引用本文： 王毅, 楊彥輝, 羅雷, 謝曉陽. 市級醫院胸腔鏡微創技術治療胸部疾病. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 725-729. doi: 10.7507/1007-4848.201610020 復制
我國胸腔鏡技術起步較晚，僅有 20 多年歷史，尤其是在市級醫院起步更晚，大部分市級醫院都是在最近幾年才開展胸腔鏡手術。雖然胸腔鏡手術開展時間短，但近幾年在全國各級醫院發展非常迅速，成為治療胸部疾病首選方式[1]，被證實安全、可行，與傳統手術相比具有創傷小、恢復快、出血少、疼痛輕、住院時間短等優點，且利于患者快速康復。本文通過回顧性分析四川省內江市第一人民醫院胸外科開展的 591 例胸腔鏡手術患者的資料，總結其臨床療效及學習曲線等相關資料，從而分析胸腔鏡手術在市級醫院實施的可行性及安全性，以期指導今后的臨床實踐和加大胸腔鏡手術在區縣級醫院的開展力度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年9月至2016年9月，我院共開展胸腔鏡手術 591 例，男 378 例、女 213 例，年齡 14～82 歲；其中肺手術 425 例，良性 238 例（肺大皰 213 例，肺良性腫瘤 25 例，其中良性腫瘤肺葉切除 14 例），惡性 187 例（肺楔形切除 18 例，肺葉切除 169 例）；食管疾病 98 例，食管癌 93 例，良性 5 例；縱隔腫瘤 44 例，前縱隔 29 例，后縱隔 15 例；外傷性血氣胸 11 例；其它胸部疾病 13 例（漏斗胸 2 例，胸膜下腫瘤 5 例，手汗癥 6 例）。所有疾病術前完善血常規、生化、凝血常規、輸血前檢查、心電圖、胸部Ｘ線片或胸部 CT、心臟彩超、腹部彩超、血氣分析、肺功能等檢查。氣胸患者術前經胸部Ｘ線片或胸部 CT 確診。肺部腫瘤患者按照原發性肺癌診療規范（2015 年版）[2]術前需完善胸部及上腹增強 CT、頭顱磁共振成像（MRI）、纖維支氣管鏡、全身骨掃描等檢查，部分患者術前完善肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡活檢、正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT 檢查明確其性質。縱隔腫瘤患者術前完善胸部增強 CT 或胸部 MRI 檢查明確，胸腺瘤患者需判斷是否合并重癥肌無力及分型[3]。食管腫瘤患者術前需完善胸部及上腹增強 CT、頭顱 CT 或頭顱 MRI、全身骨掃描、胃鏡+活檢、上消化道造影等檢查，評估患者手術風險及防治措施[4]。肺癌及食管癌術后分期采用 TNM 分期（UICC，2009）[2, 5]。
1.2 手術方法
所有患者采用氣管插管全身麻醉，根據手術方式選擇單腔或雙腔氣管插管，大部分術式采用健側臥位，腋下、腰下墊高，折刀位，使手術側肋間隙增寬。肺大泡切除后麻醉師正壓膨肺，行胸膜肺固定術（胸膜摩擦，50% 葡萄糖+凝血酶凍干粉劑胸腔內注射）。位于肺外周的肺結節患者，術中先行肺楔形切除，快速病檢明確病理性質，再根據具體情況決定是否行肺葉切除+淋巴結清掃術，采用劉倫旭教授發明的三孔單向式肺葉切除術[6]。食管癌根治術，先經右胸游離食管，再經腹部游離胃，劍突下拉出胃制作成管狀胃，左頸胃食管吻合（機械側側吻合或手工分層吻合），同時行系統性淋巴結清掃。后縱隔腫瘤選擇側臥位，前縱隔腫瘤選擇經右胸或左胸患側墊高 45 度，或平臥剪刀位（劍突下徑路）。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均順利完成手術，中轉開胸 12 例（肺葉切除術 9 例，食管癌根治術 3 例），中轉率 2.0%。其主要疾病手術相關指標見表 1。
