引用本文： 潘沱, 王旭. 法洛四聯癥根治術后急性腎損傷的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 495-500. doi: 10.7507/1007-4848.201610009 復制
中國衛生計劃委員會報告 2002～2012 年中國兒童的先天性心臟病（先心病）發病率為 5.6%，每年約 25 萬新生兒罹患先心病，而得到有效救治的先心病患兒不足 8 萬，先心病已經成為中國新生兒和嬰幼兒的第一致死性因素[1]。
中國先心病病種構成不用于西方國家，主要以法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）為代表的右心室和肺動脈病變為主的紫紺型先心病[1]。中國各地區經濟水平和醫療救治水平存在差異，中國紫紺型先心病患兒手術干預時間晚[1]，術前經歷較長時間的低氧血癥，機體各重要器官和系統均會出現一定程度的受損[2]。長期缺氧狀態會導致先心病患兒的血液系統呈現紅細胞異常增多[3]，血液粘滯度增高[4]，低蛋白血癥等異常的病理生理改變[5]。這些改變可能會增加體外循環和心臟手術后出血、毛細血管滲漏、組織水腫和肺水腫，繼而引發術后低心排血量綜合征[6]。上述這些情況可能增加患兒術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發病率，而 AKI 可明顯導致患者恢復延遲和預后不良[7]。由于目前尚無TOF患兒術后AKI危險因素的研究。所以，本研究旨在于探討這一科學問題，為AKI的早期診斷提供相關證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究人群取自于 2010 年 3 月 1 日至 2013 年 3 月 1 日于中國醫學科學院阜外醫院行 TOF 根治術的患兒。
研究人群的納入標準：① 研究人群的年齡<3 歲；② 患者臨床資料（入院記錄、病程、麻醉記錄、體外循環記錄、護理記錄等）須保持完整；③ 研究人群為典型 TOF 患者，可合并其他簡單畸形（動脈導管未閉、房間隔缺損）；④ 所有患兒需行 TOF 一期或二期根治手術。排除標準：① 研究人群合并其他畸形（肺動脈閉縮、心內膜墊缺損、右心室雙出口等）；② 術后延遲關胸的患者；③ 術后早期行體外膜式氧合（extracorporeal member oxygenation，ECMO）患者；④ 行姑息手術者。
1.2 變量定義
根據文獻報道：急性腎損傷網絡工作小組（AKIN）標準和 pRIFLE（危險、損傷、衰竭、腎功能喪失和終末期腎病）標準對診斷兒童 AKI 的總體差異性不大，但 AKIN 標準的特異性稍高，pRIFLE 標準的敏感性稍高[3，8-9]。因此，我們的研究采取 AKIN 標準。AKIN 標準使用血清肌酐和尿量的改變來診斷 AKI，其診斷標準如下：符合以下標準的任何一項為 Ⅰ 級：① 術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比為 150%～200%；② 最高血清肌酐和基礎血肌酐之差絕對值≥26.4 μmol/L；③ 術后 6 h 尿量<0.5 ml/（kg·h）；符合以下標準的任何一個為 Ⅱ 級，術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比為 200%～300%，② 術后 12 h 尿量≤0.5 ml/（L·h）。符合以下任何一個標準為 Ⅲ 級：① 術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比>300%；② 術后 24 h 尿量≤0.3 ml/（kg·h）；③ 最高血清肌酐和基礎血肌酐之差絕對值≥354 μmol/L。本研究的基線血清肌酐為：術前常規所測肌酐值。術后 48 h 內最高血肌酐用于與術前血肌酐進行比較，并結合術后尿量情況診斷術后 AKI。若有需要，術后常測量膠體滲透壓。膠體滲透壓測量常使用膠體滲透壓測量儀（BMT923，Beijing Jieli Jun Medical Products Co. Ltd. Beijing，China）。正性肌力藥物評分（vasoactive-inotropic score，VIS）則通過研究者提供的公式進行計算[8]，即：VIS=多巴胺+多巴酚丁胺+100×腎上腺素+10×米力農+10 000×加壓素+100×去甲腎上腺素。有研究表明術后 48 h 內最高 VIS 高于 20則預示著先心病術后患兒預后不良[10]。容量超負荷（≥10%）已被證明可導致 AKI 發病率升高[6，11]。
