引用本文： 李良鵬, 黃福華, 蘇存華, 秦衛, 邱志兵, 蔣英碩, 汪黎明, 徐明, 陳鑫. 部分主動脈根部重建術在急性 Stanford A 型主動脈夾層的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 506-511. doi: 10.7507/1007-4848.201612030 復制
Stanford A 型主動脈夾層由于夾層累及范圍廣而易出現破裂致患者死亡，發病兇險，病死率高，早期及時手術是唯一挽救患者生命的治療方法[1]。其中，升主動脈和弓部置換及支架象鼻手術（孫氏手術）已成為標準術式[2]，但對主動脈根部重建方式的選擇仍存爭議[3]，特別是夾層累及右冠竇及無冠竇壁的患者。隨著人們對主動脈瓣置換術后并發癥危害性認識的增加以及對主動脈瓣和主動脈瓣根部解剖及生理特點認識的深入，保留主動脈瓣的主動脈根部重建技術有了較大發展，其中部分主動脈根部重建能夠使患者避免終身抗凝及機械瓣膜相關并發癥，最重要的是可以避免術后主動脈瓣瓣環擴張[4]，然而有關該術式在 Stanford A 型主動脈夾層中應用的安全性和可行性方面，尚缺乏較為系統的臨床研究報道。
2010 年 1 月至 2015 年 12 月，我們共為 30 例累及右冠竇及無冠竇壁的 Stanford A 型主動脈夾層患者進行部分主動脈根部處理，取得了良好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者男 25 例、女 5 例，年齡 27～72（51.2±8.0）歲。本研究獲得醫院倫理委員會審查和批準。所有患者術前常規行經胸心臟二維超聲檢查和多排增強 CT 掃描，主動脈瓣環直徑 22～28（22.4±2.6）mm，主動脈竇部直徑 29～48（32.8±2.4）mm，左心室舒張期末直徑 44～58（46.0±7.8）mm。其中部分根部成形+升主動脈置換術 9 例，部分根部成形+升主動脈置換+半弓置換手術 6 例，部分根部成形+升主動脈置換+孫氏手術 15 例。30 例患者基本臨床資料見表 1。
表1
30 例患者臨床資料（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 術前行超聲心動圖檢查結果對主動脈瓣反流進行半定量分級。0 級：無反流；Ⅰ級：微量反流；Ⅱ級：少量反流；Ⅲ級：中量反流；Ⅳ級：大量反流。所有患者由術中食管超聲心動圖（TEE）及外科醫師術中探查主動脈瓣葉的情況，特別是評估主動脈瓣葉有無損傷、鈣化及攣縮，若主動脈瓣葉結構完好，瓣葉活動正常，且瓣環及竇部均不粗，可考慮行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術，見表 2。
常規行正中開胸，右腋動脈插管，以便深低溫停循環時行選擇性腦灌注，經右房置二階段插管行引流，右上肺靜脈置左心引流。阻斷升主動脈，順行性灌注心臟停搏液，對于所有急性主動脈夾層患者，降溫期間，先處理主動脈竇部，深低溫停循環后，開放主動脈阻斷鉗，處理主動脈遠心端，復溫期間，進行人工血管近心端的吻合操作等，具體如下：心臟停跳后，于升主動脈中部切開并橫斷，解剖主動脈竇部至瓣環平面，保留部分主動脈后壁，探查冠狀動脈開口、主動脈瓣交界和瓣葉情況。測量主動脈瓣環直徑，同時參考術中 TEE 所測得竇管交界直徑，選擇最佳尺寸人工血管。沿瓣環上方 3～5 mm 與瓣環平行波浪狀切除擴張的竇壁，并使用人工血管一端修剪成兩個波浪形重建無冠竇和右冠竇，人工血管片大小與主動脈的無冠竇和右冠竇相匹配，游離左、右冠狀動脈開口，使之呈紐扣狀，見圖 1。先用 4-0 Prolene 線雙頭針帶氈片懸吊撕脫的主動脈瓣交界，注水檢查主動脈瓣葉對合情況。