引用本文： 李華偉, 王海艷, 張臨友. 肺癌患者胸腔鏡下肺葉切除術中轉開胸危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 962-969. doi: 10.7507/1007-4848.201609064 復制
20 世紀 90 年代初電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）引入胸外科后，在早期肺癌解剖性肺葉切除術中起重要作用[1-2]。據最近文獻報道， VATS 對腫瘤學治療效果與開胸手術相似，而 VATS 肺葉切除術極大地減少了傳統開胸手術的創傷、并發癥發生率、術后住院死亡率等；術后疼痛程度輕且緩解快、對肩關節功能影響小、更好地保護了肺功能、減少了術后創傷因子的產生、更好地保護了免疫功能，明顯改善了患者術后的生活質量[3-5]。特別是單孔胸腔鏡手術，不會對機體造成更大的損傷，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小[6]。
盡管 VATS 術有諸多優點，但有中轉開胸的風險。VATS 肺葉切除術中轉開胸率在 2%～23%[7-8]。中轉開胸患者往往存在肺的牽拉、翻轉等操作過多，使得肺周圍組織損傷及術中出血風險增大，導致了手術時間延長，造成一些不良后果[9]。本文研究的目的就是分析 VATS 肺葉切除術治療肺癌中轉開胸的危險因素和近期效果并明確可能與中轉開胸有關的預測因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科 2011 年 3 月至 2015 年 11 月 423 例計劃行 VATS 肺葉切除聯合淋巴結清掃術的原發性肺癌患者的病歷資料。男 252 例、女 171 例，男女比例 1.47∶1，中位年齡 60（24～83）歲。所有患者術前均進行胸部 CT 檢查，明確肺部腫瘤位置、特點，根據術后病理診斷進行 TNM 分期。其中 45（10.64%）例因 VATS 術中多種不可控因素行中轉開胸。右肺上葉切除術患者 77（18.2%）例，右肺中葉 26（6.1%）例，右肺下葉 90（21.3%）例，左肺上葉 87 例（20.6%），左肺下葉 70（16.5%）例，右肺中、上葉切除 6 例（1.4%），右肺中、下葉切除 26 例（6.1%），袖狀肺葉切除術 41（9.7%）例。
1.2 手術方法
所有患者取健側臥位，單肺通氣全身麻醉。采用兩孔和單孔 VATS 術方法。兩孔法有鏡孔和操作孔兩個切口，鏡孔位于腋前線第 7 或 8 肋間，長約 1.5 cm，操作孔位于胸大肌與背闊肌之間的第 4 或 5 肋間，根據腫瘤大小取長度在 3～5 cm 之間。單孔法在胸大肌與背闊肌之間第 4 或 5 肋間做一長約 4～5 cm 切口。所有 VATS 術者均在顯示屏下進行所有操作。所有患者均不應用開胸器。以電凝鉤分離肺門、葉裂間及粘連組織，并對每例患者進行肺內和縱隔淋巴結清掃。術后胸腔留置 1 根 28F 胸腔閉式引流管。
對中轉開胸手術的患者，在原操作孔上緣進行延長至 10～15 cm 并應用開胸器撐開肋骨。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。連續變量用獨立樣本 t 檢驗或非參數獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗，分類變量用 χ2 檢驗，等級資料用非參數獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗。計量資料以均數±標準差（