1.3 圍術期處理與手術方法
行 TOF 根治手術的所有患兒均在淺或中度低溫體外循環支持下進行。手術時常采用小的垂直切口或者斜切口拓寬右心室流出道（right ventricular outflow，RVOT）。合并肺動脈瓣發育不良或肺動脈瓣缺如而導致的右心室流出道狹窄者，可采用跨瓣環補片進行修補。手術應徹底解決右心室流出道狹窄，嚴密修補室間隔缺損，并閉合動脈導管、體肺分流管道等異常交通，同期矯治合并的其他心內畸形如房間隔缺損。患兒術后即刻送往小兒重癥監護室（pediatric ICU，PICU），常規給與芬太尼[5～10 μg/（kg·h）]，咪達唑侖[100～200 μg/（kg·h）]鎮靜鎮痛，機械通氣采用 PB840 呼吸機（Nellcor Puritan Bennett Ireland，Galway，Ireland）和 Dr?ger Savina 呼吸機（Dr?gerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，Germany）。常規動態監測心率、血壓、左心房壓、中心靜脈壓、外周血氧飽和度，用以評估患兒的心功能狀態和循環血容量，應用正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力農[0.3～0.8 μg/（kg·min）]維持早期血流動力學穩定，病情嚴重者，可同時加用腎上腺素[0.03～0.10 μg/（kg·min）]；術后早期胸腔引流液較多（連續 3 h>2 ml/kg）時，輸入新鮮冷凍血漿或凝血因子止血；伴發低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L，膠體滲透壓<18 mm Hg）時，酌情補充白蛋白（5～10 g），以提高膠體滲透壓。對伴發少尿[<1 ml/（kg·h）超過 2～4 h]，利尿效果不佳（呋塞米 1 mg/kg 尿量不滿意），嚴重液體正平衡（≥10%），高鉀血癥（K+>5 mmol/L）者實施積極腎替代技術（腹膜透析）。腹膜透析的方法：透析管采用 Tenckhoff 透析管，常采用 30#、31# 兩種型號；透析液采用 Baxter 透析液：1.5%、2.5% 以及 4.5% 三種濃度，后兩者常用。置管過程：手術置管，切口為腹正中線臍下 2 cm 處縱切口，置管于膀胱直腸凹；一個腹膜透析周期為 1 h（5 min 輸注，15 min 滯留，40 min 排出）。臨床應用分為兩種。（1）短周期低容量透析：主要用于減輕心臟術后水負荷過重。通常可按 10 ml/kg，腹膜透析的周期大約為 1～3 h。（2）中、長周期高容量透析：主要用于術后急性腎衰竭患兒，通常是 20～40 ml/kg，透析周期是 4～6 h。通過中心靜脈給與 3‰ 或 15‰ 的 KCl 以維持血鉀在 3.5～4.5 mmol/L 之內。腹膜透析啟動的同時常規給與速尿 0.05～0.1 mg/（kg·h）。腹膜透析停止的標準：（1）尿量>3 ml/（kg·h），同時患者達到液體負平衡狀態持續 2 d；（2）無全身水腫癥狀；（3）血清鉀達到正常水平（<5.0 mmol/L）。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics for Windows（version 22，IBM Corporation，Armonk，NY，USA）進行統計學分析。連續性變量若符合正態分布則以平均數±標準差（ ）描述，若不符合正態分布則采用中位數（四分位間距）描述；分類變量采用（例，%）描述。單因素分析：分類變量比較采用卡方檢驗或者秩和檢驗，符合正態分布且方差齊的連續性變量比較采用 t 檢驗，不符合正態分布或方差不齊的連續性變量比較采用秩和檢驗。單因素分析中，P<0.1 的變量納入二元 logistic 分析模型進行多元回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
