引用本文： 詹必成, 劉建, 陳劍. 股動脈荷包預縫合技術在帶膜支架主動脈腔內修復術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 721-724. doi: 10.7507/1007-4848.201611011 復制
隨著介入技術的發展，帶膜支架胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair， TEVAR）已成為治療 Stanford B 型主動脈夾層的主要方法。TEVAR 需要通過入路動脈插入支架輸送器，然后釋放帶膜支架封閉主動脈內膜破口。股動脈是目前最常用的入路動脈。傳統方法是股動脈游離后直接切開，術畢再次縫合，血管損傷等入路并發癥日益受到重視[1-3]。血管縫合器預縫合技術（vascular closure devices，VCDs）經皮 TEVAR 創傷小[4-6]，但需要昂貴的特殊器械，并且操作繁瑣[7]。我們結合兩者優點，采用股動脈荷包預縫合技術，即在股動脈游離后，在主動脈前壁上使用 4-0 Prolene 線縫一荷包，荷包內切開股動脈完成 TEVAR，術畢直接結扎荷包線。該方法具有操作方便、出血少、入路并發癥少等特點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2016 年 9 月，安慶市立醫院心胸外科采用 TEVAR 治療 46 例 Stanford B 型主動脈夾層患者，按照入選標準，40 例符合條納入本研究，其中男 34 例、女 6 例，年齡（57.9±10.4）歲。所有患者均經胸主動脈 CT 血管造影（CTA）確診。根據股動脈顯露和切開方式，分為荷包組[20 例，男 16 例、女 4 例， 年齡（58.1±10.3）歲]，采用股動脈荷包預縫合技術；常規組[20 例，男 18 例、女 2 例， 年齡（57.7±10.8）歲]，常規方法切開股動脈。兩組一般資料見表 1。患者入選標準：（1）簡單急性 Stanford B 型（Debakey Ⅲ型）主動脈夾層[8]；（2）破口距左鎖骨下動脈開口>2 cm；（3）入路股動脈直徑>7 mm；（4）全身狀況能耐受手術。
表1
兩組一般資料對比（
/例）
表2
兩組手術結果對比 （例/
）
表3
兩組手術并發癥對比（例）
1.2 手術方法
荷包組：腹股溝作一長 3～5 cm 切口，分離股動脈前壁約 2 cm，上下端套阻斷帶備用，在股動脈上端前壁 4-0 Prolene 橫行縫橢圓形荷包，荷包直徑 6～8 mm，套入 Rumel 止血器（圖 1）。荷包內穿刺造影明確破口和左鎖骨下動脈開口位置，測量兩者距離，確定錨定區，選擇大于錨定區主動脈直徑 15%～20% 的覆膜支架。荷包內橫行切開股動脈 4～6 mm，插入輸送器，收緊荷包，送輸送器至錨定區后控制血壓，釋放支架，回撤輸送器同時收緊荷包。荷包內置入豬尾導管，再次造影觀察破口覆蓋情況，有無左鎖骨下動脈封閉、內漏等并發癥，拔出導管，荷包線排氣后打結，局部動脈壁外翻，如有局部血腫，輕微壓迫，如有活動性出血，4-0 Prolene 線間斷縫合，最后縫合切口。
圖1
股動脈荷包預縫合方法
常規組：股動脈分離、套阻斷帶，直接穿刺造影。股動脈切開后插入輸送器，收緊股動脈阻斷帶，釋放支架，回撤輸送器同時收緊阻斷帶。放松上端阻斷帶，置入豬尾導管，再次造影后拔出導管，收緊上端阻斷帶后股動脈切口，4-0 Prolene 連續或間斷縫合，排氣后打結。其余操作同前。
1.3 隨訪
術后第 1、3、6 個月、每年行主動脈CT血管造影（CTA）及下肢血管彩超檢查，資料收入數據庫。
1.4 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較使用 t 檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
