引用本文： 于長江, 楊玨, 李欣, 范瑞新, 陳寄梅, 莊建. 外科治療成人主動脈縮窄 40 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 512-517. doi: 10.7507/1007-4848.201612042 復制
臨床上成人主動脈縮窄常見類型為動脈導管后型，手術方式有很多，包括縮窄段切除人工血管置換術、縮窄段切除端端吻合術及旁路人工血管轉流術，不同術式各有其相應的優缺點[1]。如果同時合并有其它心內畸形如室間隔缺損、二尖瓣及主動脈瓣病變等，則稱之為復雜主動脈縮窄，手術方式究竟該采用同期矯治或分期矯治仍存在爭議。我院近年來收治成人主動脈縮窄患者 40 例，依據患者解剖特點及術者經驗，以個體化的手術方式進行治療并門診隨訪，取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2004 年 7 月至 2015 年 3 月我院 40 例成人主動脈縮窄患者的臨床資料，其中男 28 例、女 12 例，年齡 16～57（26.3±11.0）歲。術前診斷依靠心臟超聲心動圖、全主動脈計算機斷層掃描（CTA）確診，所有患者均測量、記錄四肢的無創血壓并計算得出四肢的平均壓。全部病例均為導管后型，術前均有上肢高血壓，上下肢有創測壓平均動脈壓差 33～76（47.9±8.0）mm Hg；平均動脈壓差=上肢平均壓–下肢平均壓；平均動脈壓=（收縮壓+舒張壓×2）/3。單純主動脈縮窄患者 15 例，合并主動脈夾層（縮窄遠端）2 例，癲癇病史 1 例，既往腦出血病史 1 例，既往室間隔缺損修補手術史 2 例。術前合并其它心內畸形情況見表 1。
表1
40 例患者術前診斷
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下施行，由麻醉師行橈動脈和足背動脈穿刺進行有創測壓，穿刺點選擇無創測壓較高的一側肢體。術前、術后均記錄橈動脈和足背動脈血壓并計算其平均壓及上下肢壓差。手術方式包括縮窄段切除人工血管置換術/端端吻合術及旁路人工血管轉流術[2-3]。對于合并其它心內畸形的患者多采用同期手術一并處理，同期手術包括動脈導管（PDA）縫閉、主動脈瓣置換術（AVR）、二尖瓣置換術（MVR）、室間隔缺損（VSD）修補術、Bentall 手術。
所有患者均門診或電話隨訪，以術前 1 周、術后 3 個月、術后 12 個月的上下肢平均壓差作為評估指標。
1.3 統計學分析
使用 SAS 9.4 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示。成對數據比較采用 t 檢驗，總組間差異性比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，多重比較采用成對比較的 Bonfferoni 法調整 P 值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
40 例手術均順利完成，1 例術前合并 Stanford B 型主動脈夾層的患者在深低溫停循環下行人工血管置換術，心臟復跳后重度低心排血量，術后 24 h 內患者死亡。術后并發癥包括 2 例患者因外科出血需二次手術止血；1 例因小腸梗阻經禁食、胃腸減壓等治療后好轉；1 例左后外開胸切口愈合不良，創面修復后好轉；12 例術后出現雙側中-大量胸腔積液，有 7 例需行胸腔閉式引流。患者無腦部或脊髓等神經系統并發癥，無急性腎損傷并發癥。術后上下肢平均壓差 0～18（9.4±4.8）mm Hg，較術前均明顯縮小（P<0.05）。至出院時仍有 6 例患者存在上肢高血壓（收縮壓 120 mm Hg 以上），需要持續藥物治療。40 例患者實施的手術方式、各組手術例數及并發癥情況見表 2。對單純主動脈縮窄矯治的 3 種不同術式做了比較，結果顯示 3 組間年齡差異有統計學意義（P=0.012，表 3），即不同術式適用于不同年齡段的患者，雖然 3 組患者的術后住院時間差異有統計學意義，但術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間差異無統計學意義。表 4 對單純主動脈縮窄矯治與主動脈縮窄矯治+PDA 修補組及主動脈縮窄矯治+同期體外循環手術組之間進行比較，同期行 PDA 修補或采用體外循環技術，會使術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間明顯延長。
