引用本文： 臧彬, 劉軍, 石文君. 外科治療氣管及主支氣管腫瘤 30 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 617-621. doi: 10.7507/1007-4848.201611019 復制
原發性氣管和支氣管腫瘤臨床少見，該病發病率極低，占原發性呼吸道腫瘤的 1%～2%[1]。臨床表現與哮喘或慢性支氣管炎相似。CT 和纖維支氣管鏡檢查是氣管腫瘤診斷的主要手段，可將該病與先天性肺缺陷、氣管外壓性疾病和氣管腔內異物相區別。原發性氣管腫瘤起源于支氣管樹的呼吸道上皮、間質組織及唾液腺，病理種類較多，包括良性及惡性腫瘤。無論良、惡性氣管腫瘤，手術切除、解除呼吸道梗阻是治療該病的主要方式。氣管外科治療的難點及熱點在于長節型病變的氣管重建。目前組織工程技術、氣管移植等技術較多處于研究或局限性應用階段，未得到廣泛應用[2]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2000 年 1 月至 2015 年 12 月中國醫科大學附屬盛京醫院行外科手術的 30 例原發性氣管腫瘤、主支氣管腫瘤患者的臨床資料，其中男 12 例、女 18 例，年齡 22～80 歲，氣管腫瘤 26 例，主支氣管腫瘤 4 例。主要臨床表現為：刺激性咳嗽（22/30，73.33%）、咳痰帶血（17/30，56.67%）、呼吸困難（15/30，50.00%）等。患者術前行纖維支氣管鏡、CT 等檢查明確病變。29 例病變表現為氣管內占位，1 例氣管外占位，28 例表現為寬基底，2 例窄基底。術后病理分別為 8 例氣管腺樣囊性癌，6 例類癌，3 例鱗狀細胞癌，1 例轉移癌（非原發癌），1 例顆粒細胞癌，1 例混合瘤惡變，1 例上皮-肌上皮癌，1 例侵襲性腺瘤伴腺樣癌成分，1 例炎性肌纖維母細胞瘤，1 例可疑淋巴瘤，2 例錯構瘤，1 例多形性腺瘤，1 例平滑肌瘤，1 例神經纖維瘤，1 例良性瘤（表 1）。
1.2 手術方法
1.2.1 氣管腫瘤局部切除
1.2.1.1 氣管腫瘤核除術 1 例距聲門 2 cm 的頸段氣管腫瘤患者，入院后突發窒息，予以局部麻醉下行氣管切開術，解除氣道梗阻。后患者于全身麻醉下切除氣管腫瘤，經口行氣管插管，取頸部正中 6 cm 豎切口，從甲狀腺峽部縱行切開氣管，見腫瘤基底位于膜部，管腔近完全阻塞，氣管黏膜較完整。切開氣管膜部黏膜，將腫瘤完整核除，電灼腫瘤基底部止血，可吸收線結節縫合氣管，回退氣管插管至吻合口上方，充氣試驗無漏氣。術后病理示腺樣囊性癌，患者恢復良好，后予以系統放療。另 1 例聲門下平喉水平氣管腫瘤患者入院時已行氣管切開，該病變較高，術前病理未明確，后取頸部環形切口行氣管腫瘤核除術，病理示腺樣囊性瘤。另 4 例腫瘤均位于氣管上段的病變，術中取頸部環形切口，縱行切開氣管，核除腫瘤。病理分別為可疑淋巴瘤、甲狀腺轉移癌、錯構瘤與氣管良性腫瘤。
3 例取肋間切口行氣管腫瘤核除，1 例腫瘤距隆突 3.5 cm，位于氣管下段，1 例位于左主支氣管內，1 例位于氣管中下段。術中患者取側臥位，經口氣管插管，取第 4 或第 5 肋間切口，游離氣管，于氣管插管內置入氣管鏡，定位腫瘤位置，根據腫瘤位置及大小選擇氣管或主支氣管縱行切口，于根蒂處完整切除腫瘤，電刀燒灼創面，縫合氣管，病理分別為平滑肌瘤、類癌及錯構瘤。
