引用本文： 茍云久, 柏啟州, 汪成風, 于珺, 王述民. 達芬奇機器人胸外科 33 例手術體驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 404-406. doi: 10.7507/1007-4848.201611037 復制
目前電視胸腔鏡在胸外科已廣泛應用，其療效和安全性獲得國內外廣泛的認可。能否熟練運用胸腔鏡微創技術逐漸成為外科醫生手術能力的評判標準。相比開胸手術，胸腔鏡技術因其手術創傷小、恢復快、疼痛輕和術后手術部位美觀的優勢，迅速占據了胸部外科的主導地位。但它仍有許多不足，例如二維視野的局限性以及腔鏡器械的抖動、腔鏡器械的靈活度不夠等，都增加了腔鏡的使用難度。達芬奇機器人手術系統因其獨有的手部抖動過濾技術和高清三維成像技術迅速發展起來。達芬奇 Si 機器人外科手術系統是當今世界上最先進的微創外科平臺，它集成三維高清視野、可轉腕手術器械臂和自覺式動作控制三大特性于一身，使得外科醫生能夠擺脫傳統外科手術技術的限制。達芬奇 Si 機器人外科手術系統更是優于之前的達芬奇 S 系統[1]，從而使得微創技術有了應用于更為復雜的外科手術的技術潛力。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2016 年 1～6 月甘肅省人民醫院胸外科行達芬奇機器人肺葉和縱隔腫瘤切除 33 例患者的臨床資料，男 24 例、女 9 例，年齡 51.3（22～76）歲。其中 1 例女性患者于 20 年前因支氣管擴張癥行左肺下葉切除，本次行左肺上葉楔形切除、淋巴結清掃術，術后病理證實為腺癌。其余患者均無既往胸部手術史。所選患者中，其中肺葉切除 18 例，肺楔形切除+肺段切除 11 例，縱隔腫瘤切除 4 例。術前相關檢查心肺肝腎功能均符合手術要求，無相關手術禁忌證。
1.2 手術方法
1.2.1 肺葉切除術 均采取靜脈吸入復合全身麻醉，健側臥位及健側單肺通氣，保證患側肺葉完全塌陷萎縮。折刀體位并墊高胸部，有利于擴大術側肋間隙。達芬奇機器人手術系統有 3 個臂，包括 1 個鏡頭臂和 2 個操作臂。對機器人手術的手術孔位大多采用“8857”切口。以右肺上葉切除為例，于腋中線第 7 肋間沿肋間隙切 3～4 cm 輔助操作孔，探查胸腔內有無粘連。于腋后線第 8 肋間置入鏡頭臂，于肩胛線第 8 肋間切 0.8 cm 小口為器械臂孔，在腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間為另一器械臂孔。機器人孔位并不完全固定，可根據病變位置做適當調整[2-4]。
1.2.2 縱隔腫瘤切除術 根據病變部位設計體位和切口：病變位于前縱隔時，半側臥位，患者與床之間的夾角成 60°，雙手屈曲抱枕，進鏡口選在腋后線第 6 或 5 肋間，操作臂入口分別在腋中線第 3 或 4 肋間和腋前線第 5 或 6 肋間；病變位于上縱隔或后縱隔時，健側臥位，折刀位，進鏡口選在腋中、后線間第 7 或 8 肋間，操作臂口分別在肩胛線第 7 或 8 肋間和腋前線第 6 或 5 肋間[5-7]。
2 結果
