引用本文： 冷雪峰, 金健, 李藹建. 胸部創傷1 250例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 400-403. doi: 10.7507/1007-4848.201507052 復制
胸部創傷占所有創傷患者的 10%，死亡率高達 10%～60%，其中因胸部創傷直接導致的創傷相關死亡占 1/4[1-3]。因此，如何快速、精準救治仍然是胸外科醫師所面臨的挑戰。我們總結了我院胸心外科 2005～2015 年 收治的 1 250 例胸部創傷患者的臨床特征和結果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者男 999 例、女 251 例，年齡 1～97（44.0±17.7）歲。其中穿透傷 365 例（29.2%），非穿透性損傷 885 例（70.8%）。胸部創傷患者臨床資料及創傷類型情況見表 1。合并其他部位損傷者 320 例（25.6%），其中合并心臟及大血管損傷 27 例（2.2%），合并顱腦損傷 138 例（11.0%），合并腹部損傷 54 例（4.3%）。
表1
1250 例胸部創傷患者臨床資料及創傷類型分布
1.2 治療方法
非急診手術患者入院后立即給予吸氧、心電監護，完善血常規、生化指標檢查，并行胸部 CT 影像學檢查進行評估。根據患者傷情，分別采用無創性保守治療、胸腔閉式引流術、開胸探查止血術、肋骨內固定術及其他胸部及心臟創傷的修補術。對于重癥胸部外傷合并重度顱腦等重要臟器損傷，這部分患者入住重癥醫學科，通過會診協助診治，絕大多數患者失去了進一步胸部手術治療的機會，其中主要給予單側或雙側胸腔閉式引流治療[4]。如果合并輕度顱腦損傷、腹部損傷、四肢或脊柱等骨折的多發傷患者，需請相關專科會診，密切監測胸部病情變化，多學科合作進行救治[5]。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS19.0（IBM Company，U.S.）軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示；兩組均數比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行兩樣本率的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 創傷患者的時間分布
本組 1 250 例胸部創傷患者死亡 8 例（0.64%）。10 年期間致傷原因主要為道路交通傷、跌傷、銳器造成的穿透性胸部創傷以及墜落傷，見表 2。春、夏、秋、冬四個季節創傷患者分別占 28.1%（351/1 250），24.6%（308/1 250），25.8%（323/1 250），21.4%（268/1 250），見表 3。2005～2015 年，因銳器導致的穿透性損傷呈逐年下降趨勢，因車禍等交通意外所致非穿透性胸部損傷卻有增長，但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
胸部創傷原因分布（n=1 250）
表3
創傷時間分布（n=1 250）
2.2 創傷時間分布與致傷類型變化的關系
2012 年隨著成都市金牛區北改推進，我院周邊道路交通改造和治安維護都有所提升。因此我們以 2012 年為劃分點進行比較，結果顯示 2012 年以前，胸部非穿透性損傷及穿透性損傷分別占 66.3%（589/888）和 33.7%（299/888），在 2012 年之后胸部創傷患者非穿透性損傷及穿透性損傷分別占 81.8%（296/362）和 18.2%（66/362），兩個時間段創傷類型差異有統計學意義（χ2=28.9，P=0.000）。