表2
主動脈縮窄手術方式及并發癥（
/例）
表3
單純主動脈縮窄矯治的 3 種不同手術方式組間比較
表4
單純主動脈縮窄矯治與同期 PDA 修補組、同期體外循環手術的比較
通過門診及電話隨訪 12～36 個月，隨訪期間無死亡病例，所有患者上下肢無創測壓平均壓差均為 20 mm Hg 以下，且多數患者的壓差表現為逐漸減小趨勢。出院時存在上肢高血壓的 6 例患者均需繼續藥物治療。34 例患者在門診隨訪，術后 3～6 個月接受主動脈 CTA 檢查，均提示人工血管通暢。5 例患者拒絕返院復查主動脈 CTA，僅在當地門診隨訪，依據患者口述的資料，上下肢平均壓差 20 mm Hg 以下。
3 討論
主動脈縮窄根據縮窄段與動脈導管的位置關系分為導管前型和導管后型。臨床上成年患者常見類型為導管后型，且常合并主動脈瓣二葉畸形、室間隔缺損、動脈導管未閉等心內畸形。多數患者發育至青少年階段就在縮窄兩端形成廣泛側枝循環，伴有上肢高血壓，因此臨床常見的成年患者多因發現上肢高血壓而就診。亦有患者因并發腦出血、感染性心內膜炎、左心衰竭等而就診。目前該疾病的診斷主要依靠主動脈 CTA。成年患者治療的主要目的是為解除上肢高血壓、解除縮窄遠端動脈瘤破裂的風險。2014 年歐洲指南建議無創測壓上下肢壓差超過 20 mm Hg 或上肢收縮壓大于140 mm Hg 均應考慮積極干預[4]。成人主動脈縮窄的手術治療方法，主要有縮窄段切除端端吻合術、縮窄段切除人工血管置換術、旁路人工血管轉流術等[1, 4]。
縮窄段切除端端吻合術對于兒童及青少年患者的遠期效果最好，再縮窄的發生率最低[5]。本報道中采用直接端端吻合技術的 5 例均為 16 歲的患者，其主動脈縮窄段較短，兩端的主動脈口徑接近，且主動脈質地良好，預計吻合后張力不大。術中的主動脈吻合口直徑均>12 mm，術后隨訪無再發縮窄。
如患者解剖形態不宜行端端吻合術，多建議采取人工血管置換術[1, 6]。本組采用該技術的 10 例患者，均為較長段的狹窄，且縮窄兩端主動脈直徑均≥16 mm，選擇的人工血管直徑 16～24 mm，術后上下肢壓差<10 mm Hg。我中心建議對于遠端主動脈直徑為 12 mm 以上的患者，宜采用該技術。選擇的人工血管直徑需≥16 mm。
旁路人工血管轉流術因手術操作更簡易，目前廣泛應用于成人主動脈縮窄的治療[1, 7]，我中心亦嘗試了多種不同入路、不同吻合位置的術式。包括左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術（圖 1a）、左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術（圖 1b）、正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術（圖 1c）、正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合，圖 1d）[7]。左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術是我中心早年嘗試過的術式，僅完成 2 例。該術式顯露升主動脈較困難，近端吻合口止血非常困難，近年來已棄用。左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術是我中心目前治療成人單純主動脈縮窄較常用的術式，尤其適用于縮窄段較長或遠端胸降主動脈發育不良（直徑 12 mm 以下導致兩端血管直徑不匹配）的患者。但需注意選用的人工血管直徑不應小于 16 mm[7]，我中心早年曾依據胸降主動脈的直徑選用 10 mm、12 mm 直徑人工血管，術后對于緩解上下肢壓差及上肢高血壓效果不佳，近年來改為選用 16 mm 以上的人工血管。
