引用本文： 劉一鳴, 徐明, 汪黎明, 黃福華, 蔣英碩, 邱志兵, 項飛, 陳鑫. 左心房直徑 60～70 mm 心臟瓣膜手術患者同期行心房顫動消融. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 518-521. doi: 10.7507/1007-4848.201611039 復制
心房顫動（房顫）是心臟瓣膜病最常合并的心律失常類型，房顫可導致患者心功能顯著下降和腦卒中的發病率上升。近年來隨著改良迷宮消融手術（Maze Ⅳ）的發展，使得心臟瓣膜手術同期房顫消融成為臨床上廣泛采用的治療策略，操作簡便且效果確切[1-5]。2017 年 STS 指南推薦二尖瓣手術（Ⅰ類推薦，A 級證據）或者其他類型心臟手術患者行同期房顫消融（Ⅰ類推薦，B 級證據）[6]。
目前認為左心房擴大是影響外科房顫消融的術后心律轉復的主要因素之一[7]。有研究表明，術前左心房直徑大于 55 mm 或 60 mm 的患者房顫消融失敗的風險顯著增高[8-10]，但同時也有學者認為左心房擴大并非房顫消融的手術禁忌，如果對左心房直徑大于 60 mm、甚至 70 mm 的患者進行規范的房顫消融，同樣可以取得滿意的房顫轉復[11-12]。因此，左心房大小對于房顫消融效果的具體有何影響、左心房擴大的患者如何把握手術指征還存在很大的爭議，需要進一步研究明確。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究屬于前瞻性隊列研究，納入了 2013～2015 年在我科行心臟瓣膜手術同期房顫消融的患者，圍術期、隨訪期間死亡的病例和陣發性房顫的病例均剔除在外，研究期間我們將左心房直徑大于 70 mm 的患者列為房顫消融禁忌。其中房顫的診斷由兩名心臟外科醫生依據 2014 年 AHA 指南[13]共同確定。
術中常規進行經食管心臟超聲心動圖（TEE）檢查，測量左心房前后徑（LA）。手術經胸骨正中切口，患者全部應用雙極射頻方法消融，隨機選擇消融設備 Atricure（Isolator synergyTM ablation system）或 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF surgical ablation system），消融線涵蓋 Maze Ⅳ[6]所有消融線，常規切除左心耳。除非有抗凝禁忌，否則術后均常規服用華法林抗凝 3 個月以上，瓣膜成形或生物瓣置換患者，如術后 3 個月時復查竇性心律，且 CHADS2 評分小于 2 分，停用華法林，改服阿司匹林 100 mg 每日一次。圍術期僅在發作快速房顫或心房撲動（房撲）時使用可達龍，出院后不常規服用可達龍。圍術期房顫或房撲，僅在循環不穩定且藥物治療效果不佳時使用同步電復律。
最近發表的薈萃分析綜合了 12 項研究，結果表明左心房直徑 60 mm 是外科房顫消融的最佳截斷值，建議對于左心房大于 60 mm 的患者慎重選擇性房顫消融[14]。因此本研究選擇左心房直徑 60 mm 作為標準，將患者分成兩組：S 組（LA<60 mm）和 L 組（60 mm≤LA<70 mm）。
1.2 隨訪方法
我們在患者出院時、出院后 3 個月、6 個月和 1 年時分別對患者進行隨訪，隨訪內容包括：患者活動能力、有無心悸和腦梗相關癥狀、抗心律失常藥物使用情況、12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖和超聲心動圖。術后 6 個月或 1 年時的房顫或房撲被認為是房顫消融失敗，即隨訪終點。
1.3 統計學分析