1 例氣管外側壁腫瘤，距聲門 1 cm 處外壓氣管，因病變位置過高，腫瘤直徑約 3 cm，術前 CT 顯示腫瘤與周圍大血管界限不清，取頸部橫切口加縱行半劈胸骨切口，術中見腫瘤位于氣管右側后壁，部分侵及氣管，且與右頸總動脈粘連，仔細分離，將腫瘤完整核除，確切止血，病理示鱗狀細胞癌（高分化）。
1.2.1.2 氣管腫瘤窗形切除術 氣管腫瘤窗形切除術，又稱氣管側壁切除術，適用于基底部較寬的良性或低度惡性腫瘤，切除病變小于 4 cm 時，可直接縫合氣管缺損部位。1 例下段氣管腫瘤，近隆突 1.5 cm，寬基底，行腫瘤窗形切除術。氣管插管至腫瘤上方，取右胸后外側第 5 肋間切口入胸，游離各層組織至氣管，腫瘤無外侵，縱行剖開氣管，見左主支氣管近開口處腫瘤，將氣管插管送至右主支氣管內，窗形切除氣管腫瘤，黏膜殘端無殘留，縱行縫合氣管殘端，生物膠噴灑，縱隔胸膜覆蓋吻合口。病理示氣管上皮-肌上皮癌。
1.2.1.3 氣管腫瘤楔形切除術 1 例距聲門 2 cm 氣管腫瘤，采取腫瘤楔形切除術，經口氣管插管至腫瘤下方，取頸部橫切口，顯露氣管，楔形切除直徑約 1.5 cm 病變氣管，保留少許氣管膜部，術中冰凍示良性，縫合氣管壁缺損。術后病理示顆粒細胞瘤。
1.2.2 氣管腫瘤切除+端端吻合術 11 例氣管腫瘤術中病理為惡性或低度惡性，以及 1 例病理為良性而病變較長的氣管腫瘤采取腫瘤切除+端端吻合術，氣管切除長度 1.5～6.0 cm。2 例上段氣管腫瘤患者取頸部環形切口，5 例氣管中上段腫瘤取半劈胸骨切口或頸部橫切口加正中半劈胸骨切口，4 例下段氣管腫瘤取右胸后外側第 5 肋間切口。患者均經口在纖維支氣管鏡引導下插管，游離組織，暴露氣管，將氣管內插管退至腫瘤上方，于腫瘤下方 0.5 cm 處切斷氣管，斷端下氣管插管繼續維持呼吸，于腫瘤上緣 0.5 cm 處切斷氣管，切緣均無殘留，氣管后壁以 3-0 可吸收線連續縫合，退出斷端下氣管插管，將經口氣管插管插至切口下方繼續支持呼吸，氣管前壁間斷結節縫合，充氣試驗見吻合口處無明顯漏氣。1 例氣管腫瘤長達 6.5 cm，因該病變較長，氣管狹窄嚴重，自體循環下麻醉操作困難，故采取體外循環進行手術。術中先經單腔氣管插管麻醉，取右側第 4 肋間切口，于升主動脈、右心房插管，建立體外循環，松解氣管周圍組織，于氣管縫牽引線，距腫瘤上下各 1 mm 切除病變氣管，頭低位，保證無張力情況下行氣管端端吻合，并減張縫合兩針，恢復體外循環，重新插入氣管插管，充氣試驗吻合口無漏氣，蛋白膠噴涂吻合口。
1.2.3 氣管腫瘤切除+氣管重建 2000 年 6 月至 2015 年 8 月，用肺組織瓣對 5 例胸段氣管、主支氣管腫瘤患者進行氣管重建，其中 2 例支氣管腫瘤病變長度均為 3 cm，2 例氣管腫瘤病變長度分別為 5 cm、7 cm，另 1 例氣管腫瘤病變長 2.5 cm，距隆突約 2 cm，腫瘤基底較寬，切除后氣管缺損較大，氣管活動性差，組織順應性較差，遂行氣管重建。患者均在全身麻醉狀態下單肺通氣，上段氣管腫瘤患者取正中半劈胸骨加右第 4 肋間前外側切口，下段及支氣管腫瘤患者取后外側第 5 肋間切口。3 例氣管腫瘤患者，游離腫瘤段氣管至足夠長度，于腫瘤下緣切開氣管，麻醉師退出經口的氣管插管，經氣管切開處置入另一插管繼續左側單肺通氣，切除氣管腫瘤，于氣管缺損處置入鎳鈦合金金屬網架，拔出氣管插管，經口行氣管插管，經過網架至右肺，縫線固定金屬網架。