引用本文： 郭豐, 楊黎明, 郭君, 袁嵐. 硬膜外麻醉與氣管插管全身麻醉對胸腔鏡下肺大皰切除術患者術后恢復影響的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(9): 706-710. doi: 10.7507/1007-4848.201610032 復制
電視輔助胸腔鏡治療技術已成為治療肺大皰和自發性氣胸的首選手術治療方法[1-2]。全身麻醉下插入雙腔氣管導管實施肺隔離是電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）最常用麻醉方法。然而目前，國內外陸續有學者報道采用胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯，讓患者術中維持清醒或輕度鎮靜的方法來實施胸腔鏡手術[3-6]。我們比較兩種麻醉方式用于視頻輔助胸腔鏡下肺大皰切除術的臨床效果及術后恢復情況，為優化麻醉方案，改善患者預后提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇我院胸外科 2014 年 12 月至 2015 年 12 月擇期行胸腔鏡下單側肺大皰切除術患者 60 例，其中男 53 例、女 7 例，年齡 16～65 歲，均為二次或多次發生自發性氣胸，經 CT 檢查明確診斷具備手術指征的單純肺大皰患者，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ 級，馬氏分級 Ⅰ～Ⅱ 級，體質量指數（BMI）<25 kg/m2，術前無心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，肝、腎功能正常，無凝血功能障礙，胸椎穿刺部位無畸形，無感染。按照數字表法將患者隨機分為兩組: A 組（硬膜外麻醉組），30 例，其中男 26 例、女 4 例，平均年齡（25.0±5.8）歲，行胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯；B 組（全身麻醉組），30 例，其中男 27 例、女 3 例，平均年齡（25.8±6.2）歲，全身麻醉經口雙腔支氣管插管，實施肺隔離；見圖 1。術前向患者說明硬膜外麻醉方法的優缺點，消除患者思想負擔。本研究經過曙光醫院醫學倫理委員會審查批準，所有患者或患者家屬簽署知情同意書。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 麻醉方法
患者進入手術室后給予鼻導管吸氧 4 L/min，開通靜脈通路，常規預先輸入乳酸林格氏液 500 ml，橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，連續監測心電圖、有創血壓、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。所有患者麻醉前 30 min 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚 0.5 mg。分入 A 組患者行胸椎 5～6 間硬膜外穿刺置管，硬膜外注射 1.5% 利多卡因，測試麻醉平面達手術需要（一般要求在 2～8 胸椎平面）后給予高流量面罩通氣方式（O2 流量8 L/min），切皮前靜脈輔助使用鹽酸哌替啶1.5 mg/kg，氟哌利多 2.5 mg。由術者先行迷走神經阻滯，用卵圓鉗將肺尖輕輕向后下推壓，若患者咳嗽反射強烈可先用 2% 利多卡因 5～10 ml 行肺根部上方局部浸潤麻醉，待 2～3 min 后再用卵圓鉗將肺尖輕輕向后下推壓，以暴露胸頂迷走神經，用 2% 利多卡因 2 ml 局部神經阻滯；待 2～3 min 后實施手術操作。術中當 SpO2降至 90% 以下或 PETCO2>60 mm Hg 時給予間斷無創面罩輔助通氣，術后硬膜外給予嗎啡 1 mg 鎮痛。術中如患者出現不能耐受手術、大出血、低氧血癥、重度高碳酸血癥等情況則改行氣管插管全身麻醉。