引用本文： 李謙平, 桑宏陽, 鄔松, 成少飛. 隧道式鈦合金肋骨鎖定板肋骨骨折內固定. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 974-978. doi: 10.7507/1007-4848.201702005 復制
肋骨骨折在胸部外傷中較為常見，且多為 4～7 根肋骨骨折，小于 3 根的多根單處肋骨骨折一般無需手術治療，可以通過胸帶外固定、胸壁肋骨護板外固定，鎮痛對癥等保守治療恢復，合并血氣胸可通過胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治愈。多發性肋骨骨折合并嚴重的肺挫傷和血氣胸，甚至呼吸衰竭，需要胸外科急診手術緊急處理[1]。多發性肋骨骨折特別是多根多處肋骨骨折甚至連枷胸常常需要手術干預。針對多發性肋骨骨折很多單位采取環抱式肋骨接骨器行肋骨固定，也有部分采用肋骨鋼板進行內固定，其目的都是為了恢復胸廓的完整及穩定性，減輕患者疼痛，促進患者早日康復。
近年來采用的隧道式小切口鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折內固定，對于一些難以復位和多根多處骨折的病例有較好的治療效果。我院心胸外科 2016 年 1 月至 2017 年 1 月共收治 10 例難治性肋骨骨折合并血氣胸的患者，均采用隧道式鈦合金肋骨鎖定板肋骨骨折內固定手術，取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共 10 例患者，其中男 6 例、女 4 例，年齡 30～63（38.5±9.0）歲。8 例為交通事故，2 例為高空墜落。骨折為多發性肋骨骨折連枷胸合并血氣胸，合并四肢骨折 2 例，心包破裂 1 例（表 1）。所有患者均經 64 排螺旋 CT 胸部掃描和三維重建確診。CT 顯示 10 例患者存在不同程度的肺挫傷及胸腔積液（圖 1）。其中 2 例出現呼吸窘迫經氣管插管呼吸機輔助呼吸手術后治愈。
表1
患者一般資料情況
圖1
手術前后的對比 a. 術前胸部 CT 橫切面，顯示胸腔積液肺挫傷，胸壁挫傷； b. 術后復查胸部 CT 顯示肋骨固定牢靠，胸腔無明顯積液，肺野清晰； c. 術前胸部 CT 肋骨三維重建提示多發性肋骨多段骨折； d. 術后胸部 CT 肋骨三維重建提示多發性肋骨多段骨折固定確切，骨折對位對線好
1.2 手術方法
1 例左胸大量血胸患者急診行左前外側切口剖胸探查，發現左心包破裂，膈神經伴行血管破裂出血，未表現心臟壓塞癥狀，行心包修補，急診行多發性肋骨骨折內固定；其余 9 例患者急診入院后，各項檢查完備，未發現其他新傷情，于傷后 4～6 d 行多發性肋骨骨折內固定，2 例同期行四肢骨骨折內固定。
手術時，患者側臥位，結合 CT 和手指觸摸肋間定位手術切口，根據骨折的部位和形狀選取多發性肋骨骨折中心位置（多發性肋骨骨折面積作最大橫向和縱向畫線的大致中心點位置）為切口，可以橫切口或縱切口，游離皮下和基層，沿肌間隙和肌肉紋理解剖，避免斷裂肌肉，對于遠離切口中心的，采用隧道式肋骨骨折內固定系統完成固定。骨折錯位明顯的，沿骨折線切開骨膜，顯露骨折斷端即可，不作過多游離，以復位鉗牽引復位。內固定材料選用辛迪斯鈦合金肋骨鎖定板固定系統（強生公司，美國），根據肋骨形狀選用相應的肋骨固定器，以限深鉆頭鉆透肋骨骨板，用 6～8 枚長 8 mm 直徑 3 mm 鎖定釘固定，注意避開骨折端。放置肌間隙下負壓吸引球引流裝置，縫合切口，常規放置胸腔引流管，2 例行四肢骨固定（圖 2）。術后常規行骨折肋間椎旁神經阻滯鎮痛治療。