結扎右肺上葉支氣管，用直線縫合器切割肺上葉組織并捏塑成管狀附著在金屬支架上，用縫線將氣管斷端與肺組織瓣縱行對端進行縫合，后將縱隔胸膜附于吻合口處。2 例左主支氣管腫瘤患者，全程右側單肺通氣，環形切除腫瘤支氣管壁后，在支氣管缺損處置入鎳鈦合金支架，用左肺下葉背段組織瓣進行缺損覆蓋。5 例患者術后呼吸困難癥狀均明顯緩解，1 例術后未滿 1 年，隨訪健在，另 4 例術后 1 年復查氣管鏡見替代物處氣管通暢，肺組織瓣呈粉紅色，血運良好。
1.2.4 左全肺切除術 1 例距病變長 1.5 cm 的左主支氣管內腫瘤，腫瘤幾乎完全阻塞管腔，術中經口氣管插管，單肺通氣后取左側第 5 肋間后外側切口入胸，探查見左肺呈阻塞性炎癥、膨脹不良樣改變，行左全肺切除術，病理為支氣管類癌。
表1
30 例氣管腫瘤病例資料（例）
2 結果
27 例患者（27/30，90.00%）術后恢復良好，順利出院。3 例（3/30，10.00%）出現術后并發癥。1 例患者術后 7 d 頸前切口出現腫脹，予以切開引流，對切口換藥并繼續抗炎，術后 26 d 患者突發大咯血、窒息，搶救無效，死亡。1 例術后出現肺內感染，胸腔積液，予以對癥處理后恢復順利。1 例術后出現吻合口前壁瘺，對癥處理，患者病情好轉后出院治療。6 例術后病理為良性（6/30，20.00%），24 例術后病理為惡性（24/30，80.00%），其中 2 例術后于腫瘤內科接受放療，其余患者未接受系統抗腫瘤治療。建議患者出院后 1～3 個月復查氣管鏡及胸部 CT，后每年復查一次胸部 CT。
隨訪 11 個月至 14 年。8 例患者術后隨訪未滿 5 年，1 例氣管重建患者術后 14 個月突發大咯血死亡，1 例吻合口前壁瘺者因氣管狹窄行支架擴張治療；21 例患者術后隨訪超過 5 年，其中失訪 5 例。
3 討論
3.1 氣管腫瘤的手術選擇
原發性氣管、支氣管腫瘤首選外科治療，依據腫瘤位置、形態大小、病理良惡性、個體差異等決定具體術式。對于手術切口的選擇，病變位于氣管中上段可采用頸部切口或輔助半劈胸骨切口，病變位于下段氣管或主支氣管可采用右后外第 4 或第 5 肋間切口。氣管節段切除+端端吻合術是治療氣管腫瘤較理想的方法。對于良性或氣管病變較短而帶蒂的低度惡性腫瘤，以及靠近環狀軟骨的腫瘤，為了避免對聲帶的損傷，可選擇腫瘤核除術，對于靠近聲門及隆突的腫瘤，可行腫瘤局部切除以降低聲門切除及隆突重建的手術風險及對機體帶來的創傷。上文選擇氣管腫瘤窗形切除的病例，腫瘤靠近隆突，術中冰凍惡性，若采取氣管腫瘤切除+隆突重建術，手術過程復雜，對機體創傷較大，窗形切除腫瘤可減小手術難度及麻醉時間，并可減少術后并發癥。部分氣管腫瘤由于診治延誤，患者可出現嚴重呼吸道梗阻、呼吸困難癥狀，此時簡單的術式成為解除呼吸道梗阻的首選。
