位后立即送手術室行楔形切除，可降低彈簧圈脫落率。
本研究仍有許多不足之處，首先是病例數過少，兩組各只有 20 例，容易發生統計學第二類錯誤。其次是病例入組的標準選擇，有些定位組的病例在術中發現肺部結節很明顯，無需術前定位就能準確切除。最后，該技術需患者短時間內多次 CT 檢查，長時間暴露于射線環境中對患者生命健康有一定損害。
總之，術前 CT 下彈簧圈定位肺部結節損傷小、并發癥發生率低、精度高、操作簡單，是一項安全、高效的操作，且該技術可能提高腔鏡下肺小結節精確切除的成功率。
