引用本文： 王曉峰, 王旭, 潘沱, 李丹. 先天性心臟病兒童鐵缺乏癥的高危因素研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 585-588. doi: 10.7507/1007-4848.201612058 復制
鐵缺乏癥（ID）是指機體內總鐵含量降低的狀態，包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期三個階段[1]。對 ID 診斷的最佳方法是血清鐵蛋白（SF）降低（<12 μg/L）[2]。在合并先天性心臟病（CHD），特別是紫紺型 CHD 的患者中，慢性組織缺氧導致促紅細胞生成素的生成增加，同時因鐵缺乏導致血紅蛋白的生成不足，孤立性地提升了紅細胞（RBC）計數（繼發性紅細胞增多癥），成為相對性貧血，繼發性紅細胞增多癥的程度與缺氧程度呈負相關[3]。有研究提示，糾正 ID 將提高患者的運動能力和生活質量[4]。目前在兒童 CHD（包括紫紺型和非紫紺型）患者中，ID 的患病情況及高危因素尚不明確。本文研究 ID 在 CHD 兒童中的患病情況，尋找在 CHD 兒童中合并 ID 的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 2～6 月于我科住院診治的 227 例 CHD 患兒的臨床資料，其中男 124 例、女 103 例，年齡 18（9～41）個月。根據患兒 CHD 的病理分型，分為紫紺型組和非紫紺型兩組。紫紺型組 42 例，男 27 例、女 15 例，年齡 16.5（7.0～50.5）個月；非紫紺型組 185 例，男 97 例、女 88 例，年齡 18.0（9.0～41.0）個月。
1.2 研究方法
所有患者入組前行 C 反應蛋白（CRP）檢查，只入選 CRP 正常的患者；以 SF<12 μg/L 作為 ID 的診斷標準；根據患者的年齡、性別和體重判斷是否存在營養不良；根據年齡和血紅蛋白濃度判斷是否存在貧血；記錄血常規 RBC 計數、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞體積分布寬度（RDW）等相關數據。根據數據的特點選擇相應的統計學方法進統計描述和分析。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數與四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。找出兩組患者中差異存在統計學意義的變量，并用受試者工作特征（ROC）曲線分析其中計量資料的臨界值、曲線下面積、敏感度、特異度等參數。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在 227 例患者中，ID 患者 45 例，發生率為 19.8%；紫紺型組的 42 例患者中，ID 患者 13 例，發生率 31.0%；非紫紺型組的 185 例患者中，ID 患者 32 例，發生率 17.3%，兩組之間差異有統計學意義（31.0% vs. 17.3%，P=0.045）。紫紺組及非紫紺組兩組患者的具體數據見表 1 及表 2。
表1
紫紺型 CHD 患者臨床數據（例/
）
表2
非紫紺型 CHD 患者數據（例/
）
本研究在行 ID 的高危因素分析時，發現紫紺型，低齡，貧血，MCV、MCH、MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的 CHD 患兒合并 ID 的可能性大。兩組 ROC曲線的臨界值、曲線下面積、敏感度、特異度見表 3 及表 4。
表3
紫紺型 CHD 患者 ROC 曲線數據
表4
非紫紺型 CHD 患者 ROC 曲線數據
3 討論
ID 是指機體內總鐵含量降低的狀態，包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期三個階段[1]。在鐵減少期，患者的特征性化驗檢查表現為 SF 降低，血常規檢查尚未出現異常[2]。ID 也是最常見的營養缺乏癥和全球性健康問題，根據美國 1999～2002 年流行病學調查，1～3 歲兒童 ID 患病率為 9.2%。我國 2000～2001 年的研究發現，7 個月至7 歲兒童 ID 總患病率達 40.3%；ID 不僅會影響兒童的體格發育、免疫功能等，心理運動和/或心理發展受損在 ID 嬰兒中有很多描述，并且認知障礙可發生于青少年[5]，若干研究表明 ID 與熱性驚厥之間呈正相關，一些神經遞質的鐵依賴性代謝已被提示為這種相關性的可能機制[6]，在關于嬰兒、學步兒童及學齡前兒童的隨機試驗中，補充鐵劑可以預防或糾正精神運動發育障礙[7]。在心臟病患者中，尤其是心功能不全和肺動脈高壓患者中，許多研究表明 ID 十分常見[8-10]；ID 不僅能引起運動不耐受，還與預后不良相關[11-12]。補充鐵劑可改善患者的癥狀、生活質量、運動能力和紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[13]。有研究表示，補充鐵劑還可減少射血分數下降的心力衰竭 ID 患者的住院風險[14]。對于肺動脈高壓患者，無論有無貧血，ID 可能與運動耐量下降和死亡率增高有關[11, 15-16]，補充鐵劑可以改善患者的血流動力學表現[17]。
