引用本文： 郝志鵬, 蔡奕欣, 付圣靈, 張霓, 付向寧. 縱隔淋巴結模塊化清掃在單孔胸腔鏡肺癌根治術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 527-532. doi: 10.7507/1007-4848.201607002 復制
胸腔內系統性淋巴結清掃是肺癌根治性切除的重要部分，對患者的遠期預后影響較大[1-2]，不論是傳統的開放式手術還是胸腔鏡手術，肺癌根治時均必須對縱隔淋巴結達到同等程度的清掃并評估是否存在腫瘤的轉移[3-4]，以便有助于明確患者的腫瘤分期及指導后期治療，成熟的三孔胸腔鏡肺癌手術對胸腔內淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃已能達到與開胸手術相同的清掃效果[4-6]。單孔胸腔鏡技術的發展給肺癌患者帶來更微創的治療方法，除解剖性肺葉切除外，淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃情況依然是大家關注問題，其清掃效果決定了肺癌根治的質量，而單孔胸腔鏡術野、操作平面的改變及器械的相互干擾降低了操作便捷性，給縱隔淋巴結清掃帶來一定難度。
針對此問題，我們在臨床工作中摸索出縱隔淋巴結模塊化清掃的技術，在臨床應用中逐漸趨于成熟。為評估該方法在縱隔淋巴結清掃方面的效果，我們將其與三孔胸腔鏡術式進行對比，分析該方法在單孔胸腔鏡肺癌手術中淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 3～12 月在我科行單孔或三孔胸腔鏡肺癌根治術的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的臨床資料。入組患者為術后病理確診為 NSCLC 患者，術中因胸膜粘連中轉開胸及術后病理為非 NSCLC 的患者不納入本研究范圍，最終納入 311 例患者，其中男 171 例、女 140 例，平均年齡（59.4±5.1）歲。單孔手術組（單孔組）208 例，男 110 例、女 98 例，平均年齡（59.2±5.3）歲；三孔手術組（三孔組）103 例，男 61 例、女 42 例，平均年齡（59.7±5.1）歲。
1.2 手術方法
1.2.1 手術體位及方法 所有患者采取靜脈、吸入復合麻醉，取側臥折刀位，手術醫師根據患者術前檢查情況決定行單孔或三孔胸腔鏡術。單孔組術者站立于患者腹側，助手位于患者背側，行腋中線第 5 肋間切口，右中葉肺手術時取腋中線第 6 肋間，切口長約 3 cm。三孔組取腋中線第 5 或第 6 肋間切口為觀察孔，肩胛線第 7 或第 8 肋間切口及腋前線第 3 或第 4 肋間切口為操作孔進行手術。術前無明確病理診斷的患者先對腫瘤組織或疑似轉移的淋巴結進行采樣并行快速冰凍切片確定腫瘤類型，明確為 NSCLC 后行肺癌根治術。
1.2.2 縱隔淋巴結模塊化清掃技術路線 我們將整個肺癌根治術的手術操作分為 5 個模塊，即：① 下縱隔第 8、9 組淋巴結模塊；② 隆突下第 7 組淋巴結模塊；③ 右側上縱隔 2R、3A/3P 及 4R 組淋巴結模塊；④ 左側上縱隔 4L～6 組淋巴結模塊；⑤ 解剖性肺葉/肺段切除模塊。將縱隔淋巴結清掃分為 4 個模塊，按照左右兩側肺癌手術的不同特點，分別按照不同的手術推進路線（圖 1）依次完成不同模塊的操作。N1 站淋巴結在行肺門解剖及肺葉/肺段切除時一并清掃。
1.3 術后管理
術畢胸腔內試水鼓肺無漏氣后，由切口置入兩根 16F 胸腔引流管引流。患者蘇醒后拔除氣管插管，于胸外科重癥監護病房繼續觀察，病情穩定后轉至普通病房。術后按胸外科常規管理，協助患者拍背并鼓勵其早期活動及主動行有效咳嗽，通過胸部 X 線片了解雙肺及胸腔內情況，根據患者血常規、胸部 X 線片、痰量及痰培養等結果有針對性給予抗生素治療，同時輔以化痰、霧化吸入等對癥處理，當肺復張良好胸腔引流管無漏氣，胸腔引流量150～200 ml/d 且淡黃清亮時拔除胸腔引流管。