表1
主要疾病手術相關指標 [
/例（%）]
2.2 術后并發癥
術后共出現嚴重并發癥 24 例（4.1%），其中肺漏氣（長于 7 d）9 例（肺大泡術后 2 例，肺葉切除術后 5 例，食管癌術后 2 例）；術后乳糜胸 8 例（肺癌根治術 3 例，食管癌根治術 5 例）；再次手術 5 例（肺手術后出血 3 例；乳糜胸 2 例，食管癌及肺葉切除各 1 例）；呼吸衰竭 4 例（肺葉切除術 1 例，食管癌根治術 3 例）；食管癌術后瘺 6 例，瘺發生率 6.4%，其中吻合口瘺 4 例，胸胃瘺 2 例。圍手術期死亡 4 例，死亡率 0.67%，其中吻合口瘺 2 例，胸胃瘺 1 例，心肌梗塞 1 例。全組無支氣管殘端胸膜瘺患者。
2.3 學習曲線
三孔腔鏡肺癌根治術及胸腹腔鏡聯合食管癌根治術分別共分為 5 組（a、b、c、d、e），每組 10 例，腔鏡肺癌根治術學習曲線大約為 25 例，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線大約為 15 例，見圖 1～4。
圖1
三孔胸腔鏡肺癌根治術學習曲線（手術時間）
圖2
三孔胸腔鏡肺癌根治術學習曲線（術中出血量）
圖3
胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線（手術時間）
圖4
胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線（術中出血量）
3 討論
3.1 團隊建設
開展新的技術項目首先要得到醫院領導大力支持，通過醫院倫理委員會批準，購買腔鏡相關設備及器械，由胸外科牽頭，將手術醫師、麻醉醫師、手術護士、病房護士等人員融合成有機整體，所有成員均為高年資、有經驗醫護人員，主刀醫生具備豐富的傳統開胸經驗，所有人員相對固定，團隊以學習為使命，術前術后反復討論總結。團隊建設是市級醫院開展胸腔鏡微創技術的先決條件和重要保障[7]。
3.2 系統培訓
所有人員先后到上級醫院進修、專項培訓，尤其是主刀醫生和扶鏡手更為重要[8]。學習的方式有進修、專項培訓、干箱模擬訓練、動物實驗（狗）、觀摩手術視頻等。第一臺手術邀請上級醫院教授主持術前討論，把握手術指征，講解手術流程及相關注意事項，并由教授親自主刀完成，第 2、第 3 臺手術在教授指導下完成，隨后由手術團隊獨立完成。每臺手術術前、術后反復觀摩手術視頻，可觀看對比不同醫院不同教授手術視頻，尤其術中遇到困難的地方，術后再次觀摩總結不斷提高。
3.3 市級醫院疾病特點及臨床療效
市級醫院病種相對較雜，不可能分亞專業，主刀醫師需同時掌握各種手術技能，若一種術式間隔很長時間未開展或開展新術式，術前手術團隊需反復觀摩該術式視頻，復習解剖、熟悉手術流程、討論手術難點及防治措施等。回顧性分析我科開展的 591 例胸腔鏡手術，總體療效滿意，現就胸外科幾種常見疾病手術體會報道如下。
3.3.1 肺部分切除術 胸腔鏡下肺大泡切除術和肺楔形切除術相對簡單，是胸腔鏡微創技術開展初期常見術式，為腔鏡肺癌、食管癌奠定基礎。共開展肺大泡切除術 213 例，其中單孔 87 例，總復發率約 4.0%，低于相關文獻報道的 10.0%[9]，可能與常規行胸膜肺固定術（胸膜摩擦+胸腔內注入高糖、凝血酶原凍干粉劑）有關，而是否需要常規行胸膜肺固定術尚有爭議[10-11]。肺楔形切除適用于肺良性腫瘤及心肺功能欠佳、高齡肺癌患者。本組腔鏡下楔形切除治療周圍型肺癌 18 例，其中年齡大于 80 歲 4 例，近期療效滿意，未出現嚴重并發癥。為了患者快速康復，提高生活質量，我科正在進行《肺大泡患者經單孔胸腔鏡切除術后免胸腔引流管的前瞻性研究》（中國臨床試驗注冊號：16009252）。
