引用本文： 鄒志強, 袁耒, 胡鳳標, 隋剛, 劉玉. 開放手術與腔鏡下根治切除術治療胸段食管鱗癌的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 78-82. doi: 10.7507/1007-4848.201612001 復制
據 2015 年最新統計，我國食管癌發病率在所有惡性腫瘤中已升至第 3 位，死亡率居第 4 位[1]。對于可手術切除的食管癌目前推薦以手術為主的綜合治療[2]。食管癌的手術方式較多，國內外對左、右側開胸入路缺乏前瞻性和大樣本對比研究。一般認為[3]，右側入路較左側入路清掃胸腹二野淋巴結更徹底，但具有創傷大、并發癥多、術后住院時間長等缺點。胸腹腔鏡聯合經左頸、右胸、上腹三切口食管切除+頸部吻合術有利于淋巴結清掃，且創傷較小、術后恢復快，在食管癌手術中的應用越來越廣泛。本文旨在評價胸段食管癌行腔鏡下根治切除術與開放手術相比的安全性及腫瘤根治性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 6 月至 2015 年 6 月我科 125 例胸段食管鱗癌患者的臨床資料，其中經左頸、右胸、上腹行食管癌切除+食管胃頸部吻合術（McKeown 術）18 例（開放組，男 13 例、女 5 例），行腔鏡下 McKeown 術 107 例（腔鏡組，男 77 例、女 30 例）。患者一般情況見表 1。
表1
腔鏡組與開放組臨床病理資料比較（
/例）
納入標準：（1）術前行電子胃鏡檢查并取活檢病理診斷為原發性胸段食管鱗癌患者；（2）術前未行放化療等新輔助治療；（3）患者均經正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、CT 或 B 超排除頸部淋巴結轉移；（4）采用經左頸、右胸、上腹三切口食管切除+頸部吻合術+現代二野淋巴結清掃術（開放手術或腔鏡下手術）。
1.2 手術方法
腔鏡組：單腔氣管插管（選擇性應用支氣管封堵器），先取左側俯臥位。胸腔鏡觀察孔選右腋后線第 7 肋間，主操作孔位于右腋后線第 4 肋間，兩個輔助操作孔分別位于右肩胛下角線第 7、9 肋間，分別置入 10 mm、10 mm、5 mm、10 mm Trocar，建立 CO2 人工氣胸。置入胸腔鏡并探查腫瘤，游離胸段食管并離斷奇靜脈弓，徹底清掃雙側喉返神經旁、胸段食管旁、隆突下淋巴結。完成后于第 9 肋間操作孔置 20 號硅膠引流管沿縱隔至胸廓出口處。胸部結束后改體位為頭高腳低 30° 仰臥位，右傾 15°。取左頸部斜切口游離出頸段食管并切斷，置抵釘座。腹腔鏡下游離胃，保留網膜右血管弓及胃右血管，分別離斷胃網膜左動脈、賁門周圍血管、胃短血管、胃后血管及胃左血管。清掃賁門旁、胃周、胃左動脈旁等腹腔淋巴結。于腹部正中劍突下做 3～5 cm 切口，于腹腔外制作管狀胃，牽引至左頸部行胃食管吻合器端側吻合，留置胃腸減壓管及鼻飼營養管。
開放組：經右胸前外側、上腹部、左頸部常規三切口食管癌切除，縱隔及腹部兩野淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 或 Mann-Whitney U 秩和檢驗。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 腔鏡組與開放組臨床病例資料均衡性分析
兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、分化程度差異無統計學意義。開放組 T1a 期、T1b 期、T2 期、T3 期、T4a 期患者比例分別為 0.0%、11.1%、5.6%、33.3%、50.0%，較腔鏡組（分別為 8.4%、8.4%、26.2%、37.4%、19.6%）分期偏晚。TNM 分期開放組Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅲc 期患者比例分別為 0.0%、5.6%、0.0%、27.8%、22.2%、5.6%。38.9%，較腔鏡組（分別為 4.7%、10.3%、15.9%、26.2%、24.3%、6.5%、12.1%）分期偏晚，但兩組間差異均無統計學意義。
2.2 手術情況比較
腔鏡組手術時間（333.58±72.84）min，住 ICU 時間（2.84±1.44）d，喉返神經旁淋巴結清掃數目（4.71±3.87）個，與開放組差異無統計學意義。腔鏡組術中出血量低于開放組[（222.62±139.77）ml vs.（427.78±276.65）ml，P=0.006]，淋巴結清掃總數、淋巴結組數多于開放組[（19.62±9.61）個 vs.（14.61±8.07）個，P=0.038；（3.70±0.99）組 vs.（3.11±1.13）組，P=0.024]，差異具有統計學意義；見表 2。
表2
腔鏡組與開放組手術情況比較（
）
2.3 術后并發癥比較
腔鏡組總并發癥發生率 32.7%，開放組 38.9%，差異無統計學意義（P=0.608）。兩組吻合口瘺、心臟并發癥、左側胸腔積液、右側氣胸、聲音嘶啞、切開感染發生率、姑息切除率差異均無統計學意義。腔鏡組肺部感染發生率 2.8%，明顯低于開放組（16.7%），差異具有統計學意義（P=0.011）；見表 3。
表3
兩組術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）開始于 20 世紀 90 年代。1992 年，Shimi 等[4]首次將胸腔鏡應用到食管手術中。自此，多個中心[5-6]陸續報道了采用經膈腹腔鏡食管切除術、縱隔鏡食管切除術、胸內或頸部吻合的胸腔鏡聯合腹腔鏡食管切除術以及各類混合型術式。腔鏡下經左頸、右胸、上腹三切口食管癌根治切除術是應用最廣泛的代表術式。本文結合上述病例資料及國內外同行單位研究結果，探討腔鏡下食管癌切除術的安全性及腫瘤根治性情況。
3.1 食管癌微創切除術圍術期安全性評價
腔鏡食管癌切除術的安全性評價包括術中情況和術后并發癥兩方面。腔鏡組手術時間較開放手術差異無統計學意義，但出血量顯著少于開放組。相對于開放手術，腔鏡手術提供全方位的視野，避免了傳統手術對“手感”的依賴，尤其在開放手術不能充分暴露的區域，如上縱隔，脾胃間隙、食管裂孔等。鏡頭的放大作用更有利于對食管、胃解剖間隙的辨認，可充分達到食管連同其周圍軟組織的一并切除，同時放大的視野使肉眼難以辨認的小血管更加醒目，加之微創手術器械的輔助，使操作精準、術野清晰，避免對小血管的誤傷，減少出血。患者采取側俯臥位且應用 CO2 氣胸，重力作用及右側胸腔內正壓有利于改善術野的暴露。
本研究腔鏡組總并發癥發生率優于開放組，其中肺部感染明顯少于開放組，差異具有統計學意義，與國際上多位學者的研究結果基本一致[7-8]。2012 年《Lancet》發表的一項關于食管癌手術的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗臨床研究顯示：腔鏡組術后住院時間和術中失血量顯著減少，且腔鏡手術顯著降低術后肺部感染等并發癥的發生率[9]。Kubo 等[10]的研究發現胸腹腔鏡食管癌切除術與開放 McKeown 術相比肺部并發癥明顯減少（8.5% vs.21.6%），但與單純胸腔鏡或腹腔鏡差異不明顯，且多變量分析顯示既往心肺合并癥及吻合口瘺是術后肺部并發癥的獨立危險因素。