總研究人群數為 731 例，符合納入標準的為 726 例，其中 AKI 組 240 例，非 AKI 組 486 例；男 448 例、女 278 例。根據 AKIN 標準，發生 AKI 的患者共 240 例，其中 Ⅰ 級 221 例，Ⅱ 級 12 例，Ⅲ 級 7 例。符合 AKI Ⅲ 級的 7 例行腹膜透析，其余患者均未行腹膜透析，無院內死亡。
單因素分析結果顯示：兩組患者年齡（P<0.001）、Nakata 指數（P<0.001）、McGoon 值（P=0.008）、左心室舒張期末容積指數（left ventricular end-diastolic volume，LVEDVI，P<0.001）和術中輸注新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，FFP，P<0.001）、機械通氣時間（P=0.001）差異有統計學意義。所有的變量比較結果見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料（
/例）
將單因素分析示差異有統計學意義的二分類變量（P<0.1）（表 1）納入二元 logistic 模型進行顯著性分析。結果顯示 AKI 組患兒年齡較大（OR=1.425，95% CI 1.071～1.983，P=0.011），AKI 組 Nakata 指數（OR=0.282，95% CI 0.092～0.869，P=0.013）較小；AKI 組術中輸注 FFP 較多（OR=1.468，95% CI 1.325～2.674，P<0.001）。Logistic 模型的分析結果見表 2。
表2
Logistic 模型分析結果
3 討論
中國 TOF 患兒入院時間較晚，并且這些患兒在根治術前常常未行姑息性手術。這導致患兒的肺動脈發育較差，若直接行一期根治手術，這些患兒術前往往會伴發較嚴重的紫紺狀態。機體長期缺氧，會導致先心病患兒的血液系統呈現紅細胞異常增多[3]，血液粘滯度增高[4]，低蛋白血癥等異常的病理生理改變[5]。這些改變可能會加重體外循環和心臟手術后出血、毛細血管滲漏、組織水腫和肺水腫等不良癥狀[6]。綜上所述，延遲入院的TOF患兒可能更容易罹患腎前性AKI。有研究顯示：紫紺型先心病患兒術前若經歷較長時間的低氧血癥，機體各重要臟器均會出現一定程度的受損[2，12-14]。本試驗也進一步證實了上述推論，即年齡和 Nakata 指數是 TOF 患者術后 AKI 的危險因素。術中輸注 FFP 可能會導致術后 AKI 的發病率增高。
正是因為這些患兒入院時的紫紺情況比較重，所以為了增強這些患兒對手術的耐受力，我們會積極地給與醫療支持。當患者發生凝血因子缺乏時，我們會酌情輸入新鮮冷凍血漿。有文獻曾報道：術中預充 FFP 并不能縮短紫紺型先心病患者的術后恢復時間[15]，甚至過多的膠體會導致術后 AKI 的發生率增高[16]。由于近年來體外循環技術的進步，TOF 患者可能于術中不需要灌注過多的 FFP，FFP 在補充凝血因子的同時可能會增大患者的血漿膠體滲透壓[16]，從而導致腎吸收能力下降，繼而導致患者術后早期尿量減少。本研究表明：FFP 可能是 TOF 術后 AKI 的危險因素之一。但是在該研究中，我們無法有效地排除相關的混雜因素。所以，后續的研究應當進一步論證FFP對TOF患兒腎功能的影響。