Gaissert 等[3]曾報道氣管切除長度達到全長的 50%，仍可進行端端吻合，但實際上由于個體年齡差異、組織粘連、血供差異及術者技巧問題等使得氣管活動度受限，因而氣管切除長度也受到限制。對于氣管腫瘤病變較長或氣管活動性較差，病變切除后吻合口張力較大而無法安全端端吻合的病例，可以選擇氣管替代物進行氣管重建。氣管重建可分為自體組織重建、異體組織重建和人工氣管移植。理想的氣管替代物需具備多個條件：生物兼容性、無毒、無免疫原性、無致癌性、無腐蝕性、外表有一定的硬度且長度可伸縮、腔內面由纖毛柱狀上皮組成或具備上皮可附著生長的條件、持久性、抑制細菌定植能力等。自體網膜[4]、肌皮瓣[5]、前臂皮瓣附加肋軟骨作為支撐[6]等方法在自體組織重建中均被使用過，血管是否能再生及再生的速度是重建手術成敗的關鍵。氣管移植、皮瓣包裹主動脈附加軟骨環作為支撐[7]等在異體組織重建被使用過，除了血供問題，組織排異反應的強烈程度成了異體氣管重建成敗的關鍵問題[8]。人工氣管材料如硅 T 管、丙烯酸支架、金屬支架等均有優缺點[9-10]，但卻難互相取長補短，常因與機體組織相容性差、缺血、感染、肉芽增生導致管腔狹窄而失敗。
我院胸外科開展的肺組織瓣內襯金屬支架用于氣管重建已經得到了選擇性的臨床應用。該氣管重建方式已通過動物實驗研究得到應用證據[11-12]。該技術中，自體取材簡易方便，可避免機體排異反應，增加組織相容性，較少的取材對肺功能的影響不大；制作肺組織瓣時保護動靜脈血供可避免術后因缺血而導致的壞死、感染等并發癥；肺組織瓣包裹于有孔支架上為氣管上皮的爬行和增殖提供了有利的條件。術后纖維支氣管鏡下見金屬網架幾乎全被氣管黏膜覆蓋，管腔通暢。1 例術后大咯血死亡的病例可能與支架刺破周圍大血管有關，提醒術者術中對支架周圍組織加墊保護的必要性。
氣管缺損較大可選擇氣管替代物進行重建來減少吻合口張力，而對于未選擇替代物而進行對端吻合的手術，吻合口無張力應優先于氣管殘端陽性[13]，術后可以選擇輔助放化療[14]，當需切除的病變較長時，對氣管周圍組織進行適當的松解可減少吻合口張力，而吻合口周圍的組織若被松解過多，日后將影響吻合口血供，從而引起氣管軟化、吻合口瘺等相關并發癥[15]。氣道腫瘤導致長時間肺不張或肺實變的病例可將相應肺葉一并切除。惡性腫瘤發生縱隔淋巴結及遠處轉移者，環狀軟骨、甲狀軟骨及氣管受侵的病例，不應行復雜的氣管重建手術，解除氣道梗阻應為首選[16]。
3.2 氣管手術的呼吸支持
氣管腫瘤的手術對麻醉要求較高，術中保持良好的通氣是手術順利完成的前提。對于欲行腫瘤局部切除而氣管導管可通過狹窄氣管病例，可采用小號導管經口插入氣管維持麻醉，但插管時不應強行通過病變，避免腫瘤脫落或出血而引起窒息。對于經肋間行氣管腫瘤切除、端端吻合的病例，根據腫瘤位置調整氣管插管深度，使插管位于腫瘤上方，切斷腫瘤遠端氣管后，經術野向左主支氣管插入氣管導管維持左肺呼吸，腫瘤切除后，先縫合氣管左側壁，拔出左肺氣管插管，將原氣管插管經口插管送入左肺，繼續縫合氣管右側壁[17]。對于氣道高度梗阻、呼吸極度困難而無法行氣管插管的病例，可于體外循環下完成手術，雖然體外循環下可保證有效的氣體交換，但是肝素化導致的滲血增加了手術的難度。近年來郭志華等[18]在動物實驗中于自主呼吸狀態下成功建立單肺呼吸模型，也有無氣管插管自主呼吸麻醉下行隆突重建、氣管腫瘤切除術的報道[19-20]，但目前該麻醉及手術方式尚未在氣管腫瘤的手術中得到廣泛應用
氣管及支氣管腫瘤的患者隨時可能因氣道阻塞而窒息，所有氣管腫瘤的手術應視為亞急診手術，必要時可行氣管切開解除氣道梗阻，本組患者中有 2 例因窒息而緊急行氣管切開術，后限期手術治療。術前準備要及時而充分，根據 CT、氣管鏡等檢查與麻醉師共同討論手術方案。氣道阻塞的病例多數伴肺炎，術前可給予必要的抗炎、激素等藥物治療以減少術后并發癥的出現。對于氣管切緣陽性及病理惡性的病例可予以輔助放化療治療。