3.3.2 肺癌根治術 單向式肺葉切除術容易掌握，因術中不解剖葉間裂，術后肺漏氣發生率較低。然而就初學者而言，術中過氣管時容易損傷肺動脈干，對于肺門解剖困難時，也可先打開葉間裂再處理肺門血管、支氣管。腔鏡下淋巴結清掃較肺葉切除更難，開展初期盡量做到系統性淋巴結采樣，待技術成熟時，逐漸過渡到系統性淋巴結清掃。本組共中轉 9 例，主要原因為“釘子”淋巴結和出血[12]，胸膜腔粘連非主要原因，甚至腔鏡下松解粘連較傳統開胸更有優勢，沒有死角。隨著腔鏡技術不斷提高，近期開展單孔肺癌根治術 35 例，僅需長約 3～4 cm 手術切口便可完成整個手術，創傷更小，疼痛更輕，更利于患者快速康復，近期手術效果與三孔腔鏡術相當[13]。無論三孔還是單孔，術后均采用單引流管（28F 引流管或 16F 胃管）行胸腔引流，引流效果與雙引流管相當，未增加引流相關并發癥[14]。
3.3.3 食管癌根治術 本組共開展 93 例，并發癥發生率 18.3%，術后發生瘺共 6 例，發生率 6.4%，其中死亡 3 例，死亡率 50%。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術相對較復雜，手術時間長，流程多，術中還需要變換體位，很多市級醫院開展很少或尚無開展。我們總結經驗發現以下7點可提高手術成功率：（1）模塊化操作；（2）過帶牽引食管協助游離；（3）左喉返旁淋巴結清掃較難，處理不好聲嘶發生率較高；（4） 術中注意保護胃網膜右血管弓；（5） 細管狀胃能減少吻合張力、提高患者生活質量[15]；（6） 頸部食管胃機械側側吻合操作較容易、術后吻合口狹窄發生率低[16]；（7） 微創食管癌根治術未降低吻合口（胸胃）瘺發生率。
3.3.4 外傷性血氣胸 我科作為協議單位參加華西醫院胸外科主持的國家衛生部課題《胸腔鏡在肺損傷中的應用研究》，共完成 11 例，三孔 5 例，單孔 6 例。手術成功要點：（1）由經驗豐富的胸腔鏡醫生主刀手術；（2）術前完善血常規、血氣分析、頭顱胸部 CT、胸部彩超等重要檢查，結合患者血壓、心率、血氧飽和度、血紅蛋白、出血量、是否有復合傷等綜合評估，并參照華西醫院研發的“易渡傷情評估系統”（試運行）評分嚴格把握腔鏡手術適應證，必要時行開胸手術；（3）閉合性損傷較開放性手術難度更大，處理不好，術后容易出現持續漏氣及再次出血。
3.3.5 縱隔腫瘤 所有縱隔腫瘤手術均采用單腔氣管插管，術中建立人工氣胸，后縱隔腫瘤選擇側臥位，前縱隔腫瘤根據腫瘤位置選擇經右胸或左胸患側墊高 45 度，或平臥剪刀位（劍突下徑路），本組共完成經劍突下徑路前縱隔腫瘤切除 8 例，其中 3 例合并重癥肌無力。劍突下徑路較右胸或左胸入路更有優勢，它具有手術視野更好、能同時保護好雙側膈神經、手術切除更徹底、術后疼痛更輕等優點[17]，是今后發展的方向。
3.4 學習曲線
該團隊無論是腔鏡肺癌根治術還是食管癌根治術學習曲線均短于既往報道[3, 18]，分析原因如下：（1）我科開始胸腔鏡肺、食管手術時，胸腔鏡微創技術已非常成熟，我們站在巨人肩膀（經驗）上開展腔鏡手術，包括手術體位、切口、視野暴露、解剖技巧、手術流程，甚至胸腔引流管安置方式都直接引用，遇到困難時還可以請教上級醫院教授；（2）術前術后反復觀摩國內知名教授手術視頻，同時不斷觀看自己手術視頻，找出不足，不斷改進；（3）開展初期，全科所有腔鏡手術均由同一主刀醫生、扶鏡手、助手完成，以快速渡過學習曲線。腔鏡食管癌學習曲線短于肺癌主要原因為食管癌手術更定型，且食管癌開展于肺癌之后，可能已經具備一定的胸腔鏡微創技能。