2.3 創傷時間分布與創傷部位變化的關系
本組患者中肋骨骨折（61.3%，766/1 250）、肺挫傷（23.3%，291/1 250）及血氣胸（7.1%，89/1 250），見表 4。在 2012 年以前，胸部創傷部位及合并癥主要為肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和胸腹聯合傷，而在 2012 年之后主要為肋骨骨折、肺挫傷、氣胸、血氣胸，兩個時間段之間創傷部位及合并損傷存在一定變化，其中肋骨骨折、肺挫傷、氣胸和胸腹聯合傷變化差異有統計學意義，見表 5。
表4
胸部創傷部位及損傷類型分布（n=1 250）
表5
胸部創傷部位各時間段的分布[例（%）]
2.4 治療方式與臨床預后之間的關系
本組胸部創傷患者平均住院時間（10.0±9.9）d，其中非穿透性胸部損傷患者平均住院時間（10.2±10.9）d，穿透性胸部損傷患者平均住院時間（9.6±6.5）d。接受肋骨骨折內固定術患者 123 例，其他創傷相關修補術患者 331 例，胸腔閉式引流術 149 例，242 例接受胸腔內手術操作。合并肋骨骨折且行手術切開復位內固定患者平均住院時間明顯短于選擇保守治療的患者（9.55 dvs. 16.38 d，t=6.574，P=0.000）。
3 討論
本組胸部創傷患者的主要致傷原因是交通事故傷及銳器傷，男性幾乎是女性的 4 倍。單純胸部創傷以肋骨骨折最常見（61.3%），多發傷以合并顱腦損傷、胸腹聯合傷、胸腰椎骨折以及肩胛骨、鎖骨為主。首要致死原因為外傷（銳器傷）引起低血容量性休克。本組患者年齡 31～50 歲，多為社會主要勞動力。
胸部創傷根據致傷是否導致胸膜腔穿透，將其分為非穿透性胸部創傷和穿透性胸部創傷[6-9]。非穿透性胸部創傷占胸部創傷的 70%～80%；穿透性胸部創傷占胸部創傷的 20%～30%。本組非穿透性及穿透性創傷與文獻報道基本一致（70.8%vs. 29.2%）。胸部創傷相關死亡率隨不同研究、不同區域有較大差異。本組患者死亡率 0.64%（8/1 250），死亡原因均為銳器傷所致失血性休克，其中部分為較嚴重的心臟損傷。
本組患者道路交通傷所占比例最高（37.0%），其次為跌傷（35.0%）和銳器傷（24.6%）。在這 10 年期間，胸部創傷在四季中分布都較平均。我院地處城市“北門”交通樞紐地段，隨著社會文明程度及治安狀況逐年改善，胸部穿透性損傷也呈現逐年下降趨勢；但城市工業化、現代化不斷發展，各種車輛數目逐年增多，流動人口大，部分道路行人及機動車分界不清，人員道路安全意識較為薄弱均導致道路交通傷所致的非穿透性損傷仍然居高不下。針對此種情況，除了提高人員安全意識外，更應該有效建立道路交通傷-區域性創傷中心合作救治的模式來提高胸部創傷救治效率[10]。
2012 年是成都市“北改”政策落實和推進的重要一年，無論在道路交通改造還是治安管理提升都有明顯成效，且成都市于 2012 年開始機動車限行政策，故本組數據將 2012 年作為重要分割時間進行分析。結果提示胸部穿透性損傷由 2012 年前的33.7% 下降至 18.2%；非穿透性胸部損傷由 2012 年前的66.3% 上升至 81.8%。雖然實施了限行政策，但自 2013 年以來，成都每個工作日平均新上牌汽車 1 874 輛。截至 2014 年 9 月中旬，成都市區汽車保有量達到 307 萬輛，僅次于北京，成為導致交通所致非穿透性胸部損傷居高不下的原因之一。隨著胸部創傷疾病譜的變化，合并肋骨骨折、肺挫傷和氣胸的患者由 2012 年前的 53.5%、19.1% 和 2.8% 上升至 2012 年后的 71.5%、29.8% 和 10.2%；而胸腹聯合傷由 2012 年前的 5.4% 進一步下降至 2012 年后的 1.1%。這與道路交通傷逐年增多，銳器所致穿透性損傷逐漸下降相對應。