33 例患者均順利完成了達芬奇機器人手術，其中肺葉切除 18 例，術后病理證實惡性腫瘤（腺癌 5 例、鱗癌 4 例）9 例，肺結核 5 例，支氣管擴張癥 4 例；肺楔形切除+肺段切除 11 例，術后病理證實為結核球 8 例，良性結節 3 例（錯構瘤 1 例、硬化性血管瘤 1 例，硅肺結節 1 例）；縱隔腫瘤 4 例，其中胸腺瘤 2 例（A 型 1 例、B2 型 1 例），畸胎瘤 1 例，囊腫 1 例。肺部手術時間（包括肺葉切除+肺楔形切除+肺段切除）90～210（130.7±50.6）min，淋巴結清掃 6～28（18.0±12.2）枚，縱隔手術時間 60～90（78.3±32.9）min。患者無嚴重并發癥（包括特發性急性肺損傷、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺），無中轉開胸。
3 討論
3.1 機器人手術室的布局設計對手術的影響
合理有效的手術室布局設計不僅可以減輕術前準備、術中護理的工作量，提高相關人員的工作效率，還能夠提高醫生、麻醉師和護士在術中的配合水平。達芬奇 Si 機器人外科手術系統由 3 部分組成，符合人體工程學的醫生控制平臺，配有 4 個交互式器械臂系統的手術車，集成三維高清視頻系統和專用系統處理器的視頻塔。醫生控制平臺始終處于無菌區域之外，手術醫生是不用刷手、不穿手術衣、不上手術臺的。其所處位置應該能夠總覽整個手術室，同時與助手和護士方便交流。其距離過遠過近都會影響手術，過遠影響與助手和器械護士的交流，過近影響無菌區以及助手和護士的配合。視頻塔其位置始終面對助手和器械護士，助手通過與術者交流和成像系統配合手術。手術開始后，巡回護士再將配有 4 個交互式器械臂的患者手術車推至無菌區手術床旁。因此醫生控制平臺和配有 4 個交互式器械臂的患者手術車以放在角落為宜。合理有效的手術室布局能夠提高手術效率[8]。
3.2 手術前準備工作的流程優化
術前準備包括麻醉、無菌器械臺位置的擺放、無菌防護套的安裝、白平衡調節與鏡頭校準，系統對接，患者體位的擺放。任何流程的不流暢將直接影響手術及手術時間。手術麻醉應該在對器械護士和手術助手不造成干擾的情況下進行，麻醉的同時器械護士實現無菌器械臺的位置擺放和無菌套的安裝，這就要求麻醉師和器械護士應該分別站在患者的兩側，互不干擾。同時盡可能把鏡頭校準和手術車放在器械護士一側，方便護士安裝和校準的工作。無菌防護罩的安裝需要巡回護士協助器械護士按照從左到右或從右到左的順序依次完成。安裝完畢后等待與患者對接。以肺葉手術為例，器械臂手術車從患者頭端對準患者中軸線推入，在最初開始行麻醉時，麻醉機放在患者腳端，手術過程中需要麻醉師鼓肺吸痰的處理，麻醉師不斷地在患者頭端和腳端折返，器械護士無菌套的安裝和鏡頭的校準分別在患者兩側，每次手術護士都要在患者兩側折返。隨著手術例數的增加和經驗的積累，我們優化了這一流程，麻醉機放在患者頭端，這樣既方便了麻醉操作同時也方便了術中鼓肺吸痰，無菌器械臺、器械臂手術車和鏡頭校準放在患者同一側，方便護士安裝和校準[8-9]。
3.3 患者體位的擺放及孔位的選擇