圖1
不同入路、不同吻合位置的術式 a：左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術； b：左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術； c：正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術； d：正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合）
對于單純主動脈縮窄矯治術的患者，按照上述 3 種不同的手術方式分為 3 組，數據統計如表 3 所示。分析表中數據可見，端端吻合技術因為僅用于 16 歲的年輕患者，與另外兩組在年齡組成上和術后住院時間方面存在明顯差異。但 3 種手術方式在住 ICU 時間、術后呼吸機輔助時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）。表明這 3 種術式適用于不同年齡段的患者，但在圍術期并發癥方面并無明顯差異。臨床實際應用中可根據術者經驗選擇具體方法。
對于合并心內畸形或局部縮窄病變復雜的患者，北京安貞醫院報道的旁路人工血管轉流術取得了良好的效果[7]。正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合）[8-12]適用于存在心內畸形需同期矯治的患者。本組病例中有 2 例患者采用了此技術。其優點有可經胸骨正中切口同期矯治心內畸形，手術入路簡單。人工血管走行距離短，不宜產生扭曲、梗阻等并發癥。其主要缺點為術野較深、解剖顯露胸降主動脈較困難，手術要求吻合確切（可以考慮使用氈片加固縫合），遠端吻合口出血必須在停止體外循環前徹底止血。術后一旦發生出血，難以處理。本組有 1 例患者在停體外循環后因為血壓波動導致遠端吻合口再次出血，最終重新體外循環后方完成止血。安貞醫院有關于此技術引發術后出血甚至導致患者死亡的報道[7]。因此對肥胖、桶狀胸患者應慎用此技術[13]。
正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術[14-16]，同樣適用于存在心內畸形需同期矯治的患者。該術式要求術前安排 2～3 d 的腸道準備，以防術后腸梗阻。手術采用胸部正中切口+腹部正中繞臍切口，人工血管近端與升主動脈端側吻合（主動脈切口在正中偏右，偏向上腔靜脈一側），之后人工血管走行于心包腔內（右房、右室表面），然后穿膈肌進入腹腔，經橫結腸后方穿小網膜、腸系膜，再與腎動脈水平以下的腹主動脈行端側吻合。該術式手術顯露清楚，易于止血。近年來在我中心已經替代了升主動脈-胸降主動脈轉流術。本組病例有 6 例患者采用了此術式，全部為 2012 年之后的病例，人工血管選擇 16 mm、18 mm 管徑的滌綸血管，術后上下肢壓差緩解滿意。但有 1 例患者術后出現了不完全小腸梗阻，經胃腸減壓、禁食 8 d 后方好轉。且該患者術后早期腹腔引流出大量淡黃色液體，最多時每日 500 ml 左右，至術后第 12 d 才拔出腹腔引流管。小腸梗阻考慮與人工血管壓迫及腸管擺放的位置有關。腹腔引流量較多考慮與人工血管滲出及人工血管刺激大網膜及腸外膜導致分泌過多有關。
由于本組病例術后的上下肢平均壓差均 20 mm Hg 以內，因此上述各種手術方式對于矯正主動脈縮窄都是確切有效的。單純主動脈縮窄+PDA 縫閉患者在行主動脈縮窄矯治手術時同期行 PDA 縫閉手術，該組與單純主動脈縮窄矯治手術組患者年齡、上下肢壓差緩解、術后住院時間等方面差異無統計學意義（P>0.05），但同期 PDA 修補組術后住 ICU 時間明顯延長（P>0.05），表明主動脈縮窄合并 PDA 患者比單純主動脈縮窄患者術后監護時間延長，這可能與患者術前存在肺動脈高壓有關，但因為單純主動脈縮窄+PDA 縫閉病例數較少，也可能存在抽樣誤差。采用體外循環技術在主動脈縮窄矯治同期行心臟瓣膜手術的患者，與單純主動脈縮窄矯治組相比，兩組年齡差異無統計學意義，但術后住院時間（P=0.05）、住 ICU 時間（P=0.04）、術后呼吸機輔助時間（P=0.02）差異均有統計學意義，旁路人工血管轉流+同期心內瓣膜手術患者各項時間均明顯延長。表明同期行體外循環下手術會明顯增加患者術后呼吸衰竭等相關并發癥的發生率，從而導致住院時間的延長。