原發性氣管和支氣管腫瘤臨床少見，該病發病率極低，占原發性呼吸道腫瘤的 1%～2%[1]。臨床表現與哮喘或慢性支氣管炎相似。CT 和纖維支氣管鏡檢查是氣管腫瘤診斷的主要手段，可將該病與先天性肺缺陷、氣管外壓性疾病和氣管腔內異物相區別。原發性氣管腫瘤起源于支氣管樹的呼吸道上皮、間質組織及唾液腺，病理種類較多，包括良性及惡性腫瘤。無論良、惡性氣管腫瘤，手術切除、解除呼吸道梗阻是治療該病的主要方式。氣管外科治療的難點及熱點在于長節型病變的氣管重建。目前組織工程技術、氣管移植等技術較多處于研究或局限性應用階段，未得到廣泛應用[2]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2000 年 1 月至 2015 年 12 月中國醫科大學附屬盛京醫院行外科手術的 30 例原發性氣管腫瘤、主支氣管腫瘤患者的臨床資料，其中男 12 例、女 18 例，年齡 22～80 歲，氣管腫瘤 26 例，主支氣管腫瘤 4 例。主要臨床表現為：刺激性咳嗽（22/30，73.33%）、咳痰帶血（17/30，56.67%）、呼吸困難（15/30，50.00%）等。患者術前行纖維支氣管鏡、CT 等檢查明確病變。29 例病變表現為氣管內占位，1 例氣管外占位，28 例表現為寬基底，2 例窄基底。術后病理分別為 8 例氣管腺樣囊性癌，6 例類癌，3 例鱗狀細胞癌，1 例轉移癌（非原發癌），1 例顆粒細胞癌，1 例混合瘤惡變，1 例上皮-肌上皮癌，1 例侵襲性腺瘤伴腺樣癌成分，1 例炎性肌纖維母細胞瘤，1 例可疑淋巴瘤，2 例錯構瘤，1 例多形性腺瘤，1 例平滑肌瘤，1 例神經纖維瘤，1 例良性瘤（表 1）。
1.2 手術方法
1.2.1 氣管腫瘤局部切除
1.2.1.1 氣管腫瘤核除術 1 例距聲門 2 cm 的頸段氣管腫瘤患者，入院后突發窒息，予以局部麻醉下行氣管切開術，解除氣道梗阻。后患者于全身麻醉下切除氣管腫瘤，經口行氣管插管，取頸部正中 6 cm 豎切口，從甲狀腺峽部縱行切開氣管，見腫瘤基底位于膜部，管腔近完全阻塞，氣管黏膜較完整。切開氣管膜部黏膜，將腫瘤完整核除，電灼腫瘤基底部止血，可吸收線結節縫合氣管，回退氣管插管至吻合口上方，充氣試驗無漏氣。術后病理示腺樣囊性癌，患者恢復良好，后予以系統放療。另 1 例聲門下平喉水平氣管腫瘤患者入院時已行氣管切開，該病變較高，術前病理未明確，后取頸部環形切口行氣管腫瘤核除術，病理示腺樣囊性瘤。另 4 例腫瘤均位于氣管上段的病變，術中取頸部環形切口，縱行切開氣管，核除腫瘤。病理分別為可疑淋巴瘤、甲狀腺轉移癌、錯構瘤與氣管良性腫瘤。
3 例取肋間切口行氣管腫瘤核除，1 例腫瘤距隆突 3.5 cm，位于氣管下段，1 例位于左主支氣管內，1 例位于氣管中下段。術中患者取側臥位，經口氣管插管，取第 4 或第 5 肋間切口，游離氣管，于氣管插管內置入氣管鏡，定位腫瘤位置，根據腫瘤位置及大小選擇氣管或主支氣管縱行切口，于根蒂處完整切除腫瘤，電刀燒灼創面，縫合氣管，病理分別為平滑肌瘤、類癌及錯構瘤。
