引用本文： 陳成, 葛敏, 陳濤, 陸利沖, 王東進. 成人心臟術后再入 ICU 的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 522-526. doi: 10.7507/1007-4848.201611033 復制
由于心臟手術的復雜性，幾乎所有患者術后都需要進入 ICU 接受監護治療。然而，有少部分患者在轉出 ICU 后由于病情加重，需要再次轉入 ICU。非計劃再入 ICU 是指在同一次住院期間，患者由 ICU 轉到普通病房后因病情變化再次轉入相同的 ICU[1]。非計劃再入 ICU 導致住院死亡率增加、遠期預后不良、住院時間延長以及住院費用增加。國內目前尚無對成人心臟術后再入 ICU 的研究。本研究旨在分析心臟術后患者再入 ICU 的危險因素，有針對性對高危患者進行治療，從而降低或防止再入 ICU 的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2014 年 1 月至 2016 年 10 月在南京鼓樓醫院心胸外科行心臟手術的 2 799 例患者作為研究對象，不包括年齡小于 18 周歲的患者。再入 ICU 時間<4 h 的、在 ICU 死亡或轉到其他醫院的、心臟術后因非心臟疾病轉到其他不同 ICU 繼續治療的患者被排除在外。若同一患者在研究期間多次因為手術或治療轉入 ICU 則視為相對獨立的病例，并按照以上納入和排除標準分組。所有患者分為再入 ICU 組與非再入 ICU 組，再入 ICU 組 47 例，非再入 ICU 組 2 752 例。
1.2 研究方法
收集所有患者的臨床資料，術前資料包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、內科共病、歐洲心臟手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）、紐約心臟協會心功能分級（NYHA）、左心室舒張期末內徑（LVDd）、左心房內徑（LAD），左心室射血分數（LVEF），術中資料包括手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間，術后資料包括術后當天引流量、血管活性藥使用時間、機械通氣時間、ICU 停留時間、是否行連續性腎臟替代治療（CRRT）、是否行主動脈內球囊反搏（IABP）、是否二次開胸、是否行氣管切開、術后 6 h 乳酸清除率、術后第 1 d 血清 B 型尿鈉肽（BNP）、入室 24 h 內急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）等資料。比較兩組患者的基線資料差異，分析這些差異與再入 ICU 之間的相關性，并通過多因素回歸分析，明確再入 ICU 的獨立危險因素。
1.3 統計學分析
各變量首先進行正態性檢驗，計量資料以均數±標準差（ ）表示，兩組比較采用 t 檢驗；偏態分布以中位數（最小值，最大值），兩組比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。再入 ICU 的獨立危險因素分析采用 logistic 回歸分析，以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（CI）表示。以 P<0.05 為差異有統計學意義。統計軟件采用 SPSS17.0。
2 結果
2.1 人口統計學資料
本研究 2 799 例患者中，男 1 505 例（53.8%）、女 1 294 例（46.2%），平均年齡（55.1±13.9）歲，二次開胸共 54 例（1.9%），死亡患者共 137 例（4.9%），47 例（1.67%）患者非計劃再入 ICU。行冠狀動脈旁路移植術（CABG）417 例（14.9%），瓣膜手術 1 328 例（47.4%），主動脈手術 421 例（15.0%），CABG+瓣膜手術 172 例（6.1%），CABG+主動脈手術共 23 例（0.8%），其他手術（包括肺動脈血栓剝脫術、先心病矯治術等）共 438 例（15.6%）。
2.2 再入 ICU 原因
在 47 例再入 ICU 的患者中，因呼吸系統并發癥再入 ICU 的患者最多，共 19 例（40.4%），其中呼吸衰竭占 18 例（38.3%），張力性氣胸 1 例（2.1%），其次是心臟并發癥 18 例（38.3%），包括惡性心律失常 11 例（23.4%），心力衰竭 3 例（6.4%），心搏驟停 2 例（4.3%），心源性休克 1 例（2.1%），快速房顫 1 例（2.1%），其他原因見表 1。