CPB 時間和 ACC 時間延長對腎功能具有不良影響是被明確證實的結果[17-18]。由于近年來手術技術與圍術期管理水平的提高，TOF患者在淺低溫或中低溫體外循環支持下行手術操作時，CPB時間和ACC時間被控制在了一定的范圍內。這可能是此研究中AKI組和非AKI組間CPB時間和ACC時間差異無統計學意義的原因。同時本研究人群的手術適應證為：Nakata 指數≥150 mm2/m2；McGoon 比值≥1.2；LVEDVI≥30 ml/m2。所以符合此適應證的TOF患兒行根治術，可有效防止術后AKI的發病率增高。
我院 TOF 患者術后常規動態監測左心房壓、中心靜脈壓、心率、血壓，用以評估患兒心功能狀態和循環血容量，并常規應用正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力農[0.3～0.8 μg/（kg·min）]維持早期血流動力學穩定，病情嚴重者，可同時加用腎上腺素[0.03～0.1 μg/（kg·min）]。VIS 和血清乳酸可較好地預測低心排血量綜合征[10]。本研究人群的 VIS 和最高乳酸水平處于較滿意的范圍內，即良好的術后管理可取得較好的容量負荷和血流動力學狀態。也正是因為這種積極的術后干預，可能導致了 AKI 組的乳酸值、VIS 值未見明顯增高。
Nakata 指數和 McGoon 比值可較好地預測肺動脈發育情況。較低的 Nakata 指數和 McGoon 比值說明患兒肺動脈發育不良，并預示著患兒術后恢復時間越長[19]。我們的研究顯示：在單因素分析中 AKI 組患兒年齡較大、Nakata 指數較小，McGoon 比值較低，且與非 AKI 組的差異有統計學意義。而在多因素分析中兩組患者上述指標的差異無統計學意義。McGoon 比值的單因素與多因素分析結果不一致可能是由于統計學誤差所造成的。相對于 McGoon 比值、Nakata 指數對衡量肺動脈的發育情況可能更敏感。本研究人群中 AKI 組的患者 McGoon 比值、Nakata 指數更小，這預示著肺動脈發育不良的患者更易于發生 AKI。所以，對肺動脈發育不良的患兒應早期行姑息手術，以促進肺動脈發育，降低術后 AKI 的發病率。而對符合行早期根治手術適應證的患兒，早期根治術后 AKI 的發病率如何變化則需要進一步探索。
Nakata 指數越小 TOF 患者根治術后 AKI 的發病率越高。TOF 手術時年齡越大的患兒術后 AKI 的發病率越高。術中輸注 FFP 可能會導致術后 AKI 的發病率增高。
中國衛生計劃委員會報告 2002～2012 年中國兒童的先天性心臟病（先心病）發病率為 5.6%，每年約 25 萬新生兒罹患先心病，而得到有效救治的先心病患兒不足 8 萬，先心病已經成為中國新生兒和嬰幼兒的第一致死性因素[1]。
中國先心病病種構成不用于西方國家，主要以法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）為代表的右心室和肺動脈病變為主的紫紺型先心病[1]。中國各地區經濟水平和醫療救治水平存在差異，中國紫紺型先心病患兒手術干預時間晚[1]，術前經歷較長時間的低氧血癥，機體各重要器官和系統均會出現一定程度的受損[2]。長期缺氧狀態會導致先心病患兒的血液系統呈現紅細胞異常增多[3]，血液粘滯度增高[4]，低蛋白血癥等異常的病理生理改變[5]。這些改變可能會增加體外循環和心臟手術后出血、毛細血管滲漏、組織水腫和肺水腫，繼而引發術后低心排血量綜合征[6]。上述這些情況可能增加患兒術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發病率，而 AKI 可明顯導致患者恢復延遲和預后不良[7]。由于目前尚無TOF患兒術后AKI危險因素的研究。所以，本研究旨在于探討這一科學問題，為AKI的早期診斷提供相關證據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究人群取自于 2010 年 3 月 1 日至 2013 年 3 月 1 日于中國醫學科學院阜外醫院行 TOF 根治術的患兒。