此外，有 Meta 分析顯示 TLE 組與開放手術組 30 d 死亡率相似，TLE 組出血量更少、住 ICU 時間更短[11]。我們認為與以下因素有關[12-13]：（1）切口的減小使相應區域皮膚、肌肉的破壞減少，降低應激、減少炎性介質釋放；（2）微創手術器械的應用，減少術者對肺臟、心臟、大血管、胃壁、腹腔器官等按壓、揉搓引起的機械損傷；（3）小切口最大程度上降低了手術對患者胸、腹壁完整性破壞和疼痛引起的呼吸功能減弱；（4）腔鏡視野及微創器械的應用使解剖清晰，減少無關組織結構，尤其是喉返神經的損傷，減少術后誤吸、嗆咳、咳痰困難等情況。
3.2 食管癌微創切除術腫瘤根治性評價
TLE 的腫瘤根治性評價主要包括腫瘤本身切除的徹底性及淋巴結清掃的徹底性。理論上講，腔鏡或開放手術對食管上緣的切除高度無影響，而對于 T4a 的食管癌患者，如能熟練掌握腔鏡器械使用，發揮腔鏡手術的上述優點，甚至可以取得比開放手術更高的切除率。術前新輔助化療患者 TNM 分期較晚，且治療后以采取開放手術為主，為保證兩組病例均衡可比，本研究中未納入該類患者。兩組徹底切除率差異無統計學意義。Luketich[14]及 Hsu 等[15]分別報道腔鏡食管癌切除術的切除率為 98%及 97%。目前國內學者[16]報道的腔鏡手術 R0 切除率約為 98%，與傳統開放手術無明顯差異。
食管淋巴管網豐富，其黏膜深層和黏膜下層內有豐富的淋巴管網相溝通，縱向聯系多于橫向聯系，并有大量的側枝穿肌層與外膜淋巴管相通。食管癌在早期發生淋巴結跳躍性轉移率為 60%[17]。Guo 等[18]的研究指出 pN1 食管癌患者術后的局部復發有 66.7% 位于縱隔淋巴結。因此，淋巴結徹底清掃是提高食管癌患者生存率和改善預后的重要治療手段。但關于食管癌淋巴結清掃的個數尚無定論。2009 年第 7 版食管癌 TNM 分期推薦淋巴結清掃至少達 12 枚，可實現 90% 的淋巴結分期敏感性。有學者指出，食管癌淋巴結的徹底清掃要求至少達到 18 枚以上[19-20]。本研究中腔鏡組清掃淋巴結總數（19.62±9.61）個，淋巴結組數（3.70±0.99）組，均優于開放組。Berger 等[19]指出，隨著學習曲線的提高，腔鏡手術對淋巴結清掃數目可達到 20 枚/例，至少不劣于開放手術。譚黎杰等[16]的研究也得出相似結論。另外，雙側喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌最常見的轉移部位，尤其是右喉返神經旁淋巴結，亦是淋巴結由縱隔向頸部轉移途徑的關鍵部位[20]，其統計的左側喉返神經旁淋巴結轉移率為 14.46%，右側為 26.67%，與本研究結果相似（左側 13.1%，右側 15.0%）。在喉返神經旁淋巴結的清掃上，因學習曲線的關系，手術初期該處淋巴結清掃較少，但從統計數據中仍能看出腔鏡組的優勢。另外，采用單腔氣管插管加人工氣胸可避免雙腔氣管導管對氣管及左或右主支氣管的壓迫[21]，且人工氣胸的使用可增加各組織結構間的空隙，正壓的存在可減少滲血，使解剖更清晰，有利于雙側喉返神經旁淋巴結的清掃。對于初期開展腔鏡手術或病變外侵較嚴重者，可在此基礎上加用支氣管封堵器（封堵右主支氣管），避免出血后使用吸引器導致人工氣胸消失影響視野。
本研究中開放組在 T 分期及 TNM 分期方面略晚于腔鏡組，腔鏡手術在清掃淋巴結方面的優勢顯而易見，且存在創傷小、出血量及術后并發癥較少等優點。但同時應該看到，目前開放手術在對部分 T 分期較晚的患者仍有不可替代的作用。微創并不拘泥于腔鏡與否，隨著腫瘤多學科綜合治療理念的深入，選擇恰當的手術時機、手術方式及合理的淋巴結清掃范圍更有利于減少患者手術創傷、提高術后生存質量、延長患者生存期。