1 例氣管外側壁腫瘤，距聲門 1 cm 處外壓氣管，因病變位置過高，腫瘤直徑約 3 cm，術前 CT 顯示腫瘤與周圍大血管界限不清，取頸部橫切口加縱行半劈胸骨切口，術中見腫瘤位于氣管右側后壁，部分侵及氣管，且與右頸總動脈粘連，仔細分離，將腫瘤完整核除，確切止血，病理示鱗狀細胞癌（高分化）。
1.2.1.2 氣管腫瘤窗形切除術 氣管腫瘤窗形切除術，又稱氣管側壁切除術，適用于基底部較寬的良性或低度惡性腫瘤，切除病變小于 4 cm 時，可直接縫合氣管缺損部位。1 例下段氣管腫瘤，近隆突 1.5 cm，寬基底，行腫瘤窗形切除術。氣管插管至腫瘤上方，取右胸后外側第 5 肋間切口入胸，游離各層組織至氣管，腫瘤無外侵，縱行剖開氣管，見左主支氣管近開口處腫瘤，將氣管插管送至右主支氣管內，窗形切除氣管腫瘤，黏膜殘端無殘留，縱行縫合氣管殘端，生物膠噴灑，縱隔胸膜覆蓋吻合口。病理示氣管上皮-肌上皮癌。
1.2.1.3 氣管腫瘤楔形切除術 1 例距聲門 2 cm 氣管腫瘤，采取腫瘤楔形切除術，經口氣管插管至腫瘤下方，取頸部橫切口，顯露氣管，楔形切除直徑約 1.5 cm 病變氣管，保留少許氣管膜部，術中冰凍示良性，縫合氣管壁缺損。術后病理示顆粒細胞瘤。
1.2.2 氣管腫瘤切除+端端吻合術 11 例氣管腫瘤術中病理為惡性或低度惡性，以及 1 例病理為良性而病變較長的氣管腫瘤采取腫瘤切除+端端吻合術，氣管切除長度 1.5～6.0 cm。2 例上段氣管腫瘤患者取頸部環形切口，5 例氣管中上段腫瘤取半劈胸骨切口或頸部橫切口加正中半劈胸骨切口，4 例下段氣管腫瘤取右胸后外側第 5 肋間切口。患者均經口在纖維支氣管鏡引導下插管，游離組織，暴露氣管，將氣管內插管退至腫瘤上方，于腫瘤下方 0.5 cm 處切斷氣管，斷端下氣管插管繼續維持呼吸，于腫瘤上緣 0.5 cm 處切斷氣管，切緣均無殘留，氣管后壁以 3-0 可吸收線連續縫合，退出斷端下氣管插管，將經口氣管插管插至切口下方繼續支持呼吸，氣管前壁間斷結節縫合，充氣試驗見吻合口處無明顯漏氣。1 例氣管腫瘤長達 6.5 cm，因該病變較長，氣管狹窄嚴重，自體循環下麻醉操作困難，故采取體外循環進行手術。術中先經單腔氣管插管麻醉，取右側第 4 肋間切口，于升主動脈、右心房插管，建立體外循環，松解氣管周圍組織，于氣管縫牽引線，距腫瘤上下各 1 mm 切除病變氣管，頭低位，保證無張力情況下行氣管端端吻合，并減張縫合兩針，恢復體外循環，重新插入氣管插管，充氣試驗吻合口無漏氣，蛋白膠噴涂吻合口。
1.2.3 氣管腫瘤切除+氣管重建 2000 年 6 月至 2015 年 8 月，用肺組織瓣對 5 例胸段氣管、主支氣管腫瘤患者進行氣管重建，其中 2 例支氣管腫瘤病變長度均為 3 cm，2 例氣管腫瘤病變長度分別為 5 cm、7 cm，另 1 例氣管腫瘤病變長 2.5 cm，距隆突約 2 cm，腫瘤基底較寬，切除后氣管缺損較大，氣管活動性差，組織順應性較差，遂行氣管重建。患者均在全身麻醉狀態下單肺通氣，上段氣管腫瘤患者取正中半劈胸骨加右第 4 肋間前外側切口，下段及支氣管腫瘤患者取后外側第 5 肋間切口。3 例氣管腫瘤患者，游離腫瘤段氣管至足夠長度，于腫瘤下緣切開氣管，麻醉師退出經口的氣管插管，經氣管切開處置入另一插管繼續左側單肺通氣，切除氣管腫瘤，于氣管缺損處置入鎳鈦合金金屬網架，拔出氣管插管，經口行氣管插管，經過網架至右肺，縫線固定金屬網架。結扎右肺上葉支氣管，用直線縫合器切割肺上葉組織并捏塑成管狀附著在金屬支架上，用縫線將氣管斷端與肺組織瓣縱行對端進行縫合，后將縱隔胸膜附于吻合口處。2 例左主支氣管腫瘤患者，全程右側單肺通氣，環形切除腫瘤支氣管壁后，在支氣管缺損處置入鎳鈦合金支架，用左肺下葉背段組織瓣進行缺損覆蓋。5 例患者術后呼吸困難癥狀均明顯緩解，1 例術后未滿 1 年，隨訪健在，另 4 例術后 1 年復查氣管鏡見替代物處氣管通暢，肺組織瓣呈粉紅色，血運良好。
