引用本文： 林一丹, 劉倫旭. 90 度側臥-頭側平行入路在機器人食管癌切除術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 493-494. doi: 10.7507/1007-4848.201706042 復制
1 技術背景介紹
機器人食管切除術（robotic-assisted minimal invasive esophagectomy，RAMIE ）最常以“三切口”方式完成，胸部手術由機器人輔助完成，腹部手術可由機器人輔助也可由腹腔鏡輔助完成，頸部采用手工或器械吻合。目前國內外 RAMIE 胸部手術多沿用胸腔鏡食管癌切除流程：患者半俯臥位（機器人位于病人背側，機械臂沿與患者身體縱軸近似垂直方向伸展，簡稱“背側成角入路”，見圖 1a、b [1]），以奇靜脈弓上為解剖切入點，從上向下游離食管，需要先在氣管、隆突、主動脈弓等復雜結構之間游離食管。在腹部手術時，如果采用機器人輔助，則必須重新調整機器人的位置，將其移動到患者頭側，再將機械臂沿患者身體縱軸平行方向伸出。
圖1
兩種胸部手術路徑的對比 a：國內外胸部手術常采用半俯臥位-背側成角入路； b：腹部手術時必須移動機器人或手術床位置； c：我們采用 90 度側臥-頭側平行入路； d：腹部手術時機器人和手術床位置均不變
2 技術創新點或特點
近期，受機器人肺葉切除的啟發，我們在胸部手術采用患者 90 度左側臥位（機器人位于患者頭側，機械臂沿患者身體縱軸平行方向伸展，簡稱“頭側平行入路”，見圖 1c、d 及圖 2a、b ），依據食管腫瘤的位置和分期設計個體化的食管癌切除流程（表 1）。具有如下特點：胸部顯露的體表面積大，便于機械臂展開；手術視野幾乎不受脊柱遮擋；多以中、下段食管為游離的切入點，從下向上游離，這樣可以先在心包表面游離食管，解剖簡單，再向氣管、隆突等復雜結構推進，與開胸手術相似。我們采用 3 個機械臂，主要使用可 270 度旋轉的無創抓鉗、電凝鉤、電剪刀完成胸部手術，使得清掃隆突下淋巴結、雙側喉返神經淋巴結和 4L 組淋巴結更加靈活精準。
圖2
90度 側臥—頭側平行入路 a：患者 90 度側臥位，鏡孔位于第 8 肋間腋中線，1 號、2 號、3 號機械臂分別位于腋前線第 5 肋間，肩胛下角線第 9 肋間和肩胛后線第 8 肋間，助手孔位于腋前線前方第 7 肋間； b：機器人位于患者頭側，沿與身體縱軸平行方向伸展； c: 腹部手術患者平臥，右側 30 度，鏡孔和 1 號、2 號、3 號機械臂及助手孔分別位于照片中標注的 C、1、2、3 和 A 處。
表1
RAMIE 食管癌切除流程的個體化設計
腹部手術我們也采用機器人輔助完成，患者仰臥位頭高腳低、右傾 30 度，機器人和手術床均不再移動位置，簡化流程（圖 2c）；采用 3 個機械臂，主要使用無創抓鉗、雙極窗鉗和超聲刀配合完成腹部手術。流程上的特點是采用逆向游離的方法處理胃脾韌帶，即先游離脾臟上極發出的胃脾韌帶，再向脾臟下極方向推進（見視頻第1~3集）。當脾臟上極發出的胃脾韌帶較短時，逆向游離法有利于避免此處出血。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自 2016 年以來共開展 RAMIE 80 余例，前期胸部手術均采用機器人“背側成角入路”，近期采用 90 度側臥位-頭側平行入路完成 10 例。這 10 例手術中胸部手術時間（120.0±25.1）min，腹部手術時間（149.3±29.8）min，總手術時間（381.0±57.5）min，術中出血量（102.5±12.8）ml。術后無吻合口瘺及嚴重肺部感染并發癥，無死亡。基于我們提出的選擇性胸導管結扎技術[2]，術中發現并處理胸導管損傷 2 例，未發生術后乳糜胸。術后發生聲音嘶啞 2 例。
4 技術總結與討論
我們體會，在胸部手術采用 90 度側臥位-頭側平行入路具有如下優勢：術中機器人位置不變，流程簡化，胸內視野開闊，便于實現食管切除流程的個體化，清掃淋巴結，特別是雙側喉返淋巴結，靈活精準，但仍未能解決清掃喉返神經淋巴結引起的聲嘶問題。此外，術中使用選擇性胸導管結扎技術有效避免了術后乳糜胸的發生。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，58 歲，診斷：上段食管癌鱗狀細胞癌（T3N3M0）。手術全程（從 Docking 到縫皮結束）時間 348.0 min，術中出血量 90.0 ml。