根據此變化趨勢，我院胸外傷救治策略也應加強對非穿透性胸部創傷的重點評估與處理。穿透性損傷根據血流動力學、胸部傷口的位置與數量、方向與深度可迅速做出初步判斷；而非穿透性損傷的患者，除了評價有無心臟、大血管、食管、氣管和支氣管、肺損傷等，還需注意以下影像學特征性表現：（1）胸膜腔積氣或積液提示氣胸或血胸；（2）縱隔影增寬或異常提示主動脈或主要分支損傷；（3）肺野液體密度提示肺挫傷；（4）膈肌模糊提示膈肌破裂，肋骨骨折提示連枷胸；（5）軟組織積氣提示氣胸等[11-12]。這就對胸外科醫生在患者觀察、評估方面提出了更高的要求。常規胸部 CT 檢查相比選擇性胸部 CT 檢查在發現患者胸部損傷方面更具有優勢，而且通過常規檢查，就算在檢出率相對低的情況下也會影響和改變患者的整體治療策略[13]。然而，即使放射學檢查增加了疾病檢出率，體格檢查仍然是胸部創傷評估的關鍵組成部分，越來越多依賴影像學而減少對體格檢查的重視將會使現代外科醫生出現快速去技術化，所以體格檢查在胸外科創傷中的應用也應得到足夠的重視[14]。我院較早開展對血流動力學相對穩定的患者常規進行 CT 影像學檢查，減少誤診、漏診，可對胸部創傷獲得快速評估。
本組 766 例肋骨骨折患者手術治療 123 例。由于這類患者胸部疼痛重，呼吸運動時明顯加重，不愿咳嗽排痰，往往容易繼發肺部感染及呼吸功能不全。肋骨骨折內固定可積極有效控制肋骨斷端引起的疼痛，預防肺不張相關并發癥。選擇保守治療的患者多因肋骨骨折根數少，移位不明顯，不合并氣胸、血氣胸等相關并發癥，使用胸帶包扎固定或胸部護板外固定效果肯定，但疼痛緩解有限，容易出現肺部相關并發癥，從而導致住院時間延長。本組手術內固定患者平均住院時間明顯短于保守治療患者。但肋骨骨折內固定術前需對患者病情進行充分評估，合并多發肋骨骨折、連枷胸或肋骨骨折明顯移位造成肺裂傷、血氣胸患者手術行肋骨骨折切開復位內固定為有效治療手段。但在嚴重多發傷時，患者常有失血性休克和“致死三聯征”（低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒）以及其他致命傷需首先處理[15]。這種情況下，急診肋骨內固定術會明顯增加死亡率和并發癥。臨床發現急診內固定術后低氧血癥反而加重，表明手術時機不當使患者難以耐受打擊，手術創傷使胸壁順應性下降，非但不能獲得治療效果，反而加重病情[16-17]。
大約 85% 的胸部創傷最終不需確定性開胸探查術，只需非手術處理[6]。有學者認為，在現今社會的胸外傷中，選擇性治療保守主義在一定程度上也是可取的。一項涉及到 1 239 例胸部創傷患者的研究中提到，其中 1 002 例患者需要行胸腔閉式引流，氣胸患者占 38%，血胸 30%，血氣胸 32%。經過觀察和胸部 X 線復查，46 例血胸或血氣胸患者需再次安置胸腔引流管，49 例患者因持續的血胸或血氣胸行手術治療。但大多數胸部創傷患者（80.9%）均可通過放置胸腔引流管達到治療效果[18]。本組 168 例合并氣胸、血胸或血氣胸的患者中，149 例患者經過胸腔閉式引流術得到了救治，占到 88.7%。但胸腔穿透傷合并失血性休克患者，如不能排除胸腔內大血管損傷（張力性氣胸除外），急于行胸腔閉式引流術的做法值得商榷，因刺激性操作以及胸膜腔內的負壓狀態極易使剛剛被血凝塊堵塞的大血管破口再次大量出血，繼而失去手術時機，危及生命[19-20]。
綜上所述，利用大樣本數據，可有助于判斷胸部創傷變化趨勢。但我院只是眾多三甲醫院創傷中心之一，收治患者數量及代表性可能存在一定偏倚。本次研究總結了近 10 年我院胸部創傷臨床特征及變化、手術及治療方式的選擇，最終得出 2012 年為我院胸部創傷疾病譜轉變的重要一年，引發我們下一步對救治側重點轉變的思考，以及針對非穿透性胸部損傷進行更加規范的評估和救治；加強相關理論培訓和人才培養，從而進一步合理指導胸部創傷快速診斷和微創精準治療，最終促進胸部創傷救治規范與質量的不斷提升。