3.3.1 肺葉切除術 我們采用 4 孔法，1 個鏡頭孔，2 個器械臂孔，1 個輔助操作孔[10]。經過早期的手術經驗總結和國內已有的經驗，深入研究器械臂與鏡頭臂的構造，術中盡量預防器械臂和鏡頭臂互相碰撞及器械臂與助手的碰撞。合理設計手術切口減少碰撞。在肺葉切除上，早期我們采用鏡頭臂放在腋后線第 7 肋間，術中離斷下肺韌帶和清掃第 9 組淋巴結較困難。經過不斷總結經驗，我們把鏡頭臂下移腋后線第 8 肋間，這樣既能兼顧肺門和上下縱隔。兩側器械臂與鏡頭臂等距離大于一個拳頭，3 孔成等邊三角形[11-13]。早期器械臂孔位較高，在切除下肺葉時，上肺葉容易阻擋器械臂，容易致肺門暴露不全。現在我們習慣于把器械空放在肺裂以下部位，這樣模仿人手置于面前操作，符合人手動作習慣。我們習慣用最有利于助手使用切割縫合器的角度選擇輔助操作孔，因此我們一般選取腋中線至腋前線第 7 肋間沿肋間隙切 3～4 cm 作為輔助操作孔。而在右肺中葉切除術孔位選擇上有別于其他肺葉切除，進鏡孔選在腋前線第 7 肋間，輔助操作孔選在腋中線與腋后線中間，有利于助手使用切割縫合器離斷血管氣管[3-4]。
3.3.2 縱隔切除術 根據以往腔鏡手術經驗，縱隔腫瘤切除過程中，由于縱隔空間狹小，電凝鉤容易抖動且周圍都是大血管，往往采用“花生米”鈍性分離腫瘤，不僅容易出血還容易導致脂肪間隙腫瘤的殘存。機器人縱隔腫瘤切除，我們采用 3 孔法，即 1 個鏡頭臂和 2 個器械臂。根據病變部位設計體位和切口。縱隔腫瘤主體位于前縱隔和偏右側，我們習慣于右側進胸。其優勢是上腔靜脈和無名靜脈容易顯露，解剖層次清晰，術中更容易操作[14]。我們改良了手術方式，右手器械臂手持電凝鉤，左手器械臂采用雙極電凝。其優勢是術野清晰，滲血減少，我們嘗試術后不放置引流管，取得了不錯的效果[6,8]。
3.4 團隊配合
默契固定的手術團隊也是影響手術時間長短的因素之一。包括術者、助手和護士之間的配合[15]。手術團隊需要不斷地強化練習，合理分工，優化流程。高效完成術前準備工作，術中操作和術后配合，以此來提高手術流暢程度，減少手術時間，從而造福患者。
目前電視胸腔鏡在胸外科已廣泛應用，其療效和安全性獲得國內外廣泛的認可。能否熟練運用胸腔鏡微創技術逐漸成為外科醫生手術能力的評判標準。相比開胸手術，胸腔鏡技術因其手術創傷小、恢復快、疼痛輕和術后手術部位美觀的優勢，迅速占據了胸部外科的主導地位。但它仍有許多不足，例如二維視野的局限性以及腔鏡器械的抖動、腔鏡器械的靈活度不夠等，都增加了腔鏡的使用難度。達芬奇機器人手術系統因其獨有的手部抖動過濾技術和高清三維成像技術迅速發展起來。達芬奇 Si 機器人外科手術系統是當今世界上最先進的微創外科平臺，它集成三維高清視野、可轉腕手術器械臂和自覺式動作控制三大特性于一身，使得外科醫生能夠擺脫傳統外科手術技術的限制。達芬奇 Si 機器人外科手術系統更是優于之前的達芬奇 S 系統[1]，從而使得微創技術有了應用于更為復雜的外科手術的技術潛力。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2016 年 1～6 月甘肅省人民醫院胸外科行達芬奇機器人肺葉和縱隔腫瘤切除 33 例患者的臨床資料，男 24 例、女 9 例，年齡 51.3（22～76）歲。其中 1 例女性患者于 20 年前因支氣管擴張癥行左肺下葉切除，本次行左肺上葉楔形切除、淋巴結清掃術，術后病理證實為腺癌。其余患者均無既往胸部手術史。所選患者中，其中肺葉切除 18 例，肺楔形切除+肺段切除 11 例，縱隔腫瘤切除 4 例。術前相關檢查心肺肝腎功能均符合手術要求，無相關手術禁忌證。