5-0 Prolene 線從主動脈竇最低點開始向主動脈嵴縫合，自內向外預置間斷帶墊片褥式縫線1周，將人工血管片縫合于病變主動脈竇的內側，暫不打結，穿過合適口徑的人工血管打結，注意各交界部縫合嚴密，防止出血。不要把血管片裁剪得過小，如果裁剪得大一些的話，在縫合過程中可以根據情況再次裁剪。在主動脈嵴上方，4-0 Prolene 線將人工血管與重建的主動脈竇部端端吻合，形成一個新的竇管交界，5-0 Prolene 線連續吻合左、右冠狀動脈開口，見圖 2。遠心端根據實際情況進行吻合，同時經腋動脈插管選擇性腦灌注下行主動脈全弓置換及術中支架象鼻植入手術。術中心臟復跳后經食管超聲檢查主動脈瓣關閉良好。
表2
30 例患者超聲資料
圖1
部分主動脈根部重建示意圖
圖2
部分主動脈根部重建術后圖
1.2.2 麻醉方法 采取靜脈復合麻醉，全身深低溫停循環，術中行TEE檢查和全程腦血氧飽和度監測，消毒下肢以備急診冠狀動脈旁路移植時獲取大隱靜脈。
1.2.3 隨訪方法 所有患者出院前均行經胸心臟超聲檢查（TTE），了解術后病情。隨訪期間，常規復查心臟超聲，術后患者 3 個月、6 個月、1 年復查 TTE。術后每年行主動脈 CTA 檢查，以評估人工血管、支架象鼻及遠端假腔閉合等情況。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計量資料組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較用 χ2 或 Fisher 精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者無手術死亡。體外循環時間 120～255（188.2±35.6）min，主動脈阻斷時間 86～182（128.4±23.4）min，15 例患者術中均有深低溫停循環，停循環時間 14～32（20.0±8.0）min。輸血 500～1 800（1 020.0±430.0）ml，住院時間 8～25（9.2±2.8）d。但就手術病死率而言，全組住院死亡 1 例，1 例患者術后 15 d 死于肺炎，生存率 96.7%（29/30），29 例患者治愈出院。
生存者術后經門診和電話隨訪 10～60（37.9±3.2）個月，1 例患者隨訪期間死亡（非心血管疾病原因），2 例患者因主動脈瓣嚴重反流分別于術后 1 年和 15 個月再次入院行主動脈瓣置換術。截至最后一次隨訪，24 例無主動脈瓣反流，2 例少量反流，見表 3。
表3
術后生存患者的主動脈瓣反流程度（例）
3 討論
Stanford A 型急性主動脈夾層通常導致動脈壁破裂出血引起急性心臟壓塞、夾層撕裂冠狀動脈開口造成急性心肌梗死，或夾層累及主動脈根部致主動脈瓣重度反流等[5-6]。采取合適的方法處理受累的主動脈根部，消除上述致死隱患是手術的重要目的之一。主動脈根部正常型 Stanford A 型夾層，不需要置換主動脈根部，手術簡單、預后好。而累及根部的處理一直處于探索中，妥善處理主動脈根部病變是確保手術成功的關鍵，主動脈根部處理的目標為根除根部夾層和恢復動脈壁的功能，因此如何正確選擇 Stanford A 型主動脈夾層的主動脈根部處理策略、有效提高主動脈根部手術治療效果仍是目前值得研究的方向[7-8]。