研究人群的納入標準：① 研究人群的年齡<3 歲；② 患者臨床資料（入院記錄、病程、麻醉記錄、體外循環記錄、護理記錄等）須保持完整；③ 研究人群為典型 TOF 患者，可合并其他簡單畸形（動脈導管未閉、房間隔缺損）；④ 所有患兒需行 TOF 一期或二期根治手術。排除標準：① 研究人群合并其他畸形（肺動脈閉縮、心內膜墊缺損、右心室雙出口等）；② 術后延遲關胸的患者；③ 術后早期行體外膜式氧合（extracorporeal member oxygenation，ECMO）患者；④ 行姑息手術者。
1.2 變量定義
根據文獻報道：急性腎損傷網絡工作小組（AKIN）標準和 pRIFLE（危險、損傷、衰竭、腎功能喪失和終末期腎病）標準對診斷兒童 AKI 的總體差異性不大，但 AKIN 標準的特異性稍高，pRIFLE 標準的敏感性稍高[3，8-9]。因此，我們的研究采取 AKIN 標準。AKIN 標準使用血清肌酐和尿量的改變來診斷 AKI，其診斷標準如下：符合以下標準的任何一項為 Ⅰ 級：① 術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比為 150%～200%；② 最高血清肌酐和基礎血肌酐之差絕對值≥26.4 μmol/L；③ 術后 6 h 尿量<0.5 ml/（kg·h）；符合以下標準的任何一個為 Ⅱ 級，術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比為 200%～300%，② 術后 12 h 尿量≤0.5 ml/（L·h）。符合以下任何一個標準為 Ⅲ 級：① 術后最高血清肌酐和基礎血肌酐之差與基礎血清肌酐之比>300%；② 術后 24 h 尿量≤0.3 ml/（kg·h）；③ 最高血清肌酐和基礎血肌酐之差絕對值≥354 μmol/L。本研究的基線血清肌酐為：術前常規所測肌酐值。術后 48 h 內最高血肌酐用于與術前血肌酐進行比較，并結合術后尿量情況診斷術后 AKI。若有需要，術后常測量膠體滲透壓。膠體滲透壓測量常使用膠體滲透壓測量儀（BMT923，Beijing Jieli Jun Medical Products Co. Ltd. Beijing，China）。正性肌力藥物評分（vasoactive-inotropic score，VIS）則通過研究者提供的公式進行計算[8]，即：VIS=多巴胺+多巴酚丁胺+100×腎上腺素+10×米力農+10 000×加壓素+100×去甲腎上腺素。有研究表明術后 48 h 內最高 VIS 高于 20則預示著先心病術后患兒預后不良[10]。容量超負荷（≥10%）已被證明可導致 AKI 發病率升高[6，11]。
1.3 圍術期處理與手術方法
行 TOF 根治手術的所有患兒均在淺或中度低溫體外循環支持下進行。手術時常采用小的垂直切口或者斜切口拓寬右心室流出道（right ventricular outflow，RVOT）。合并肺動脈瓣發育不良或肺動脈瓣缺如而導致的右心室流出道狹窄者，可采用跨瓣環補片進行修補。手術應徹底解決右心室流出道狹窄，嚴密修補室間隔缺損，并閉合動脈導管、體肺分流管道等異常交通，同期矯治合并的其他心內畸形如房間隔缺損。患兒術后即刻送往小兒重癥監護室（pediatric ICU，PICU），常規給與芬太尼[5～10 μg/（kg·h）]，咪達唑侖[100～200 μg/（kg·h）]鎮靜鎮痛，機械通氣采用 PB840 呼吸機（Nellcor Puritan Bennett Ireland，Galway，Ireland）和 Dr?ger Savina 呼吸機（Dr?gerwerk AG & Co. KGaA，Lübeck，Germany）。常規動態監測心率、血壓、左心房壓、中心靜脈壓、外周血氧飽和度，用以評估患兒的心功能狀態和循環血容量，應用正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力農[0.3～0.8 μg/（kg·min）]維持早期血流動力學穩定，病情嚴重者，可同時加用腎上腺素[0.03～0.10 μg/（kg·min）]；術后早期胸腔引流液較多（連續 3 h>2 ml/kg）時，輸入新鮮冷凍血漿或凝血因子止血；伴發低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L，膠體滲透壓<18 mm Hg）時，酌情補充白蛋白（5～10 g），以提高膠體滲透壓。