胸部創傷占所有創傷患者的 10%，死亡率高達 10%～60%，其中因胸部創傷直接導致的創傷相關死亡占 1/4[1-3]。因此，如何快速、精準救治仍然是胸外科醫師所面臨的挑戰。我們總結了我院胸心外科 2005～2015 年 收治的 1 250 例胸部創傷患者的臨床特征和結果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者男 999 例、女 251 例，年齡 1～97（44.0±17.7）歲。其中穿透傷 365 例（29.2%），非穿透性損傷 885 例（70.8%）。胸部創傷患者臨床資料及創傷類型情況見表 1。合并其他部位損傷者 320 例（25.6%），其中合并心臟及大血管損傷 27 例（2.2%），合并顱腦損傷 138 例（11.0%），合并腹部損傷 54 例（4.3%）。
表1
1250 例胸部創傷患者臨床資料及創傷類型分布
1.2 治療方法
非急診手術患者入院后立即給予吸氧、心電監護，完善血常規、生化指標檢查，并行胸部 CT 影像學檢查進行評估。根據患者傷情，分別采用無創性保守治療、胸腔閉式引流術、開胸探查止血術、肋骨內固定術及其他胸部及心臟創傷的修補術。對于重癥胸部外傷合并重度顱腦等重要臟器損傷，這部分患者入住重癥醫學科，通過會診協助診治，絕大多數患者失去了進一步胸部手術治療的機會，其中主要給予單側或雙側胸腔閉式引流治療[4]。如果合并輕度顱腦損傷、腹部損傷、四肢或脊柱等骨折的多發傷患者，需請相關專科會診，密切監測胸部病情變化，多學科合作進行救治[5]。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS19.0（IBM Company，U.S.）軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示；兩組均數比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法進行兩樣本率的比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 創傷患者的時間分布
本組 1 250 例胸部創傷患者死亡 8 例（0.64%）。10 年期間致傷原因主要為道路交通傷、跌傷、銳器造成的穿透性胸部創傷以及墜落傷，見表 2。春、夏、秋、冬四個季節創傷患者分別占 28.1%（351/1 250），24.6%（308/1 250），25.8%（323/1 250），21.4%（268/1 250），見表 3。2005～2015 年，因銳器導致的穿透性損傷呈逐年下降趨勢，因車禍等交通意外所致非穿透性胸部損傷卻有增長，但差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
胸部創傷原因分布（n=1 250）
表3
創傷時間分布（n=1 250）
2.2 創傷時間分布與致傷類型變化的關系
2012 年隨著成都市金牛區北改推進，我院周邊道路交通改造和治安維護都有所提升。因此我們以 2012 年為劃分點進行比較，結果顯示 2012 年以前，胸部非穿透性損傷及穿透性損傷分別占 66.3%（589/888）和 33.7%（299/888），在 2012 年之后胸部創傷患者非穿透性損傷及穿透性損傷分別占 81.8%（296/362）和 18.2%（66/362），兩個時間段創傷類型差異有統計學意義（χ2=28.9，P=0.000）。
2.3 創傷時間分布與創傷部位變化的關系