主動脈根部代表左心室流出道，為主動脈瓣瓣葉提供支撐結構，主動脈瓣和主動脈竇部各部分對瓣膜正常功能的維持都很重要，任何一部分病變都可能影響主動脈瓣功能[9]。對于目前 Stanford A 型夾層主動脈根部處理的方法，包括竇部重建加竇管交界上人工血管置換術、主動脈瓣及根部全部置換（Bentall 手術）以及保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術（David 手術）[10-12]。Bentall 手術是治療主動脈根部病變的經典術式，已成為一種標準治療方法，但人工瓣膜有其不可避免的缺點，人工機械瓣及長期抗凝相關并發癥不僅明顯降低生活質量，而且可能延遲遠端主動脈假腔血栓形成，影響遠期預后[13-14]。保留主動脈瓣主動脈根部置換術是在上世紀 90 年代基于對主動脈根部解剖和主動脈瓣關閉不全病理生理學的深入研究而提出[14-15]，部分主動脈根部病變的患者，其主動脈瓣是正常或基本正常的，包括：（1）瓣膜不具實質性病變，主動脈夾層導致的中重度功能不全可盡量保留主動脈瓣；（2）主動脈夾層導致瓣膜交界與主動脈壁分離，失去支撐，瓣膜脫垂而致瓣膜功能不全，但瓣膜形態、結構良好，且反流為中心性，也可行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術[16-17]。在我們的研究中，首先，對于瓣葉正常但由于竇管交界擴大伴急性瓣葉擴張和（或）繼發竇壁夾層瓣葉脫垂導致主動脈瓣中重度反流，但竇部直徑一般不超過 4.5 cm，一般可以通過交界加固懸吊的方法以糾正主動脈瓣反流；其次，對于處理根部受累的夾層采用手術方法是保留主動脈瓣的主動脈根部重建改良手術，即保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建術，且為雙竇置換，當夾層剝離局限在無冠竇和右冠竇時，我們沿剝離緣剪除已經剝離的內膜片，保留未剝離的部分，修剪人工血管呈鴨舌樣，以 5-0 Prolene 線直接將人工血管連續縫合至修剪緣，采用此種部分主動脈根部重建的方式可以保證剝離的病變主動脈壁全部被切除，可以預防遠期竇部擴張或再次夾層。本組隨訪結果滿意，主動脈瓣反流均明顯改善，患者中有 27 例主動脈瓣無反流，1 例患者隨訪期間死亡，2 例患者因主動脈瓣嚴重反流分別于術后 1 年和 15 個月再次入院行主動脈瓣置換術。截至最后一次隨訪，24 例無主動脈瓣膜反流，2 例少量反流，近中期效果良好，且相關并發癥發生率較低，急性 A 型主動脈夾層患者可以從主動脈瓣保留手術中獲益，但遠期主動脈瓣的耐久性尚需進一步觀察。
部分主動脈根部重建手術能夠取得較好的效果，術后并發癥少、不需要長期抗凝，但病例選擇上應較擇期手術更為謹慎。我們的經驗是，急性 Stanford A 型主動脈夾層中常常有主動脈外徑增加，但是大部分主動脈竇部保留了原來的正常結構，主動脈竇部可以在去除近端假腔的血和血塊后恢復正常，重建了主動脈竇和竇管交界具有接近正常的主動脈瓣環結構和瓣葉運動，較符合生理，既消除夾層病變，又保留了主動脈瓣，可提高術后遠期療效。但此手術方式對術者技術、經驗要求較高，且應根據術中探查方能決定，首先術者應對心臟的解剖結構有著較深的認識，尤其是主動脈根部的解剖結構，且術前應對瓣周病變具體了解（如瓣膜為三葉式、瓣葉無明顯鈣化等），參考術中食管超聲的實際情況進行手術設計，并根據具體情況進行必要的調整；另外，保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建手術主動脈阻斷時間長，合并其他嚴重疾病和心功能差的患者也不宜行此手術。對于主動脈夾層根部病變合并二葉式主動脈瓣、馬方綜合征患者或已合并主動脈瓣環明顯擴張或瓣膜本身嚴重病變者，如瓣葉鈣化，風濕性瓣膜病、瓣葉穿孔及瓣葉嚴重脫垂等病例，則應選擇 Bentall 手術[15]。
本研究的主要局限在于回顧性研究且隨訪時間有限。鑒于急性 Stanford A 型主動脈夾層手術治療的緊迫性，目前尚難實施針對主動脈根部處理的多中心隨機對照研究，希望本研究能有助于評價部分主動脈根部重建手術在 Stanford A 型主動脈夾層根部處理中的應用價值。