對伴發少尿[<1 ml/（kg·h）超過 2～4 h]，利尿效果不佳（呋塞米 1 mg/kg 尿量不滿意），嚴重液體正平衡（≥10%），高鉀血癥（K+>5 mmol/L）者實施積極腎替代技術（腹膜透析）。腹膜透析的方法：透析管采用 Tenckhoff 透析管，常采用 30#、31# 兩種型號；透析液采用 Baxter 透析液：1.5%、2.5% 以及 4.5% 三種濃度，后兩者常用。置管過程：手術置管，切口為腹正中線臍下 2 cm 處縱切口，置管于膀胱直腸凹；一個腹膜透析周期為 1 h（5 min 輸注，15 min 滯留，40 min 排出）。臨床應用分為兩種。（1）短周期低容量透析：主要用于減輕心臟術后水負荷過重。通常可按 10 ml/kg，腹膜透析的周期大約為 1～3 h。（2）中、長周期高容量透析：主要用于術后急性腎衰竭患兒，通常是 20～40 ml/kg，透析周期是 4～6 h。通過中心靜脈給與 3‰ 或 15‰ 的 KCl 以維持血鉀在 3.5～4.5 mmol/L 之內。腹膜透析啟動的同時常規給與速尿 0.05～0.1 mg/（kg·h）。腹膜透析停止的標準：（1）尿量>3 ml/（kg·h），同時患者達到液體負平衡狀態持續 2 d；（2）無全身水腫癥狀；（3）血清鉀達到正常水平（<5.0 mmol/L）。
1.4 統計學分析
采用IBM SPSS Statistics for Windows（version 22，IBM Corporation，Armonk，NY，USA）進行統計學分析。連續性變量若符合正態分布則以平均數±標準差（ ）描述，若不符合正態分布則采用中位數（四分位間距）描述；分類變量采用（例，%）描述。單因素分析：分類變量比較采用卡方檢驗或者秩和檢驗，符合正態分布且方差齊的連續性變量比較采用 t 檢驗，不符合正態分布或方差不齊的連續性變量比較采用秩和檢驗。單因素分析中，P<0.1 的變量納入二元 logistic 分析模型進行多元回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
總研究人群數為 731 例，符合納入標準的為 726 例，其中 AKI 組 240 例，非 AKI 組 486 例；男 448 例、女 278 例。根據 AKIN 標準，發生 AKI 的患者共 240 例，其中 Ⅰ 級 221 例，Ⅱ 級 12 例，Ⅲ 級 7 例。符合 AKI Ⅲ 級的 7 例行腹膜透析，其余患者均未行腹膜透析，無院內死亡。
單因素分析結果顯示：兩組患者年齡（P<0.001）、Nakata 指數（P<0.001）、McGoon 值（P=0.008）、左心室舒張期末容積指數（left ventricular end-diastolic volume，LVEDVI，P<0.001）和術中輸注新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma，FFP，P<0.001）、機械通氣時間（P=0.001）差異有統計學意義。所有的變量比較結果見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料（
/例）
將單因素分析示差異有統計學意義的二分類變量（P<0.1）（表 1）納入二元 logistic 模型進行顯著性分析。結果顯示 AKI 組患兒年齡較大（OR=1.425，95% CI 1.071～1.983，P=0.011），AKI 組 Nakata 指數（OR=0.282，95% CI 0.092～0.869，P=0.013）較小；AKI 組術中輸注 FFP 較多（OR=1.468，95% CI 1.325～2.674，P<0.001）。Logistic 模型的分析結果見表 2。
表2
Logistic 模型分析結果
3 討論