2.3 兩組基線資料比較
再入 ICU 組與非再入 ICU 組相比，在手術方式、性別、BMI、術前高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、LVDd、術前心功能分級、術后 6 h 乳酸清除率方面差異無統計學意義（P>0.05）；而高齡、術前腎功能不全、左心房內徑增大、LVEF 降低、CPB 時間和主動脈阻斷時間延長、術后引流量增多、機械通氣時間延長、ICU 停留時間延長、術后 CRRT 和 IABP、二次開胸、氣管切開、BNP 值升高以及較高的 APACHEⅡ評分和 EuroSCORE 評分與再入 ICU 相關，差異有統計學意義（P<0.05）。再入 ICU 組的住院死亡率明顯高于非再入 ICU 組（23.4% vs. 4.6%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表2。
表1
再入 ICU 的原因 [例（%）/例]
表2
再入 ICU 組與非再入 ICU 組臨床資料的分布與比較 [例（%）/
]
2.4 多因素回歸分析
logistic 回歸分析結果發現，術前腎功能不全、 ICU停留時間、術后第 1 d BNP 值、入室 24 h APACHEⅡ評分、術后當天引流量為心臟術后再次轉入 ICU 的獨立危險因素，見表 3。
表3
心臟術后再入 ICU 的獨立危險因素
3 討論
國外報道心臟術后再入 ICU 的發生率差異較大（2.2%～8.75%）[2]，本研究再入 ICU 的發生率為 1.68%，較以往文獻報道的發生率都低。再入 ICU 發生率高可能有以下兩個原因：一是數據來源于不同國家或不同中心，各個地方治療方案或流程不同；二是以前的研究對象僅包含單純 CABG 或瓣膜置換手術或 CABG+瓣膜置換手術患者。本研究納入的研究對象手術方式多，包括大血管手術、先心病手術等。
呼吸系統并發癥和心臟并發癥是心臟術后再入 ICU 的兩大主要原因。本研究中再入 ICU 的最主要原因是呼吸系統并發癥，占 40.4%，其次是心臟并發癥，有 38.3%。大多數國外研究顯示，心臟并發癥是再入 ICU 的首要原因，患者比例達到 39.0%～51.9%，而呼吸系統并發癥位列第二，患者比例占 13.6%～23.2%[3-5]。但也有研究報道了與本研究類似的結果，Magruder 等[6]發現呼吸系統并發癥是再入 ICU 最主要的病因，高達 55%。
本研究中再入 ICU 組的住院死亡率是 23.4%，是非再入 ICU 組（4.6%）的 5 倍。國外大多數研究都發現再入 ICU 的死亡率明顯高于非再入 ICU，再入 ICU 的死亡率達到 14.4%～36.4%，是非再入 ICU 的 4.4～6.5 倍[7-9]。因此，再入 ICU 可以成為心臟術后存在嚴重并發癥的臨床轉歸及預后的良好指標。
術前腎功能不全已被證實不僅延長 ICU 停留時間[10]，還與術后發生腦血管事件、全因死亡率密切相關[11]。Giakoumidakis 等[9]報道術前腎功能不全是心臟術后再入 ICU 的獨立危險因素。本研究發現再入 ICU 組術前腎功能不全比例明顯高于非再入 ICU 組，且術后需行 CRRT 治療的比例亦高于非再入 ICU 組，因此術前需積極調整腎功能狀態。
Joskowiak 等[12]的一項研究中，7 105 例心臟手術患者中有 554 例再入 ICU，分析得出 ICU 停留時間是再入 ICU 最重要的預測因子。Manji 等[13]對比了延長 ICU 停留時間（ICU 停留時間≥5 d）與未延長 ICU 停留時間，發現延長 ICU 停留時間的患者 1 年和 5 年的功能性生存率均比未延長 ICU 停留時間低，且差異有統計學意義。ICU 停留時間常被用作衡量 ICU 資源使用和住院費用的間接指標。停留時間延長與治療費用高、預后差、生存質量差密切相關，尤其是 ICU 停留時間長的患者出院后死亡率較高、生存質量低；另一方面，過早轉出 ICU 也會增加再入 ICU 的風險[13]。因此，對患者轉出 ICU 的時點進行恰當的評估，就是為了讓患者在最好的條件下接受治療，又能防止過早或延遲轉出 ICU，從而降低再入 ICU 的風險。