圖2
胸廓后側肋骨骨折隧道內固定（a，b，c）和胸廓前側肋骨骨折隧道內固定（d，e，f）
2 結果
全組無死亡病例。3 例患者術日送至 ICU 過渡，拔除氣管插管后返回普通病房，2 例呼吸窘迫而氣管插管的患者在呼吸機輔助呼吸手術后治愈，其余 5 例均在恢復室拔除氣管插管返回病房。手術時間 2～4 h，術中出血量約 100 ml，術后 48 h 內拔除負壓吸引球引流，復查胸部 CT 無氣胸且引流量少于 100 ml 的情況下多在 3 d 左右拔除胸腔引流管（表 2）。所有患者出院前復查胸部 CT，胸腔積液、肺挫傷均明顯吸收。門診隨訪 3 個月，切口愈合良好，胸部疼痛明顯緩解，無鈦板移位，無傷口感染發生，生活質量良好。
表2
術后各項觀察指標結果（
）
3 討論
多發性肋骨骨折臨床非常多見，對于多數合并有血氣胸，連枷胸和胸廓畸形的，一般的治療如應用多頭胸帶或彈力胸帶外固定，但其自行愈合效果差，恢復慢，嚴重影響患者的生活質量[1-4]。患者的肋骨骨折數量越多，患者的生活質量越差[5]。盡管多發性肋骨骨折是否需要切開復位和內固定存在爭議[6-8]，但是為達到消除胸壁浮動、連枷胸，盡可能減少風險，緩解患者的痛苦，目前采用內固定器械進行手術內固定已成為趨勢[2, 9-19]。
多發性肋骨骨折內固定手術目的主要是穩定胸壁，盡可能恢復胸廓原有形態，消除反常呼吸，通過內固定手術穩定骨折端，消除骨折引起的異常活動刺激，有效緩解疼痛，有效預防肺不張和肺部感染[7, 19-20]。肋骨骨折內固定材料有多種，如鋼絲、克氏針、可吸收骨釘、薄形鋼板、環抱器等[21-24]，目前鋼絲、克氏針、可吸收骨釘已經很少應用。其中鎳鈦合金環抱器手術操作簡單，術中不需要過多剝離骨膜，極大地減少了手術創傷，并縮短了手術時間，降低了手術風險[25]。但是由于環抱器容易卡壓肋間神經，術后有疼痛無法緩解的可能[26]，目前我科已經應用較少，只在第 3 肋以上的高位肋骨骨折中應用。
近年來采用的鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折內固定，對于一些難以復位和多根多處骨折的病例有較好的治療效果[27]。術中根據肋骨直徑大小、形狀及骨折類型選擇合適的內固定器，穩定骨折端，有效恢復了胸廓完整性，消除了反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，降低肺部并發癥，同時改善胸廓外觀，起到美容和整形作用。同時，由于肋骨為板狀骨，采用鎖定型鋼板系統，可以避免術后鋼板移位和螺釘脫落。
我院開展的隧道式帶鎖定的肋骨鋼板內固定，可以避免手術切口需開得過大增加創面的不利因素，減少創傷和胸壁疼痛，從而促進患者早期恢復。術中由于患者肋骨骨折不在一個平面，所以切口的選擇無法按照常規的切口完成，通過游離骨折端，定位后，在定位皮膚處行行螺釘固定，減少了再用切口而帶來的傷害，避免更多切口而導致的胸壁肌肉損傷。尤其對于靠近脊柱的肋骨骨折固定，優勢在于切口小，避免對椎旁神經損傷和局部感染。我院對多例患者施行該手術，療效滿意（圖 3）。
圖3
胸后外側（a）和外側切口（b）術后恢復
應用隧道式鈦合金肋骨鎖定板肋骨骨折內固定治療多發性肋骨骨折具有創傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少等優點，且利于促進骨折愈合和呼吸功能改善，對于多發性肋骨骨折，特別是伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發癥的患者是一種比較理想的治療方法。