據 2015 年最新統計，我國食管癌發病率在所有惡性腫瘤中已升至第 3 位，死亡率居第 4 位[1]。對于可手術切除的食管癌目前推薦以手術為主的綜合治療[2]。食管癌的手術方式較多，國內外對左、右側開胸入路缺乏前瞻性和大樣本對比研究。一般認為[3]，右側入路較左側入路清掃胸腹二野淋巴結更徹底，但具有創傷大、并發癥多、術后住院時間長等缺點。胸腹腔鏡聯合經左頸、右胸、上腹三切口食管切除+頸部吻合術有利于淋巴結清掃，且創傷較小、術后恢復快，在食管癌手術中的應用越來越廣泛。本文旨在評價胸段食管癌行腔鏡下根治切除術與開放手術相比的安全性及腫瘤根治性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 6 月至 2015 年 6 月我科 125 例胸段食管鱗癌患者的臨床資料，其中經左頸、右胸、上腹行食管癌切除+食管胃頸部吻合術（McKeown 術）18 例（開放組，男 13 例、女 5 例），行腔鏡下 McKeown 術 107 例（腔鏡組，男 77 例、女 30 例）。患者一般情況見表 1。
表1
腔鏡組與開放組臨床病理資料比較（
/例）
納入標準：（1）術前行電子胃鏡檢查并取活檢病理診斷為原發性胸段食管鱗癌患者；（2）術前未行放化療等新輔助治療；（3）患者均經正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、CT 或 B 超排除頸部淋巴結轉移；（4）采用經左頸、右胸、上腹三切口食管切除+頸部吻合術+現代二野淋巴結清掃術（開放手術或腔鏡下手術）。
1.2 手術方法
腔鏡組：單腔氣管插管（選擇性應用支氣管封堵器），先取左側俯臥位。胸腔鏡觀察孔選右腋后線第 7 肋間，主操作孔位于右腋后線第 4 肋間，兩個輔助操作孔分別位于右肩胛下角線第 7、9 肋間，分別置入 10 mm、10 mm、5 mm、10 mm Trocar，建立 CO2 人工氣胸。置入胸腔鏡并探查腫瘤，游離胸段食管并離斷奇靜脈弓，徹底清掃雙側喉返神經旁、胸段食管旁、隆突下淋巴結。完成后于第 9 肋間操作孔置 20 號硅膠引流管沿縱隔至胸廓出口處。胸部結束后改體位為頭高腳低 30° 仰臥位，右傾 15°。取左頸部斜切口游離出頸段食管并切斷，置抵釘座。腹腔鏡下游離胃，保留網膜右血管弓及胃右血管，分別離斷胃網膜左動脈、賁門周圍血管、胃短血管、胃后血管及胃左血管。清掃賁門旁、胃周、胃左動脈旁等腹腔淋巴結。于腹部正中劍突下做 3～5 cm 切口，于腹腔外制作管狀胃，牽引至左頸部行胃食管吻合器端側吻合，留置胃腸減壓管及鼻飼營養管。
開放組：經右胸前外側、上腹部、左頸部常規三切口食管癌切除，縱隔及腹部兩野淋巴結清掃。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 或 Mann-Whitney U 秩和檢驗。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 腔鏡組與開放組臨床病例資料均衡性分析
兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、分化程度差異無統計學意義。開放組 T1a 期、T1b 期、T2 期、T3 期、T4a 期患者比例分別為 0.0%、11.1%、5.6%、33.3%、50.0%，較腔鏡組（分別為 8.4%、8.4%、26.2%、37.4%、19.6%）分期偏晚。TNM 分期開放組Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅲc 期患者比例分別為 0.0%、5.6%、0.0%、27.8%、22.2%、5.6%。38.9%，較腔鏡組（分別為 4.7%、10.3%、15.9%、26.2%、24.3%、6.5%、12.1%）分期偏晚，但兩組間差異均無統計學意義。
2.2 手術情況比較
腔鏡組手術時間（333.58±72.84）min，住 ICU 時間（2.84±1.44）d，喉返神經旁淋巴結清掃數目（4.71±3.87）個，與開放組差異無統計學意義。腔鏡組術中出血量低于開放組[（222.62±139.77）ml vs.（427.78±276.65）ml，P=0.006]，淋巴結清掃總數、淋巴結組數多于開放組[（19.62±9.61）個 vs.（14.61±8.07）個，P=0.038；（3.70±0.99）組 vs.（3.11±1.13）組，P=0.024]，差異具有統計學意義；見表 2。
表2
腔鏡組與開放組手術情況比較（
）
2.3 術后并發癥比較
腔鏡組總并發癥發生率 32.7%，開放組 38.9%，差異無統計學意義（P=0.608）。兩組吻合口瘺、心臟并發癥、左側胸腔積液、右側氣胸、聲音嘶啞、切開感染發生率、姑息切除率差異均無統計學意義。腔鏡組肺部感染發生率 2.8%，明顯低于開放組（16.7%），差異具有統計學意義（P=0.011）；見表 3。
表3
兩組術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）開始于 20 世紀 90 年代。1992 年，Shimi 等[4]首次將胸腔鏡應用到食管手術中。自此，多個中心[5-6]陸續報道了采用經膈腹腔鏡食管切除術、縱隔鏡食管切除術、胸內或頸部吻合的胸腔鏡聯合腹腔鏡食管切除術以及各類混合型術式。腔鏡下經左頸、右胸、上腹三切口食管癌根治切除術是應用最廣泛的代表術式。本文結合上述病例資料及國內外同行單位研究結果，探討腔鏡下食管癌切除術的安全性及腫瘤根治性情況。
3.1 食管癌微創切除術圍術期安全性評價
腔鏡食管癌切除術的安全性評價包括術中情況和術后并發癥兩方面。腔鏡組手術時間較開放手術差異無統計學意義，但出血量顯著少于開放組。相對于開放手術，腔鏡手術提供全方位的視野，避免了傳統手術對“手感”的依賴，尤其在開放手術不能充分暴露的區域，如上縱隔，脾胃間隙、食管裂孔等。鏡頭的放大作用更有利于對食管、胃解剖間隙的辨認，可充分達到食管連同其周圍軟組織的一并切除，同時放大的視野使肉眼難以辨認的小血管更加醒目，加之微創手術器械的輔助，使操作精準、術野清晰，避免對小血管的誤傷，減少出血。患者采取側俯臥位且應用 CO2 氣胸，重力作用及右側胸腔內正壓有利于改善術野的暴露。
本研究腔鏡組總并發癥發生率優于開放組，其中肺部感染明顯少于開放組，差異具有統計學意義，與國際上多位學者的研究結果基本一致[7-8]。2012 年《Lancet》發表的一項關于食管癌手術的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗臨床研究顯示：腔鏡組術后住院時間和術中失血量顯著減少，且腔鏡手術顯著降低術后肺部感染等并發癥的發生率[9]。Kubo 等[10]的研究發現胸腹腔鏡食管癌切除術與開放 McKeown 術相比肺部并發癥明顯減少（8.5% vs.21.6%），但與單純胸腔鏡或腹腔鏡差異不明顯，且多變量分析顯示既往心肺合并癥及吻合口瘺是術后肺部并發癥的獨立危險因素。