）或中位數表示，分類變量以頻數或百分比表示。在單因素分析中，所有可能影響中轉開胸的因素放入多因素 logistic 回歸分析模型中。用比值比（OR）和 95% 可信區間（CI）評估中轉開胸與風險因素的關系。應用受試者工作特征（ROC）曲線計算連續變量的最佳截斷值。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 中轉開胸的原因
從 2011 年 3 月至 2015 年 11 月，同期內共 423 例患者計劃行 VATS 解剖性肺葉切除術，其中 45（10.64%）例患者因 VATS 術中多種不可控因素行中轉開胸。中轉開胸因素有肺門及葉裂間淋巴結與周圍血管和支氣管緊密粘連 15（33.3%）例、袖狀肺葉切除術 11（24.4%）例、血管損傷致不可控出血 8（17.8%）例，同時還有腫瘤侵犯或外侵周圍組織、支氣管暴露困難、致密胸膜粘連、肺葉裂不全等因素。見表 1。
表1
45 例中轉開胸的原因
2.2 兩組臨床資料、臨床近期效果的比較
45 例中轉開胸的肺癌患者中有 11（24.4%）例腫瘤位于右肺上葉、1（2.2%）例右肺中葉、12（26.7%）例右肺下葉、12（26.7%）例左肺上葉、9（20.1%）例左肺下葉。與 VATS 組相比，中轉開胸組中位數年齡較大、中位病程較長、吸煙指數較大、第1秒用力呼氣容積（FEV1）較低、病理分期較晚、有結核史的患者較多、腫瘤直徑較大，但差異均無統計學意義；見表 2、3。與 VATS 組相比，中轉開胸組平均手術時間長[（202.62±62.32）min vs.（160.97±49.33）min，P<0.001]、平均失血量多[（1 316.6±1 228.35）mlvs.（396.80±448.11）ml，P<0.001]、淋巴結清掃數量多[（19.40±8.38）個vs.（16.58±4.08）個，P=0.034]、術后總體并發癥發生率高（P=0.030）；兩組之間在呼吸衰竭、肺膨脹不良、支氣管胸膜瘺、肺持續漏氣（>7 d）、乳糜胸、腦梗塞和心律失常等并發癥發生率方面無差異，但中轉組肺部感染率較 VATS 組高（22.4%vs. 10.3%，P=0.006）；兩組之間在帶管時間、術后住院時間、術后引流量、術后第 1 d 胸部Ｘ線片表現、術后住院死亡率等方面差異無統計學意義，見表 4。
表2
胸腔鏡組和中轉開胸組術前臨床資料[例（%）/
]
表3
術中探查情況與病理檢查結果[例（%）/
]
表4
胸腔鏡組與中轉開胸組術后效果[例（%）/
]
2.3 中轉開胸的危險因素
單因素分析發現手術方式（P<0.001）、肺癌解剖學部位（P=0.015）、胸部 CT 淋巴結情況（P=0.033）和肺一氧化碳彌散量（DLCO）低（P=0.002）與中轉開胸有關，見表 2。
多因素 logistic 邏輯回歸分析發現袖狀肺葉切除術（OR=5.675，95%CI 2.310～13.944，P<0.001）、術前胸部 CT 顯示肺門淋巴結增大（OR=3.732，95%CI 1.347～10.341，P=0.011）、DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）（OR=3.665，95%CI 1.868～7.190，P<0.001）是中轉開胸的獨立危險因素，見表 5。DLCO 的閾值經 ROC 曲線分析所得，其最佳截斷值為 5.16 mmol/（min·kPa）（曲線下面積為 0.646，P=0.001）。
表5
中轉開胸多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