在合并 CHD，特別是紫紺型 CHD 的患者中，根據常規標準定義的貧血十分罕見。通常慢性組織缺氧導致促紅細胞生成素的生成增加，孤立性地提升了 RBC 計數（繼發性紅細胞增多癥），可增加組織的供氧量，同時因鐵缺乏導致血紅蛋白的生成不足，成為相對性貧血，明顯損傷運動能力，加重癥狀，增加并發癥；繼發性紅細胞增多癥的程度與缺氧程度呈負相關[3]。目前并無統一接受的方法來計算合適的血紅蛋白水平，對相對性貧血的診斷基于 SF 的數值[2]。有研究提示，糾正 ID 可提高其運動能力和生活質量。ID 在患者的管理中需盡力預防，且一經診斷需立即糾正。目前在兒童 CHD 患者中，關于 ID 的研究十分有限，一項肯尼亞的研究表示，ID 在紫紺型 CHD 患兒中的發生率為 19.6%[18]；一項土耳其的相關研究納入了 39 例紫紺型CHD 患兒，其中 21 例（53.8%）合并 ID，通過補充鐵劑，可以增加這些患者的血紅蛋白濃度，而并不會引起血液粘滯度的增加，并且可以改善臨床癥狀[19]。
本研究中 19.8% 的 CHD 兒童合并 ID。在亞組的分析中，紫紺型患者的 ID 發生率高于非紫紺型患者（31.0% vs. 17.3%，P=0.045），提示紫紺型 CHD 患者合并 ID 可能性大，這與其病理生理特點相符合。在這兩組患者中，ID 患者均表現出年齡小，貧血比例高，MCV、MCH 和 MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的特點。血常規方面，紅細胞體積縮小、紅細胞大小不等、發生貧血均為 ID 患者紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期的相應表現（有研究表示，RDW 增加是鐵缺乏最早的血液學表現[20]）；但需要注意的是，對于鐵減少期的 ID 患者，由于紅細胞體積及血紅蛋白濃度尚在正常范圍，血常規檢查并不會出現上述表現，這些檢查對于評估鐵缺乏的作用有限[21]。年齡方面，ID 本身在 6～24 個月的兒童中多發；本研究的結果提示，年齡小于 1 歲者合并 ID 的可能性大，也符合該疾病的一般規律。
特別對于紫紺型，低齡，貧血，血常規 MCV、MCH 和 MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的 CHD 患兒合并 ID 的可能性大；對這些患者，應更加積極地行鐵代謝檢查，明確 ID 的診斷。
鐵缺乏癥（ID）是指機體內總鐵含量降低的狀態，包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期三個階段[1]。對 ID 診斷的最佳方法是血清鐵蛋白（SF）降低（<12 μg/L）[2]。在合并先天性心臟病（CHD），特別是紫紺型 CHD 的患者中，慢性組織缺氧導致促紅細胞生成素的生成增加，同時因鐵缺乏導致血紅蛋白的生成不足，孤立性地提升了紅細胞（RBC）計數（繼發性紅細胞增多癥），成為相對性貧血，繼發性紅細胞增多癥的程度與缺氧程度呈負相關[3]。有研究提示，糾正 ID 將提高患者的運動能力和生活質量[4]。目前在兒童 CHD（包括紫紺型和非紫紺型）患者中，ID 的患病情況及高危因素尚不明確。本文研究 ID 在 CHD 兒童中的患病情況，尋找在 CHD 兒童中合并 ID 的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 2～6 月于我科住院診治的 227 例 CHD 患兒的臨床資料，其中男 124 例、女 103 例，年齡 18（9～41）個月。根據患兒 CHD 的病理分型，分為紫紺型組和非紫紺型兩組。紫紺型組 42 例，男 27 例、女 15 例，年齡 16.5（7.0～50.5）個月；非紫紺型組 185 例，男 97 例、女 88 例，年齡 18.0（9.0～41.0）個月。
1.2 研究方法
所有患者入組前行 C 反應蛋白（CRP）檢查，只入選 CRP 正常的患者；以 SF<12 μg/L 作為 ID 的診斷標準；根據患者的年齡、性別和體重判斷是否存在營養不良；根據年齡和血紅蛋白濃度判斷是否存在貧血；記錄血常規 RBC 計數、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞體積分布寬度（RDW）等相關數據。根據數據的特點選擇相應的統計學方法進統計描述和分析。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用 t 檢驗；偏態分布的計量資料以中位數與四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗。找出兩組患者中差異存在統計學意義的變量，并用受試者工作特征（ROC）曲線分析其中計量資料的臨界值、曲線下面積、敏感度、特異度等參數。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在 227 例患者中，ID 患者 45 例，發生率為 19.8%；紫紺型組的 42 例患者中，ID 患者 13 例，發生率 31.0%；非紫紺型組的 185 例患者中，ID 患者 32 例，發生率 17.3%，兩組之間差異有統計學意義（31.0% vs. 17.3%，P=0.045）。紫紺組及非紫紺組兩組患者的具體數據見表 1 及表 2。