中國 TOF 患兒入院時間較晚，并且這些患兒在根治術前常常未行姑息性手術。這導致患兒的肺動脈發育較差，若直接行一期根治手術，這些患兒術前往往會伴發較嚴重的紫紺狀態。機體長期缺氧，會導致先心病患兒的血液系統呈現紅細胞異常增多[3]，血液粘滯度增高[4]，低蛋白血癥等異常的病理生理改變[5]。這些改變可能會加重體外循環和心臟手術后出血、毛細血管滲漏、組織水腫和肺水腫等不良癥狀[6]。綜上所述，延遲入院的TOF患兒可能更容易罹患腎前性AKI。有研究顯示：紫紺型先心病患兒術前若經歷較長時間的低氧血癥，機體各重要臟器均會出現一定程度的受損[2，12-14]。本試驗也進一步證實了上述推論，即年齡和 Nakata 指數是 TOF 患者術后 AKI 的危險因素。術中輸注 FFP 可能會導致術后 AKI 的發病率增高。
正是因為這些患兒入院時的紫紺情況比較重，所以為了增強這些患兒對手術的耐受力，我們會積極地給與醫療支持。當患者發生凝血因子缺乏時，我們會酌情輸入新鮮冷凍血漿。有文獻曾報道：術中預充 FFP 并不能縮短紫紺型先心病患者的術后恢復時間[15]，甚至過多的膠體會導致術后 AKI 的發生率增高[16]。由于近年來體外循環技術的進步，TOF 患者可能于術中不需要灌注過多的 FFP，FFP 在補充凝血因子的同時可能會增大患者的血漿膠體滲透壓[16]，從而導致腎吸收能力下降，繼而導致患者術后早期尿量減少。本研究表明：FFP 可能是 TOF 術后 AKI 的危險因素之一。但是在該研究中，我們無法有效地排除相關的混雜因素。所以，后續的研究應當進一步論證FFP對TOF患兒腎功能的影響。
CPB 時間和 ACC 時間延長對腎功能具有不良影響是被明確證實的結果[17-18]。由于近年來手術技術與圍術期管理水平的提高，TOF患者在淺低溫或中低溫體外循環支持下行手術操作時，CPB時間和ACC時間被控制在了一定的范圍內。這可能是此研究中AKI組和非AKI組間CPB時間和ACC時間差異無統計學意義的原因。同時本研究人群的手術適應證為：Nakata 指數≥150 mm2/m2；McGoon 比值≥1.2；LVEDVI≥30 ml/m2。所以符合此適應證的TOF患兒行根治術，可有效防止術后AKI的發病率增高。
我院 TOF 患者術后常規動態監測左心房壓、中心靜脈壓、心率、血壓，用以評估患兒心功能狀態和循環血容量，并常規應用正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺[2～8 μg/（kg·min）]，米力農[0.3～0.8 μg/（kg·min）]維持早期血流動力學穩定，病情嚴重者，可同時加用腎上腺素[0.03～0.1 μg/（kg·min）]。VIS 和血清乳酸可較好地預測低心排血量綜合征[10]。本研究人群的 VIS 和最高乳酸水平處于較滿意的范圍內，即良好的術后管理可取得較好的容量負荷和血流動力學狀態。也正是因為這種積極的術后干預，可能導致了 AKI 組的乳酸值、VIS 值未見明顯增高。
Nakata 指數和 McGoon 比值可較好地預測肺動脈發育情況。較低的 Nakata 指數和 McGoon 比值說明患兒肺動脈發育不良，并預示著患兒術后恢復時間越長[19]。我們的研究顯示：在單因素分析中 AKI 組患兒年齡較大、Nakata 指數較小，McGoon 比值較低，且與非 AKI 組的差異有統計學意義。而在多因素分析中兩組患者上述指標的差異無統計學意義。McGoon 比值的單因素與多因素分析結果不一致可能是由于統計學誤差所造成的。相對于 McGoon 比值、Nakata 指數對衡量肺動脈的發育情況可能更敏感。本研究人群中 AKI 組的患者 McGoon 比值、Nakata 指數更小，這預示著肺動脈發育不良的患者更易于發生 AKI。所以，對肺動脈發育不良的患兒應早期行姑息手術，以促進肺動脈發育，降低術后 AKI 的發病率。而對符合行早期根治手術適應證的患兒，早期根治術后 AKI 的發病率如何變化則需要進一步探索。
Nakata 指數越小 TOF 患者根治術后 AKI 的發病率越高。TOF 手術時年齡越大的患兒術后 AKI 的發病率越高。術中輸注 FFP 可能會導致術后 AKI 的發病率增高。