本研究的統計處理采用 SPSS16.0 軟件，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以頻數（百分數）表示。計量資料比較使用 t 檢驗，計數資料使用秩和檢驗。使用單變量邏輯回歸分析和受試者工作特征（ROC）曲線分析左心房大小對于術后心律轉復的影響。術后 3 個月以后出現房顫或房撲，即術后半年或 1 年時心電圖復查為房顫或房撲的，定義為消融失敗。P<0.05為 差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究符合醫學倫理要求，實施前經南京醫科大學附屬南京醫院倫理委員會審查通過。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入 342 例心臟瓣膜手術同期房顫消融患者，其中成功隨訪了 306 例，隨訪率 89.5%。按術中 TEE 測量的 LA 前后徑將患者分為兩組，其中 S 組 213 例，L 組 93 例。兩組患者的一般資料見表 1。其中兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、左室射血分數（LVEF）和風濕性心臟病的構成比方面差異無統計學意義。
表1
兩組患者的臨床資料（
/例）
2.2 圍術期資料
本研究中的患者左心房大小的分布見圖 1。S 組和 L 組兩組患者在體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義，見表 2。
圖1
患者左心房直徑直方分布圖
表2
兩組患者的圍術期資料（
/例）
2.3 兩組患者術后心律轉復效果的比較
本研究中，房顫消融患者出院時總體房顫轉復率為 73.5%，術后 3 個月房顫轉復率為 74.2%。根據出院后半年和 1 年的隨訪結果判斷，我科非陣發性房顫患者行心臟瓣膜手術同期房顫消融，術后 1 年心律轉復成功率為 77.1%，即房顫消融失敗率 22.9%。
其中 S 組和 L 組患者在出院時的轉復率分別為 72.8% 和 75.3%，出院 3 個月時分別為 74.2% 和 75.3%，出院 6 個月時分別為 78.9% 和 77.4%，出院 1 年時分別為 77.0% 和 77.4%。
以左心房直徑為單變量進行兩組間的單因素 logistic 回歸分析結果顯示，兩組患者在術后 4 個時間點的房顫轉復率差異無統計學意義（4 個時間點的 P 值分別為 0.307、0.910、0.705 和 0.506），而兩組患者的房顫消融失敗率差異也無統計學意義（P=0.900）。
隨之，我們進行了以左心房直徑為單變量進行的 ROC曲線分析，結果顯示 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.50，見圖 2。因此我們認為本研究中的左心房直徑和房顫消融失敗之間沒有顯著相關性。
圖2
左心房大小預測房顫消融失敗的 ROC 曲線分析
2.4 兩組患者術后其他隨訪信息
術后 1 年內，S 組和 L 組患者均無死亡，分別有 1 例出現腦卒中，均未常規使用抗心律失常藥物，S 組和 L 組分別有 21 例和 14 例患者在術后 3 個月內因快速房顫口服可達龍（20 mg/d），3 個月后兩組均無患者長期服用可達龍，S 組和 L 組各有 1 例患者因快速房撲行導管消融，并于術后恢復竇性心律。術后 3 個月和 1 年的超聲心動圖提示手術效果滿意，無患者出現左心房血栓。
3 討論
心臟瓣膜疾病大多伴有心房擴大，研究證實隨著心房的擴大，心房組織會出現結構重構，如心肌纖維化等，從而影響心房的節律性、傳導性和收縮性，最終導致房顫的發生。而隨著心房的進一步擴大和組織重構的不可逆加重，心房的消融隔離將不能恢復心房正常的傳導和收縮[15-16]。因此，目前普遍認為左心房擴大會影響房顫消融的效果，但左心房大小對于房顫轉復的具體影響和左心房擴大患者的房顫消融手術指征，目前學界還存在一些爭論。有研究提示，左心房直徑大于 55 mm 或 60 mm 會顯著降低外科消融對房顫的轉復效果，因此建議對于左心房大于 55 mm 或 60 mm 的患者慎重選擇房顫消融。然而，也有學者提出，如果進行規范的外科消融，加上良好的圍術期處理，左心房大于 55 mm 或 60 mm 能取得相同的房顫轉復。
我科近年來，對心臟瓣膜病同時合并房顫，左心房直徑小于 70 mm 的患者常規術中同期行房顫消融。本研究選擇了其中非陣發性房顫、術后 1 年內存活的患者進行了動態隨訪，結果共成功隨訪了 306 例，隨訪率 89.5%。隨訪結果顯示，房顫消融術后出院時房顫轉復率為 73.5%，術后 3 個月竇性心律維持率為 74.2%。根據 2012 年 HRS/EHRA/ECAS 專家共識，消融術后 3 個月內的房顫有部分可自行轉復為竇性，因此不作為房顫消融失敗的判斷依據[3]，因此本研究將消融失敗定義為術后 6 個月或術后 1 年任一時間點的心律為房顫。由此統計，本研究中房顫消融術后近期（術后 1 年）心律轉復成功率為 77.1%。
