引用本文： 王強, 王志剛, 李凱, 王東進. 應用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發性感染性心內膜炎患者的中遠期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(12): 979-982. doi: 10.7507/1007-4848.201609025 復制
二尖瓣成形術后無需終身抗凝治療，大大減少了因抗凝導致的相關并發癥；且手術相對完整地保留了自體二尖瓣瓣葉及其瓣下組織結構，有利于術后左心室功能恢復[1-2]。對于退行性二尖瓣關閉不全，甚至是風濕性二尖瓣關閉不全的患者，二尖瓣成形效果優于二尖瓣置換[3-4]。而對于感染性心內膜炎（IE，infective endocarditis）引起的二尖瓣關閉不全，由于擔心二尖瓣成形術的耐久性、感染性心內膜炎的復發，大多數醫師仍優先考慮二尖瓣置換術[5-8]。隨著醫療水平的提升，近來的一些研究表明對于 IE 的患者行二尖瓣成形術較二尖瓣置換術有著更好的生存預后[9-11]。用于替代或者加強二尖瓣功能的人工腱索首先于 1985 年應用于臨床，人工腱索極大拓寬了瓣葉修復試用的范圍[12]。而關于人工腱索行二尖瓣成形術運用于原發性感染性心內膜炎的治療，現暫無相關方面的匯總報道及臨床預后分析。我院運用人工腱索對部分原發性感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全的患者行二尖瓣成形術，術后患者均取得了滿意的臨床效果，現對其耐久性、感染性心內膜炎復發等方面進行臨床分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月，我院 28 例原發性感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全的患者行二尖瓣成形術，其中男 17 例、女 11 例，年齡 18～69（52.0±15.4）歲；既往均無心臟病史；22 例有發熱病史，最高體溫 40.8℃。血培養陽性 20 例，其中草綠色鏈球菌 10 例，金黃色葡萄球菌 3 例，溶血性鏈球菌 2 例，其他 5 例。發熱患者均給與抗生素抗感染治療，使用抗生素平均（24.6±15.2）d，術前心功能（NYHA）Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 14 例，Ⅳ 級 8 例；胸部正位Ｘ線片顯示心胸比率 0.60～0.85；中度二尖瓣關閉不全 19 例，重度二尖瓣關閉不全 9 例；患者合并冠心病 1 例，合并主動脈瓣關閉不全 11 例，合并三尖瓣關閉不全 20 例，合并心房顫動 5 例；術前心臟彩超提示前葉穿孔 10 例，后葉穿孔 2 例，前葉贅生物 9 例，后葉贅生物 4 例，雙葉贅生物 15 例（表 1）。
表1
28 例患者術前一般資料[
/例（%）/例]
1.2 手術方法
2 例經內科治療無效行急診手術，26 例行擇期手術。手術均使用可膨脹聚四氟乙烯縫線置換腱索（4CV Gore-Tex 縫線）。手術均在全身麻醉、中度低溫（28℃～31℃）及體外循環下進行，常規建立體外循環，經右心房-房間隔或者房間溝切口探查二尖瓣，徹底切除所有感染灶；術中若發現感染灶累及廣泛，徹底清除感染灶后瓣葉缺損較大，需運用自體心包行瓣葉修補；滌綸縫線帶墊片褥式縫合固定于乳頭肌頭部，使用 Gore-Tex 縫線作人工腱索，穿過乳頭肌頭部，縫于瓣葉邊緣，根據毗鄰正常腱索長度，通過注水實驗微調人工腱索長度，確定二尖瓣關閉良好，無明顯反流后打結；對于二尖瓣瓣環有擴大者，間斷縫合放置二尖瓣成形環。