近年來，隨著胸腔鏡器械的發展及胸外科醫師手術經驗的積累，胸部微創外科手術發展迅速，VATS 肺葉切除術成為肺癌手術的熱門術式[10-11]。以 VATS 為代表的微創手術已成為肺癌切除的主流與共識。但有時 VATS 中轉開胸仍不可避免，中轉開胸率在 2%～23%[7-8]。本研究中轉開胸率為 10.64%。最常見原因是葉裂間及肺門淋巴結與周圍組織致密粘連，導致術中肺血管及支氣管游離極度困難甚至無法辨認周圍解剖結構。最近王俊等[12]提出了“門釘淋巴結”的概念，他們發現 70 例主動中轉開胸手術中有 50（71.4%）例是因為淋巴結與血管支氣管致密粘連（就像門釘緊緊的釘于門上）導致血管及支氣管分離困難。也有研究者認為完全 VATS 下肺葉切除術中轉開胸最重要的影響因素是淋巴結[8, 13-14]。文獻[15-16]報道由于吸煙、環境污染及工業污染等，在中國慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫患者在比例高于西方國家，并且長期感染導致肺門和縱隔淋巴結增大、粘連和鈣化非常常見。在中國東北地區，由于人們吸食煙草量大、空氣污染更嚴重和氣候寒冷等原因，由慢性肺部炎癥導致的肺門和縱隔淋巴結增大以及與相鄰組織粘連程度更加嚴重，同時肺功能受損亦很嚴重。肺門淋巴結增大除了可能是肺癌轉移之外也可能是肺結核或塵肺所導致，這也使得術中肺血管損傷的風險增加。因此，肺門淋巴結增大和 DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）這兩項危險因素反映了肺組織結構的復雜情況，同時也增加了 VATS 中轉開胸的風險。這兩項因素是行胸腔鏡手術甚至開胸肺葉切除術患者手術風險增加的重要原因。且多因素 logistic 回歸分析中發現，上述兩項因素是中轉開胸的獨立危險因素。因此胸部 CT 肺門淋巴結情況及 DLCO 可作為中轉開胸的預測因素。而 Smith 等[17]認為，FEV1 和 DLCO 在胸腔鏡和中轉開胸兩組之間并無不同，這與我們研究結果相悖。
中轉開胸的第二大原因是袖狀肺葉切除術。本研究中共有 41 例袖狀切除術，中轉開胸 11 例，占所有袖狀肺葉切除的 26.8%。因為該術式涉及到復雜的技術操作，包括支氣管的充分暴露、保證切緣腫瘤細胞陰性、胸腔鏡下支氣管甚至血管的端端或端側手工縫合等技術難點。這都增加了被動開胸的風險。袖狀肺葉切除術通常是針對中心型肺癌，為了盡可能保留正常肺組織而實施的一種手術方式。本研究中，周圍型肺癌患者 284（67.1%）例，中心型 139（32.9%）例。而中轉開胸組中心型 22 例。在中轉開胸組所有袖狀肺葉切除術患者中均為中心型肺癌。雖然中心型肺癌不是中轉開胸的獨立危險因素，但對其計劃 VATS 肺葉袖狀切除術的患者卻是中轉開胸的一項獨立危險因素，較 VATS 肺葉切除術的中轉開胸風險高 5 倍。可見，如中心型肺癌需行肺葉袖狀切除的患者我們應慎重選擇 VATS 。
中轉開胸的第三大原因是肺血管的意外損傷，在本研究中有 8 例。胸腔鏡器械在肺血管周圍意外的移動、重復牽拉肺血管或者暴力分離致密的肺血管組織可引起大出血。我們發現除了淋巴結原因，肺血管與周圍肺組織致密粘連可增加血管損傷風險從而使中轉開胸的風險增加。在一些血管與周圍組織致密粘連的病例中，甚至在開胸術中血管的分離亦很困難且血管損傷風險很大。這與 Byun 等[18]報道的中轉開胸原因一致。隨著 VATS 技術的進展和腔鏡下有效縫合經驗的積累，由肺血管損傷導致中小量出血時可避免中轉開胸。
另外，在本研究中有 5 例因腫瘤侵襲或外侵周圍組織導致中轉開胸，其中 3 例因為腫瘤侵及胸壁、1 例侵及肺血管、1 例侵及心包。雖然術者更偏向于選擇早期肺癌行 VATS，但我們通常會對臨床肺癌分期評估過低，這就使我們對是否選擇胸腔鏡手術產生了一定的影響。但如果 VATS 術中發現腫瘤局限性侵襲，那么術者就被迫決定是否進行中轉開胸，從而以合適的術式進行手術治療。但 Augustin 等[19]推薦應用微創方法來探查胸腔情況以對胸膜惡性腫瘤進展期做出診斷從而避免不必要的開胸手術。隨著胸腔鏡技術不斷發展，已有人提出用微創方法行胸壁切除以及其他復雜手術[20-21]。