對于主動脈縮窄術后殘留上肢高血壓，Westaby 等報告成人主動脈縮窄術后 60% 有殘留高血壓，國內亦有學者報道 8 例成人主動脈外科治療縮窄術后有 5 例患者仍存在上肢高血壓[17]。但作者并未說明這 5 例患者的具體手術方式及采用的人工血管的直徑。本組病例術后有 6 例（15%）殘留上肢高血壓（收縮壓>120 mm Hg）。該組患者年齡 36～56 歲，矯正方法均為旁路人工血管轉流術，使用的人工血管直徑 12～16 mm，術前上肢收縮壓 160～220 mm Hg，術后上下肢壓差<20 mm Hg。患者術前存在明顯的心肌肥厚（室間隔厚度 16～24 mm）。說明患者因長期的高血壓，已發生心肌的向心性肥厚，因此術后很難在短時間內血壓恢復正常。
本組有 12 例患者術后出現雙側中-大量胸腔積液，有 7 例患者需行胸腔閉式引流治療。胸腔積液的性質均為漏出液，且雙側對稱。我們發現該組患者同樣是存在明顯的心肌向心性肥厚，術后左室舒張功能不全，導致肺靜脈阻力增加從而出現胸腔漏出液。該組患者因雙側胸腔引流量持續較多，術后胸腔引流時間明顯延長（5～11 d）。針對該類情況的治療方案包括使用大劑量倍他樂克、補充血容量、避免使用強心藥物，所有患者經上述治療措施后，引流液量逐漸減少，最終均康復出院。
關于主動脈縮窄合并二葉主動脈瓣的發生率，有文獻報道約 50%～60%[18-19]。本組病例合并二葉主動脈瓣畸形者有 15 例（37.5%）。其中有 3 例患者同期行主動脈瓣置換術，均手術順利，無圍術期死亡，隨訪 12～32 個月無相關遠期并發癥，心功能 Ⅰ～Ⅱ 級。說明同期手術處理主動脈瓣膜及主動脈縮窄是安全有效的。但也提醒我們在臨床上有二葉主動脈瓣合并高血壓的患者，需警惕合并主動脈縮窄的可能。
綜上所述，外科手術是治療成人導管后型主動脈縮窄的有效手段。各種手術方式的選擇可由術者結合自身經驗而定。合并心內畸形者應用解剖外旁路轉流技術同期手術處理主動脈縮窄安全、有效。其遠期效果尚待進一步隨訪觀察。
臨床上成人主動脈縮窄常見類型為動脈導管后型，手術方式有很多，包括縮窄段切除人工血管置換術、縮窄段切除端端吻合術及旁路人工血管轉流術，不同術式各有其相應的優缺點[1]。如果同時合并有其它心內畸形如室間隔缺損、二尖瓣及主動脈瓣病變等，則稱之為復雜主動脈縮窄，手術方式究竟該采用同期矯治或分期矯治仍存在爭議。我院近年來收治成人主動脈縮窄患者 40 例，依據患者解剖特點及術者經驗，以個體化的手術方式進行治療并門診隨訪，取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2004 年 7 月至 2015 年 3 月我院 40 例成人主動脈縮窄患者的臨床資料，其中男 28 例、女 12 例，年齡 16～57（26.3±11.0）歲。術前診斷依靠心臟超聲心動圖、全主動脈計算機斷層掃描（CTA）確診，所有患者均測量、記錄四肢的無創血壓并計算得出四肢的平均壓。全部病例均為導管后型，術前均有上肢高血壓，上下肢有創測壓平均動脈壓差 33～76（47.9±8.0）mm Hg；平均動脈壓差=上肢平均壓–下肢平均壓；平均動脈壓=（收縮壓+舒張壓×2）/3。單純主動脈縮窄患者 15 例，合并主動脈夾層（縮窄遠端）2 例，癲癇病史 1 例，既往腦出血病史 1 例，既往室間隔缺損修補手術史 2 例。術前合并其它心內畸形情況見表 1。
表1
40 例患者術前診斷