同期行冠狀動脈旁路移植術 1 例，主動脈瓣置換術 6 例，主動脈瓣成形術 5 例，房顫射頻消融術 5 例，三尖瓣成形術 20 例。主動脈循環開放并穩定停機后，行經食管超聲檢查評價二尖瓣成形效果，如發現中度及以上反流，需再次轉機體外循環下調整腱索長度，直至經食管超聲評估成形效果滿意后行下一步手術治療。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 12.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術中全組共植入人工腱索 76 根（其中最少 2 根，最多 4 根），平均（2.7±0.6）根（表 2），應用自體心包行二尖瓣瓣葉修補 20 例。手術過程中采用注水實驗及經食管超聲心動圖的方法評價成形效果。術中經成形后發現無明顯反流 20 例，輕度反流 6 例，輕-中度反流 2 例。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～55（30.5±6.4）個月，無遠期死亡。術后復查超聲心動圖提示左心大小較術前進行性顯著減小，左心房內徑由術前的（51.78±17.50）mm 降低至術后的（36.64±8.50）mm（P<0.05），左心室舒張期末內徑由術前的（57.70±7.49）mm 降低至術后的（49.30±5.05）mm（P<0.05）；左心室射血分數（LVEF）進行性顯著提升，由術前的 53.86%±8.16% 提高到術后的 59.14%±4.23%（P<0.05，表 3）。術后隨訪超聲心動圖示二尖瓣無明顯反流 16 例，輕度反流 8 例，輕-中度反流 2 例。中度反流 1 例，考慮該患者年齡較大，且合并高血壓、糖尿病，患者未訴明顯不適癥狀，建議患者定期復查，暫不給予再次手術治療。未發現腱索斷裂或劈裂，無死亡，無瓣膜反流加重。無血栓形成、栓塞等相關并發癥的發生。復發心內膜炎 1 例，男，54 歲，因“二尖瓣置換術后 6 個月，發熱 5 d”入院，住院后行經食管彩超檢查示二尖瓣機械瓣瓣葉布滿贅生物，瓣葉無穿孔，血培養檢查示“金黃色葡萄球菌”，遂行二尖瓣置換術，手術順利，術后 32 d 患者恢復良好，安排出院。術后至 2016 年 9 月患者未訴不適，復查無異常。
表2
全組 28 例患者手術資料[例數（%）]
表3
全組 28 例患者術前與隨訪時超聲心動圖檢查指標比較（
）
3 討論
二尖瓣成形術在退行性心臟病二尖瓣關閉不全的患者治療中取得了明顯的效果[3]。然而，對于感染性心內膜炎，其二尖瓣瓣葉結構毀損廣泛，二尖瓣成形術不易操作[13]，而且還會有術后效果耐久性方面的顧慮，特別是對處于感染性心內膜炎的急性期患者。隨著技術水平的提高，有研究證實對于感染性心內膜炎，術后中遠期二尖瓣成形較二尖瓣置換有著更好的預后[9, 14]。80 年代起，國外逐漸采用 Gore-Tex 縫線（e-PTFE，膨體聚四氟乙烯）作為人工腱索來替代斷裂或者脫垂的腱索[15]。而至今仍無系統性利用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發感染性心內膜炎的研究。關于一項 224 例患者使用人工腱索行二尖瓣成形的 25 年隨訪研究[16]，包括 27 例感染性心內膜炎及 197 例退行性二尖瓣關閉不全患者，10 年生存率為 92%，免于再次手術發生率為 84%；隨訪 20 年兩項數據分別為 81%、74%。Kobayashi 等[17]的 10 年隨訪研究中，納入 65 例二尖瓣關閉不全患者，9 例感染性心內膜炎患者，其中 3 例處于急性期，5 年生存率為 97%，免于再次手術發生率為 94%，隨訪 10 年則分別為 90%、82%。