本組患者中肋骨骨折（61.3%，766/1 250）、肺挫傷（23.3%，291/1 250）及血氣胸（7.1%，89/1 250），見表 4。在 2012 年以前，胸部創傷部位及合并癥主要為肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和胸腹聯合傷，而在 2012 年之后主要為肋骨骨折、肺挫傷、氣胸、血氣胸，兩個時間段之間創傷部位及合并損傷存在一定變化，其中肋骨骨折、肺挫傷、氣胸和胸腹聯合傷變化差異有統計學意義，見表 5。
表4
胸部創傷部位及損傷類型分布（n=1 250）
表5
胸部創傷部位各時間段的分布[例（%）]
2.4 治療方式與臨床預后之間的關系
本組胸部創傷患者平均住院時間（10.0±9.9）d，其中非穿透性胸部損傷患者平均住院時間（10.2±10.9）d，穿透性胸部損傷患者平均住院時間（9.6±6.5）d。接受肋骨骨折內固定術患者 123 例，其他創傷相關修補術患者 331 例，胸腔閉式引流術 149 例，242 例接受胸腔內手術操作。合并肋骨骨折且行手術切開復位內固定患者平均住院時間明顯短于選擇保守治療的患者（9.55 dvs. 16.38 d，t=6.574，P=0.000）。
3 討論
本組胸部創傷患者的主要致傷原因是交通事故傷及銳器傷，男性幾乎是女性的 4 倍。單純胸部創傷以肋骨骨折最常見（61.3%），多發傷以合并顱腦損傷、胸腹聯合傷、胸腰椎骨折以及肩胛骨、鎖骨為主。首要致死原因為外傷（銳器傷）引起低血容量性休克。本組患者年齡 31～50 歲，多為社會主要勞動力。
胸部創傷根據致傷是否導致胸膜腔穿透，將其分為非穿透性胸部創傷和穿透性胸部創傷[6-9]。非穿透性胸部創傷占胸部創傷的 70%～80%；穿透性胸部創傷占胸部創傷的 20%～30%。本組非穿透性及穿透性創傷與文獻報道基本一致（70.8%vs. 29.2%）。胸部創傷相關死亡率隨不同研究、不同區域有較大差異。本組患者死亡率 0.64%（8/1 250），死亡原因均為銳器傷所致失血性休克，其中部分為較嚴重的心臟損傷。
本組患者道路交通傷所占比例最高（37.0%），其次為跌傷（35.0%）和銳器傷（24.6%）。在這 10 年期間，胸部創傷在四季中分布都較平均。我院地處城市“北門”交通樞紐地段，隨著社會文明程度及治安狀況逐年改善，胸部穿透性損傷也呈現逐年下降趨勢；但城市工業化、現代化不斷發展，各種車輛數目逐年增多，流動人口大，部分道路行人及機動車分界不清，人員道路安全意識較為薄弱均導致道路交通傷所致的非穿透性損傷仍然居高不下。針對此種情況，除了提高人員安全意識外，更應該有效建立道路交通傷-區域性創傷中心合作救治的模式來提高胸部創傷救治效率[10]。
2012 年是成都市“北改”政策落實和推進的重要一年，無論在道路交通改造還是治安管理提升都有明顯成效，且成都市于 2012 年開始機動車限行政策，故本組數據將 2012 年作為重要分割時間進行分析。結果提示胸部穿透性損傷由 2012 年前的33.7% 下降至 18.2%；非穿透性胸部損傷由 2012 年前的66.3% 上升至 81.8%。雖然實施了限行政策，但自 2013 年以來，成都每個工作日平均新上牌汽車 1 874 輛。截至 2014 年 9 月中旬，成都市區汽車保有量達到 307 萬輛，僅次于北京，成為導致交通所致非穿透性胸部損傷居高不下的原因之一。隨著胸部創傷疾病譜的變化，合并肋骨骨折、肺挫傷和氣胸的患者由 2012 年前的 53.5%、19.1% 和 2.8% 上升至 2012 年后的 71.5%、29.8% 和 10.2%；而胸腹聯合傷由 2012 年前的 5.4% 進一步下降至 2012 年后的 1.1%。這與道路交通傷逐年增多，銳器所致穿透性損傷逐漸下降相對應。根據此變化趨勢，我院胸外傷救治策略也應加強對非穿透性胸部創傷的重點評估與處理。