總之，A 型主動脈夾層的主動脈根部處理應根據病變情況行相應處理，保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建手術近中期效果良好，值得臨床推廣，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
Stanford A 型主動脈夾層由于夾層累及范圍廣而易出現破裂致患者死亡，發病兇險，病死率高，早期及時手術是唯一挽救患者生命的治療方法[1]。其中，升主動脈和弓部置換及支架象鼻手術（孫氏手術）已成為標準術式[2]，但對主動脈根部重建方式的選擇仍存爭議[3]，特別是夾層累及右冠竇及無冠竇壁的患者。隨著人們對主動脈瓣置換術后并發癥危害性認識的增加以及對主動脈瓣和主動脈瓣根部解剖及生理特點認識的深入，保留主動脈瓣的主動脈根部重建技術有了較大發展，其中部分主動脈根部重建能夠使患者避免終身抗凝及機械瓣膜相關并發癥，最重要的是可以避免術后主動脈瓣瓣環擴張[4]，然而有關該術式在 Stanford A 型主動脈夾層中應用的安全性和可行性方面，尚缺乏較為系統的臨床研究報道。
2010 年 1 月至 2015 年 12 月，我們共為 30 例累及右冠竇及無冠竇壁的 Stanford A 型主動脈夾層患者進行部分主動脈根部處理，取得了良好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者男 25 例、女 5 例，年齡 27～72（51.2±8.0）歲。本研究獲得醫院倫理委員會審查和批準。所有患者術前常規行經胸心臟二維超聲檢查和多排增強 CT 掃描，主動脈瓣環直徑 22～28（22.4±2.6）mm，主動脈竇部直徑 29～48（32.8±2.4）mm，左心室舒張期末直徑 44～58（46.0±7.8）mm。其中部分根部成形+升主動脈置換術 9 例，部分根部成形+升主動脈置換+半弓置換手術 6 例，部分根部成形+升主動脈置換+孫氏手術 15 例。30 例患者基本臨床資料見表 1。
表1
30 例患者臨床資料（
/例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法 術前行超聲心動圖檢查結果對主動脈瓣反流進行半定量分級。0 級：無反流；Ⅰ級：微量反流；Ⅱ級：少量反流；Ⅲ級：中量反流；Ⅳ級：大量反流。所有患者由術中食管超聲心動圖（TEE）及外科醫師術中探查主動脈瓣葉的情況，特別是評估主動脈瓣葉有無損傷、鈣化及攣縮，若主動脈瓣葉結構完好，瓣葉活動正常，且瓣環及竇部均不粗，可考慮行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術，見表 2。
常規行正中開胸，右腋動脈插管，以便深低溫停循環時行選擇性腦灌注，經右房置二階段插管行引流，右上肺靜脈置左心引流。阻斷升主動脈，順行性灌注心臟停搏液，對于所有急性主動脈夾層患者，降溫期間，先處理主動脈竇部，深低溫停循環后，開放主動脈阻斷鉗，處理主動脈遠心端，復溫期間，進行人工血管近心端的吻合操作等，具體如下：心臟停跳后，于升主動脈中部切開并橫斷，解剖主動脈竇部至瓣環平面，保留部分主動脈后壁，探查冠狀動脈開口、主動脈瓣交界和瓣葉情況。測量主動脈瓣環直徑，同時參考術中 TEE 所測得竇管交界直徑，選擇最佳尺寸人工血管。沿瓣環上方 3～5 mm 與瓣環平行波浪狀切除擴張的竇壁，并使用人工血管一端修剪成兩個波浪形重建無冠竇和右冠竇，人工血管片大小與主動脈的無冠竇和右冠竇相匹配，游離左、右冠狀動脈開口，使之呈紐扣狀，見圖 1。先用 4-0 Prolene 線雙頭針帶氈片懸吊撕脫的主動脈瓣交界，注水檢查主動脈瓣葉對合情況。5-0 Prolene 線從主動脈竇最低點開始向主動脈嵴縫合，自內向外預置間斷帶墊片褥式縫線1周，將人工血管片縫合于病變主動脈竇的內側，暫不打結，穿過合適口徑的人工血管打結，注意各交界部縫合嚴密，防止出血。不要把血管片裁剪得過小，如果裁剪得大一些的話，在縫合過程中可以根據情況再次裁剪。在主動脈嵴上方，4-0 Prolene 線將人工血管與重建的主動脈竇部端端吻合，形成一個新的竇管交界，5-0 Prolene 線連續吻合左、右冠狀動脈開口，見圖 2。遠心端根據實際情況進行吻合，同時經腋動脈插管選擇性腦灌注下行主動脈全弓置換及術中支架象鼻植入手術。術中心臟復跳后經食管超聲檢查主動脈瓣關閉良好。