以上研究中該技術在退行性二尖瓣關閉不全及少數感染性心內膜炎患者中均取得了滿意的術后效果。我們的研究中，28 例原發感染性心內膜炎患者術后中遠期隨訪發現，1 例患者術后復發感染性心內膜炎而行二尖瓣置換術，無死亡，無瓣膜反流加重，中遠期隨訪手術效果與上述研究相仿。二尖瓣成形環通過穩定二尖瓣后葉使二尖瓣從雙瓣葉成為功能性的單瓣葉，這對于前瓣葉的開關有支持作用[18-19]。Cohn 等[20]研究表明術中不放置二尖瓣成形環是術后再次手術的危險因素。故我們對于有二尖瓣瓣環擴張的患者常規放置二尖瓣成形環。
對于二尖瓣成形術治療原發性感染性心內膜炎，術中對于處理二尖瓣后葉病變，成形手術技巧相對固定簡單，中遠期效果良好；而二尖瓣前葉鑒于其解剖功能的特點，成形技術難度較大，方法多樣。我們認為關于二尖瓣前葉人工腱索成形，手術難點主要在于如何確定應用人工腱索的長度，恰當的人工腱索長度應該根據注水實驗及食管超聲結果進行調整，直至瓣膜無或者輕度反流方達到手術效果。而術后的顧慮為成形術的耐久性。本組研究利用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發性感染性心內膜炎，中遠期隨訪發現，無血栓形成、栓塞等相關并發癥的發生，只有 1 例復發感染性心內膜炎行再次手術治療，1 例患者復查心臟超聲提示二尖瓣中度反流，手術效果滿意，術后耐久性值得認可。
感染性心內膜炎二尖瓣成形技術難度較大，既往相關研究較少。而本組研究中，二尖瓣關閉不全患者中，筆者應用人工腱索行二尖瓣成形術，術后經過中遠期隨訪發現，效果令人鼓舞，大大降低抗凝相關并發癥。但是本項研究仍有一些不足：第一是隨訪時間不足，可進一步增加隨訪時間觀察患者預后效果。第二是樣本量不足，一些術中嘗試成形的患者反復試驗效果不滿意，進而改行二尖瓣置換術，可進一步加大樣本量進行分析研究。
總之，應用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發性感染性二尖瓣關閉不全，手術效果安全、可靠，中遠期療效滿意，值得進一步推廣應用。
二尖瓣成形術后無需終身抗凝治療，大大減少了因抗凝導致的相關并發癥；且手術相對完整地保留了自體二尖瓣瓣葉及其瓣下組織結構，有利于術后左心室功能恢復[1-2]。對于退行性二尖瓣關閉不全，甚至是風濕性二尖瓣關閉不全的患者，二尖瓣成形效果優于二尖瓣置換[3-4]。而對于感染性心內膜炎（IE，infective endocarditis）引起的二尖瓣關閉不全，由于擔心二尖瓣成形術的耐久性、感染性心內膜炎的復發，大多數醫師仍優先考慮二尖瓣置換術[5-8]。隨著醫療水平的提升，近來的一些研究表明對于 IE 的患者行二尖瓣成形術較二尖瓣置換術有著更好的生存預后[9-11]。用于替代或者加強二尖瓣功能的人工腱索首先于 1985 年應用于臨床，人工腱索極大拓寬了瓣葉修復試用的范圍[12]。而關于人工腱索行二尖瓣成形術運用于原發性感染性心內膜炎的治療，現暫無相關方面的匯總報道及臨床預后分析。我院運用人工腱索對部分原發性感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全的患者行二尖瓣成形術，術后患者均取得了滿意的臨床效果，現對其耐久性、感染性心內膜炎復發等方面進行臨床分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月，我院 28 例原發性感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全的患者行二尖瓣成形術，其中男 17 例、女 11 例，年齡 18～69（52.0±15.4）歲；既往均無心臟病史；22 例有發熱病史，最高體溫 40.8℃。