40 例患者成功釋放主動脈帶膜支架 40 枚，其中 Ankura 支架（先健，中國）15 枚，Relay 支架（Bolton，西班牙）10 枚，Valiant 支架（Medtronic，美國）15 枚。支架直徑 28～38 mm，帶膜長度 150～160 mm。手術時間：荷包組（70.4±24.0）min，常規組（100.8±35.6）min，兩組差異有統計學意義（P=0.003）；透視時間：荷包組（28.0±6.4）min，常規組（39.5±8.6）min，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；術中出血量：荷包組（39.5±29.8）ml，常規組（83.5±86.5）ml，兩組差異有統計學意義（P=0.038），兩組均無圍術期輸血；兩組輸送器型號、支架直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。圍術期無死亡、偏癱和夾層破裂。常規組股動脈術中斷裂合并股動脈血栓行大隱靜脈置換+取栓術 1 例，腦梗塞 1 例，保守治愈；荷包組內漏 1 例，再次置入一根 cuff 導管治愈。常規組股動脈血腫 3 例，荷包組 1 例（P=0.278），均采用壓迫法治愈，無切口感染、淋巴漏。術后隨訪 1～36（17.2±11.5）個月，常規組股動脈狹窄 3 例，1 例內膜損傷合并血栓，行大隱靜脈移植術+血栓取出術，1 例合并右髂動脈、腘動脈血栓，行血栓取出術，1 例保守治療；荷包組無股動脈狹窄及血栓（P=0.231）；見表 3。兩組隨訪期間均無股動脈夾層及假性動脈瘤，無死亡病例。
3 討論
TEVAR 是治療 Standford B 型主動脈夾的有效方法之一。國外已有前瞻性隨機對照試驗結果表明，對于簡單 B 型（De Bakey Ⅲ型）夾層，TEVAR 可替代傳統開放手術[9-10]，而較單純藥物治療，TEVAR 可明顯延緩夾層進展，提高遠期生產率[8-9]。并且有學者嘗試采用“開窗”、“分支支架”、“雜交”等多種 TEVAR 技術治療復雜 B 型夾層[11]。雖然 TEVAR 具有操作簡單、創傷小、恢復快等特點，但因支架輸送器常超過 22F，入路并發癥可達 22.5%[12]，制約著 TEVAR 進一步發展。有學者嘗試采用髂動脈、升主動脈等入路以減少入路并發癥，但因操作復雜、創傷大等原因未能推廣[3, 13]。VCDs 不需要腹股溝切口，具有創傷小、恢復快等優點，但該技術操作繁瑣，學習曲線長，并且需要特殊裝置，價格昂貴，失敗率可達 38%，尤其對于肥胖，股動脈鈣化、扭曲或過細，股動脈分支（股深動脈）過高者[4-7]，目前仍無法取代傳統切開方法。如何減少股動脈切開并發癥是臨床亟待解決的問題。
股動脈斷裂、夾層、假性股動脈瘤是常見入路并發癥，發生率達 3.0%～12.9%[1]，常常需要股動脈支架、成形或搭橋治療[3]。其原因與以下因素有關：（1）夾層患者常有入路動脈粥樣硬化；（2）輸送鞘直徑過粗；（3）阻斷帶過緊或阻斷時間過長。常規股動脈切開方法需要游離股動脈至少 3 cm，從輸送器插入開始，股動脈上下端就一直處于阻斷狀態。而荷包預縫合后，當支架釋放完畢拔除輸送器時，收攏荷包縫線后便能松開上下端阻斷帶，遠端股動脈血流恢復，股動脈阻斷時間明顯縮短。并且荷包縫合可將輸送鞘對血管壁的剪切力由點分散到面，最大化減少鞘對血管內膜的機械損傷。另外荷包收緊后，股動脈兩端阻斷帶就可以適當放松，阻斷帶對股動脈損傷隨之減少。本研究常規組術中發生 1 例（5%）上端阻斷帶過緊導致股動脈斷裂，而荷包組無 1 例發生。
股動脈血栓也是常見入路并發癥，除與血管直徑等自身條件有關外，與內膜損傷、血流阻斷等亦有關[4-5]。而 Hingorani 等[14]指出，TEVAR 術后股動脈切口的不恰當縫合是引起血栓的重要原因。荷包組除能縮短股動脈缺血時間外，術后直接結扎荷包線而避免股動脈再次縫合，對預防血栓有一定作用。本研究常規組術中發生血栓 1 例，術后發生 1 例，總發生率 10%，而荷包組術中術后均未發生血栓。