表2
30 例患者超聲資料
圖1
部分主動脈根部重建示意圖
圖2
部分主動脈根部重建術后圖
1.2.2 麻醉方法 采取靜脈復合麻醉，全身深低溫停循環，術中行TEE檢查和全程腦血氧飽和度監測，消毒下肢以備急診冠狀動脈旁路移植時獲取大隱靜脈。
1.2.3 隨訪方法 所有患者出院前均行經胸心臟超聲檢查（TTE），了解術后病情。隨訪期間，常規復查心臟超聲，術后患者 3 個月、6 個月、1 年復查 TTE。術后每年行主動脈 CTA 檢查，以評估人工血管、支架象鼻及遠端假腔閉合等情況。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，計量資料組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較用 χ2 或 Fisher 精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者無手術死亡。體外循環時間 120～255（188.2±35.6）min，主動脈阻斷時間 86～182（128.4±23.4）min，15 例患者術中均有深低溫停循環，停循環時間 14～32（20.0±8.0）min。輸血 500～1 800（1 020.0±430.0）ml，住院時間 8～25（9.2±2.8）d。但就手術病死率而言，全組住院死亡 1 例，1 例患者術后 15 d 死于肺炎，生存率 96.7%（29/30），29 例患者治愈出院。
生存者術后經門診和電話隨訪 10～60（37.9±3.2）個月，1 例患者隨訪期間死亡（非心血管疾病原因），2 例患者因主動脈瓣嚴重反流分別于術后 1 年和 15 個月再次入院行主動脈瓣置換術。截至最后一次隨訪，24 例無主動脈瓣反流，2 例少量反流，見表 3。
表3
術后生存患者的主動脈瓣反流程度（例）
3 討論
Stanford A 型急性主動脈夾層通常導致動脈壁破裂出血引起急性心臟壓塞、夾層撕裂冠狀動脈開口造成急性心肌梗死，或夾層累及主動脈根部致主動脈瓣重度反流等[5-6]。采取合適的方法處理受累的主動脈根部，消除上述致死隱患是手術的重要目的之一。主動脈根部正常型 Stanford A 型夾層，不需要置換主動脈根部，手術簡單、預后好。而累及根部的處理一直處于探索中，妥善處理主動脈根部病變是確保手術成功的關鍵，主動脈根部處理的目標為根除根部夾層和恢復動脈壁的功能，因此如何正確選擇 Stanford A 型主動脈夾層的主動脈根部處理策略、有效提高主動脈根部手術治療效果仍是目前值得研究的方向[7-8]。
主動脈根部代表左心室流出道，為主動脈瓣瓣葉提供支撐結構，主動脈瓣和主動脈竇部各部分對瓣膜正常功能的維持都很重要，任何一部分病變都可能影響主動脈瓣功能[9]。對于目前 Stanford A 型夾層主動脈根部處理的方法，包括竇部重建加竇管交界上人工血管置換術、主動脈瓣及根部全部置換（Bentall 手術）以及保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術（David 手術）[10-12]。