血培養陽性 20 例，其中草綠色鏈球菌 10 例，金黃色葡萄球菌 3 例，溶血性鏈球菌 2 例，其他 5 例。發熱患者均給與抗生素抗感染治療，使用抗生素平均（24.6±15.2）d，術前心功能（NYHA）Ⅱ 級 6 例，Ⅲ 級 14 例，Ⅳ 級 8 例；胸部正位Ｘ線片顯示心胸比率 0.60～0.85；中度二尖瓣關閉不全 19 例，重度二尖瓣關閉不全 9 例；患者合并冠心病 1 例，合并主動脈瓣關閉不全 11 例，合并三尖瓣關閉不全 20 例，合并心房顫動 5 例；術前心臟彩超提示前葉穿孔 10 例，后葉穿孔 2 例，前葉贅生物 9 例，后葉贅生物 4 例，雙葉贅生物 15 例（表 1）。
表1
28 例患者術前一般資料[/例（%）/例]
1.2 手術方法
2 例經內科治療無效行急診手術，26 例行擇期手術。手術均使用可膨脹聚四氟乙烯縫線置換腱索（4CV Gore-Tex 縫線）。手術均在全身麻醉、中度低溫（28℃～31℃）及體外循環下進行，常規建立體外循環，經右心房-房間隔或者房間溝切口探查二尖瓣，徹底切除所有感染灶；術中若發現感染灶累及廣泛，徹底清除感染灶后瓣葉缺損較大，需運用自體心包行瓣葉修補；滌綸縫線帶墊片褥式縫合固定于乳頭肌頭部，使用 Gore-Tex 縫線作人工腱索，穿過乳頭肌頭部，縫于瓣葉邊緣，根據毗鄰正常腱索長度，通過注水實驗微調人工腱索長度，確定二尖瓣關閉良好，無明顯反流后打結；對于二尖瓣瓣環有擴大者，間斷縫合放置二尖瓣成形環。同期行冠狀動脈旁路移植術 1 例，主動脈瓣置換術 6 例，主動脈瓣成形術 5 例，房顫射頻消融術 5 例，三尖瓣成形術 20 例。主動脈循環開放并穩定停機后，行經食管超聲檢查評價二尖瓣成形效果，如發現中度及以上反流，需再次轉機體外循環下調整腱索長度，直至經食管超聲評估成形效果滿意后行下一步手術治療。
1.3 統計學分析
使用 SPSS 12.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
術中全組共植入人工腱索 76 根（其中最少 2 根，最多 4 根），平均（2.7±0.6）根（表 2），應用自體心包行二尖瓣瓣葉修補 20 例。手術過程中采用注水實驗及經食管超聲心動圖的方法評價成形效果。術中經成形后發現無明顯反流 20 例，輕度反流 6 例，輕-中度反流 2 例。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～55（30.5±6.4）個月，無遠期死亡。術后復查超聲心動圖提示左心大小較術前進行性顯著減小，左心房內徑由術前的（51.78±17.50）mm 降低至術后的（36.64±8.50）mm（P<0.05），左心室舒張期末內徑由術前的（57.70±7.49）mm 降低至術后的（49.30±5.05）mm（P<0.05）；左心室射血分數（LVEF）進行性顯著提升，由術前的 53.86%±8.16% 提高到術后的 59.14%±4.23%（P<0.05，表 3）。術后隨訪超聲心動圖示二尖瓣無明顯反流 16 例，輕度反流 8 例，輕-中度反流 2 例。中度反流 1 例，考慮該患者年齡較大，且合并高血壓、糖尿病，患者未訴明顯不適癥狀，建議患者定期復查，暫不給予再次手術治療。未發現腱索斷裂或劈裂，無死亡，無瓣膜反流加重。無血栓形成、栓塞等相關并發癥的發生。復發心內膜炎 1 例，男，54 歲，因“二尖瓣置換術后 6 個月，發熱 5 d”入院，住院后行經食管彩超檢查示二尖瓣機械瓣瓣葉布滿贅生物，瓣葉無穿孔，血培養檢查示“金黃色葡萄球菌”，遂行二尖瓣置換術，手術順利，術后 32 d 患者恢復良好，安排出院。術后至 2016 年 9 月患者未訴不適，復查無異常。