表1
紫紺型 CHD 患者臨床數據（例/
）
表2
非紫紺型 CHD 患者數據（例/
）
本研究在行 ID 的高危因素分析時，發現紫紺型，低齡，貧血，MCV、MCH、MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的 CHD 患兒合并 ID 的可能性大。兩組 ROC曲線的臨界值、曲線下面積、敏感度、特異度見表 3 及表 4。
表3
紫紺型 CHD 患者 ROC 曲線數據
表4
非紫紺型 CHD 患者 ROC 曲線數據
3 討論
ID 是指機體內總鐵含量降低的狀態，包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期三個階段[1]。在鐵減少期，患者的特征性化驗檢查表現為 SF 降低，血常規檢查尚未出現異常[2]。ID 也是最常見的營養缺乏癥和全球性健康問題，根據美國 1999～2002 年流行病學調查，1～3 歲兒童 ID 患病率為 9.2%。我國 2000～2001 年的研究發現，7 個月至7 歲兒童 ID 總患病率達 40.3%；ID 不僅會影響兒童的體格發育、免疫功能等，心理運動和/或心理發展受損在 ID 嬰兒中有很多描述，并且認知障礙可發生于青少年[5]，若干研究表明 ID 與熱性驚厥之間呈正相關，一些神經遞質的鐵依賴性代謝已被提示為這種相關性的可能機制[6]，在關于嬰兒、學步兒童及學齡前兒童的隨機試驗中，補充鐵劑可以預防或糾正精神運動發育障礙[7]。在心臟病患者中，尤其是心功能不全和肺動脈高壓患者中，許多研究表明 ID 十分常見[8-10]；ID 不僅能引起運動不耐受，還與預后不良相關[11-12]。補充鐵劑可改善患者的癥狀、生活質量、運動能力和紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[13]。有研究表示，補充鐵劑還可減少射血分數下降的心力衰竭 ID 患者的住院風險[14]。對于肺動脈高壓患者，無論有無貧血，ID 可能與運動耐量下降和死亡率增高有關[11, 15-16]，補充鐵劑可以改善患者的血流動力學表現[17]。
在合并 CHD，特別是紫紺型 CHD 的患者中，根據常規標準定義的貧血十分罕見。通常慢性組織缺氧導致促紅細胞生成素的生成增加，孤立性地提升了 RBC 計數（繼發性紅細胞增多癥），可增加組織的供氧量，同時因鐵缺乏導致血紅蛋白的生成不足，成為相對性貧血，明顯損傷運動能力，加重癥狀，增加并發癥；繼發性紅細胞增多癥的程度與缺氧程度呈負相關[3]。目前并無統一接受的方法來計算合適的血紅蛋白水平，對相對性貧血的診斷基于 SF 的數值[2]。有研究提示，糾正 ID 可提高其運動能力和生活質量。ID 在患者的管理中需盡力預防，且一經診斷需立即糾正。目前在兒童 CHD 患者中，關于 ID 的研究十分有限，一項肯尼亞的研究表示，ID 在紫紺型 CHD 患兒中的發生率為 19.6%[18]；一項土耳其的相關研究納入了 39 例紫紺型CHD 患兒，其中 21 例（53.8%）合并 ID，通過補充鐵劑，可以增加這些患者的血紅蛋白濃度，而并不會引起血液粘滯度的增加，并且可以改善臨床癥狀[19]。
本研究中 19.8% 的 CHD 兒童合并 ID。在亞組的分析中，紫紺型患者的 ID 發生率高于非紫紺型患者（31.0% vs. 17.3%，P=0.045），提示紫紺型 CHD 患者合并 ID 可能性大，這與其病理生理特點相符合。在這兩組患者中，ID 患者均表現出年齡小，貧血比例高，MCV、MCH 和 MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的特點。血常規方面，紅細胞體積縮小、紅細胞大小不等、發生貧血均為 ID 患者紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血期的相應表現（有研究表示，RDW 增加是鐵缺乏最早的血液學表現[20]）；但需要注意的是，對于鐵減少期的 ID 患者，由于紅細胞體積及血紅蛋白濃度尚在正常范圍，血常規檢查并不會出現上述表現，這些檢查對于評估鐵缺乏的作用有限[21]。年齡方面，ID 本身在 6～24 個月的兒童中多發；本研究的結果提示，年齡小于 1 歲者合并 ID 的可能性大，也符合該疾病的一般規律。
特別對于紫紺型，低齡，貧血，血常規 MCV、MCH 和 MCHC 降低（紅細胞體積縮小），RDW 增加（紅細胞大小不等）的 CHD 患兒合并 ID 的可能性大；對這些患者，應更加積極地行鐵代謝檢查，明確 ID 的診斷。