B 組（全身麻醉組）麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg 行經口雙腔支氣管插管，纖維支氣管定位。插管成功后持續吸入七氟烷（喜保福寧，丸石制藥株式會社） 1.3～2.0 MAC 至手術結束。兩組均于第 8 肋腋中線作一 2 cm切口為觀察孔，插入帶膜鞘管，并緩慢注入少量二氧化碳，流量 3 L/min，壓力 3 mm Hg。胸腔鏡觀察下，常規取胸部第 3～4 肋間腋前線作一 2～3 cm 切口，插入帶膜鞘管作為主操作孔，第 7 肋肩胛線作一 2～3 cm 切口插入帶膜鞘管作為副操作孔。選用合適腔鏡切割縫合器切除大皰組織。術中出現竇性心動過緩或顯著低血壓（平均動脈壓低于基礎的 20% 或收縮壓<90 mm Hg）時給予適量的阿托品或麻黃堿。兩組術后均轉入麻醉恢復室觀察。
1.3 觀察監測項目
主要采集手術麻醉期間基本生命體征參數；抽取麻醉前、肺復張前、手術結束時橈動脈動脈血監測血氣指標；記錄麻醉效果與手術成功率；對比兩組患者術后聲帶損傷例數、術后咽喉部疼痛例數、肺部感染例數、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、初次下床活動時間、初次進食時間、監護室滯留時間、術后住院時間等術后恢復情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
A 組有 2 例患者由于胸腔粘連嚴重，手術時間較長，出現強烈的嗆咳反應不能耐受手術而改行氣管插管全身麻醉，其余患者均成功完成手術。兩組患者術中及術后心率、血壓變化均在正常生理范圍內波動（圖 2，圖 3），麻醉效果滿意。B 組聲帶損傷和咽喉部疼痛患者多于 A 組，咽喉部疼痛發生率兩組差異有統計學意義（P<0.01）。A 組患者術后 VAS 評分小于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.05）。A 組患者初次下床活動時間、初次進食時間、監護室滯留時間和術后住院時間均少于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 1。動脈血氣分析顯示 A 組患者在肺復張前動脈血氧分壓（PaO2）低于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 2。A 組患者在肺復張前 PaCO2 要高于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 3。
圖2
兩組患者手術期間心率變化情況
圖3
兩組患者手術期間平均動脈壓變化情況
表1
兩組胸腔鏡下肺大皰切除患者手術時間與術后恢復情況比較（
/例）
表2
兩組肺大皰切除患者不同時點 PaO2 比較（
）
表3
兩組肺大皰切除患者不同時點 PaCO2 比較（
）
3 討論
傳統的胸外科手術常常采用雙腔支氣管插管下的全身麻醉，以保證雙側肺隔離，通氣側肺充分氧合，手術側肺萎陷。但氣管插管操作所引起的相關口、咽及氣道損傷，機械通氣造成的肺容積傷，使用肌松藥后發生的肌松殘余作用，以及全身麻醉后惡心、嘔吐等并發癥仍然沒有得到有效解決，患者術后恢復較慢[7-10]。本試驗中 B 組采用傳統直接喉鏡進行雙腔支氣管插管對患者咽喉及氣道組織損傷較大，造成術后有 4 例患者出現聲音嘶啞，其中 1 例發生勺狀軟骨脫位。而完善的硬膜外麻醉復合胸頂迷走神經阻滯可以在不插管的條件下從外周阻斷胸部體表及內臟傷害性感受向中樞的傳導，滿足手術麻醉的需要，最大限度地避免或者減少上述并發癥的發生。從試驗結果看，硬膜外配合術中胸頂迷走神經阻滯麻醉可以滿足胸腔鏡下肺大皰切除術的手術要求，術后常規給予嗎啡 1 mg 硬膜外鎮痛，在保證麻醉效果確切的同時降低了患者術后 VAS 評分，從而減少了患者術后的應激反應，術后恢復快，并發癥少。與其它學者的研究結果相似[11-13]。