同時我們以左心房直徑 60 mm 對患者進行了分組，發現 S 組和 L 組兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、左室射血分數（LVEF）、術前 EuroSCORE Ⅱ評分和風濕性心臟病的構成比差異無統計學意義。因此我們分別應用單因素 logistic 回歸和 ROC 曲線分析左心房直徑和房顫轉復的相關性，結果提示 L 組患者消融術后房顫轉復率和 S 組差異無統計學意義，而左心房直徑與房顫消融失敗之間也沒有顯著相關性。L 組患者在術后 1 年達到了滿意的竇性心律維持率（77.4%），與 S 組類似（77.0%）。
就本研究結果，我們做以下討論：首先，我科針對非陣發性房顫患者，雖然常規按 Maze Ⅳ標準的消融線，做到完整和透壁消融，但是由于缺少冷凍消融筆，未進行正規的左心房和右房狹部消融，因此可能影響我科房顫消融的整體效果，本研究結果報到術后1年隨訪的總體房顫轉復率（77.1%）略低可能與此有關。其次，本研究僅納入了左心房小于 70 mm 的患者，因此本研究結果不適用于左心房顯著擴大的房顫病例。再次，本研究僅隨訪到術后 1 年，所以對術后中遠期療效還有待進一步研究明確。本研究共納入了 306 例患者，樣本量相對有限，本研究結果還需要在擴大樣本量后加以明確。最后，由于患者對房顫認識的不足，缺乏入院前房顫的相關病史資料，因此本研究難以對患者的房顫類型（持續性房顫和持久性房顫）進行詳細的劃分，所以本研究雖然剔除了陣發性房顫的病例，但是不能排除房顫持續時間對于本研究結果的影響。
綜上所述，本研究前瞻性隨訪了 306 例左心房直徑小于 70 mm 的非陣發性房顫的心臟瓣膜同期房顫消融患者，初步結果表明左心房直徑 60～70 mm 的患者和小于 60 mm 的兩組患者的術后近期房顫轉復率差異無統計學意義，左心房在 60～70 mm 的房顫患者外科消融可以取得同樣滿意的效果。由此我們認為左心房一定程度的擴大（60～70 mm）并不影響外科消融的房顫轉復效果，不應作為外科消融的禁忌證。
心房顫動（房顫）是心臟瓣膜病最常合并的心律失常類型，房顫可導致患者心功能顯著下降和腦卒中的發病率上升。近年來隨著改良迷宮消融手術（Maze Ⅳ）的發展，使得心臟瓣膜手術同期房顫消融成為臨床上廣泛采用的治療策略，操作簡便且效果確切[1-5]。2017 年 STS 指南推薦二尖瓣手術（Ⅰ類推薦，A 級證據）或者其他類型心臟手術患者行同期房顫消融（Ⅰ類推薦，B 級證據）[6]。
目前認為左心房擴大是影響外科房顫消融的術后心律轉復的主要因素之一[7]。有研究表明，術前左心房直徑大于 55 mm 或 60 mm 的患者房顫消融失敗的風險顯著增高[8-10]，但同時也有學者認為左心房擴大并非房顫消融的手術禁忌，如果對左心房直徑大于 60 mm、甚至 70 mm 的患者進行規范的房顫消融，同樣可以取得滿意的房顫轉復[11-12]。因此，左心房大小對于房顫消融效果的具體有何影響、左心房擴大的患者如何把握手術指征還存在很大的爭議，需要進一步研究明確。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究屬于前瞻性隊列研究，納入了 2013～2015 年在我科行心臟瓣膜手術同期房顫消融的患者，圍術期、隨訪期間死亡的病例和陣發性房顫的病例均剔除在外，研究期間我們將左心房直徑大于 70 mm 的患者列為房顫消融禁忌。其中房顫的診斷由兩名心臟外科醫生依據 2014 年 AHA 指南[13]共同確定。