中轉開胸的其他原因如支氣管與周圍肺組織或血管粘連致暴露困難、致密胸膜粘連和葉裂不全等致肺葉分離困難。但胸膜粘連及葉裂不全并不是中轉開胸的危險因素。因為在東北地區由于嚴重污染等緣故，患者胸膜及葉裂間粘連更常見，我們在分離粘連及不全葉裂方面積累了豐富經驗，這可能是本研究中因粘連和葉裂不全導致中轉開胸極少的原因之一。Byun 等認為胸膜粘連和葉裂不全可以通過患者先前的肺部疾病史進行預測，如肺結核、塵肺或慢性阻塞性肺疾病常有胸膜及葉裂間粘連[18]。胸部 CT 也可對胸膜及葉裂間情況進行評估，特別是對胸膜增厚、胸膜鈣化和葉裂消失的顯示更佳[17, 22]，而這些都在一定程度上提示有胸膜及葉裂間有粘連。VATS 下對嚴重的胸膜粘連分解可引起手術時間延長、大量失血以及肺實質損害。盡管如此，隨著 VATS 技術的不斷發展和胸腔鏡器械設計的不斷完善，對胸膜粘連和葉裂不全的分離成為可能。Augustin 等[19]認為，中轉開胸的原因通常是胸膜的致密和廣泛粘連，且和術者的經驗有關。
本研究中，單因素分析顯示腫瘤大小、FEV1、結核病史等可能與中轉開胸有關的因素在兩組之間差異并無統計學意義。這可能是與我們更傾向于將腫瘤直徑較小的肺癌患者進行胸腔鏡手術有關，而其他人認為腫瘤直徑大小（以 3 cm 為界）與中轉開胸有一定關系[17-19]。對于 FEV1，我們通常將 FEV1 控制在 1.2～1.5 L 以上作為肺葉切除的標準，而很少關注 DLCO，所以導致中轉開胸與 FEV1 無關而與 DLCO 有關。我們通常將既往有嚴重結核病史或胸膜炎的患者進行開胸手術，這可能導致了既往結核史并沒增加中轉開胸風險的原因。
意外中轉開胸并未延長帶管時間和術后住院時間，也未增加術后引流量等，但明顯延長了手術時間，增加了周圍組織損傷和大出血的風險，這些因素可能導致術后不良后果[8]。在表 3 中，與胸腔鏡組相比，中轉開胸組術中失血量明顯增加、手術時間明顯延長、術后總體并發癥發生率增高。Shaw 等[23]報道，VATS 肺葉切除術后并發癥的發生率為 7.4%～14.8%。Smith 等[17]報道，中轉開胸整體并發癥發生率為 24%，而 VATS 術后并發癥發生率為 9%。本研究中轉開胸組呼吸系統并發癥發生率高達 33.3%。盡管兩組之間在術后整體住院死亡率差異無統計學意義，而與 VATS 組相比中轉開胸組肺感染比例明顯增多。在中轉開胸組中有 1 例患者因術后第 2 d 呼吸心跳驟停死亡，1 例因雙肺嚴重感染、呼吸衰竭于術后第 7 d 死亡。胸腔鏡組有 2 例因呼吸衰竭分別在術后第 7 d 和 9 d 死亡，而肺部炎癥并不嚴重。有研究者認為，VATS 下肺葉切除術中轉開胸并未影響近期臨床效果，因此中轉開胸不應視為 VATS的失敗[24-25]。這些都提示我們，如有必要中轉開胸應及時快速做出決定，以節省手術時間和減少不必要的損傷。
為了避免意外中轉開胸術后不良后果的發生，我們認為術者應該仔細評估計劃行 VATS患者的術前中轉開胸的風險因素，以降低意外中轉開胸率。確認這些危險因素可能對術者選擇合適 VATS 的患者有所幫助。另外，術者必須意識到延遲中轉開胸以及試圖進行沒有把握的操作，特別是對于出血，微創術可能會增加術中意外事件的發生。
綜上所述，VATS 中轉開胸沒有增加死亡率，是降低手術風險的一項措施。DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）、胸部 CT 顯示肺門淋巴結大和計劃行肺葉袖狀切除術等因素與中轉開胸有關。鑒于此，需要對有中轉開胸危險因素的肺癌患者慎重選擇是否進行VATS。另外，在任何時候只要患者的安全性不能得到保障時都要考慮中轉開胸。如果術中發現行VATS 有困難時，及時中轉開胸可縮短手術時間、減少可能的呼吸系統并發癥。但由于我們的研究存在局限性，尚無法給出明確結論，還需前瞻性的研究進一步明確。