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下施行，由麻醉師行橈動脈和足背動脈穿刺進行有創測壓，穿刺點選擇無創測壓較高的一側肢體。術前、術后均記錄橈動脈和足背動脈血壓并計算其平均壓及上下肢壓差。手術方式包括縮窄段切除人工血管置換術/端端吻合術及旁路人工血管轉流術[2-3]。對于合并其它心內畸形的患者多采用同期手術一并處理，同期手術包括動脈導管（PDA）縫閉、主動脈瓣置換術（AVR）、二尖瓣置換術（MVR）、室間隔缺損（VSD）修補術、Bentall 手術。
所有患者均門診或電話隨訪，以術前 1 周、術后 3 個月、術后 12 個月的上下肢平均壓差作為評估指標。
1.3 統計學分析
使用 SAS 9.4 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示。成對數據比較采用 t 檢驗，總組間差異性比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，多重比較采用成對比較的 Bonfferoni 法調整 P 值。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
40 例手術均順利完成，1 例術前合并 Stanford B 型主動脈夾層的患者在深低溫停循環下行人工血管置換術，心臟復跳后重度低心排血量，術后 24 h 內患者死亡。術后并發癥包括 2 例患者因外科出血需二次手術止血；1 例因小腸梗阻經禁食、胃腸減壓等治療后好轉；1 例左后外開胸切口愈合不良，創面修復后好轉；12 例術后出現雙側中-大量胸腔積液，有 7 例需行胸腔閉式引流。患者無腦部或脊髓等神經系統并發癥，無急性腎損傷并發癥。術后上下肢平均壓差 0～18（9.4±4.8）mm Hg，較術前均明顯縮小（P<0.05）。至出院時仍有 6 例患者存在上肢高血壓（收縮壓 120 mm Hg 以上），需要持續藥物治療。40 例患者實施的手術方式、各組手術例數及并發癥情況見表 2。對單純主動脈縮窄矯治的 3 種不同術式做了比較，結果顯示 3 組間年齡差異有統計學意義（P=0.012，表 3），即不同術式適用于不同年齡段的患者，雖然 3 組患者的術后住院時間差異有統計學意義，但術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間差異無統計學意義。表 4 對單純主動脈縮窄矯治與主動脈縮窄矯治+PDA 修補組及主動脈縮窄矯治+同期體外循環手術組之間進行比較，同期行 PDA 修補或采用體外循環技術，會使術后呼吸機輔助時間及住 ICU 時間明顯延長。
表2
主動脈縮窄手術方式及并發癥（
/例）
表3
單純主動脈縮窄矯治的 3 種不同手術方式組間比較
表4
單純主動脈縮窄矯治與同期 PDA 修補組、同期體外循環手術的比較
通過門診及電話隨訪 12～36 個月，隨訪期間無死亡病例，所有患者上下肢無創測壓平均壓差均為 20 mm Hg 以下，且多數患者的壓差表現為逐漸減小趨勢。出院時存在上肢高血壓的 6 例患者均需繼續藥物治療。34 例患者在門診隨訪，術后 3～6 個月接受主動脈 CTA 檢查，均提示人工血管通暢。5 例患者拒絕返院復查主動脈 CTA，僅在當地門診隨訪，依據患者口述的資料，上下肢平均壓差 20 mm Hg 以下。
3 討論
主動脈縮窄根據縮窄段與動脈導管的位置關系分為導管前型和導管后型。臨床上成年患者常見類型為導管后型，且常合并主動脈瓣二葉畸形、室間隔缺損、動脈導管未閉等心內畸形。多數患者發育至青少年階段就在縮窄兩端形成廣泛側枝循環，伴有上肢高血壓，因此臨床常見的成年患者多因發現上肢高血壓而就診。亦有患者因并發腦出血、感染性心內膜炎、左心衰竭等而就診。目前該疾病的診斷主要依靠主動脈 CTA。成年患者治療的主要目的是為解除上肢高血壓、解除縮窄遠端動脈瘤破裂的風險。2014 年歐洲指南建議無創測壓上下肢壓差超過 20 mm Hg 或上肢收縮壓大于140 mm Hg 均應考慮積極干預[4]。成人主動脈縮窄的手術治療方法，主要有縮窄段切除端端吻合術、縮窄段切除人工血管置換術、旁路人工血管轉流術等[1, 4]。