股動脈狹窄是 TEVAR 常見遠期并發癥[2, 6, 15]，Cochennec 等[16]報道其發生率達 7%。股動脈斷裂、夾層、假性動脈瘤、血栓形成等原因均可引起遠期股動脈狹窄，嚴重時出現下肢缺血癥狀，影響患者長期生存質量。常規組 3 例（15%）術后發生股動脈狹窄，2 例缺血癥狀明顯而再次手術，術中均發現股動脈血栓形成，而荷包組無 1 例股動脈狹窄，荷包組發生率明顯低于常規組，提示荷包縫合對預防入路動脈遠期狹窄具有一定作用，雖然差異有統計學意義（P>0.05），考慮與樣本量過小有關。
血腫、感染、淋巴漏是 TEVAR 常見的切口局部并發癥，達 1%～10%[1]。我們兩組患者均未發生感染、淋巴漏等并發癥，而常規組 3 例出現股動脈血腫，1 例在上端阻斷帶處，另 2 例在插管處，荷包組 1 例血腫，為荷包縫針過深引起，兩組血腫在壓迫后均治愈。我們認為荷包組縮短了切口長度，術中無需對股動脈廣泛分離，而荷包縫線減輕了輸送鞘損傷，降低了血管阻斷帶的負荷，以上綜合因素可減少切口局部并發癥發生。
手術時間和術中出血量是衡量手術創傷的有效指標。Torsello 等[4]采用經皮穿刺方法與股動脈切開方法 TEVAR 手術時間分別為 135 min，152 min，輸血率分別為 9.3%，10.9%；Buck 等[5]報道兩種方法手術時間分別為（86.7±27.0）min，（107.8±38.5）min，出血量（200±70）ml，（220±90）ml；Nelson 等[6]報道手術時間為（107±45）min，（141±73）min，出血量（213±205）ml，（280±290）min。我們常規組手術時間與上述報道相當，但荷包組手術時間短于上述報道。術中出血量兩組均低于上述報道。而兩組間比較，荷包組手術時間更短，術中出血更少。除與操作熟練程度有關外，荷包組縮短了切口長度和股動脈顯露的長度，術中通過靈活收放荷包來有效控制出血，而術畢直接結扎荷包即可閉合切口，綜合因素使手術速度快，出血少。另外本研究顯示荷包組可明顯縮短術中透視時間，降低了介入手術的輻射損傷。
綜上所述，TEVAR 中應用股動脈荷包預縫合技術，可縮短手術時間，減少術中出血，減少入路并發癥，并且操作簡單，易于推廣。但由于本研究為回顧性研究，病例較少，隨訪時間短，仍需大樣本的前瞻性研究，以獲得更加客觀的結論。
隨著介入技術的發展，帶膜支架胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair， TEVAR）已成為治療 Stanford B 型主動脈夾層的主要方法。TEVAR 需要通過入路動脈插入支架輸送器，然后釋放帶膜支架封閉主動脈內膜破口。股動脈是目前最常用的入路動脈。傳統方法是股動脈游離后直接切開，術畢再次縫合，血管損傷等入路并發癥日益受到重視[1-3]。血管縫合器預縫合技術（vascular closure devices，VCDs）經皮 TEVAR 創傷小[4-6]，但需要昂貴的特殊器械，并且操作繁瑣[7]。我們結合兩者優點，采用股動脈荷包預縫合技術，即在股動脈游離后，在主動脈前壁上使用 4-0 Prolene 線縫一荷包，荷包內切開股動脈完成 TEVAR，術畢直接結扎荷包線。該方法具有操作方便、出血少、入路并發癥少等特點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2016 年 9 月，安慶市立醫院心胸外科采用 TEVAR 治療 46 例 Stanford B 型主動脈夾層患者，按照入選標準，40 例符合條納入本研究，其中男 34 例、女 6 例，年齡（57.9±10.4）歲。所有患者均經胸主動脈 CT 血管造影（CTA）確診。根據股動脈顯露和切開方式，分為荷包組[20 例，男 16 例、女 4 例， 年齡（58.1±10.3）歲]，采用股動脈荷包預縫合技術；常規組[20 例，男 18 例、女 2 例， 年齡（57.7±10.8）歲]，常規方法切開股動脈。兩組一般資料見表 1。患者入選標準：（1）簡單急性 Stanford B 型（Debakey Ⅲ型）主動脈夾層[8]；（2）破口距左鎖骨下動脈開口>2 cm；（3）入路股動脈直徑>7 mm；（4）全身狀況能耐受手術。