VATS 以其創傷小、恢復快等優點已取代傳統大切口的方式完成包括肺部、縱隔及胸膜等胸內手術。然而胸腔鏡手術時必須使肺萎陷以獲得手術觀察及操作的空間。以往我們常規采用全身麻醉下氣管插管的肺隔離技術。最近國內外有學者報道在患者清醒，保留自主呼吸的條件下，采用人工向胸內充入二氧化碳氣體的方法，可以同樣達到肺萎陷的效果[14-15]。與此同時，如果在實施胸腔鏡手術時采用帶膜鞘管，使整個胸腔成為一個密閉的腔體，兩側胸腔不會因為呼吸運動而產生縱隔撲動。
自發性氣胸和肺大皰患者常常對單肺呼吸有一定適應能力，并且胸腔鏡下肺大皰切除手術操作相對簡便、快捷，所以我們選擇在肺大皰切除手術中應用硬膜外麻醉配合術中胸頂迷走神經阻滯。我們選擇的穿刺點在胸椎 5～6 間隙，麻醉平面可達 2～8 胸椎平面，而胸頂迷走神經阻滯則可以阻滯肺臟的神經反射，滿足手術需要。
有文獻報道在單純硬膜外麻醉單肺呼吸狀態下，會造成一定程度的通氣/血流比例失調[16-17]。然而我們在試驗中觀察到，采用高流量面罩輔助通氣模式可以明顯糾正低氧血癥的發生。可能與吸入高濃度氧，自主呼吸模式下健側肺通氣量較高，以及間斷性人工輔助通氣有關。我們在試驗中也同時發現，A 組患者在肺復張前的 PaCO2 要明顯高于 B 組，可能與 CO2 胸膜吸收過快和輕度的外周性呼吸抑制有關。從試驗數據可以看出，A 組在肺復張前 PaCO2為（65.4±4.1）mm Hg，屬于輕度增高。有學者報道這種由單純 PaCO2 輕度增高導致的呼吸性酸中毒是可以被接受并且具有器官保護功能[18-19]。
為了降低胸段硬膜外麻醉對患者正常生理狀態的影響，我們常規預先輸入乳酸林格氏液 500 ml 并適當使用血管活性藥物，以達到穩定循環的目的。從試驗結果看兩組手術麻醉期間基本生命體征平穩，麻醉效果滿意。
從本次試驗結果看出，該種手術方式的手術時間較短，而對于胸腔粘連嚴重和手術時間較長的 2 例患者最終由于不能耐受改行氣管插管下的全身麻醉。相對于氣管插管的肺隔離方法，胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯要求外科適應證更加嚴格，患者需要有一定耐受單肺呼吸的能力，BMI <25 kg/m2，無困難插管，同時需要術者有嫻熟的腔鏡技術，整個手術團隊配合默契。
我們認為，雖然胸腔鏡肺大皰切除術選擇胸段硬膜外麻醉復合胸內迷走神經阻滯是一個有吸引力的替代氣管插管單肺通氣的麻醉方法，但由于病例數較少，在試驗中仍有不成功病例，故仍需進一步積累相關臨床經驗。
電視輔助胸腔鏡治療技術已成為治療肺大皰和自發性氣胸的首選手術治療方法[1-2]。全身麻醉下插入雙腔氣管導管實施肺隔離是電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）最常用麻醉方法。然而目前，國內外陸續有學者報道采用胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯，讓患者術中維持清醒或輕度鎮靜的方法來實施胸腔鏡手術[3-6]。我們比較兩種麻醉方式用于視頻輔助胸腔鏡下肺大皰切除術的臨床效果及術后恢復情況，為優化麻醉方案，改善患者預后提供幫助。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇我院胸外科 2014 年 12 月至 2015 年 12 月擇期行胸腔鏡下單側肺大皰切除術患者 60 例，其中男 53 例、女 7 例，年齡 16～65 歲，均為二次或多次發生自發性氣胸，經 CT 檢查明確診斷具備手術指征的單純肺大皰患者，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ 級，馬氏分級 Ⅰ～Ⅱ 級，體質量指數（BMI）<25 kg/m2，術前無心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，肝、腎功能正常，無凝血功能障礙，胸椎穿刺部位無畸形，無感染。按照數字表法將患者隨機分為兩組: A 組（硬膜外麻醉組），30 例，其中男 26 例、女 4 例，平均年齡（25.0±5.8）歲，行胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯；B 組（全身麻醉組），30 例，其中男 27 例、女 3 例，平均年齡（25.8±6.2）歲，全身麻醉經口雙腔支氣管插管，實施肺隔離；見圖 1。術前向患者說明硬膜外麻醉方法的優缺點，消除患者思想負擔。本研究經過曙光醫院醫學倫理委員會審查批準，所有患者或患者家屬簽署知情同意書。