總之，加強團隊建設，規范系統培訓，合理把握手術適應證，市級醫院開展胸腔鏡微創技術安全、可行，有推廣價值，能促進胸腔鏡手術在區縣級醫院的開展普及。
我國胸腔鏡技術起步較晚，僅有 20 多年歷史，尤其是在市級醫院起步更晚，大部分市級醫院都是在最近幾年才開展胸腔鏡手術。雖然胸腔鏡手術開展時間短，但近幾年在全國各級醫院發展非常迅速，成為治療胸部疾病首選方式[1]，被證實安全、可行，與傳統手術相比具有創傷小、恢復快、出血少、疼痛輕、住院時間短等優點，且利于患者快速康復。本文通過回顧性分析四川省內江市第一人民醫院胸外科開展的 591 例胸腔鏡手術患者的資料，總結其臨床療效及學習曲線等相關資料，從而分析胸腔鏡手術在市級醫院實施的可行性及安全性，以期指導今后的臨床實踐和加大胸腔鏡手術在區縣級醫院的開展力度。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年9月至2016年9月，我院共開展胸腔鏡手術 591 例，男 378 例、女 213 例，年齡 14～82 歲；其中肺手術 425 例，良性 238 例（肺大皰 213 例，肺良性腫瘤 25 例，其中良性腫瘤肺葉切除 14 例），惡性 187 例（肺楔形切除 18 例，肺葉切除 169 例）；食管疾病 98 例，食管癌 93 例，良性 5 例；縱隔腫瘤 44 例，前縱隔 29 例，后縱隔 15 例；外傷性血氣胸 11 例；其它胸部疾病 13 例（漏斗胸 2 例，胸膜下腫瘤 5 例，手汗癥 6 例）。所有疾病術前完善血常規、生化、凝血常規、輸血前檢查、心電圖、胸部Ｘ線片或胸部 CT、心臟彩超、腹部彩超、血氣分析、肺功能等檢查。氣胸患者術前經胸部Ｘ線片或胸部 CT 確診。肺部腫瘤患者按照原發性肺癌診療規范（2015 年版）[2]術前需完善胸部及上腹增強 CT、頭顱磁共振成像（MRI）、纖維支氣管鏡、全身骨掃描等檢查，部分患者術前完善肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡活檢、正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT 檢查明確其性質。縱隔腫瘤患者術前完善胸部增強 CT 或胸部 MRI 檢查明確，胸腺瘤患者需判斷是否合并重癥肌無力及分型[3]。食管腫瘤患者術前需完善胸部及上腹增強 CT、頭顱 CT 或頭顱 MRI、全身骨掃描、胃鏡+活檢、上消化道造影等檢查，評估患者手術風險及防治措施[4]。肺癌及食管癌術后分期采用 TNM 分期（UICC，2009）[2, 5]。
1.2 手術方法
所有患者采用氣管插管全身麻醉，根據手術方式選擇單腔或雙腔氣管插管，大部分術式采用健側臥位，腋下、腰下墊高，折刀位，使手術側肋間隙增寬。肺大泡切除后麻醉師正壓膨肺，行胸膜肺固定術（胸膜摩擦，50% 葡萄糖+凝血酶凍干粉劑胸腔內注射）。位于肺外周的肺結節患者，術中先行肺楔形切除，快速病檢明確病理性質，再根據具體情況決定是否行肺葉切除+淋巴結清掃術，采用劉倫旭教授發明的三孔單向式肺葉切除術[6]。食管癌根治術，先經右胸游離食管，再經腹部游離胃，劍突下拉出胃制作成管狀胃，左頸胃食管吻合（機械側側吻合或手工分層吻合），同時行系統性淋巴結清掃。后縱隔腫瘤選擇側臥位，前縱隔腫瘤選擇經右胸或左胸患側墊高 45 度，或平臥剪刀位（劍突下徑路）。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均順利完成手術，中轉開胸 12 例（肺葉切除術 9 例，食管癌根治術 3 例），中轉率 2.0%。其主要疾病手術相關指標見表 1。