術中常規進行經食管心臟超聲心動圖（TEE）檢查，測量左心房前后徑（LA）。手術經胸骨正中切口，患者全部應用雙極射頻方法消融，隨機選擇消融設備 Atricure（Isolator synergyTM ablation system）或 Medtronic（Cardioblate BP2 irrigated RF surgical ablation system），消融線涵蓋 Maze Ⅳ[6]所有消融線，常規切除左心耳。除非有抗凝禁忌，否則術后均常規服用華法林抗凝 3 個月以上，瓣膜成形或生物瓣置換患者，如術后 3 個月時復查竇性心律，且 CHADS2 評分小于 2 分，停用華法林，改服阿司匹林 100 mg 每日一次。圍術期僅在發作快速房顫或心房撲動（房撲）時使用可達龍，出院后不常規服用可達龍。圍術期房顫或房撲，僅在循環不穩定且藥物治療效果不佳時使用同步電復律。
最近發表的薈萃分析綜合了 12 項研究，結果表明左心房直徑 60 mm 是外科房顫消融的最佳截斷值，建議對于左心房大于 60 mm 的患者慎重選擇性房顫消融[14]。因此本研究選擇左心房直徑 60 mm 作為標準，將患者分成兩組：S 組（LA<60 mm）和 L 組（60 mm≤LA<70 mm）。
1.2 隨訪方法
我們在患者出院時、出院后 3 個月、6 個月和 1 年時分別對患者進行隨訪，隨訪內容包括：患者活動能力、有無心悸和腦梗相關癥狀、抗心律失常藥物使用情況、12 導聯心電圖或 24 h 動態心電圖和超聲心動圖。術后 6 個月或 1 年時的房顫或房撲被認為是房顫消融失敗，即隨訪終點。
1.3 統計學分析
本研究的統計處理采用 SPSS16.0 軟件，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以頻數（百分數）表示。計量資料比較使用 t 檢驗，計數資料使用秩和檢驗。使用單變量邏輯回歸分析和受試者工作特征（ROC）曲線分析左心房大小對于術后心律轉復的影響。術后 3 個月以后出現房顫或房撲，即術后半年或 1 年時心電圖復查為房顫或房撲的，定義為消融失敗。P<0.05為 差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究符合醫學倫理要求，實施前經南京醫科大學附屬南京醫院倫理委員會審查通過。
2 結果
2.1 一般情況
本研究共納入 342 例心臟瓣膜手術同期房顫消融患者，其中成功隨訪了 306 例，隨訪率 89.5%。按術中 TEE 測量的 LA 前后徑將患者分為兩組，其中 S 組 213 例，L 組 93 例。兩組患者的一般資料見表 1。其中兩組患者在年齡、性別、糖尿病、高血壓、左室射血分數（LVEF）和風濕性心臟病的構成比方面差異無統計學意義。
表1
兩組患者的臨床資料（
/例）
2.2 圍術期資料
本研究中的患者左心房大小的分布見圖 1。S 組和 L 組兩組患者在體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義，見表 2。
圖1
患者左心房直徑直方分布圖
表2
兩組患者的圍術期資料（
/例）
2.3 兩組患者術后心律轉復效果的比較
本研究中，房顫消融患者出院時總體房顫轉復率為 73.5%，術后 3 個月房顫轉復率為 74.2%。根據出院后半年和 1 年的隨訪結果判斷，我科非陣發性房顫患者行心臟瓣膜手術同期房顫消融，術后 1 年心律轉復成功率為 77.1%，即房顫消融失敗率 22.9%。
其中 S 組和 L 組患者在出院時的轉復率分別為 72.8% 和 75.3%，出院 3 個月時分別為 74.2% 和 75.3%，出院 6 個月時分別為 78.9% 和 77.4%，出院 1 年時分別為 77.0% 和 77.4%。
以左心房直徑為單變量進行兩組間的單因素 logistic 回歸分析結果顯示，兩組患者在術后 4 個時間點的房顫轉復率差異無統計學意義（4 個時間點的 P 值分別為 0.307、0.910、0.705 和 0.506），而兩組患者的房顫消融失敗率差異也無統計學意義（P=0.900）。
隨之，我們進行了以左心房直徑為單變量進行的 ROC曲線分析，結果顯示 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.50，見圖 2。因此我們認為本研究中的左心房直徑和房顫消融失敗之間沒有顯著相關性。
圖2
左心房大小預測房顫消融失敗的 ROC 曲線分析