圖1
縱隔淋巴結模塊化清掃技術路線圖
1.4 觀察指標
對比兩組患者的一般臨床特征，包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、術前合并疾病情況 [包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、高血壓、糖尿病或糖耐量異常及其他疾病等]。
對比兩組患者中腫瘤的部位、大小、組織學類型及術后病理 TNM 分期，病理分期參照國際肺癌研究協會（international association for the study of lung cancer，IASLC）2009 年第七版分期標準進行。手術和術后臨床資料包括兩組手術時間、術中出血量、手術方式、術后引流時間、術后住院時間及術后并發癥（包括肺部感染、肺漏氣>5 d、肺不張、聲音嘶啞、乳糜胸、心律失常及其他并發癥）等情況。
重點分析兩組人均淋巴結清掃總組數及枚數、人均 N2 站淋巴結清掃組數及枚數，同時對左側和右側 N2 站各組淋巴結清掃情況進行統計并對比分析。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采取獨立樣本 t 檢驗或校正 t’ 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間率的比較使用 χ2 檢驗、Yates 校正卡方檢驗或 Fisher精確概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床特征及腫瘤特點分析
單孔組患者平均 BMI 為（20.66±1.68）kg/m2，98 例有吸煙史；三孔組患者平均 BMI 為（20.79±1.56）kg/m2，51 例有吸煙史，兩組患者術前的一般臨床特征差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般臨床特征 [
/例（%）]
單孔組肺鱗癌患者 80 例，腺癌患者 118 例，其他病理類型的 NSCLC患者 10 例，三孔組肺鱗癌患者 42 例，腺癌患者 56 例，其他病理類型 NSCLC 患者 5 例；單孔組平均腫瘤大小為（2.80±0.84）cm，三孔組為（2.74±0.88）cm；兩組患者在腫瘤組織學類型和大小上差異并無統計學意義（P=0.922，P=0.510），此外兩組腫瘤的位置及術后 TNM 分期等亦未發現差異有統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者腫瘤特征 [例（%）/
]
2.2 手術相關資料
所有患者順利完成手術，術中無死亡病例。單孔組中行單肺葉切除 191 例，雙肺葉切除 4 例，全肺切除 1 例，肺段切除 12 例；三孔組中行單肺葉切除 91 例，雙肺葉切除 4 例，全肺切除 2 例，肺段切除 6 例，兩組在手術方式上差異無統計學意義（P=0.450）。單孔組手術時間較三孔組顯著延長[（144.8±15.3）min vs.（135.1±13.9）min，P<0.001]。術中出血量在單孔組和三孔組間差異無統計學意義 [（80.9±27.7）ml vs.（77.1±21.7）ml，P=0.185]；見表 3。
2.3 胸腔淋巴結清掃及 N2 站淋巴結清掃情況