穿透性損傷根據血流動力學、胸部傷口的位置與數量、方向與深度可迅速做出初步判斷；而非穿透性損傷的患者，除了評價有無心臟、大血管、食管、氣管和支氣管、肺損傷等，還需注意以下影像學特征性表現：（1）胸膜腔積氣或積液提示氣胸或血胸；（2）縱隔影增寬或異常提示主動脈或主要分支損傷；（3）肺野液體密度提示肺挫傷；（4）膈肌模糊提示膈肌破裂，肋骨骨折提示連枷胸；（5）軟組織積氣提示氣胸等[11-12]。這就對胸外科醫生在患者觀察、評估方面提出了更高的要求。常規胸部 CT 檢查相比選擇性胸部 CT 檢查在發現患者胸部損傷方面更具有優勢，而且通過常規檢查，就算在檢出率相對低的情況下也會影響和改變患者的整體治療策略[13]。然而，即使放射學檢查增加了疾病檢出率，體格檢查仍然是胸部創傷評估的關鍵組成部分，越來越多依賴影像學而減少對體格檢查的重視將會使現代外科醫生出現快速去技術化，所以體格檢查在胸外科創傷中的應用也應得到足夠的重視[14]。我院較早開展對血流動力學相對穩定的患者常規進行 CT 影像學檢查，減少誤診、漏診，可對胸部創傷獲得快速評估。
本組 766 例肋骨骨折患者手術治療 123 例。由于這類患者胸部疼痛重，呼吸運動時明顯加重，不愿咳嗽排痰，往往容易繼發肺部感染及呼吸功能不全。肋骨骨折內固定可積極有效控制肋骨斷端引起的疼痛，預防肺不張相關并發癥。選擇保守治療的患者多因肋骨骨折根數少，移位不明顯，不合并氣胸、血氣胸等相關并發癥，使用胸帶包扎固定或胸部護板外固定效果肯定，但疼痛緩解有限，容易出現肺部相關并發癥，從而導致住院時間延長。本組手術內固定患者平均住院時間明顯短于保守治療患者。但肋骨骨折內固定術前需對患者病情進行充分評估，合并多發肋骨骨折、連枷胸或肋骨骨折明顯移位造成肺裂傷、血氣胸患者手術行肋骨骨折切開復位內固定為有效治療手段。但在嚴重多發傷時，患者常有失血性休克和“致死三聯征”（低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒）以及其他致命傷需首先處理[15]。這種情況下，急診肋骨內固定術會明顯增加死亡率和并發癥。臨床發現急診內固定術后低氧血癥反而加重，表明手術時機不當使患者難以耐受打擊，手術創傷使胸壁順應性下降，非但不能獲得治療效果，反而加重病情[16-17]。
大約 85% 的胸部創傷最終不需確定性開胸探查術，只需非手術處理[6]。有學者認為，在現今社會的胸外傷中，選擇性治療保守主義在一定程度上也是可取的。一項涉及到 1 239 例胸部創傷患者的研究中提到，其中 1 002 例患者需要行胸腔閉式引流，氣胸患者占 38%，血胸 30%，血氣胸 32%。經過觀察和胸部 X 線復查，46 例血胸或血氣胸患者需再次安置胸腔引流管，49 例患者因持續的血胸或血氣胸行手術治療。但大多數胸部創傷患者（80.9%）均可通過放置胸腔引流管達到治療效果[18]。本組 168 例合并氣胸、血胸或血氣胸的患者中，149 例患者經過胸腔閉式引流術得到了救治，占到 88.7%。但胸腔穿透傷合并失血性休克患者，如不能排除胸腔內大血管損傷（張力性氣胸除外），急于行胸腔閉式引流術的做法值得商榷，因刺激性操作以及胸膜腔內的負壓狀態極易使剛剛被血凝塊堵塞的大血管破口再次大量出血，繼而失去手術時機，危及生命[19-20]。
綜上所述，利用大樣本數據，可有助于判斷胸部創傷變化趨勢。但我院只是眾多三甲醫院創傷中心之一，收治患者數量及代表性可能存在一定偏倚。本次研究總結了近 10 年我院胸部創傷臨床特征及變化、手術及治療方式的選擇，最終得出 2012 年為我院胸部創傷疾病譜轉變的重要一年，引發我們下一步對救治側重點轉變的思考，以及針對非穿透性胸部損傷進行更加規范的評估和救治；加強相關理論培訓和人才培養，從而進一步合理指導胸部創傷快速診斷和微創精準治療，最終促進胸部創傷救治規范與質量的不斷提升。