1.2.4 左全肺切除術 1 例距病變長 1.5 cm 的左主支氣管內腫瘤，腫瘤幾乎完全阻塞管腔，術中經口氣管插管，單肺通氣后取左側第 5 肋間后外側切口入胸，探查見左肺呈阻塞性炎癥、膨脹不良樣改變，行左全肺切除術，病理為支氣管類癌。
表1
30 例氣管腫瘤病例資料（例）
2 結果
27 例患者（27/30，90.00%）術后恢復良好，順利出院。3 例（3/30，10.00%）出現術后并發癥。1 例患者術后 7 d 頸前切口出現腫脹，予以切開引流，對切口換藥并繼續抗炎，術后 26 d 患者突發大咯血、窒息，搶救無效，死亡。1 例術后出現肺內感染，胸腔積液，予以對癥處理后恢復順利。1 例術后出現吻合口前壁瘺，對癥處理，患者病情好轉后出院治療。6 例術后病理為良性（6/30，20.00%），24 例術后病理為惡性（24/30，80.00%），其中 2 例術后于腫瘤內科接受放療，其余患者未接受系統抗腫瘤治療。建議患者出院后 1～3 個月復查氣管鏡及胸部 CT，后每年復查一次胸部 CT。
隨訪 11 個月至 14 年。8 例患者術后隨訪未滿 5 年，1 例氣管重建患者術后 14 個月突發大咯血死亡，1 例吻合口前壁瘺者因氣管狹窄行支架擴張治療；21 例患者術后隨訪超過 5 年，其中失訪 5 例。
3 討論
3.1 氣管腫瘤的手術選擇
原發性氣管、支氣管腫瘤首選外科治療，依據腫瘤位置、形態大小、病理良惡性、個體差異等決定具體術式。對于手術切口的選擇，病變位于氣管中上段可采用頸部切口或輔助半劈胸骨切口，病變位于下段氣管或主支氣管可采用右后外第 4 或第 5 肋間切口。氣管節段切除+端端吻合術是治療氣管腫瘤較理想的方法。對于良性或氣管病變較短而帶蒂的低度惡性腫瘤，以及靠近環狀軟骨的腫瘤，為了避免對聲帶的損傷，可選擇腫瘤核除術，對于靠近聲門及隆突的腫瘤，可行腫瘤局部切除以降低聲門切除及隆突重建的手術風險及對機體帶來的創傷。上文選擇氣管腫瘤窗形切除的病例，腫瘤靠近隆突，術中冰凍惡性，若采取氣管腫瘤切除+隆突重建術，手術過程復雜，對機體創傷較大，窗形切除腫瘤可減小手術難度及麻醉時間，并可減少術后并發癥。部分氣管腫瘤由于診治延誤，患者可出現嚴重呼吸道梗阻、呼吸困難癥狀，此時簡單的術式成為解除呼吸道梗阻的首選。
Gaissert 等[3]曾報道氣管切除長度達到全長的 50%，仍可進行端端吻合，但實際上由于個體年齡差異、組織粘連、血供差異及術者技巧問題等使得氣管活動度受限，因而氣管切除長度也受到限制。對于氣管腫瘤病變較長或氣管活動性較差，病變切除后吻合口張力較大而無法安全端端吻合的病例，可以選擇氣管替代物進行氣管重建。氣管重建可分為自體組織重建、異體組織重建和人工氣管移植。理想的氣管替代物需具備多個條件：生物兼容性、無毒、無免疫原性、無致癌性、無腐蝕性、外表有一定的硬度且長度可伸縮、腔內面由纖毛柱狀上皮組成或具備上皮可附著生長的條件、持久性、抑制細菌定植能力等。