圖1
患者篩選流程圖
1.2 麻醉方法
患者進入手術室后給予鼻導管吸氧 4 L/min，開通靜脈通路，常規預先輸入乳酸林格氏液 500 ml，橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，連續監測心電圖、有創血壓、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。所有患者麻醉前 30 min 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚 0.5 mg。分入 A 組患者行胸椎 5～6 間硬膜外穿刺置管，硬膜外注射 1.5% 利多卡因，測試麻醉平面達手術需要（一般要求在 2～8 胸椎平面）后給予高流量面罩通氣方式（O2 流量8 L/min），切皮前靜脈輔助使用鹽酸哌替啶1.5 mg/kg，氟哌利多 2.5 mg。由術者先行迷走神經阻滯，用卵圓鉗將肺尖輕輕向后下推壓，若患者咳嗽反射強烈可先用 2% 利多卡因 5～10 ml 行肺根部上方局部浸潤麻醉，待 2～3 min 后再用卵圓鉗將肺尖輕輕向后下推壓，以暴露胸頂迷走神經，用 2% 利多卡因 2 ml 局部神經阻滯；待 2～3 min 后實施手術操作。術中當 SpO2降至 90% 以下或 PETCO2>60 mm Hg 時給予間斷無創面罩輔助通氣，術后硬膜外給予嗎啡 1 mg 鎮痛。術中如患者出現不能耐受手術、大出血、低氧血癥、重度高碳酸血癥等情況則改行氣管插管全身麻醉。B 組（全身麻醉組）麻醉誘導依次靜脈注射咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg 行經口雙腔支氣管插管，纖維支氣管定位。插管成功后持續吸入七氟烷（喜保福寧，丸石制藥株式會社） 1.3～2.0 MAC 至手術結束。兩組均于第 8 肋腋中線作一 2 cm切口為觀察孔，插入帶膜鞘管，并緩慢注入少量二氧化碳，流量 3 L/min，壓力 3 mm Hg。胸腔鏡觀察下，常規取胸部第 3～4 肋間腋前線作一 2～3 cm 切口，插入帶膜鞘管作為主操作孔，第 7 肋肩胛線作一 2～3 cm 切口插入帶膜鞘管作為副操作孔。選用合適腔鏡切割縫合器切除大皰組織。術中出現竇性心動過緩或顯著低血壓（平均動脈壓低于基礎的 20% 或收縮壓<90 mm Hg）時給予適量的阿托品或麻黃堿。兩組術后均轉入麻醉恢復室觀察。
1.3 觀察監測項目
主要采集手術麻醉期間基本生命體征參數；抽取麻醉前、肺復張前、手術結束時橈動脈動脈血監測血氣指標；記錄麻醉效果與手術成功率；對比兩組患者術后聲帶損傷例數、術后咽喉部疼痛例數、肺部感染例數、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、初次下床活動時間、初次進食時間、監護室滯留時間、術后住院時間等術后恢復情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
A 組有 2 例患者由于胸腔粘連嚴重，手術時間較長，出現強烈的嗆咳反應不能耐受手術而改行氣管插管全身麻醉，其余患者均成功完成手術。兩組患者術中及術后心率、血壓變化均在正常生理范圍內波動（圖 2，圖 3），麻醉效果滿意。B 組聲帶損傷和咽喉部疼痛患者多于 A 組，咽喉部疼痛發生率兩組差異有統計學意義（P<0.01）。A 組患者術后 VAS 評分小于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.05）。A 組患者初次下床活動時間、初次進食時間、監護室滯留時間和術后住院時間均少于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 1。動脈血氣分析顯示 A 組患者在肺復張前動脈血氧分壓（PaO2）低于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 2。A 組患者在肺復張前 PaCO2 要高于 B 組，差異具有統計學意義（P<0.01）；見表 3。