本研究雖顯示再入 ICU 組 EuroSCORE 評分較非再入 ICU 組高，但邏輯回歸分析并未顯示 EuroSCORE 評分為再入 ICU 的獨立危險因素。Exarchopoulos 等[14]比較了心臟手術后 24 h 內幾種評價預后的評分系統，包括三個廣泛應用的 APACHEⅡ評分、簡化急性生理評分Ⅱ（SAPSⅡ）和全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）及兩個專門評價心臟的 EuroSCORE 評分和心臟手術評分（CASUS），結果發現這 5 種評分系統與心臟手術預后高度相關，具有顯著的統計預測價值，而在標記和危險分層方面 CASUS 是最可靠的選擇，EuroSCORE 評分預測 30 d 死亡率是較好的，但預測在院發病率則不可靠。APACHEⅡ評分可以作為預測再入 ICU 風險的指標，Frost 的一項 Meta 分析[15]結果發現，再入 ICU 的患者轉入或轉出時的 APACHEⅡ評分高于非再入 ICU 患者。2016 年的 ICU 轉入、轉出及檢傷分類指南指出[16]，常規的重癥評分如 APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA 及治療干預評價系統（TISS）與轉出 ICU 死亡率相關，因此通過這些評分可以識別哪些患者存在再入 ICU 的風險并適當延遲這些患者轉出。
Toraman 等[17]報道了在 4 270 例患者中，單純 CABG 組的再入 ICU 的危險因素有年齡>65 歲、周圍血管病、引流量>500 ml。可見術后引流量增多將影響患者的預后。雖然術后當天的引流量屬于術后危險因素，但它與術中外科止血技術密切相關，因此為避免術后引流增多使再入 ICU 風險增加，術中應仔細止血，同時糾正患者的凝血障礙。
BNP 作為心力衰竭標志物已廣泛用于臨床[18]，近年來它還被用作術后心臟并發癥的預測因子，Cagini 等[19]通過前瞻性觀察研究發現，在胸部非心臟手術后第 1 d BNP 值升高是術后出現心肺并發癥的獨立危險因素。目前還沒有文獻報道 BNP 可以作為心臟術后再入 ICU 的預測因子，本研究結果拓展了 BNP 的臨床應用價值。
本研究在設計上還有不完善之處，它是一項單中心回顧性研究，再入 ICU 的樣本量偏少，未隨訪遠期預后，有待進行大樣本、遠期生存評價的前瞻性研究。
由于心臟手術的復雜性，幾乎所有患者術后都需要進入 ICU 接受監護治療。然而，有少部分患者在轉出 ICU 后由于病情加重，需要再次轉入 ICU。非計劃再入 ICU 是指在同一次住院期間，患者由 ICU 轉到普通病房后因病情變化再次轉入相同的 ICU[1]。非計劃再入 ICU 導致住院死亡率增加、遠期預后不良、住院時間延長以及住院費用增加。國內目前尚無對成人心臟術后再入 ICU 的研究。本研究旨在分析心臟術后患者再入 ICU 的危險因素，有針對性對高危患者進行治療，從而降低或防止再入 ICU 的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2014 年 1 月至 2016 年 10 月在南京鼓樓醫院心胸外科行心臟手術的 2 799 例患者作為研究對象，不包括年齡小于 18 周歲的患者。再入 ICU 時間<4 h 的、在 ICU 死亡或轉到其他醫院的、心臟術后因非心臟疾病轉到其他不同 ICU 繼續治療的患者被排除在外。若同一患者在研究期間多次因為手術或治療轉入 ICU 則視為相對獨立的病例，并按照以上納入和排除標準分組。所有患者分為再入 ICU 組與非再入 ICU 組，再入 ICU 組 47 例，非再入 ICU 組 2 752 例。
1.2 研究方法
收集所有患者的臨床資料，術前資料包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、內科共病、歐洲心臟手術危險因素評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）、紐約心臟協會心功能分級（NYHA）、左心室舒張期末內徑（LVDd）、左心房內徑（LAD），左心室射血分數（LVEF），術中資料包括手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間，術后資料包括術后當天引流量、血管活性藥使用時間、機械通氣時間、ICU 停留時間、是否行連續性腎臟替代治療（CRRT）、是否行主動脈內球囊反搏（IABP）、是否二次開胸、是否行氣管切開、術后 6 h 乳酸清除率、術后第 1 d 血清 B 型尿鈉肽（BNP）、入室 24 h 內急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）等資料。比較兩組患者的基線資料差異，分析這些差異與再入 ICU 之間的相關性，并通過多因素回歸分析，明確再入 ICU 的獨立危險因素。