20 世紀 90 年代初電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）引入胸外科后，在早期肺癌解剖性肺葉切除術中起重要作用[1-2]。據最近文獻報道， VATS 對腫瘤學治療效果與開胸手術相似，而 VATS 肺葉切除術極大地減少了傳統開胸手術的創傷、并發癥發生率、術后住院死亡率等；術后疼痛程度輕且緩解快、對肩關節功能影響小、更好地保護了肺功能、減少了術后創傷因子的產生、更好地保護了免疫功能，明顯改善了患者術后的生活質量[3-5]。特別是單孔胸腔鏡手術，不會對機體造成更大的損傷，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小[6]。
盡管 VATS 術有諸多優點，但有中轉開胸的風險。VATS 肺葉切除術中轉開胸率在 2%～23%[7-8]。中轉開胸患者往往存在肺的牽拉、翻轉等操作過多，使得肺周圍組織損傷及術中出血風險增大，導致了手術時間延長，造成一些不良后果[9]。本文研究的目的就是分析 VATS 肺葉切除術治療肺癌中轉開胸的危險因素和近期效果并明確可能與中轉開胸有關的預測因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科 2011 年 3 月至 2015 年 11 月 423 例計劃行 VATS 肺葉切除聯合淋巴結清掃術的原發性肺癌患者的病歷資料。男 252 例、女 171 例，男女比例 1.47∶1，中位年齡 60（24～83）歲。所有患者術前均進行胸部 CT 檢查，明確肺部腫瘤位置、特點，根據術后病理診斷進行 TNM 分期。其中 45（10.64%）例因 VATS 術中多種不可控因素行中轉開胸。右肺上葉切除術患者 77（18.2%）例，右肺中葉 26（6.1%）例，右肺下葉 90（21.3%）例，左肺上葉 87 例（20.6%），左肺下葉 70（16.5%）例，右肺中、上葉切除 6 例（1.4%），右肺中、下葉切除 26 例（6.1%），袖狀肺葉切除術 41（9.7%）例。
1.2 手術方法
所有患者取健側臥位，單肺通氣全身麻醉。采用兩孔和單孔 VATS 術方法。兩孔法有鏡孔和操作孔兩個切口，鏡孔位于腋前線第 7 或 8 肋間，長約 1.5 cm，操作孔位于胸大肌與背闊肌之間的第 4 或 5 肋間，根據腫瘤大小取長度在 3～5 cm 之間。單孔法在胸大肌與背闊肌之間第 4 或 5 肋間做一長約 4～5 cm 切口。所有 VATS 術者均在顯示屏下進行所有操作。所有患者均不應用開胸器。以電凝鉤分離肺門、葉裂間及粘連組織，并對每例患者進行肺內和縱隔淋巴結清掃。術后胸腔留置 1 根 28F 胸腔閉式引流管。
對中轉開胸手術的患者，在原操作孔上緣進行延長至 10～15 cm 并應用開胸器撐開肋骨。
1.3 統計學分析
采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析。連續變量用獨立樣本 t 檢驗或非參數獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗，分類變量用 χ2 檢驗，等級資料用非參數獨立樣本 Mann-Whitney U 檢驗。計量資料以均數±標準差（
）或中位數表示，分類變量以頻數或百分比表示。在單因素分析中，所有可能影響中轉開胸的因素放入多因素 logistic 回歸分析模型中。用比值比（OR）和 95% 可信區間（CI）評估中轉開胸與風險因素的關系。應用受試者工作特征（ROC）曲線計算連續變量的最佳截斷值。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 中轉開胸的原因