單孔組人均清掃胸腔內淋巴結（7.3±1.0）組，共（17.5±3.0）枚，三孔組人均清掃淋巴結（7.2±1.0）組，共（17.7±2.7）枚，差異無統計學意義（P=0.208，P=0.596）。單孔組人均清掃 N2 站淋巴結（4.3±0.7）組，共（8.6±1.1）枚，三孔組人均清掃 N2 站淋巴結（4.3±0.6）組，共（8.5±1.1）枚，單孔術式對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔術式相似（P=0.850，P=0.587）；見表 3。
將右側和左側 N2 站各組淋巴結的清掃情況分別進行統計和對比，右側為第 2R、3、4R、7、8、9 組，左側為第 4L、5、6、7、8、9 組。兩種術式在左右兩側 N2 站各組淋巴結的清掃比例和人均清掃個數上差異亦無統計學意義（P>0.05）；見表 4 。
表3
兩組患者手術相關資料 [
/例（%）]
表4
兩組患者各 N2 站淋巴結清掃情況 [例（%）/
]
2.4 術后臨床資料
兩組患者無圍術期死亡和術后出血病例。單孔組術后人均引流（4.4±1.3）d，較三孔組（5.0±1.3）d更短（P<0.001），而術后住院天數（9.2±0.9）d 顯著少于三孔組的（9.8±2.0）d（P<0.001）。在術后并發癥方面，兩組之間差異并無統計學意義（P>0.05），兩組術后各有 1 例患者出現聲音嘶啞，術后住院期間情況逐漸好轉。單孔組 1 例患者術后出現乳糜胸，經保守治療后好轉并于術后第 16 d 拔除胸腔引流管；見表 5。
表5
兩組患者術后臨床資料及并發癥情況 [
/例（%）]
3 討論
單孔胸腔鏡手術首次報道至今尚十余年時間[7]，經過前期的摸索，現逐漸走上快速發展的道路，并于 2011 年首次報道用于肺葉切除[8]。近幾年來，該術式逐漸用于肺癌患者的根治性切除并已有少量報道[9-10]，均認為單孔胸腔鏡肺癌根治術能夠達到和傳統三孔胸腔鏡相似的手術切除效果，盡管這些報道均認為在胸腔內系統性淋巴結的清掃方面并不遜色于三孔術式，但僅對比了清掃淋巴結的總數，并未對淋巴結的組數及縱隔 N2 站淋巴結的清掃情況進行詳細分析。
縱隔淋巴結的清掃在肺癌根治性切除中相當重要，有研究認為縱隔淋巴結清掃的數量是評判肺癌根治術質量好壞的重要標準之一[4]，由于胸腔內縱隔淋巴結（N2 站淋巴結）分布較廣，清掃范圍涉及上縱隔、隆突下及下縱隔等，多毗鄰重要組織，其清掃的難度相對較高、創傷較大。多孔胸腔鏡手術經多年的發展成熟，其對淋巴結清掃效果和患者的遠期預后方面已和開胸手術無明顯差別[5]，單孔胸腔鏡手術的操作理念與傳統多孔胸腔鏡術式存在一定差異，操作便捷性較低，增加了淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃的難度。我們在臨床工作中摸索出模塊化的縱隔淋巴結清掃方法，將縱隔淋巴結分為各個模塊，按照既定手術路線依次進行，改變了縱隔淋巴結清掃順序。為評估該方法在單孔胸腔鏡手術中的應用效果，我們以三孔胸腔鏡手術作為對照，均采取縱隔淋巴結模塊化清掃方法，對兩種術式縱隔淋巴結清掃的效果及安全性進行了對比與探討。
我們發現，單孔胸腔鏡下模塊化方法清掃胸腔內的總淋巴結組數和人均淋巴結枚數均較三孔胸腔鏡相比差異無統計學意義（P>0.05），模塊化清掃方法在兩種術式中 N2 站淋巴結清掃的組數和枚數上差異也無統計學意義（P>0.05）。我們還對雙側每組 N2 站淋巴結的清掃情況進行了統計和分析，同樣發現模塊化方法清掃在兩種術式之間均未見明顯區別。肺癌的完全性切除手術，一般要求最少對 3 個縱隔區域（即 N2 站）的淋巴結進行清掃，并盡可能確保達到整塊切除[3, 11-12]。從我們的研究中可見，在單孔胸腔鏡術式中采取模塊化縱隔淋巴結清掃方法能夠達到肺癌根治時對胸腔內的淋巴結清掃所需的廣度和要求。