胸部手術主要演示：食管游離，隆突下淋巴結、雙側喉返神經淋巴結和 4L 組淋巴結清掃（第1集、2集）。
腹部手術主要演示：胃小彎、大彎游離，逆向游離胃脾韌帶（第3集）。
1 技術背景介紹
機器人食管切除術（robotic-assisted minimal invasive esophagectomy，RAMIE ）最常以“三切口”方式完成，胸部手術由機器人輔助完成，腹部手術可由機器人輔助也可由腹腔鏡輔助完成，頸部采用手工或器械吻合。目前國內外 RAMIE 胸部手術多沿用胸腔鏡食管癌切除流程：患者半俯臥位（機器人位于病人背側，機械臂沿與患者身體縱軸近似垂直方向伸展，簡稱“背側成角入路”，見圖 1a、b [1]），以奇靜脈弓上為解剖切入點，從上向下游離食管，需要先在氣管、隆突、主動脈弓等復雜結構之間游離食管。在腹部手術時，如果采用機器人輔助，則必須重新調整機器人的位置，將其移動到患者頭側，再將機械臂沿患者身體縱軸平行方向伸出。
圖1
兩種胸部手術路徑的對比 a：國內外胸部手術常采用半俯臥位-背側成角入路； b：腹部手術時必須移動機器人或手術床位置； c：我們采用 90 度側臥-頭側平行入路； d：腹部手術時機器人和手術床位置均不變
2 技術創新點或特點
近期，受機器人肺葉切除的啟發，我們在胸部手術采用患者 90 度左側臥位（機器人位于患者頭側，機械臂沿患者身體縱軸平行方向伸展，簡稱“頭側平行入路”，見圖 1c、d 及圖 2a、b ），依據食管腫瘤的位置和分期設計個體化的食管癌切除流程（表 1）。具有如下特點：胸部顯露的體表面積大，便于機械臂展開；手術視野幾乎不受脊柱遮擋；多以中、下段食管為游離的切入點，從下向上游離，這樣可以先在心包表面游離食管，解剖簡單，再向氣管、隆突等復雜結構推進，與開胸手術相似。我們采用 3 個機械臂，主要使用可 270 度旋轉的無創抓鉗、電凝鉤、電剪刀完成胸部手術，使得清掃隆突下淋巴結、雙側喉返神經淋巴結和 4L 組淋巴結更加靈活精準。
圖2
90度 側臥—頭側平行入路 a：患者 90 度側臥位，鏡孔位于第 8 肋間腋中線，1 號、2 號、3 號機械臂分別位于腋前線第 5 肋間，肩胛下角線第 9 肋間和肩胛后線第 8 肋間，助手孔位于腋前線前方第 7 肋間； b：機器人位于患者頭側，沿與身體縱軸平行方向伸展； c: 腹部手術患者平臥，右側 30 度，鏡孔和 1 號、2 號、3 號機械臂及助手孔分別位于照片中標注的 C、1、2、3 和 A 處。
表1
RAMIE 食管癌切除流程的個體化設計
腹部手術我們也采用機器人輔助完成，患者仰臥位頭高腳低、右傾 30 度，機器人和手術床均不再移動位置，簡化流程（圖 2c）；采用 3 個機械臂，主要使用無創抓鉗、雙極窗鉗和超聲刀配合完成腹部手術。流程上的特點是采用逆向游離的方法處理胃脾韌帶，即先游離脾臟上極發出的胃脾韌帶，再向脾臟下極方向推進（見視頻第1~3集）。當脾臟上極發出的胃脾韌帶較短時，逆向游離法有利于避免此處出血。
3 技術應用開展情況及遇到的問題
我科自 2016 年以來共開展 RAMIE 80 余例，前期胸部手術均采用機器人“背側成角入路”，近期采用 90 度側臥位-頭側平行入路完成 10 例。這 10 例手術中胸部手術時間（120.0±25.1）min，腹部手術時間（149.3±29.8）min，總手術時間（381.0±57.5）min，術中出血量（102.5±12.8）ml。術后無吻合口瘺及嚴重肺部感染并發癥，無死亡。基于我們提出的選擇性胸導管結扎技術[2]，術中發現并處理胸導管損傷 2 例，未發生術后乳糜胸。術后發生聲音嘶啞 2 例。
4 技術總結與討論
我們體會，在胸部手術采用 90 度側臥位-頭側平行入路具有如下優勢：術中機器人位置不變，流程簡化，胸內視野開闊，便于實現食管切除流程的個體化，清掃淋巴結，特別是雙側喉返淋巴結，靈活精準，但仍未能解決清掃喉返神經淋巴結引起的聲嘶問題。此外，術中使用選擇性胸導管結扎技術有效避免了術后乳糜胸的發生。
5 視頻要點概述
病例簡介：患者，男，58 歲，診斷：上段食管癌鱗狀細胞癌（T3N3M0）。手術全程（從 Docking 到縫皮結束）時間 348.0 min，術中出血量 90.0 ml。
胸部手術主要演示：食管游離，隆突下淋巴結、雙側喉返神經淋巴結和 4L 組淋巴結清掃（第1集、2集）。
腹部手術主要演示：胃小彎、大彎游離，逆向游離胃脾韌帶（第3集）。