表2
全組 28 例患者手術資料[例數（%）]
表3
全組 28 例患者術前與隨訪時超聲心動圖檢查指標比較（
）
3 討論
二尖瓣成形術在退行性心臟病二尖瓣關閉不全的患者治療中取得了明顯的效果[3]。然而，對于感染性心內膜炎，其二尖瓣瓣葉結構毀損廣泛，二尖瓣成形術不易操作[13]，而且還會有術后效果耐久性方面的顧慮，特別是對處于感染性心內膜炎的急性期患者。隨著技術水平的提高，有研究證實對于感染性心內膜炎，術后中遠期二尖瓣成形較二尖瓣置換有著更好的預后[9, 14]。80 年代起，國外逐漸采用 Gore-Tex 縫線（e-PTFE，膨體聚四氟乙烯）作為人工腱索來替代斷裂或者脫垂的腱索[15]。而至今仍無系統性利用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發感染性心內膜炎的研究。關于一項 224 例患者使用人工腱索行二尖瓣成形的 25 年隨訪研究[16]，包括 27 例感染性心內膜炎及 197 例退行性二尖瓣關閉不全患者，10 年生存率為 92%，免于再次手術發生率為 84%；隨訪 20 年兩項數據分別為 81%、74%。Kobayashi 等[17]的 10 年隨訪研究中，納入 65 例二尖瓣關閉不全患者，9 例感染性心內膜炎患者，其中 3 例處于急性期，5 年生存率為 97%，免于再次手術發生率為 94%，隨訪 10 年則分別為 90%、82%。以上研究中該技術在退行性二尖瓣關閉不全及少數感染性心內膜炎患者中均取得了滿意的術后效果。我們的研究中，28 例原發感染性心內膜炎患者術后中遠期隨訪發現，1 例患者術后復發感染性心內膜炎而行二尖瓣置換術，無死亡，無瓣膜反流加重，中遠期隨訪手術效果與上述研究相仿。二尖瓣成形環通過穩定二尖瓣后葉使二尖瓣從雙瓣葉成為功能性的單瓣葉，這對于前瓣葉的開關有支持作用[18-19]。Cohn 等[20]研究表明術中不放置二尖瓣成形環是術后再次手術的危險因素。故我們對于有二尖瓣瓣環擴張的患者常規放置二尖瓣成形環。
對于二尖瓣成形術治療原發性感染性心內膜炎，術中對于處理二尖瓣后葉病變，成形手術技巧相對固定簡單，中遠期效果良好；而二尖瓣前葉鑒于其解剖功能的特點，成形技術難度較大，方法多樣。我們認為關于二尖瓣前葉人工腱索成形，手術難點主要在于如何確定應用人工腱索的長度，恰當的人工腱索長度應該根據注水實驗及食管超聲結果進行調整，直至瓣膜無或者輕度反流方達到手術效果。而術后的顧慮為成形術的耐久性。本組研究利用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發性感染性心內膜炎，中遠期隨訪發現，無血栓形成、栓塞等相關并發癥的發生，只有 1 例復發感染性心內膜炎行再次手術治療，1 例患者復查心臟超聲提示二尖瓣中度反流，手術效果滿意，術后耐久性值得認可。
感染性心內膜炎二尖瓣成形技術難度較大，既往相關研究較少。而本組研究中，二尖瓣關閉不全患者中，筆者應用人工腱索行二尖瓣成形術，術后經過中遠期隨訪發現，效果令人鼓舞，大大降低抗凝相關并發癥。但是本項研究仍有一些不足：第一是隨訪時間不足，可進一步增加隨訪時間觀察患者預后效果。第二是樣本量不足，一些術中嘗試成形的患者反復試驗效果不滿意，進而改行二尖瓣置換術，可進一步加大樣本量進行分析研究。
總之，應用人工腱索行二尖瓣成形術治療原發性感染性二尖瓣關閉不全，手術效果安全、可靠，中遠期療效滿意，值得進一步推廣應用。