縮窄段切除端端吻合術對于兒童及青少年患者的遠期效果最好，再縮窄的發生率最低[5]。本報道中采用直接端端吻合技術的 5 例均為 16 歲的患者，其主動脈縮窄段較短，兩端的主動脈口徑接近，且主動脈質地良好，預計吻合后張力不大。術中的主動脈吻合口直徑均>12 mm，術后隨訪無再發縮窄。
如患者解剖形態不宜行端端吻合術，多建議采取人工血管置換術[1, 6]。本組采用該技術的 10 例患者，均為較長段的狹窄，且縮窄兩端主動脈直徑均≥16 mm，選擇的人工血管直徑 16～24 mm，術后上下肢壓差<10 mm Hg。我中心建議對于遠端主動脈直徑為 12 mm 以上的患者，宜采用該技術。選擇的人工血管直徑需≥16 mm。
旁路人工血管轉流術因手術操作更簡易，目前廣泛應用于成人主動脈縮窄的治療[1, 7]，我中心亦嘗試了多種不同入路、不同吻合位置的術式。包括左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術（圖 1a）、左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術（圖 1b）、正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術（圖 1c）、正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合，圖 1d）[7]。左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術是我中心早年嘗試過的術式，僅完成 2 例。該術式顯露升主動脈較困難，近端吻合口止血非常困難，近年來已棄用。左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術是我中心目前治療成人單純主動脈縮窄較常用的術式，尤其適用于縮窄段較長或遠端胸降主動脈發育不良（直徑 12 mm 以下導致兩端血管直徑不匹配）的患者。但需注意選用的人工血管直徑不應小于 16 mm[7]，我中心早年曾依據胸降主動脈的直徑選用 10 mm、12 mm 直徑人工血管，術后對于緩解上下肢壓差及上肢高血壓效果不佳，近年來改為選用 16 mm 以上的人工血管。
圖1
不同入路、不同吻合位置的術式 a：左后外開胸升主動脈-胸降主動脈轉流術； b：左后外開胸主動脈弓/鎖骨下動脈-胸降主動脈轉流術； c：正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術； d：正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合）
對于單純主動脈縮窄矯治術的患者，按照上述 3 種不同的手術方式分為 3 組，數據統計如表 3 所示。分析表中數據可見，端端吻合技術因為僅用于 16 歲的年輕患者，與另外兩組在年齡組成上和術后住院時間方面存在明顯差異。但 3 種手術方式在住 ICU 時間、術后呼吸機輔助時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）。表明這 3 種術式適用于不同年齡段的患者，但在圍術期并發癥方面并無明顯差異。臨床實際應用中可根據術者經驗選擇具體方法。
對于合并心內畸形或局部縮窄病變復雜的患者，北京安貞醫院報道的旁路人工血管轉流術取得了良好的效果[7]。正中胸骨切口升主動脈-胸降主動脈轉流術（心包內吻合）[8-12]適用于存在心內畸形需同期矯治的患者。本組病例中有 2 例患者采用了此技術。其優點有可經胸骨正中切口同期矯治心內畸形，手術入路簡單。人工血管走行距離短，不宜產生扭曲、梗阻等并發癥。其主要缺點為術野較深、解剖顯露胸降主動脈較困難，手術要求吻合確切（可以考慮使用氈片加固縫合），遠端吻合口出血必須在停止體外循環前徹底止血。術后一旦發生出血，難以處理。本組有 1 例患者在停體外循環后因為血壓波動導致遠端吻合口再次出血，最終重新體外循環后方完成止血。安貞醫院有關于此技術引發術后出血甚至導致患者死亡的報道[7]。因此對肥胖、桶狀胸患者應慎用此技術[13]。