縱隔淋巴結模塊化清掃方法將淋巴結清掃提前至肺葉切除之前具有以下幾個優勢：① 提前對縱隔淋巴結清掃，能夠在清掃的同時對肺門的血管、支氣管等重要結構進行充分解剖和暴露，為后期解剖性肺葉/肺段切除打下良好基礎，盡可能簡化不必要的重復操作，提高手術效率；② 先清掃淋巴結能夠借助靶肺組織的牽拉獲得更好的暴露效果，如牽拉左上肺葉更易于暴露左側上縱隔淋巴結，而牽拉左下肺葉更有利于隆突下淋巴結的顯露；③ 對縱隔淋巴結的清掃基本遵從由下至上的順序，前一模塊的工作已為后一模塊打下良好開端，后下縱隔淋巴結清掃完畢后再清掃隆突下淋巴結時，可繼續沿打開的后下縱隔胸膜分離，使不同手術模塊間盡可能達到無縫銜接，提高手術效率；④ 提前清掃淋巴結，能夠避免肺葉切除時肺組織等處的滲血對縱隔暴露的影響，尤其隆突下淋巴結位置較深，少許的滲血可能聚集于此影響該組淋巴結的顯露；⑤ 對縱隔淋巴結的清掃尤其是隆突下淋巴結的清掃，能夠對縱隔的組織如食管等進行充分的游離，獲得更大的縱隔內操作空間，在使用可彎曲切割縫合器離斷支氣管時，縫合器的釘砧能夠調整至更理想的角度進行閉合。
將縱隔淋巴結的清掃分為多個模塊依次進行提高了手術的操作效率，從研究結果來看，其清掃淋巴結的組數、總枚數及對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔胸腔鏡手術效果相似。盡管單孔組手術時間仍較三孔組更長，但平均時間相差在 20 min 以內，術中出血量及術后并發癥發生率上兩組并無顯著差別，未降低手術的安全性。由術后指標分析，單孔組術后引流時間及住院時間較三孔組均更短，提示單孔術式可能更有助于患者術后早期恢復，這些積極效果可能與其創傷更小、術后疼痛更輕有關[13-15]。
盡管縱隔淋巴結模塊化清掃法在單孔胸腔鏡術式中應用能夠達到系統性淋巴結清掃的要求，但我們行肺癌根治性切除的主要目標是提高患者術后生活質量及生存時間，也是腫瘤外科治療的最終目標，在此方面仍需更大樣本量的臨床研究及更長期的隨訪來說明。另外近年來有不少學者提出肺癌患者手術時可通過淋巴結采樣，根據采樣的快速冰凍切片結果決定是否行系統性淋巴結清掃，如此可更大程度降低手術的創傷，在這方面同樣也是胸外科醫師將來需探索的方向。
胸腔內系統性淋巴結清掃是肺癌根治性切除的重要部分，對患者的遠期預后影響較大[1-2]，不論是傳統的開放式手術還是胸腔鏡手術，肺癌根治時均必須對縱隔淋巴結達到同等程度的清掃并評估是否存在腫瘤的轉移[3-4]，以便有助于明確患者的腫瘤分期及指導后期治療，成熟的三孔胸腔鏡肺癌手術對胸腔內淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃已能達到與開胸手術相同的清掃效果[4-6]。單孔胸腔鏡技術的發展給肺癌患者帶來更微創的治療方法，除解剖性肺葉切除外，淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃情況依然是大家關注問題，其清掃效果決定了肺癌根治的質量，而單孔胸腔鏡術野、操作平面的改變及器械的相互干擾降低了操作便捷性，給縱隔淋巴結清掃帶來一定難度。
針對此問題，我們在臨床工作中摸索出縱隔淋巴結模塊化清掃的技術，在臨床應用中逐漸趨于成熟。為評估該方法在縱隔淋巴結清掃方面的效果，我們將其與三孔胸腔鏡術式進行對比，分析該方法在單孔胸腔鏡肺癌手術中淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 3～12 月在我科行單孔或三孔胸腔鏡肺癌根治術的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的臨床資料。入組患者為術后病理確診為 NSCLC 患者，術中因胸膜粘連中轉開胸及術后病理為非 NSCLC 的患者不納入本研究范圍，最終納入 311 例患者，其中男 171 例、女 140 例，平均年齡（59.4±5.1）歲。單孔手術組（單孔組）208 例，男 110 例、女 98 例，平均年齡（59.2±5.3）歲；三孔手術組（三孔組）103 例，男 61 例、女 42 例，平均年齡（59.7±5.1）歲。