圖2
兩組患者手術期間心率變化情況
圖3
兩組患者手術期間平均動脈壓變化情況
表1
兩組胸腔鏡下肺大皰切除患者手術時間與術后恢復情況比較（
/例）
表2
兩組肺大皰切除患者不同時點 PaO2 比較（
）
表3
兩組肺大皰切除患者不同時點 PaCO2 比較（
）
3 討論
傳統的胸外科手術常常采用雙腔支氣管插管下的全身麻醉，以保證雙側肺隔離，通氣側肺充分氧合，手術側肺萎陷。但氣管插管操作所引起的相關口、咽及氣道損傷，機械通氣造成的肺容積傷，使用肌松藥后發生的肌松殘余作用，以及全身麻醉后惡心、嘔吐等并發癥仍然沒有得到有效解決，患者術后恢復較慢[7-10]。本試驗中 B 組采用傳統直接喉鏡進行雙腔支氣管插管對患者咽喉及氣道組織損傷較大，造成術后有 4 例患者出現聲音嘶啞，其中 1 例發生勺狀軟骨脫位。而完善的硬膜外麻醉復合胸頂迷走神經阻滯可以在不插管的條件下從外周阻斷胸部體表及內臟傷害性感受向中樞的傳導，滿足手術麻醉的需要，最大限度地避免或者減少上述并發癥的發生。從試驗結果看，硬膜外配合術中胸頂迷走神經阻滯麻醉可以滿足胸腔鏡下肺大皰切除術的手術要求，術后常規給予嗎啡 1 mg 硬膜外鎮痛，在保證麻醉效果確切的同時降低了患者術后 VAS 評分，從而減少了患者術后的應激反應，術后恢復快，并發癥少。與其它學者的研究結果相似[11-13]。
VATS 以其創傷小、恢復快等優點已取代傳統大切口的方式完成包括肺部、縱隔及胸膜等胸內手術。然而胸腔鏡手術時必須使肺萎陷以獲得手術觀察及操作的空間。以往我們常規采用全身麻醉下氣管插管的肺隔離技術。最近國內外有學者報道在患者清醒，保留自主呼吸的條件下，采用人工向胸內充入二氧化碳氣體的方法，可以同樣達到肺萎陷的效果[14-15]。與此同時，如果在實施胸腔鏡手術時采用帶膜鞘管，使整個胸腔成為一個密閉的腔體，兩側胸腔不會因為呼吸運動而產生縱隔撲動。
自發性氣胸和肺大皰患者常常對單肺呼吸有一定適應能力，并且胸腔鏡下肺大皰切除手術操作相對簡便、快捷，所以我們選擇在肺大皰切除手術中應用硬膜外麻醉配合術中胸頂迷走神經阻滯。我們選擇的穿刺點在胸椎 5～6 間隙，麻醉平面可達 2～8 胸椎平面，而胸頂迷走神經阻滯則可以阻滯肺臟的神經反射，滿足手術需要。
有文獻報道在單純硬膜外麻醉單肺呼吸狀態下，會造成一定程度的通氣/血流比例失調[16-17]。然而我們在試驗中觀察到，采用高流量面罩輔助通氣模式可以明顯糾正低氧血癥的發生。可能與吸入高濃度氧，自主呼吸模式下健側肺通氣量較高，以及間斷性人工輔助通氣有關。我們在試驗中也同時發現，A 組患者在肺復張前的 PaCO2 要明顯高于 B 組，可能與 CO2 胸膜吸收過快和輕度的外周性呼吸抑制有關。從試驗數據可以看出，A 組在肺復張前 PaCO2為（65.4±4.1）mm Hg，屬于輕度增高。有學者報道這種由單純 PaCO2 輕度增高導致的呼吸性酸中毒是可以被接受并且具有器官保護功能[18-19]。
為了降低胸段硬膜外麻醉對患者正常生理狀態的影響，我們常規預先輸入乳酸林格氏液 500 ml 并適當使用血管活性藥物，以達到穩定循環的目的。從試驗結果看兩組手術麻醉期間基本生命體征平穩，麻醉效果滿意。
從本次試驗結果看出，該種手術方式的手術時間較短，而對于胸腔粘連嚴重和手術時間較長的 2 例患者最終由于不能耐受改行氣管插管下的全身麻醉。相對于氣管插管的肺隔離方法，胸段硬膜外阻滯復合胸內迷走神經阻滯要求外科適應證更加嚴格，患者需要有一定耐受單肺呼吸的能力，BMI <25 kg/m2，無困難插管，同時需要術者有嫻熟的腔鏡技術，整個手術團隊配合默契。
我們認為，雖然胸腔鏡肺大皰切除術選擇胸段硬膜外麻醉復合胸內迷走神經阻滯是一個有吸引力的替代氣管插管單肺通氣的麻醉方法，但由于病例數較少，在試驗中仍有不成功病例，故仍需進一步積累相關臨床經驗。