1.2 手術方法
1.2.1 肺葉切除術 均采取靜脈吸入復合全身麻醉，健側臥位及健側單肺通氣，保證患側肺葉完全塌陷萎縮。折刀體位并墊高胸部，有利于擴大術側肋間隙。達芬奇機器人手術系統有 3 個臂，包括 1 個鏡頭臂和 2 個操作臂。對機器人手術的手術孔位大多采用“8857”切口。以右肺上葉切除為例，于腋中線第 7 肋間沿肋間隙切 3～4 cm 輔助操作孔，探查胸腔內有無粘連。于腋后線第 8 肋間置入鏡頭臂，于肩胛線第 8 肋間切 0.8 cm 小口為器械臂孔，在腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間為另一器械臂孔。機器人孔位并不完全固定，可根據病變位置做適當調整[2-4]。
1.2.2 縱隔腫瘤切除術 根據病變部位設計體位和切口：病變位于前縱隔時，半側臥位，患者與床之間的夾角成 60°，雙手屈曲抱枕，進鏡口選在腋后線第 6 或 5 肋間，操作臂入口分別在腋中線第 3 或 4 肋間和腋前線第 5 或 6 肋間；病變位于上縱隔或后縱隔時，健側臥位，折刀位，進鏡口選在腋中、后線間第 7 或 8 肋間，操作臂口分別在肩胛線第 7 或 8 肋間和腋前線第 6 或 5 肋間[5-7]。
2 結果
33 例患者均順利完成了達芬奇機器人手術，其中肺葉切除 18 例，術后病理證實惡性腫瘤（腺癌 5 例、鱗癌 4 例）9 例，肺結核 5 例，支氣管擴張癥 4 例；肺楔形切除+肺段切除 11 例，術后病理證實為結核球 8 例，良性結節 3 例（錯構瘤 1 例、硬化性血管瘤 1 例，硅肺結節 1 例）；縱隔腫瘤 4 例，其中胸腺瘤 2 例（A 型 1 例、B2 型 1 例），畸胎瘤 1 例，囊腫 1 例。肺部手術時間（包括肺葉切除+肺楔形切除+肺段切除）90～210（130.7±50.6）min，淋巴結清掃 6～28（18.0±12.2）枚，縱隔手術時間 60～90（78.3±32.9）min。患者無嚴重并發癥（包括特發性急性肺損傷、呼吸衰竭、支氣管胸膜瘺），無中轉開胸。
3 討論
3.1 機器人手術室的布局設計對手術的影響
合理有效的手術室布局設計不僅可以減輕術前準備、術中護理的工作量，提高相關人員的工作效率，還能夠提高醫生、麻醉師和護士在術中的配合水平。達芬奇 Si 機器人外科手術系統由 3 部分組成，符合人體工程學的醫生控制平臺，配有 4 個交互式器械臂系統的手術車，集成三維高清視頻系統和專用系統處理器的視頻塔。醫生控制平臺始終處于無菌區域之外，手術醫生是不用刷手、不穿手術衣、不上手術臺的。其所處位置應該能夠總覽整個手術室，同時與助手和護士方便交流。其距離過遠過近都會影響手術，過遠影響與助手和器械護士的交流，過近影響無菌區以及助手和護士的配合。視頻塔其位置始終面對助手和器械護士，助手通過與術者交流和成像系統配合手術。手術開始后，巡回護士再將配有 4 個交互式器械臂的患者手術車推至無菌區手術床旁。因此醫生控制平臺和配有 4 個交互式器械臂的患者手術車以放在角落為宜。合理有效的手術室布局能夠提高手術效率[8]。
3.2 手術前準備工作的流程優化