表1
兩組一般資料對比（
/例）
表2
兩組手術結果對比 （例/
）
表3
兩組手術并發癥對比（例）
1.2 手術方法
荷包組：腹股溝作一長 3～5 cm 切口，分離股動脈前壁約 2 cm，上下端套阻斷帶備用，在股動脈上端前壁 4-0 Prolene 橫行縫橢圓形荷包，荷包直徑 6～8 mm，套入 Rumel 止血器（圖 1）。荷包內穿刺造影明確破口和左鎖骨下動脈開口位置，測量兩者距離，確定錨定區，選擇大于錨定區主動脈直徑 15%～20% 的覆膜支架。荷包內橫行切開股動脈 4～6 mm，插入輸送器，收緊荷包，送輸送器至錨定區后控制血壓，釋放支架，回撤輸送器同時收緊荷包。荷包內置入豬尾導管，再次造影觀察破口覆蓋情況，有無左鎖骨下動脈封閉、內漏等并發癥，拔出導管，荷包線排氣后打結，局部動脈壁外翻，如有局部血腫，輕微壓迫，如有活動性出血，4-0 Prolene 線間斷縫合，最后縫合切口。
圖1
股動脈荷包預縫合方法
常規組：股動脈分離、套阻斷帶，直接穿刺造影。股動脈切開后插入輸送器，收緊股動脈阻斷帶，釋放支架，回撤輸送器同時收緊阻斷帶。放松上端阻斷帶，置入豬尾導管，再次造影后拔出導管，收緊上端阻斷帶后股動脈切口，4-0 Prolene 連續或間斷縫合，排氣后打結。其余操作同前。
1.3 隨訪
術后第 1、3、6 個月、每年行主動脈CT血管造影（CTA）及下肢血管彩超檢查，資料收入數據庫。
1.4 統計學分析
采用 SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較使用 t 檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
40 例患者成功釋放主動脈帶膜支架 40 枚，其中 Ankura 支架（先健，中國）15 枚，Relay 支架（Bolton，西班牙）10 枚，Valiant 支架（Medtronic，美國）15 枚。支架直徑 28～38 mm，帶膜長度 150～160 mm。手術時間：荷包組（70.4±24.0）min，常規組（100.8±35.6）min，兩組差異有統計學意義（P=0.003）；透視時間：荷包組（28.0±6.4）min，常規組（39.5±8.6）min，兩組差異有統計學意義（P<0.001）；術中出血量：荷包組（39.5±29.8）ml，常規組（83.5±86.5）ml，兩組差異有統計學意義（P=0.038），兩組均無圍術期輸血；兩組輸送器型號、支架直徑差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。圍術期無死亡、偏癱和夾層破裂。常規組股動脈術中斷裂合并股動脈血栓行大隱靜脈置換+取栓術 1 例，腦梗塞 1 例，保守治愈；荷包組內漏 1 例，再次置入一根 cuff 導管治愈。常規組股動脈血腫 3 例，荷包組 1 例（P=0.278），均采用壓迫法治愈，無切口感染、淋巴漏。術后隨訪 1～36（17.2±11.5）個月，常規組股動脈狹窄 3 例，1 例內膜損傷合并血栓，行大隱靜脈移植術+血栓取出術，1 例合并右髂動脈、腘動脈血栓，行血栓取出術，1 例保守治療；荷包組無股動脈狹窄及血栓（P=0.231）；見表 3。兩組隨訪期間均無股動脈夾層及假性動脈瘤，無死亡病例。
3 討論
TEVAR 是治療 Standford B 型主動脈夾的有效方法之一。國外已有前瞻性隨機對照試驗結果表明，對于簡單 B 型（De Bakey Ⅲ型）夾層，TEVAR 可替代傳統開放手術[9-10]，而較單純藥物治療，TEVAR 可明顯延緩夾層進展，提高遠期生產率[8-9]。并且有學者嘗試采用“開窗”、“分支支架”、“雜交”等多種 TEVAR 技術治療復雜 B 型夾層[11]。雖然 TEVAR 具有操作簡單、創傷小、恢復快等特點，但因支架輸送器常超過 22F，入路并發癥可達 22.5%[12]，制約著 TEVAR 進一步發展。有學者嘗試采用髂動脈、升主動脈等入路以減少入路并發癥，但因操作復雜、創傷大等原因未能推廣[3, 13]。VCDs 不需要腹股溝切口，具有創傷小、恢復快等優點，但該技術操作繁瑣，學習曲線長，并且需要特殊裝置，價格昂貴，失敗率可達 38%，尤其對于肥胖，股動脈鈣化、扭曲或過細，股動脈分支（股深動脈）過高者[4-7]，目前仍無法取代傳統切開方法。如何減少股動脈切開并發癥是臨床亟待解決的問題。