從 2011 年 3 月至 2015 年 11 月，同期內共 423 例患者計劃行 VATS 解剖性肺葉切除術，其中 45（10.64%）例患者因 VATS 術中多種不可控因素行中轉開胸。中轉開胸因素有肺門及葉裂間淋巴結與周圍血管和支氣管緊密粘連 15（33.3%）例、袖狀肺葉切除術 11（24.4%）例、血管損傷致不可控出血 8（17.8%）例，同時還有腫瘤侵犯或外侵周圍組織、支氣管暴露困難、致密胸膜粘連、肺葉裂不全等因素。見表 1。
表1
45 例中轉開胸的原因
2.2 兩組臨床資料、臨床近期效果的比較
45 例中轉開胸的肺癌患者中有 11（24.4%）例腫瘤位于右肺上葉、1（2.2%）例右肺中葉、12（26.7%）例右肺下葉、12（26.7%）例左肺上葉、9（20.1%）例左肺下葉。與 VATS 組相比，中轉開胸組中位數年齡較大、中位病程較長、吸煙指數較大、第1秒用力呼氣容積（FEV1）較低、病理分期較晚、有結核史的患者較多、腫瘤直徑較大，但差異均無統計學意義；見表 2、3。與 VATS 組相比，中轉開胸組平均手術時間長[（202.62±62.32）min vs.（160.97±49.33）min，P<0.001]、平均失血量多[（1 316.6±1 228.35）mlvs.（396.80±448.11）ml，P<0.001]、淋巴結清掃數量多[（19.40±8.38）個vs.（16.58±4.08）個，P=0.034]、術后總體并發癥發生率高（P=0.030）；兩組之間在呼吸衰竭、肺膨脹不良、支氣管胸膜瘺、肺持續漏氣（>7 d）、乳糜胸、腦梗塞和心律失常等并發癥發生率方面無差異，但中轉組肺部感染率較 VATS 組高（22.4%vs. 10.3%，P=0.006）；兩組之間在帶管時間、術后住院時間、術后引流量、術后第 1 d 胸部Ｘ線片表現、術后住院死亡率等方面差異無統計學意義，見表 4。
表2
胸腔鏡組和中轉開胸組術前臨床資料[例（%）/
]
表3
術中探查情況與病理檢查結果[例（%）/
]
表4
胸腔鏡組與中轉開胸組術后效果[例（%）/
]
2.3 中轉開胸的危險因素
單因素分析發現手術方式（P<0.001）、肺癌解剖學部位（P=0.015）、胸部 CT 淋巴結情況（P=0.033）和肺一氧化碳彌散量（DLCO）低（P=0.002）與中轉開胸有關，見表 2。
多因素 logistic 邏輯回歸分析發現袖狀肺葉切除術（OR=5.675，95%CI 2.310～13.944，P<0.001）、術前胸部 CT 顯示肺門淋巴結增大（OR=3.732，95%CI 1.347～10.341，P=0.011）、DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）（OR=3.665，95%CI 1.868～7.190，P<0.001）是中轉開胸的獨立危險因素，見表 5。DLCO 的閾值經 ROC 曲線分析所得，其最佳截斷值為 5.16 mmol/（min·kPa）（曲線下面積為 0.646，P=0.001）。
表5
中轉開胸多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