肋骨骨折在胸部外傷中較為常見，且多為 4～7 根肋骨骨折，小于 3 根的多根單處肋骨骨折一般無需手術治療，可以通過胸帶外固定、胸壁肋骨護板外固定，鎮痛對癥等保守治療恢復，合并血氣胸可通過胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治愈。多發性肋骨骨折合并嚴重的肺挫傷和血氣胸，甚至呼吸衰竭，需要胸外科急診手術緊急處理[1]。多發性肋骨骨折特別是多根多處肋骨骨折甚至連枷胸常常需要手術干預。針對多發性肋骨骨折很多單位采取環抱式肋骨接骨器行肋骨固定，也有部分采用肋骨鋼板進行內固定，其目的都是為了恢復胸廓的完整及穩定性，減輕患者疼痛，促進患者早日康復。
近年來采用的隧道式小切口鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折內固定，對于一些難以復位和多根多處骨折的病例有較好的治療效果。我院心胸外科 2016 年 1 月至 2017 年 1 月共收治 10 例難治性肋骨骨折合并血氣胸的患者，均采用隧道式鈦合金肋骨鎖定板肋骨骨折內固定手術，取得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共 10 例患者，其中男 6 例、女 4 例，年齡 30～63（38.5±9.0）歲。8 例為交通事故，2 例為高空墜落。骨折為多發性肋骨骨折連枷胸合并血氣胸，合并四肢骨折 2 例，心包破裂 1 例（表 1）。所有患者均經 64 排螺旋 CT 胸部掃描和三維重建確診。CT 顯示 10 例患者存在不同程度的肺挫傷及胸腔積液（圖 1）。其中 2 例出現呼吸窘迫經氣管插管呼吸機輔助呼吸手術后治愈。
表1
患者一般資料情況
圖1
手術前后的對比 a. 術前胸部 CT 橫切面，顯示胸腔積液肺挫傷，胸壁挫傷； b. 術后復查胸部 CT 顯示肋骨固定牢靠，胸腔無明顯積液，肺野清晰； c. 術前胸部 CT 肋骨三維重建提示多發性肋骨多段骨折； d. 術后胸部 CT 肋骨三維重建提示多發性肋骨多段骨折固定確切，骨折對位對線好
1.2 手術方法
1 例左胸大量血胸患者急診行左前外側切口剖胸探查，發現左心包破裂，膈神經伴行血管破裂出血，未表現心臟壓塞癥狀，行心包修補，急診行多發性肋骨骨折內固定；其余 9 例患者急診入院后，各項檢查完備，未發現其他新傷情，于傷后 4～6 d 行多發性肋骨骨折內固定，2 例同期行四肢骨骨折內固定。
手術時，患者側臥位，結合 CT 和手指觸摸肋間定位手術切口，根據骨折的部位和形狀選取多發性肋骨骨折中心位置（多發性肋骨骨折面積作最大橫向和縱向畫線的大致中心點位置）為切口，可以橫切口或縱切口，游離皮下和基層，沿肌間隙和肌肉紋理解剖，避免斷裂肌肉，對于遠離切口中心的，采用隧道式肋骨骨折內固定系統完成固定。骨折錯位明顯的，沿骨折線切開骨膜，顯露骨折斷端即可，不作過多游離，以復位鉗牽引復位。內固定材料選用辛迪斯鈦合金肋骨鎖定板固定系統（強生公司，美國），根據肋骨形狀選用相應的肋骨固定器，以限深鉆頭鉆透肋骨骨板，用 6～8 枚長 8 mm 直徑 3 mm 鎖定釘固定，注意避開骨折端。放置肌間隙下負壓吸引球引流裝置，縫合切口，常規放置胸腔引流管，2 例行四肢骨固定（圖 2）。術后常規行骨折肋間椎旁神經阻滯鎮痛治療。
圖2
胸廓后側肋骨骨折隧道內固定（a，b，c）和胸廓前側肋骨骨折隧道內固定（d，e，f）