1.3 統計學分析
各變量首先進行正態性檢驗，計量資料以均數±標準差（ ）表示，兩組比較采用 t 檢驗；偏態分布以中位數（最小值，最大值），兩組比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，兩組比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。再入 ICU 的獨立危險因素分析采用 logistic 回歸分析，以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（CI）表示。以 P<0.05 為差異有統計學意義。統計軟件采用 SPSS17.0。
2 結果
2.1 人口統計學資料
本研究 2 799 例患者中，男 1 505 例（53.8%）、女 1 294 例（46.2%），平均年齡（55.1±13.9）歲，二次開胸共 54 例（1.9%），死亡患者共 137 例（4.9%），47 例（1.67%）患者非計劃再入 ICU。行冠狀動脈旁路移植術（CABG）417 例（14.9%），瓣膜手術 1 328 例（47.4%），主動脈手術 421 例（15.0%），CABG+瓣膜手術 172 例（6.1%），CABG+主動脈手術共 23 例（0.8%），其他手術（包括肺動脈血栓剝脫術、先心病矯治術等）共 438 例（15.6%）。
2.2 再入 ICU 原因
在 47 例再入 ICU 的患者中，因呼吸系統并發癥再入 ICU 的患者最多，共 19 例（40.4%），其中呼吸衰竭占 18 例（38.3%），張力性氣胸 1 例（2.1%），其次是心臟并發癥 18 例（38.3%），包括惡性心律失常 11 例（23.4%），心力衰竭 3 例（6.4%），心搏驟停 2 例（4.3%），心源性休克 1 例（2.1%），快速房顫 1 例（2.1%），其他原因見表 1。
2.3 兩組基線資料比較
再入 ICU 組與非再入 ICU 組相比，在手術方式、性別、BMI、術前高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、LVDd、術前心功能分級、術后 6 h 乳酸清除率方面差異無統計學意義（P>0.05）；而高齡、術前腎功能不全、左心房內徑增大、LVEF 降低、CPB 時間和主動脈阻斷時間延長、術后引流量增多、機械通氣時間延長、ICU 停留時間延長、術后 CRRT 和 IABP、二次開胸、氣管切開、BNP 值升高以及較高的 APACHEⅡ評分和 EuroSCORE 評分與再入 ICU 相關，差異有統計學意義（P<0.05）。再入 ICU 組的住院死亡率明顯高于非再入 ICU 組（23.4% vs. 4.6%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表2。
表1
再入 ICU 的原因 [例（%）/例]
表2
再入 ICU 組與非再入 ICU 組臨床資料的分布與比較 [例（%）/
]
2.4 多因素回歸分析
logistic 回歸分析結果發現，術前腎功能不全、 ICU停留時間、術后第 1 d BNP 值、入室 24 h APACHEⅡ評分、術后當天引流量為心臟術后再次轉入 ICU 的獨立危險因素，見表 3。
表3
心臟術后再入 ICU 的獨立危險因素
3 討論
國外報道心臟術后再入 ICU 的發生率差異較大（2.2%～8.75%）[2]，本研究再入 ICU 的發生率為 1.68%，較以往文獻報道的發生率都低。再入 ICU 發生率高可能有以下兩個原因：一是數據來源于不同國家或不同中心，各個地方治療方案或流程不同；二是以前的研究對象僅包含單純 CABG 或瓣膜置換手術或 CABG+瓣膜置換手術患者。本研究納入的研究對象手術方式多，包括大血管手術、先心病手術等。