近年來，隨著胸腔鏡器械的發展及胸外科醫師手術經驗的積累，胸部微創外科手術發展迅速，VATS 肺葉切除術成為肺癌手術的熱門術式[10-11]。以 VATS 為代表的微創手術已成為肺癌切除的主流與共識。但有時 VATS 中轉開胸仍不可避免，中轉開胸率在 2%～23%[7-8]。本研究中轉開胸率為 10.64%。最常見原因是葉裂間及肺門淋巴結與周圍組織致密粘連，導致術中肺血管及支氣管游離極度困難甚至無法辨認周圍解剖結構。最近王俊等[12]提出了“門釘淋巴結”的概念，他們發現 70 例主動中轉開胸手術中有 50（71.4%）例是因為淋巴結與血管支氣管致密粘連（就像門釘緊緊的釘于門上）導致血管及支氣管分離困難。也有研究者認為完全 VATS 下肺葉切除術中轉開胸最重要的影響因素是淋巴結[8, 13-14]。文獻[15-16]報道由于吸煙、環境污染及工業污染等，在中國慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫患者在比例高于西方國家，并且長期感染導致肺門和縱隔淋巴結增大、粘連和鈣化非常常見。在中國東北地區，由于人們吸食煙草量大、空氣污染更嚴重和氣候寒冷等原因，由慢性肺部炎癥導致的肺門和縱隔淋巴結增大以及與相鄰組織粘連程度更加嚴重，同時肺功能受損亦很嚴重。肺門淋巴結增大除了可能是肺癌轉移之外也可能是肺結核或塵肺所導致，這也使得術中肺血管損傷的風險增加。因此，肺門淋巴結增大和 DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）這兩項危險因素反映了肺組織結構的復雜情況，同時也增加了 VATS 中轉開胸的風險。這兩項因素是行胸腔鏡手術甚至開胸肺葉切除術患者手術風險增加的重要原因。且多因素 logistic 回歸分析中發現，上述兩項因素是中轉開胸的獨立危險因素。因此胸部 CT 肺門淋巴結情況及 DLCO 可作為中轉開胸的預測因素。而 Smith 等[17]認為，FEV1 和 DLCO 在胸腔鏡和中轉開胸兩組之間并無不同，這與我們研究結果相悖。
中轉開胸的第二大原因是袖狀肺葉切除術。本研究中共有 41 例袖狀切除術，中轉開胸 11 例，占所有袖狀肺葉切除的 26.8%。因為該術式涉及到復雜的技術操作，包括支氣管的充分暴露、保證切緣腫瘤細胞陰性、胸腔鏡下支氣管甚至血管的端端或端側手工縫合等技術難點。這都增加了被動開胸的風險。袖狀肺葉切除術通常是針對中心型肺癌，為了盡可能保留正常肺組織而實施的一種手術方式。本研究中，周圍型肺癌患者 284（67.1%）例，中心型 139（32.9%）例。而中轉開胸組中心型 22 例。在中轉開胸組所有袖狀肺葉切除術患者中均為中心型肺癌。雖然中心型肺癌不是中轉開胸的獨立危險因素，但對其計劃 VATS 肺葉袖狀切除術的患者卻是中轉開胸的一項獨立危險因素，較 VATS 肺葉切除術的中轉開胸風險高 5 倍。可見，如中心型肺癌需行肺葉袖狀切除的患者我們應慎重選擇 VATS 。
中轉開胸的第三大原因是肺血管的意外損傷，在本研究中有 8 例。胸腔鏡器械在肺血管周圍意外的移動、重復牽拉肺血管或者暴力分離致密的肺血管組織可引起大出血。我們發現除了淋巴結原因，肺血管與周圍肺組織致密粘連可增加血管損傷風險從而使中轉開胸的風險增加。在一些血管與周圍組織致密粘連的病例中，甚至在開胸術中血管的分離亦很困難且血管損傷風險很大。這與 Byun 等[18]報道的中轉開胸原因一致。隨著 VATS 技術的進展和腔鏡下有效縫合經驗的積累，由肺血管損傷導致中小量出血時可避免中轉開胸。
另外，在本研究中有 5 例因腫瘤侵襲或外侵周圍組織導致中轉開胸，其中 3 例因為腫瘤侵及胸壁、1 例侵及肺血管、1 例侵及心包。雖然術者更偏向于選擇早期肺癌行 VATS，但我們通常會對臨床肺癌分期評估過低，這就使我們對是否選擇胸腔鏡手術產生了一定的影響。但如果 VATS 術中發現腫瘤局限性侵襲，那么術者就被迫決定是否進行中轉開胸，從而以合適的術式進行手術治療。但 Augustin 等[19]推薦應用微創方法來探查胸腔情況以對胸膜惡性腫瘤進展期做出診斷從而避免不必要的開胸手術。隨著胸腔鏡技術不斷發展，已有人提出用微創方法行胸壁切除以及其他復雜手術[20-21]。