2 結果
全組無死亡病例。3 例患者術日送至 ICU 過渡，拔除氣管插管后返回普通病房，2 例呼吸窘迫而氣管插管的患者在呼吸機輔助呼吸手術后治愈，其余 5 例均在恢復室拔除氣管插管返回病房。手術時間 2～4 h，術中出血量約 100 ml，術后 48 h 內拔除負壓吸引球引流，復查胸部 CT 無氣胸且引流量少于 100 ml 的情況下多在 3 d 左右拔除胸腔引流管（表 2）。所有患者出院前復查胸部 CT，胸腔積液、肺挫傷均明顯吸收。門診隨訪 3 個月，切口愈合良好，胸部疼痛明顯緩解，無鈦板移位，無傷口感染發生，生活質量良好。
表2
術后各項觀察指標結果（
）
3 討論
多發性肋骨骨折臨床非常多見，對于多數合并有血氣胸，連枷胸和胸廓畸形的，一般的治療如應用多頭胸帶或彈力胸帶外固定，但其自行愈合效果差，恢復慢，嚴重影響患者的生活質量[1-4]。患者的肋骨骨折數量越多，患者的生活質量越差[5]。盡管多發性肋骨骨折是否需要切開復位和內固定存在爭議[6-8]，但是為達到消除胸壁浮動、連枷胸，盡可能減少風險，緩解患者的痛苦，目前采用內固定器械進行手術內固定已成為趨勢[2, 9-19]。
多發性肋骨骨折內固定手術目的主要是穩定胸壁，盡可能恢復胸廓原有形態，消除反常呼吸，通過內固定手術穩定骨折端，消除骨折引起的異常活動刺激，有效緩解疼痛，有效預防肺不張和肺部感染[7, 19-20]。肋骨骨折內固定材料有多種，如鋼絲、克氏針、可吸收骨釘、薄形鋼板、環抱器等[21-24]，目前鋼絲、克氏針、可吸收骨釘已經很少應用。其中鎳鈦合金環抱器手術操作簡單，術中不需要過多剝離骨膜，極大地減少了手術創傷，并縮短了手術時間，降低了手術風險[25]。但是由于環抱器容易卡壓肋間神經，術后有疼痛無法緩解的可能[26]，目前我科已經應用較少，只在第 3 肋以上的高位肋骨骨折中應用。
近年來采用的鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折內固定，對于一些難以復位和多根多處骨折的病例有較好的治療效果[27]。術中根據肋骨直徑大小、形狀及骨折類型選擇合適的內固定器，穩定骨折端，有效恢復了胸廓完整性，消除了反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，降低肺部并發癥，同時改善胸廓外觀，起到美容和整形作用。同時，由于肋骨為板狀骨，采用鎖定型鋼板系統，可以避免術后鋼板移位和螺釘脫落。
我院開展的隧道式帶鎖定的肋骨鋼板內固定，可以避免手術切口需開得過大增加創面的不利因素，減少創傷和胸壁疼痛，從而促進患者早期恢復。術中由于患者肋骨骨折不在一個平面，所以切口的選擇無法按照常規的切口完成，通過游離骨折端，定位后，在定位皮膚處行行螺釘固定，減少了再用切口而帶來的傷害，避免更多切口而導致的胸壁肌肉損傷。尤其對于靠近脊柱的肋骨骨折固定，優勢在于切口小，避免對椎旁神經損傷和局部感染。我院對多例患者施行該手術，療效滿意（圖 3）。
圖3
胸后外側（a）和外側切口（b）術后恢復
應用隧道式鈦合金肋骨鎖定板肋骨骨折內固定治療多發性肋骨骨折具有創傷小、操作簡便、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少等優點，且利于促進骨折愈合和呼吸功能改善，對于多發性肋骨骨折，特別是伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發癥的患者是一種比較理想的治療方法。