正中胸腹聯合切口升主動脈-腹主動脈轉流術[14-16]，同樣適用于存在心內畸形需同期矯治的患者。該術式要求術前安排 2～3 d 的腸道準備，以防術后腸梗阻。手術采用胸部正中切口+腹部正中繞臍切口，人工血管近端與升主動脈端側吻合（主動脈切口在正中偏右，偏向上腔靜脈一側），之后人工血管走行于心包腔內（右房、右室表面），然后穿膈肌進入腹腔，經橫結腸后方穿小網膜、腸系膜，再與腎動脈水平以下的腹主動脈行端側吻合。該術式手術顯露清楚，易于止血。近年來在我中心已經替代了升主動脈-胸降主動脈轉流術。本組病例有 6 例患者采用了此術式，全部為 2012 年之后的病例，人工血管選擇 16 mm、18 mm 管徑的滌綸血管，術后上下肢壓差緩解滿意。但有 1 例患者術后出現了不完全小腸梗阻，經胃腸減壓、禁食 8 d 后方好轉。且該患者術后早期腹腔引流出大量淡黃色液體，最多時每日 500 ml 左右，至術后第 12 d 才拔出腹腔引流管。小腸梗阻考慮與人工血管壓迫及腸管擺放的位置有關。腹腔引流量較多考慮與人工血管滲出及人工血管刺激大網膜及腸外膜導致分泌過多有關。
由于本組病例術后的上下肢平均壓差均 20 mm Hg 以內，因此上述各種手術方式對于矯正主動脈縮窄都是確切有效的。單純主動脈縮窄+PDA 縫閉患者在行主動脈縮窄矯治手術時同期行 PDA 縫閉手術，該組與單純主動脈縮窄矯治手術組患者年齡、上下肢壓差緩解、術后住院時間等方面差異無統計學意義（P>0.05），但同期 PDA 修補組術后住 ICU 時間明顯延長（P>0.05），表明主動脈縮窄合并 PDA 患者比單純主動脈縮窄患者術后監護時間延長，這可能與患者術前存在肺動脈高壓有關，但因為單純主動脈縮窄+PDA 縫閉病例數較少，也可能存在抽樣誤差。采用體外循環技術在主動脈縮窄矯治同期行心臟瓣膜手術的患者，與單純主動脈縮窄矯治組相比，兩組年齡差異無統計學意義，但術后住院時間（P=0.05）、住 ICU 時間（P=0.04）、術后呼吸機輔助時間（P=0.02）差異均有統計學意義，旁路人工血管轉流+同期心內瓣膜手術患者各項時間均明顯延長。表明同期行體外循環下手術會明顯增加患者術后呼吸衰竭等相關并發癥的發生率，從而導致住院時間的延長。
對于主動脈縮窄術后殘留上肢高血壓，Westaby 等報告成人主動脈縮窄術后 60% 有殘留高血壓，國內亦有學者報道 8 例成人主動脈外科治療縮窄術后有 5 例患者仍存在上肢高血壓[17]。但作者并未說明這 5 例患者的具體手術方式及采用的人工血管的直徑。本組病例術后有 6 例（15%）殘留上肢高血壓（收縮壓>120 mm Hg）。該組患者年齡 36～56 歲，矯正方法均為旁路人工血管轉流術，使用的人工血管直徑 12～16 mm，術前上肢收縮壓 160～220 mm Hg，術后上下肢壓差<20 mm Hg。患者術前存在明顯的心肌肥厚（室間隔厚度 16～24 mm）。說明患者因長期的高血壓，已發生心肌的向心性肥厚，因此術后很難在短時間內血壓恢復正常。
本組有 12 例患者術后出現雙側中-大量胸腔積液，有 7 例患者需行胸腔閉式引流治療。胸腔積液的性質均為漏出液，且雙側對稱。我們發現該組患者同樣是存在明顯的心肌向心性肥厚，術后左室舒張功能不全，導致肺靜脈阻力增加從而出現胸腔漏出液。該組患者因雙側胸腔引流量持續較多，術后胸腔引流時間明顯延長（5～11 d）。針對該類情況的治療方案包括使用大劑量倍他樂克、補充血容量、避免使用強心藥物，所有患者經上述治療措施后，引流液量逐漸減少，最終均康復出院。
關于主動脈縮窄合并二葉主動脈瓣的發生率，有文獻報道約 50%～60%[18-19]。本組病例合并二葉主動脈瓣畸形者有 15 例（37.5%）。其中有 3 例患者同期行主動脈瓣置換術，均手術順利，無圍術期死亡，隨訪 12～32 個月無相關遠期并發癥，心功能 Ⅰ～Ⅱ 級。說明同期手術處理主動脈瓣膜及主動脈縮窄是安全有效的。但也提醒我們在臨床上有二葉主動脈瓣合并高血壓的患者，需警惕合并主動脈縮窄的可能。
綜上所述，外科手術是治療成人導管后型主動脈縮窄的有效手段。各種手術方式的選擇可由術者結合自身經驗而定。合并心內畸形者應用解剖外旁路轉流技術同期手術處理主動脈縮窄安全、有效。其遠期效果尚待進一步隨訪觀察。