自體網膜[4]、肌皮瓣[5]、前臂皮瓣附加肋軟骨作為支撐[6]等方法在自體組織重建中均被使用過，血管是否能再生及再生的速度是重建手術成敗的關鍵。氣管移植、皮瓣包裹主動脈附加軟骨環作為支撐[7]等在異體組織重建被使用過，除了血供問題，組織排異反應的強烈程度成了異體氣管重建成敗的關鍵問題[8]。人工氣管材料如硅 T 管、丙烯酸支架、金屬支架等均有優缺點[9-10]，但卻難互相取長補短，常因與機體組織相容性差、缺血、感染、肉芽增生導致管腔狹窄而失敗。
我院胸外科開展的肺組織瓣內襯金屬支架用于氣管重建已經得到了選擇性的臨床應用。該氣管重建方式已通過動物實驗研究得到應用證據[11-12]。該技術中，自體取材簡易方便，可避免機體排異反應，增加組織相容性，較少的取材對肺功能的影響不大；制作肺組織瓣時保護動靜脈血供可避免術后因缺血而導致的壞死、感染等并發癥；肺組織瓣包裹于有孔支架上為氣管上皮的爬行和增殖提供了有利的條件。術后纖維支氣管鏡下見金屬網架幾乎全被氣管黏膜覆蓋，管腔通暢。1 例術后大咯血死亡的病例可能與支架刺破周圍大血管有關，提醒術者術中對支架周圍組織加墊保護的必要性。
氣管缺損較大可選擇氣管替代物進行重建來減少吻合口張力，而對于未選擇替代物而進行對端吻合的手術，吻合口無張力應優先于氣管殘端陽性[13]，術后可以選擇輔助放化療[14]，當需切除的病變較長時，對氣管周圍組織進行適當的松解可減少吻合口張力，而吻合口周圍的組織若被松解過多，日后將影響吻合口血供，從而引起氣管軟化、吻合口瘺等相關并發癥[15]。氣道腫瘤導致長時間肺不張或肺實變的病例可將相應肺葉一并切除。惡性腫瘤發生縱隔淋巴結及遠處轉移者，環狀軟骨、甲狀軟骨及氣管受侵的病例，不應行復雜的氣管重建手術，解除氣道梗阻應為首選[16]。
3.2 氣管手術的呼吸支持
氣管腫瘤的手術對麻醉要求較高，術中保持良好的通氣是手術順利完成的前提。對于欲行腫瘤局部切除而氣管導管可通過狹窄氣管病例，可采用小號導管經口插入氣管維持麻醉，但插管時不應強行通過病變，避免腫瘤脫落或出血而引起窒息。對于經肋間行氣管腫瘤切除、端端吻合的病例，根據腫瘤位置調整氣管插管深度，使插管位于腫瘤上方，切斷腫瘤遠端氣管后，經術野向左主支氣管插入氣管導管維持左肺呼吸，腫瘤切除后，先縫合氣管左側壁，拔出左肺氣管插管，將原氣管插管經口插管送入左肺，繼續縫合氣管右側壁[17]。對于氣道高度梗阻、呼吸極度困難而無法行氣管插管的病例，可于體外循環下完成手術，雖然體外循環下可保證有效的氣體交換，但是肝素化導致的滲血增加了手術的難度。近年來郭志華等[18]在動物實驗中于自主呼吸狀態下成功建立單肺呼吸模型，也有無氣管插管自主呼吸麻醉下行隆突重建、氣管腫瘤切除術的報道[19-20]，但目前該麻醉及手術方式尚未在氣管腫瘤的手術中得到廣泛應用
氣管及支氣管腫瘤的患者隨時可能因氣道阻塞而窒息，所有氣管腫瘤的手術應視為亞急診手術，必要時可行氣管切開解除氣道梗阻，本組患者中有 2 例因窒息而緊急行氣管切開術，后限期手術治療。術前準備要及時而充分，根據 CT、氣管鏡等檢查與麻醉師共同討論手術方案。氣道阻塞的病例多數伴肺炎，術前可給予必要的抗炎、激素等藥物治療以減少術后并發癥的出現。對于氣管切緣陽性及病理惡性的病例可予以輔助放化療治療。