1.2 手術方法
1.2.1 手術體位及方法 所有患者采取靜脈、吸入復合麻醉，取側臥折刀位，手術醫師根據患者術前檢查情況決定行單孔或三孔胸腔鏡術。單孔組術者站立于患者腹側，助手位于患者背側，行腋中線第 5 肋間切口，右中葉肺手術時取腋中線第 6 肋間，切口長約 3 cm。三孔組取腋中線第 5 或第 6 肋間切口為觀察孔，肩胛線第 7 或第 8 肋間切口及腋前線第 3 或第 4 肋間切口為操作孔進行手術。術前無明確病理診斷的患者先對腫瘤組織或疑似轉移的淋巴結進行采樣并行快速冰凍切片確定腫瘤類型，明確為 NSCLC 后行肺癌根治術。
1.2.2 縱隔淋巴結模塊化清掃技術路線 我們將整個肺癌根治術的手術操作分為 5 個模塊，即：① 下縱隔第 8、9 組淋巴結模塊；② 隆突下第 7 組淋巴結模塊；③ 右側上縱隔 2R、3A/3P 及 4R 組淋巴結模塊；④ 左側上縱隔 4L～6 組淋巴結模塊；⑤ 解剖性肺葉/肺段切除模塊。將縱隔淋巴結清掃分為 4 個模塊，按照左右兩側肺癌手術的不同特點，分別按照不同的手術推進路線（圖 1）依次完成不同模塊的操作。N1 站淋巴結在行肺門解剖及肺葉/肺段切除時一并清掃。
1.3 術后管理
術畢胸腔內試水鼓肺無漏氣后，由切口置入兩根 16F 胸腔引流管引流。患者蘇醒后拔除氣管插管，于胸外科重癥監護病房繼續觀察，病情穩定后轉至普通病房。術后按胸外科常規管理，協助患者拍背并鼓勵其早期活動及主動行有效咳嗽，通過胸部 X 線片了解雙肺及胸腔內情況，根據患者血常規、胸部 X 線片、痰量及痰培養等結果有針對性給予抗生素治療，同時輔以化痰、霧化吸入等對癥處理，當肺復張良好胸腔引流管無漏氣，胸腔引流量150～200 ml/d 且淡黃清亮時拔除胸腔引流管。
圖1
縱隔淋巴結模塊化清掃技術路線圖
1.4 觀察指標
對比兩組患者的一般臨床特征，包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、術前合并疾病情況 [包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病、高血壓、糖尿病或糖耐量異常及其他疾病等]。
對比兩組患者中腫瘤的部位、大小、組織學類型及術后病理 TNM 分期，病理分期參照國際肺癌研究協會（international association for the study of lung cancer，IASLC）2009 年第七版分期標準進行。手術和術后臨床資料包括兩組手術時間、術中出血量、手術方式、術后引流時間、術后住院時間及術后并發癥（包括肺部感染、肺漏氣>5 d、肺不張、聲音嘶啞、乳糜胸、心律失常及其他并發癥）等情況。
重點分析兩組人均淋巴結清掃總組數及枚數、人均 N2 站淋巴結清掃組數及枚數，同時對左側和右側 N2 站各組淋巴結清掃情況進行統計并對比分析。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采取獨立樣本 t 檢驗或校正 t’ 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間率的比較使用 χ2 檢驗、Yates 校正卡方檢驗或 Fisher精確概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般臨床特征及腫瘤特點分析