中轉開胸的其他原因如支氣管與周圍肺組織或血管粘連致暴露困難、致密胸膜粘連和葉裂不全等致肺葉分離困難。但胸膜粘連及葉裂不全并不是中轉開胸的危險因素。因為在東北地區由于嚴重污染等緣故，患者胸膜及葉裂間粘連更常見，我們在分離粘連及不全葉裂方面積累了豐富經驗，這可能是本研究中因粘連和葉裂不全導致中轉開胸極少的原因之一。Byun 等認為胸膜粘連和葉裂不全可以通過患者先前的肺部疾病史進行預測，如肺結核、塵肺或慢性阻塞性肺疾病常有胸膜及葉裂間粘連[18]。胸部 CT 也可對胸膜及葉裂間情況進行評估，特別是對胸膜增厚、胸膜鈣化和葉裂消失的顯示更佳[17, 22]，而這些都在一定程度上提示有胸膜及葉裂間有粘連。VATS 下對嚴重的胸膜粘連分解可引起手術時間延長、大量失血以及肺實質損害。盡管如此，隨著 VATS 技術的不斷發展和胸腔鏡器械設計的不斷完善，對胸膜粘連和葉裂不全的分離成為可能。Augustin 等[19]認為，中轉開胸的原因通常是胸膜的致密和廣泛粘連，且和術者的經驗有關。
本研究中，單因素分析顯示腫瘤大小、FEV1、結核病史等可能與中轉開胸有關的因素在兩組之間差異并無統計學意義。這可能是與我們更傾向于將腫瘤直徑較小的肺癌患者進行胸腔鏡手術有關，而其他人認為腫瘤直徑大小（以 3 cm 為界）與中轉開胸有一定關系[17-19]。對于 FEV1，我們通常將 FEV1 控制在 1.2～1.5 L 以上作為肺葉切除的標準，而很少關注 DLCO，所以導致中轉開胸與 FEV1 無關而與 DLCO 有關。我們通常將既往有嚴重結核病史或胸膜炎的患者進行開胸手術，這可能導致了既往結核史并沒增加中轉開胸風險的原因。
意外中轉開胸并未延長帶管時間和術后住院時間，也未增加術后引流量等，但明顯延長了手術時間，增加了周圍組織損傷和大出血的風險，這些因素可能導致術后不良后果[8]。在表 3 中，與胸腔鏡組相比，中轉開胸組術中失血量明顯增加、手術時間明顯延長、術后總體并發癥發生率增高。Shaw 等[23]報道，VATS 肺葉切除術后并發癥的發生率為 7.4%～14.8%。Smith 等[17]報道，中轉開胸整體并發癥發生率為 24%，而 VATS 術后并發癥發生率為 9%。本研究中轉開胸組呼吸系統并發癥發生率高達 33.3%。盡管兩組之間在術后整體住院死亡率差異無統計學意義，而與 VATS 組相比中轉開胸組肺感染比例明顯增多。在中轉開胸組中有 1 例患者因術后第 2 d 呼吸心跳驟停死亡，1 例因雙肺嚴重感染、呼吸衰竭于術后第 7 d 死亡。胸腔鏡組有 2 例因呼吸衰竭分別在術后第 7 d 和 9 d 死亡，而肺部炎癥并不嚴重。有研究者認為，VATS 下肺葉切除術中轉開胸并未影響近期臨床效果，因此中轉開胸不應視為 VATS的失敗[24-25]。這些都提示我們，如有必要中轉開胸應及時快速做出決定，以節省手術時間和減少不必要的損傷。
為了避免意外中轉開胸術后不良后果的發生，我們認為術者應該仔細評估計劃行 VATS患者的術前中轉開胸的風險因素，以降低意外中轉開胸率。確認這些危險因素可能對術者選擇合適 VATS 的患者有所幫助。另外，術者必須意識到延遲中轉開胸以及試圖進行沒有把握的操作，特別是對于出血，微創術可能會增加術中意外事件的發生。
綜上所述，VATS 中轉開胸沒有增加死亡率，是降低手術風險的一項措施。DLCO≤5.16 mmol/（min·kPa）、胸部 CT 顯示肺門淋巴結大和計劃行肺葉袖狀切除術等因素與中轉開胸有關。鑒于此，需要對有中轉開胸危險因素的肺癌患者慎重選擇是否進行VATS。另外，在任何時候只要患者的安全性不能得到保障時都要考慮中轉開胸。如果術中發現行VATS 有困難時，及時中轉開胸可縮短手術時間、減少可能的呼吸系統并發癥。但由于我們的研究存在局限性，尚無法給出明確結論，還需前瞻性的研究進一步明確。