此外，有 Meta 分析顯示 TLE 組與開放手術組 30 d 死亡率相似，TLE 組出血量更少、住 ICU 時間更短[11]。我們認為與以下因素有關[12-13]：（1）切口的減小使相應區域皮膚、肌肉的破壞減少，降低應激、減少炎性介質釋放；（2）微創手術器械的應用，減少術者對肺臟、心臟、大血管、胃壁、腹腔器官等按壓、揉搓引起的機械損傷；（3）小切口最大程度上降低了手術對患者胸、腹壁完整性破壞和疼痛引起的呼吸功能減弱；（4）腔鏡視野及微創器械的應用使解剖清晰，減少無關組織結構，尤其是喉返神經的損傷，減少術后誤吸、嗆咳、咳痰困難等情況。
3.2 食管癌微創切除術腫瘤根治性評價
TLE 的腫瘤根治性評價主要包括腫瘤本身切除的徹底性及淋巴結清掃的徹底性。理論上講，腔鏡或開放手術對食管上緣的切除高度無影響，而對于 T4a 的食管癌患者，如能熟練掌握腔鏡器械使用，發揮腔鏡手術的上述優點，甚至可以取得比開放手術更高的切除率。術前新輔助化療患者 TNM 分期較晚，且治療后以采取開放手術為主，為保證兩組病例均衡可比，本研究中未納入該類患者。兩組徹底切除率差異無統計學意義。Luketich[14]及 Hsu 等[15]分別報道腔鏡食管癌切除術的切除率為 98%及 97%。目前國內學者[16]報道的腔鏡手術 R0 切除率約為 98%，與傳統開放手術無明顯差異。
食管淋巴管網豐富，其黏膜深層和黏膜下層內有豐富的淋巴管網相溝通，縱向聯系多于橫向聯系，并有大量的側枝穿肌層與外膜淋巴管相通。食管癌在早期發生淋巴結跳躍性轉移率為 60%[17]。Guo 等[18]的研究指出 pN1 食管癌患者術后的局部復發有 66.7% 位于縱隔淋巴結。因此，淋巴結徹底清掃是提高食管癌患者生存率和改善預后的重要治療手段。但關于食管癌淋巴結清掃的個數尚無定論。2009 年第 7 版食管癌 TNM 分期推薦淋巴結清掃至少達 12 枚，可實現 90% 的淋巴結分期敏感性。有學者指出，食管癌淋巴結的徹底清掃要求至少達到 18 枚以上[19-20]。本研究中腔鏡組清掃淋巴結總數（19.62±9.61）個，淋巴結組數（3.70±0.99）組，均優于開放組。Berger 等[19]指出，隨著學習曲線的提高，腔鏡手術對淋巴結清掃數目可達到 20 枚/例，至少不劣于開放手術。譚黎杰等[16]的研究也得出相似結論。另外，雙側喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌最常見的轉移部位，尤其是右喉返神經旁淋巴結，亦是淋巴結由縱隔向頸部轉移途徑的關鍵部位[20]，其統計的左側喉返神經旁淋巴結轉移率為 14.46%，右側為 26.67%，與本研究結果相似（左側 13.1%，右側 15.0%）。在喉返神經旁淋巴結的清掃上，因學習曲線的關系，手術初期該處淋巴結清掃較少，但從統計數據中仍能看出腔鏡組的優勢。另外，采用單腔氣管插管加人工氣胸可避免雙腔氣管導管對氣管及左或右主支氣管的壓迫[21]，且人工氣胸的使用可增加各組織結構間的空隙，正壓的存在可減少滲血，使解剖更清晰，有利于雙側喉返神經旁淋巴結的清掃。對于初期開展腔鏡手術或病變外侵較嚴重者，可在此基礎上加用支氣管封堵器（封堵右主支氣管），避免出血后使用吸引器導致人工氣胸消失影響視野。
本研究中開放組在 T 分期及 TNM 分期方面略晚于腔鏡組，腔鏡手術在清掃淋巴結方面的優勢顯而易見，且存在創傷小、出血量及術后并發癥較少等優點。但同時應該看到，目前開放手術在對部分 T 分期較晚的患者仍有不可替代的作用。微創并不拘泥于腔鏡與否，隨著腫瘤多學科綜合治療理念的深入，選擇恰當的手術時機、手術方式及合理的淋巴結清掃范圍更有利于減少患者手術創傷、提高術后生存質量、延長患者生存期。