2.4 兩組患者術后其他隨訪信息
術后 1 年內，S 組和 L 組患者均無死亡，分別有 1 例出現腦卒中，均未常規使用抗心律失常藥物，S 組和 L 組分別有 21 例和 14 例患者在術后 3 個月內因快速房顫口服可達龍（20 mg/d），3 個月后兩組均無患者長期服用可達龍，S 組和 L 組各有 1 例患者因快速房撲行導管消融，并于術后恢復竇性心律。術后 3 個月和 1 年的超聲心動圖提示手術效果滿意，無患者出現左心房血栓。
3 討論
心臟瓣膜疾病大多伴有心房擴大，研究證實隨著心房的擴大，心房組織會出現結構重構，如心肌纖維化等，從而影響心房的節律性、傳導性和收縮性，最終導致房顫的發生。而隨著心房的進一步擴大和組織重構的不可逆加重，心房的消融隔離將不能恢復心房正常的傳導和收縮[15-16]。因此，目前普遍認為左心房擴大會影響房顫消融的效果，但左心房大小對于房顫轉復的具體影響和左心房擴大患者的房顫消融手術指征，目前學界還存在一些爭論。有研究提示，左心房直徑大于 55 mm 或 60 mm 會顯著降低外科消融對房顫的轉復效果，因此建議對于左心房大于 55 mm 或 60 mm 的患者慎重選擇房顫消融。然而，也有學者提出，如果進行規范的外科消融，加上良好的圍術期處理，左心房大于 55 mm 或 60 mm 能取得相同的房顫轉復。
我科近年來，對心臟瓣膜病同時合并房顫，左心房直徑小于 70 mm 的患者常規術中同期行房顫消融。本研究選擇了其中非陣發性房顫、術后 1 年內存活的患者進行了動態隨訪，結果共成功隨訪了 306 例，隨訪率 89.5%。隨訪結果顯示，房顫消融術后出院時房顫轉復率為 73.5%，術后 3 個月竇性心律維持率為 74.2%。根據 2012 年 HRS/EHRA/ECAS 專家共識，消融術后 3 個月內的房顫有部分可自行轉復為竇性，因此不作為房顫消融失敗的判斷依據[3]，因此本研究將消融失敗定義為術后 6 個月或術后 1 年任一時間點的心律為房顫。由此統計，本研究中房顫消融術后近期（術后 1 年）心律轉復成功率為 77.1%。
同時我們以左心房直徑 60 mm 對患者進行了分組，發現 S 組和 L 組兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、左室射血分數（LVEF）、術前 EuroSCORE Ⅱ評分和風濕性心臟病的構成比差異無統計學意義。因此我們分別應用單因素 logistic 回歸和 ROC 曲線分析左心房直徑和房顫轉復的相關性，結果提示 L 組患者消融術后房顫轉復率和 S 組差異無統計學意義，而左心房直徑與房顫消融失敗之間也沒有顯著相關性。L 組患者在術后 1 年達到了滿意的竇性心律維持率（77.4%），與 S 組類似（77.0%）。
就本研究結果，我們做以下討論：首先，我科針對非陣發性房顫患者，雖然常規按 Maze Ⅳ標準的消融線，做到完整和透壁消融，但是由于缺少冷凍消融筆，未進行正規的左心房和右房狹部消融，因此可能影響我科房顫消融的整體效果，本研究結果報到術后1年隨訪的總體房顫轉復率（77.1%）略低可能與此有關。其次，本研究僅納入了左心房小于 70 mm 的患者，因此本研究結果不適用于左心房顯著擴大的房顫病例。再次，本研究僅隨訪到術后 1 年，所以對術后中遠期療效還有待進一步研究明確。本研究共納入了 306 例患者，樣本量相對有限，本研究結果還需要在擴大樣本量后加以明確。最后，由于患者對房顫認識的不足，缺乏入院前房顫的相關病史資料，因此本研究難以對患者的房顫類型（持續性房顫和持久性房顫）進行詳細的劃分，所以本研究雖然剔除了陣發性房顫的病例，但是不能排除房顫持續時間對于本研究結果的影響。
綜上所述，本研究前瞻性隨訪了 306 例左心房直徑小于 70 mm 的非陣發性房顫的心臟瓣膜同期房顫消融患者，初步結果表明左心房直徑 60～70 mm 的患者和小于 60 mm 的兩組患者的術后近期房顫轉復率差異無統計學意義，左心房在 60～70 mm 的房顫患者外科消融可以取得同樣滿意的效果。由此我們認為左心房一定程度的擴大（60～70 mm）并不影響外科消融的房顫轉復效果，不應作為外科消融的禁忌證。