術前準備包括麻醉、無菌器械臺位置的擺放、無菌防護套的安裝、白平衡調節與鏡頭校準，系統對接，患者體位的擺放。任何流程的不流暢將直接影響手術及手術時間。手術麻醉應該在對器械護士和手術助手不造成干擾的情況下進行，麻醉的同時器械護士實現無菌器械臺的位置擺放和無菌套的安裝，這就要求麻醉師和器械護士應該分別站在患者的兩側，互不干擾。同時盡可能把鏡頭校準和手術車放在器械護士一側，方便護士安裝和校準的工作。無菌防護罩的安裝需要巡回護士協助器械護士按照從左到右或從右到左的順序依次完成。安裝完畢后等待與患者對接。以肺葉手術為例，器械臂手術車從患者頭端對準患者中軸線推入，在最初開始行麻醉時，麻醉機放在患者腳端，手術過程中需要麻醉師鼓肺吸痰的處理，麻醉師不斷地在患者頭端和腳端折返，器械護士無菌套的安裝和鏡頭的校準分別在患者兩側，每次手術護士都要在患者兩側折返。隨著手術例數的增加和經驗的積累，我們優化了這一流程，麻醉機放在患者頭端，這樣既方便了麻醉操作同時也方便了術中鼓肺吸痰，無菌器械臺、器械臂手術車和鏡頭校準放在患者同一側，方便護士安裝和校準[8-9]。
3.3 患者體位的擺放及孔位的選擇
3.3.1 肺葉切除術 我們采用 4 孔法，1 個鏡頭孔，2 個器械臂孔，1 個輔助操作孔[10]。經過早期的手術經驗總結和國內已有的經驗，深入研究器械臂與鏡頭臂的構造，術中盡量預防器械臂和鏡頭臂互相碰撞及器械臂與助手的碰撞。合理設計手術切口減少碰撞。在肺葉切除上，早期我們采用鏡頭臂放在腋后線第 7 肋間，術中離斷下肺韌帶和清掃第 9 組淋巴結較困難。經過不斷總結經驗，我們把鏡頭臂下移腋后線第 8 肋間，這樣既能兼顧肺門和上下縱隔。兩側器械臂與鏡頭臂等距離大于一個拳頭，3 孔成等邊三角形[11-13]。早期器械臂孔位較高，在切除下肺葉時，上肺葉容易阻擋器械臂，容易致肺門暴露不全。現在我們習慣于把器械空放在肺裂以下部位，這樣模仿人手置于面前操作，符合人手動作習慣。我們習慣用最有利于助手使用切割縫合器的角度選擇輔助操作孔，因此我們一般選取腋中線至腋前線第 7 肋間沿肋間隙切 3～4 cm 作為輔助操作孔。而在右肺中葉切除術孔位選擇上有別于其他肺葉切除，進鏡孔選在腋前線第 7 肋間，輔助操作孔選在腋中線與腋后線中間，有利于助手使用切割縫合器離斷血管氣管[3-4]。
3.3.2 縱隔切除術 根據以往腔鏡手術經驗，縱隔腫瘤切除過程中，由于縱隔空間狹小，電凝鉤容易抖動且周圍都是大血管，往往采用“花生米”鈍性分離腫瘤，不僅容易出血還容易導致脂肪間隙腫瘤的殘存。機器人縱隔腫瘤切除，我們采用 3 孔法，即 1 個鏡頭臂和 2 個器械臂。根據病變部位設計體位和切口。縱隔腫瘤主體位于前縱隔和偏右側，我們習慣于右側進胸。其優勢是上腔靜脈和無名靜脈容易顯露，解剖層次清晰，術中更容易操作[14]。我們改良了手術方式，右手器械臂手持電凝鉤，左手器械臂采用雙極電凝。其優勢是術野清晰，滲血減少，我們嘗試術后不放置引流管，取得了不錯的效果[6,8]。
3.4 團隊配合
默契固定的手術團隊也是影響手術時間長短的因素之一。包括術者、助手和護士之間的配合[15]。手術團隊需要不斷地強化練習，合理分工，優化流程。高效完成術前準備工作，術中操作和術后配合，以此來提高手術流暢程度，減少手術時間，從而造福患者。