單孔組患者平均 BMI 為（20.66±1.68）kg/m2，98 例有吸煙史；三孔組患者平均 BMI 為（20.79±1.56）kg/m2，51 例有吸煙史，兩組患者術前的一般臨床特征差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般臨床特征 [
/例（%）]
單孔組肺鱗癌患者 80 例，腺癌患者 118 例，其他病理類型的 NSCLC患者 10 例，三孔組肺鱗癌患者 42 例，腺癌患者 56 例，其他病理類型 NSCLC 患者 5 例；單孔組平均腫瘤大小為（2.80±0.84）cm，三孔組為（2.74±0.88）cm；兩組患者在腫瘤組織學類型和大小上差異并無統計學意義（P=0.922，P=0.510），此外兩組腫瘤的位置及術后 TNM 分期等亦未發現差異有統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者腫瘤特征 [例（%）/
]
2.2 手術相關資料
所有患者順利完成手術，術中無死亡病例。單孔組中行單肺葉切除 191 例，雙肺葉切除 4 例，全肺切除 1 例，肺段切除 12 例；三孔組中行單肺葉切除 91 例，雙肺葉切除 4 例，全肺切除 2 例，肺段切除 6 例，兩組在手術方式上差異無統計學意義（P=0.450）。單孔組手術時間較三孔組顯著延長[（144.8±15.3）min vs.（135.1±13.9）min，P<0.001]。術中出血量在單孔組和三孔組間差異無統計學意義 [（80.9±27.7）ml vs.（77.1±21.7）ml，P=0.185]；見表 3。
2.3 胸腔淋巴結清掃及 N2 站淋巴結清掃情況
單孔組人均清掃胸腔內淋巴結（7.3±1.0）組，共（17.5±3.0）枚，三孔組人均清掃淋巴結（7.2±1.0）組，共（17.7±2.7）枚，差異無統計學意義（P=0.208，P=0.596）。單孔組人均清掃 N2 站淋巴結（4.3±0.7）組，共（8.6±1.1）枚，三孔組人均清掃 N2 站淋巴結（4.3±0.6）組，共（8.5±1.1）枚，單孔術式對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔術式相似（P=0.850，P=0.587）；見表 3。
將右側和左側 N2 站各組淋巴結的清掃情況分別進行統計和對比，右側為第 2R、3、4R、7、8、9 組，左側為第 4L、5、6、7、8、9 組。兩種術式在左右兩側 N2 站各組淋巴結的清掃比例和人均清掃個數上差異亦無統計學意義（P>0.05）；見表 4 。
表3
兩組患者手術相關資料 [
/例（%）]
表4
兩組患者各 N2 站淋巴結清掃情況 [例（%）/
]
2.4 術后臨床資料
兩組患者無圍術期死亡和術后出血病例。單孔組術后人均引流（4.4±1.3）d，較三孔組（5.0±1.3）d更短（P<0.001），而術后住院天數（9.2±0.9）d 顯著少于三孔組的（9.8±2.0）d（P<0.001）。在術后并發癥方面，兩組之間差異并無統計學意義（P>0.05），兩組術后各有 1 例患者出現聲音嘶啞，術后住院期間情況逐漸好轉。單孔組 1 例患者術后出現乳糜胸，經保守治療后好轉并于術后第 16 d 拔除胸腔引流管；見表 5。
表5
兩組患者術后臨床資料及并發癥情況 [
/例（%）]
3 討論
單孔胸腔鏡手術首次報道至今尚十余年時間[7]，經過前期的摸索，現逐漸走上快速發展的道路，并于 2011 年首次報道用于肺葉切除[8]。近幾年來，該術式逐漸用于肺癌患者的根治性切除并已有少量報道[9-10]，均認為單孔胸腔鏡肺癌根治術能夠達到和傳統三孔胸腔鏡相似的手術切除效果，盡管這些報道均認為在胸腔內系統性淋巴結的清掃方面并不遜色于三孔術式，但僅對比了清掃淋巴結的總數，并未對淋巴結的組數及縱隔 N2 站淋巴結的清掃情況進行詳細分析。