股動脈斷裂、夾層、假性股動脈瘤是常見入路并發癥，發生率達 3.0%～12.9%[1]，常常需要股動脈支架、成形或搭橋治療[3]。其原因與以下因素有關：（1）夾層患者常有入路動脈粥樣硬化；（2）輸送鞘直徑過粗；（3）阻斷帶過緊或阻斷時間過長。常規股動脈切開方法需要游離股動脈至少 3 cm，從輸送器插入開始，股動脈上下端就一直處于阻斷狀態。而荷包預縫合后，當支架釋放完畢拔除輸送器時，收攏荷包縫線后便能松開上下端阻斷帶，遠端股動脈血流恢復，股動脈阻斷時間明顯縮短。并且荷包縫合可將輸送鞘對血管壁的剪切力由點分散到面，最大化減少鞘對血管內膜的機械損傷。另外荷包收緊后，股動脈兩端阻斷帶就可以適當放松，阻斷帶對股動脈損傷隨之減少。本研究常規組術中發生 1 例（5%）上端阻斷帶過緊導致股動脈斷裂，而荷包組無 1 例發生。
股動脈血栓也是常見入路并發癥，除與血管直徑等自身條件有關外，與內膜損傷、血流阻斷等亦有關[4-5]。而 Hingorani 等[14]指出，TEVAR 術后股動脈切口的不恰當縫合是引起血栓的重要原因。荷包組除能縮短股動脈缺血時間外，術后直接結扎荷包線而避免股動脈再次縫合，對預防血栓有一定作用。本研究常規組術中發生血栓 1 例，術后發生 1 例，總發生率 10%，而荷包組術中術后均未發生血栓。
股動脈狹窄是 TEVAR 常見遠期并發癥[2, 6, 15]，Cochennec 等[16]報道其發生率達 7%。股動脈斷裂、夾層、假性動脈瘤、血栓形成等原因均可引起遠期股動脈狹窄，嚴重時出現下肢缺血癥狀，影響患者長期生存質量。常規組 3 例（15%）術后發生股動脈狹窄，2 例缺血癥狀明顯而再次手術，術中均發現股動脈血栓形成，而荷包組無 1 例股動脈狹窄，荷包組發生率明顯低于常規組，提示荷包縫合對預防入路動脈遠期狹窄具有一定作用，雖然差異有統計學意義（P>0.05），考慮與樣本量過小有關。
血腫、感染、淋巴漏是 TEVAR 常見的切口局部并發癥，達 1%～10%[1]。我們兩組患者均未發生感染、淋巴漏等并發癥，而常規組 3 例出現股動脈血腫，1 例在上端阻斷帶處，另 2 例在插管處，荷包組 1 例血腫，為荷包縫針過深引起，兩組血腫在壓迫后均治愈。我們認為荷包組縮短了切口長度，術中無需對股動脈廣泛分離，而荷包縫線減輕了輸送鞘損傷，降低了血管阻斷帶的負荷，以上綜合因素可減少切口局部并發癥發生。
手術時間和術中出血量是衡量手術創傷的有效指標。Torsello 等[4]采用經皮穿刺方法與股動脈切開方法 TEVAR 手術時間分別為 135 min，152 min，輸血率分別為 9.3%，10.9%；Buck 等[5]報道兩種方法手術時間分別為（86.7±27.0）min，（107.8±38.5）min，出血量（200±70）ml，（220±90）ml；Nelson 等[6]報道手術時間為（107±45）min，（141±73）min，出血量（213±205）ml，（280±290）min。我們常規組手術時間與上述報道相當，但荷包組手術時間短于上述報道。術中出血量兩組均低于上述報道。而兩組間比較，荷包組手術時間更短，術中出血更少。除與操作熟練程度有關外，荷包組縮短了切口長度和股動脈顯露的長度，術中通過靈活收放荷包來有效控制出血，而術畢直接結扎荷包即可閉合切口，綜合因素使手術速度快，出血少。另外本研究顯示荷包組可明顯縮短術中透視時間，降低了介入手術的輻射損傷。
綜上所述，TEVAR 中應用股動脈荷包預縫合技術，可縮短手術時間，減少術中出血，減少入路并發癥，并且操作簡單，易于推廣。但由于本研究為回顧性研究，病例較少，隨訪時間短，仍需大樣本的前瞻性研究，以獲得更加客觀的結論。