表1
主要疾病手術相關指標 [
/例（%）]
2.2 術后并發癥
術后共出現嚴重并發癥 24 例（4.1%），其中肺漏氣（長于 7 d）9 例（肺大泡術后 2 例，肺葉切除術后 5 例，食管癌術后 2 例）；術后乳糜胸 8 例（肺癌根治術 3 例，食管癌根治術 5 例）；再次手術 5 例（肺手術后出血 3 例；乳糜胸 2 例，食管癌及肺葉切除各 1 例）；呼吸衰竭 4 例（肺葉切除術 1 例，食管癌根治術 3 例）；食管癌術后瘺 6 例，瘺發生率 6.4%，其中吻合口瘺 4 例，胸胃瘺 2 例。圍手術期死亡 4 例，死亡率 0.67%，其中吻合口瘺 2 例，胸胃瘺 1 例，心肌梗塞 1 例。全組無支氣管殘端胸膜瘺患者。
2.3 學習曲線
三孔腔鏡肺癌根治術及胸腹腔鏡聯合食管癌根治術分別共分為 5 組（a、b、c、d、e），每組 10 例，腔鏡肺癌根治術學習曲線大約為 25 例，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線大約為 15 例，見圖 1～4。
圖1
三孔胸腔鏡肺癌根治術學習曲線（手術時間）
圖2
三孔胸腔鏡肺癌根治術學習曲線（術中出血量）
圖3
胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線（手術時間）
圖4
胸腹腔鏡聯合食管癌根治術學習曲線（術中出血量）
3 討論
3.1 團隊建設
開展新的技術項目首先要得到醫院領導大力支持，通過醫院倫理委員會批準，購買腔鏡相關設備及器械，由胸外科牽頭，將手術醫師、麻醉醫師、手術護士、病房護士等人員融合成有機整體，所有成員均為高年資、有經驗醫護人員，主刀醫生具備豐富的傳統開胸經驗，所有人員相對固定，團隊以學習為使命，術前術后反復討論總結。團隊建設是市級醫院開展胸腔鏡微創技術的先決條件和重要保障[7]。
3.2 系統培訓
所有人員先后到上級醫院進修、專項培訓，尤其是主刀醫生和扶鏡手更為重要[8]。學習的方式有進修、專項培訓、干箱模擬訓練、動物實驗（狗）、觀摩手術視頻等。第一臺手術邀請上級醫院教授主持術前討論，把握手術指征，講解手術流程及相關注意事項，并由教授親自主刀完成，第 2、第 3 臺手術在教授指導下完成，隨后由手術團隊獨立完成。每臺手術術前、術后反復觀摩手術視頻，可觀看對比不同醫院不同教授手術視頻，尤其術中遇到困難的地方，術后再次觀摩總結不斷提高。
3.3 市級醫院疾病特點及臨床療效
市級醫院病種相對較雜，不可能分亞專業，主刀醫師需同時掌握各種手術技能，若一種術式間隔很長時間未開展或開展新術式，術前手術團隊需反復觀摩該術式視頻，復習解剖、熟悉手術流程、討論手術難點及防治措施等。回顧性分析我科開展的 591 例胸腔鏡手術，總體療效滿意，現就胸外科幾種常見疾病手術體會報道如下。
3.3.1 肺部分切除術 胸腔鏡下肺大泡切除術和肺楔形切除術相對簡單，是胸腔鏡微創技術開展初期常見術式，為腔鏡肺癌、食管癌奠定基礎。共開展肺大泡切除術 213 例，其中單孔 87 例，總復發率約 4.0%，低于相關文獻報道的 10.0%[9]，可能與常規行胸膜肺固定術（胸膜摩擦+胸腔內注入高糖、凝血酶原凍干粉劑）有關，而是否需要常規行胸膜肺固定術尚有爭議[10-11]。肺楔形切除適用于肺良性腫瘤及心肺功能欠佳、高齡肺癌患者。本組腔鏡下楔形切除治療周圍型肺癌 18 例，其中年齡大于 80 歲 4 例，近期療效滿意，未出現嚴重并發癥。為了患者快速康復，提高生活質量，我科正在進行《肺大泡患者經單孔胸腔鏡切除術后免胸腔引流管的前瞻性研究》（中國臨床試驗注冊號：16009252）。