Bentall 手術是治療主動脈根部病變的經典術式，已成為一種標準治療方法，但人工瓣膜有其不可避免的缺點，人工機械瓣及長期抗凝相關并發癥不僅明顯降低生活質量，而且可能延遲遠端主動脈假腔血栓形成，影響遠期預后[13-14]。保留主動脈瓣主動脈根部置換術是在上世紀 90 年代基于對主動脈根部解剖和主動脈瓣關閉不全病理生理學的深入研究而提出[14-15]，部分主動脈根部病變的患者，其主動脈瓣是正常或基本正常的，包括：（1）瓣膜不具實質性病變，主動脈夾層導致的中重度功能不全可盡量保留主動脈瓣；（2）主動脈夾層導致瓣膜交界與主動脈壁分離，失去支撐，瓣膜脫垂而致瓣膜功能不全，但瓣膜形態、結構良好，且反流為中心性，也可行保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術[16-17]。在我們的研究中，首先，對于瓣葉正常但由于竇管交界擴大伴急性瓣葉擴張和（或）繼發竇壁夾層瓣葉脫垂導致主動脈瓣中重度反流，但竇部直徑一般不超過 4.5 cm，一般可以通過交界加固懸吊的方法以糾正主動脈瓣反流；其次，對于處理根部受累的夾層采用手術方法是保留主動脈瓣的主動脈根部重建改良手術，即保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建術，且為雙竇置換，當夾層剝離局限在無冠竇和右冠竇時，我們沿剝離緣剪除已經剝離的內膜片，保留未剝離的部分，修剪人工血管呈鴨舌樣，以 5-0 Prolene 線直接將人工血管連續縫合至修剪緣，采用此種部分主動脈根部重建的方式可以保證剝離的病變主動脈壁全部被切除，可以預防遠期竇部擴張或再次夾層。本組隨訪結果滿意，主動脈瓣反流均明顯改善，患者中有 27 例主動脈瓣無反流，1 例患者隨訪期間死亡，2 例患者因主動脈瓣嚴重反流分別于術后 1 年和 15 個月再次入院行主動脈瓣置換術。截至最后一次隨訪，24 例無主動脈瓣膜反流，2 例少量反流，近中期效果良好，且相關并發癥發生率較低，急性 A 型主動脈夾層患者可以從主動脈瓣保留手術中獲益，但遠期主動脈瓣的耐久性尚需進一步觀察。
部分主動脈根部重建手術能夠取得較好的效果，術后并發癥少、不需要長期抗凝，但病例選擇上應較擇期手術更為謹慎。我們的經驗是，急性 Stanford A 型主動脈夾層中常常有主動脈外徑增加，但是大部分主動脈竇部保留了原來的正常結構，主動脈竇部可以在去除近端假腔的血和血塊后恢復正常，重建了主動脈竇和竇管交界具有接近正常的主動脈瓣環結構和瓣葉運動，較符合生理，既消除夾層病變，又保留了主動脈瓣，可提高術后遠期療效。但此手術方式對術者技術、經驗要求較高，且應根據術中探查方能決定，首先術者應對心臟的解剖結構有著較深的認識，尤其是主動脈根部的解剖結構，且術前應對瓣周病變具體了解（如瓣膜為三葉式、瓣葉無明顯鈣化等），參考術中食管超聲的實際情況進行手術設計，并根據具體情況進行必要的調整；另外，保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建手術主動脈阻斷時間長，合并其他嚴重疾病和心功能差的患者也不宜行此手術。對于主動脈夾層根部病變合并二葉式主動脈瓣、馬方綜合征患者或已合并主動脈瓣環明顯擴張或瓣膜本身嚴重病變者，如瓣葉鈣化，風濕性瓣膜病、瓣葉穿孔及瓣葉嚴重脫垂等病例，則應選擇 Bentall 手術[15]。
本研究的主要局限在于回顧性研究且隨訪時間有限。鑒于急性 Stanford A 型主動脈夾層手術治療的緊迫性，目前尚難實施針對主動脈根部處理的多中心隨機對照研究，希望本研究能有助于評價部分主動脈根部重建手術在 Stanford A 型主動脈夾層根部處理中的應用價值。
總之，A 型主動脈夾層的主動脈根部處理應根據病變情況行相應處理，保留主動脈瓣的部分主動脈根部重建手術近中期效果良好，值得臨床推廣，遠期療效還需進一步隨訪觀察。