呼吸系統并發癥和心臟并發癥是心臟術后再入 ICU 的兩大主要原因。本研究中再入 ICU 的最主要原因是呼吸系統并發癥，占 40.4%，其次是心臟并發癥，有 38.3%。大多數國外研究顯示，心臟并發癥是再入 ICU 的首要原因，患者比例達到 39.0%～51.9%，而呼吸系統并發癥位列第二，患者比例占 13.6%～23.2%[3-5]。但也有研究報道了與本研究類似的結果，Magruder 等[6]發現呼吸系統并發癥是再入 ICU 最主要的病因，高達 55%。
本研究中再入 ICU 組的住院死亡率是 23.4%，是非再入 ICU 組（4.6%）的 5 倍。國外大多數研究都發現再入 ICU 的死亡率明顯高于非再入 ICU，再入 ICU 的死亡率達到 14.4%～36.4%，是非再入 ICU 的 4.4～6.5 倍[7-9]。因此，再入 ICU 可以成為心臟術后存在嚴重并發癥的臨床轉歸及預后的良好指標。
術前腎功能不全已被證實不僅延長 ICU 停留時間[10]，還與術后發生腦血管事件、全因死亡率密切相關[11]。Giakoumidakis 等[9]報道術前腎功能不全是心臟術后再入 ICU 的獨立危險因素。本研究發現再入 ICU 組術前腎功能不全比例明顯高于非再入 ICU 組，且術后需行 CRRT 治療的比例亦高于非再入 ICU 組，因此術前需積極調整腎功能狀態。
Joskowiak 等[12]的一項研究中，7 105 例心臟手術患者中有 554 例再入 ICU，分析得出 ICU 停留時間是再入 ICU 最重要的預測因子。Manji 等[13]對比了延長 ICU 停留時間（ICU 停留時間≥5 d）與未延長 ICU 停留時間，發現延長 ICU 停留時間的患者 1 年和 5 年的功能性生存率均比未延長 ICU 停留時間低，且差異有統計學意義。ICU 停留時間常被用作衡量 ICU 資源使用和住院費用的間接指標。停留時間延長與治療費用高、預后差、生存質量差密切相關，尤其是 ICU 停留時間長的患者出院后死亡率較高、生存質量低；另一方面，過早轉出 ICU 也會增加再入 ICU 的風險[13]。因此，對患者轉出 ICU 的時點進行恰當的評估，就是為了讓患者在最好的條件下接受治療，又能防止過早或延遲轉出 ICU，從而降低再入 ICU 的風險。
本研究雖顯示再入 ICU 組 EuroSCORE 評分較非再入 ICU 組高，但邏輯回歸分析并未顯示 EuroSCORE 評分為再入 ICU 的獨立危險因素。Exarchopoulos 等[14]比較了心臟手術后 24 h 內幾種評價預后的評分系統，包括三個廣泛應用的 APACHEⅡ評分、簡化急性生理評分Ⅱ（SAPSⅡ）和全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）及兩個專門評價心臟的 EuroSCORE 評分和心臟手術評分（CASUS），結果發現這 5 種評分系統與心臟手術預后高度相關，具有顯著的統計預測價值，而在標記和危險分層方面 CASUS 是最可靠的選擇，EuroSCORE 評分預測 30 d 死亡率是較好的，但預測在院發病率則不可靠。APACHEⅡ評分可以作為預測再入 ICU 風險的指標，Frost 的一項 Meta 分析[15]結果發現，再入 ICU 的患者轉入或轉出時的 APACHEⅡ評分高于非再入 ICU 患者。2016 年的 ICU 轉入、轉出及檢傷分類指南指出[16]，常規的重癥評分如 APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA 及治療干預評價系統（TISS）與轉出 ICU 死亡率相關，因此通過這些評分可以識別哪些患者存在再入 ICU 的風險并適當延遲這些患者轉出。
Toraman 等[17]報道了在 4 270 例患者中，單純 CABG 組的再入 ICU 的危險因素有年齡>65 歲、周圍血管病、引流量>500 ml。可見術后引流量增多將影響患者的預后。雖然術后當天的引流量屬于術后危險因素，但它與術中外科止血技術密切相關，因此為避免術后引流增多使再入 ICU 風險增加，術中應仔細止血，同時糾正患者的凝血障礙。
BNP 作為心力衰竭標志物已廣泛用于臨床[18]，近年來它還被用作術后心臟并發癥的預測因子，Cagini 等[19]通過前瞻性觀察研究發現，在胸部非心臟手術后第 1 d BNP 值升高是術后出現心肺并發癥的獨立危險因素。目前還沒有文獻報道 BNP 可以作為心臟術后再入 ICU 的預測因子，本研究結果拓展了 BNP 的臨床應用價值。
本研究在設計上還有不完善之處，它是一項單中心回顧性研究，再入 ICU 的樣本量偏少，未隨訪遠期預后，有待進行大樣本、遠期生存評價的前瞻性研究。