3.3.2 肺癌根治術 單向式肺葉切除術容易掌握，因術中不解剖葉間裂，術后肺漏氣發生率較低。然而就初學者而言，術中過氣管時容易損傷肺動脈干，對于肺門解剖困難時，也可先打開葉間裂再處理肺門血管、支氣管。腔鏡下淋巴結清掃較肺葉切除更難，開展初期盡量做到系統性淋巴結采樣，待技術成熟時，逐漸過渡到系統性淋巴結清掃。本組共中轉 9 例，主要原因為“釘子”淋巴結和出血[12]，胸膜腔粘連非主要原因，甚至腔鏡下松解粘連較傳統開胸更有優勢，沒有死角。隨著腔鏡技術不斷提高，近期開展單孔肺癌根治術 35 例，僅需長約 3～4 cm 手術切口便可完成整個手術，創傷更小，疼痛更輕，更利于患者快速康復，近期手術效果與三孔腔鏡術相當[13]。無論三孔還是單孔，術后均采用單引流管（28F 引流管或 16F 胃管）行胸腔引流，引流效果與雙引流管相當，未增加引流相關并發癥[14]。
3.3.3 食管癌根治術 本組共開展 93 例，并發癥發生率 18.3%，術后發生瘺共 6 例，發生率 6.4%，其中死亡 3 例，死亡率 50%。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術相對較復雜，手術時間長，流程多，術中還需要變換體位，很多市級醫院開展很少或尚無開展。我們總結經驗發現以下7點可提高手術成功率：（1）模塊化操作；（2）過帶牽引食管協助游離；（3）左喉返旁淋巴結清掃較難，處理不好聲嘶發生率較高；（4） 術中注意保護胃網膜右血管弓；（5） 細管狀胃能減少吻合張力、提高患者生活質量[15]；（6） 頸部食管胃機械側側吻合操作較容易、術后吻合口狹窄發生率低[16]；（7） 微創食管癌根治術未降低吻合口（胸胃）瘺發生率。
3.3.4 外傷性血氣胸 我科作為協議單位參加華西醫院胸外科主持的國家衛生部課題《胸腔鏡在肺損傷中的應用研究》，共完成 11 例，三孔 5 例，單孔 6 例。手術成功要點：（1）由經驗豐富的胸腔鏡醫生主刀手術；（2）術前完善血常規、血氣分析、頭顱胸部 CT、胸部彩超等重要檢查，結合患者血壓、心率、血氧飽和度、血紅蛋白、出血量、是否有復合傷等綜合評估，并參照華西醫院研發的“易渡傷情評估系統”（試運行）評分嚴格把握腔鏡手術適應證，必要時行開胸手術；（3）閉合性損傷較開放性手術難度更大，處理不好，術后容易出現持續漏氣及再次出血。
3.3.5 縱隔腫瘤 所有縱隔腫瘤手術均采用單腔氣管插管，術中建立人工氣胸，后縱隔腫瘤選擇側臥位，前縱隔腫瘤根據腫瘤位置選擇經右胸或左胸患側墊高 45 度，或平臥剪刀位（劍突下徑路），本組共完成經劍突下徑路前縱隔腫瘤切除 8 例，其中 3 例合并重癥肌無力。劍突下徑路較右胸或左胸入路更有優勢，它具有手術視野更好、能同時保護好雙側膈神經、手術切除更徹底、術后疼痛更輕等優點[17]，是今后發展的方向。
3.4 學習曲線
該團隊無論是腔鏡肺癌根治術還是食管癌根治術學習曲線均短于既往報道[3, 18]，分析原因如下：（1）我科開始胸腔鏡肺、食管手術時，胸腔鏡微創技術已非常成熟，我們站在巨人肩膀（經驗）上開展腔鏡手術，包括手術體位、切口、視野暴露、解剖技巧、手術流程，甚至胸腔引流管安置方式都直接引用，遇到困難時還可以請教上級醫院教授；（2）術前術后反復觀摩國內知名教授手術視頻，同時不斷觀看自己手術視頻，找出不足，不斷改進；（3）開展初期，全科所有腔鏡手術均由同一主刀醫生、扶鏡手、助手完成，以快速渡過學習曲線。腔鏡食管癌學習曲線短于肺癌主要原因為食管癌手術更定型，且食管癌開展于肺癌之后，可能已經具備一定的胸腔鏡微創技能。
總之，加強團隊建設，規范系統培訓，合理把握手術適應證，市級醫院開展胸腔鏡微創技術安全、可行，有推廣價值，能促進胸腔鏡手術在區縣級醫院的開展普及。