縱隔淋巴結的清掃在肺癌根治性切除中相當重要，有研究認為縱隔淋巴結清掃的數量是評判肺癌根治術質量好壞的重要標準之一[4]，由于胸腔內縱隔淋巴結（N2 站淋巴結）分布較廣，清掃范圍涉及上縱隔、隆突下及下縱隔等，多毗鄰重要組織，其清掃的難度相對較高、創傷較大。多孔胸腔鏡手術經多年的發展成熟，其對淋巴結清掃效果和患者的遠期預后方面已和開胸手術無明顯差別[5]，單孔胸腔鏡手術的操作理念與傳統多孔胸腔鏡術式存在一定差異，操作便捷性較低，增加了淋巴結清掃尤其是縱隔淋巴結清掃的難度。我們在臨床工作中摸索出模塊化的縱隔淋巴結清掃方法，將縱隔淋巴結分為各個模塊，按照既定手術路線依次進行，改變了縱隔淋巴結清掃順序。為評估該方法在單孔胸腔鏡手術中的應用效果，我們以三孔胸腔鏡手術作為對照，均采取縱隔淋巴結模塊化清掃方法，對兩種術式縱隔淋巴結清掃的效果及安全性進行了對比與探討。
我們發現，單孔胸腔鏡下模塊化方法清掃胸腔內的總淋巴結組數和人均淋巴結枚數均較三孔胸腔鏡相比差異無統計學意義（P>0.05），模塊化清掃方法在兩種術式中 N2 站淋巴結清掃的組數和枚數上差異也無統計學意義（P>0.05）。我們還對雙側每組 N2 站淋巴結的清掃情況進行了統計和分析，同樣發現模塊化方法清掃在兩種術式之間均未見明顯區別。肺癌的完全性切除手術，一般要求最少對 3 個縱隔區域（即 N2 站）的淋巴結進行清掃，并盡可能確保達到整塊切除[3, 11-12]。從我們的研究中可見，在單孔胸腔鏡術式中采取模塊化縱隔淋巴結清掃方法能夠達到肺癌根治時對胸腔內的淋巴結清掃所需的廣度和要求。
縱隔淋巴結模塊化清掃方法將淋巴結清掃提前至肺葉切除之前具有以下幾個優勢：① 提前對縱隔淋巴結清掃，能夠在清掃的同時對肺門的血管、支氣管等重要結構進行充分解剖和暴露，為后期解剖性肺葉/肺段切除打下良好基礎，盡可能簡化不必要的重復操作，提高手術效率；② 先清掃淋巴結能夠借助靶肺組織的牽拉獲得更好的暴露效果，如牽拉左上肺葉更易于暴露左側上縱隔淋巴結，而牽拉左下肺葉更有利于隆突下淋巴結的顯露；③ 對縱隔淋巴結的清掃基本遵從由下至上的順序，前一模塊的工作已為后一模塊打下良好開端，后下縱隔淋巴結清掃完畢后再清掃隆突下淋巴結時，可繼續沿打開的后下縱隔胸膜分離，使不同手術模塊間盡可能達到無縫銜接，提高手術效率；④ 提前清掃淋巴結，能夠避免肺葉切除時肺組織等處的滲血對縱隔暴露的影響，尤其隆突下淋巴結位置較深，少許的滲血可能聚集于此影響該組淋巴結的顯露；⑤ 對縱隔淋巴結的清掃尤其是隆突下淋巴結的清掃，能夠對縱隔的組織如食管等進行充分的游離，獲得更大的縱隔內操作空間，在使用可彎曲切割縫合器離斷支氣管時，縫合器的釘砧能夠調整至更理想的角度進行閉合。
將縱隔淋巴結的清掃分為多個模塊依次進行提高了手術的操作效率，從研究結果來看，其清掃淋巴結的組數、總枚數及對 N2 站淋巴結的清掃效果和三孔胸腔鏡手術效果相似。盡管單孔組手術時間仍較三孔組更長，但平均時間相差在 20 min 以內，術中出血量及術后并發癥發生率上兩組并無顯著差別，未降低手術的安全性。由術后指標分析，單孔組術后引流時間及住院時間較三孔組均更短，提示單孔術式可能更有助于患者術后早期恢復，這些積極效果可能與其創傷更小、術后疼痛更輕有關[13-15]。
盡管縱隔淋巴結模塊化清掃法在單孔胸腔鏡術式中應用能夠達到系統性淋巴結清掃的要求，但我們行肺癌根治性切除的主要目標是提高患者術后生活質量及生存時間，也是腫瘤外科治療的最終目標，在此方面仍需更大樣本量的臨床研究及更長期的隨訪來說明。另外近年來有不少學者提出肺癌患者手術時可通過淋巴結采樣，根據采樣的快速冰凍切片結果決定是否行系統性淋巴結清掃，如此可更大程度降低手術的創傷，在這方面同樣也是胸外科醫師將來需探索的方向。
